Vaschetto Emilio Comp - Psicosis Actuales

Psicosis actuales

Hacia un programa de investigación

acerca de las psicosis ordinarias

Emilio V asch etto

(compilador)

Jean Claude Maleval

José María Álvarez

José Rodríguez Eiras

Sérgio Laia

Guillermo Belaga

Juan de La Peña

Elena Levy Yeyati

Jorge Faraoni

Delfina Lima Quintana

Ramiro Gómez Quarello

*

X

© GRAMA ediciones, 2008.

Fondo de la Legua 2476, Edif. 3, Depto. 40 (1640) Martínez, Pcia. de Buenos Aires, Argentina Tel.: 4743-8766 • [email protected] http: / / www.gramaediciones.com.ar

Vaschetto, Emilio

Psicosis actuales : hacia un programa de investigación acerca de las psicosis ordinarias - la ed. - Buenos Aires : Grama Ediciones. 2008.

148 p. ; 21x14 cm. ISBN 978-987-1199-73-0 1. Psicoanálisis. I. Titulo CDD 150.195

Traducciones del francés: Carolina Alcuaz Traducciones del portugués: Pablo Sauce

Hecho el depósito que determ ina la ley 11.723

Q ueda prohibida la reproducción total o parcial de este libro por medios gráficos, fotostáticos, electrónicos o cualquier otro sin perm iso del editor.

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Indice

Delfina Lima Quintana, Ramiro Gómez Quarello, Jorge Faraoni, Emilio Vaschetto

Itinerario / 45 II. Normalidades

Las otras psicosis / 51

José María Alvarez, Juan de La Peña, José Rodríguez Eiras Una dificultad para el viraje en la psicosis / 65

Elena Levy Yeyati

"Palabras impuestas". Contribuciones de Joyce y del Sr. Primeau a la clínica de las psicosis / 73

Sérgio Laia III. Suplencias

Estudio sobre las soluciones narcisistas en las psicosis / 89 Guillermo Belaga

La elaboración de una suplencia por un proceso de escritura. Raymond Roussel / 113

Agradecimientos

Quiero agradecer en primer lugar a mi amiga, Alejandra Glaze, quien me confió la elaboración de esta compilación.

A los autores, por haber ofrecido trabajos originales gestados en un intercambio formal e informal con este iniciador.

A Jean Claude Maleval, por su respuesta entusiasta y desinteresa­ da; quienes seguimos sus desarrollos conocemos el nivel de sus con- ceptualizaciones.

A Sérgio Laia, quien amablemente nos ofreció un excelente traba­ jo, el néctar de su tesis sobre James Joyce.

A Guillermo Belaga, de quien esperaba en lo personal un escrito que pudiera resumir su fecunda labor de transmisión en la clínica de las psicosis. Sin lugar a dudas mí requerimiento ha sido ampliamen­ te saldado.

A José María Alvarez, Juan de La Peña y José Eiras, a los que les agradezco no solo su original escrito, sino también el feedback amis­ toso previo a la redacción del libro.

A Elena Levy Yeyati, por haber tomado el desafío de plasmar en un escrito para este libro las preguntas que convocan a nuestra clíni­ ca. Los que la conocemos personalmente, sabemos de su idoneidad y su agudeza teórica.

A mis compañeros del Hospital Central de San Isidro, Delfina Lima Quintana, Ramiro Gómez Quarello y Jorge Faraoni, quienes tomaron con ardorosa inquietud el reto de constituir un grupo de investigación que no deja de sorprendernos e impulsar nuestro deseo de saber.

A Pablo Sauce, colega argentino de la EBP Bahía, por su labor estricta en la traducción del portugués.

A Carolina Alcuaz, no solo por el cuidado en la letra exquisita del señor Maleval, sino también por su crítica implacable (pero impres­ cindible) hacia mis elaboraciones.

P s ic o s is a c t u a l e s

Advertencia

Este libro contiene diferentes estudios clínicos y teóricos produc­ to de un intercambio formal e informal con sus autores, quienes han intentado abordar -cada cual con su estilo- la temática de las llama­ das psicosis ordinarias con el mayor grado de rigurosidad y seriedad que tal definición lo permite.

No pretende ser un compendio de saber acabado ni mucho menos enciclopédico, sino más bien, un acercamiento lo más exhaustivo posible, hacia los hechos clínicos que interrogan al psicoanálisis hoy.

El subtítulo que glosa "programa", hace alusión a lo que del psi­ coanálisis comporta en su ética y esto implica un bien-decir. Por eso, el lector interesado que se aproxime a la lectura de estas investiga­ ciones se encontrará no solo con la letra de Joyce sino también con la de Roussel o la de Macedonio Fernández. Renovar estas lecturas, a la luz de una orientación pragmática, es la fuerza del psicoanálisis de orientación lacaniana hoy en su lucha contra cualquier terapéutica que implique la coacción, el enmu decimiento o la cobardía.

Siempre son nuestros pacientes, aquellos sujetos que acuden a nuestra ayuda, quienes llevan la delantera respecto de las definicio­ nes más genuinas de una praxis: las que, edificadas con el dolor del alma, expresan los arreglos o remiendos que se tejen a su alrededor.

Si quisiéramos soñar con un tiempo mítico en la historia de los síntomas (mentales), nos encontraríamos con un savoir faire de la dis­ ciplina fusionado maravillosamente con la lengua del loco, con sus invenciones.

Bleuler cuenta en su monografía sobre las esquizofrenias que un paciente de Jung, en el momento del barrage del pensamiento, le dijo a éste que le habían "robado el pensamiento". Robo del pensamien­ to. ¿No es sorprendente que ese signo, esa invención psicótica -toma­ da a la letra- subsista en los manuales clasificatorios actuales como

lo son el DSM o la CIE? ₉ P s ic o s is a c t u a l e s

Psicosis actuales

Hacia un programa de investigación

acerca de las psicosis ordinarias

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Y la moraleja de esto es: 'Cuida el sentido, que los sonidos se cuidarán solos'. Aventuras de Alicia en el pat's

de las maravillas, Lewis Carroll

Argumento

Psicosis actuales** es el nombre que se me ocurrió para ilustrar, o tal vez, encontrar un sintagma desde donde problematizar ciertas presentaciones en la llamada época del Otro que no existe. Nuestro colega Eric Laurent planteó hace un tiempo la necesidad de incorpo­ rar la idea de psicosis ordinaria como un programa de investigación, lo que nos ayuda a desnaturalizar las nosografías clásicamente conoci­ das.

Decíamos, la época del Otro que no existe, ¿pero la psicosis no es un ejemplo cabal de que no hay Otro del Otro? Más específicamente, la esquizofrenia, ¿no es un testimonio patente y doloroso de la tacha­ dura del Otro?

Pues bien, no podemos negar que la vertiente irónica -que algu­ nas veces cumple paradójicamente un rol en la estabilización del sujeto- diluye toda ilusión posible de código compartido, de

comu-* E m ilio V a s c h e t t o es miembro de la Escuela de Orientación Lacaniana y de la

Asociación Mundial de Psicoanálisis; miembro del Centro Descartes; Presidente del Capítulo de Epistemología e Historia de la Psiquiatría de la Asociación de Psiquiatras Argentinos; Jefe de trabajos prácticos del Departamento de Salud Mental de la Universidad de Buenos Aires e investi­ gador asociado al Departamento de Historia de la Medicina de la UBA; Médico psiquiatra del Hospital Central de San Isidro, Buenos Aires, Argentina. Email: [email protected].

** Un resumen de este trabajo ha sido ya publicado en la revista electrónica

Virtualía bajo el título "Psicosis contemporáneas''. 13

P sic os is a c tu a le s

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nidad de sentido. Incluso lo "paranoide" en la esquizofrenia, que alude al polimorfismo clínico de ésta (y no como a veces se piensa, a lo persecutorio), es el escepticismo más evidente del funcionamiento del Otro como código.

¿Qué pasa entonces con la paranoia o la melancolía? Es un hecho evidente que hoy el intento de construcción de un Otro, que en estas psicosis se genera por la vía del delirio, se encuentra debilitada. De allí que suele expresarse la nostalgia de algunos profesionales psi al modo de: "melancolías y paranoias eran las de antes". Si bien esos estados típicos causaban el asombro del psiquiatra, tal como lo reco­ nocía Freud, no comportaban necesariamente el principio de su entendimiento1. A saber, cuál era la lógica subyacente, o qué gramá­ tica soportaba la respuesta delirante; qué enigma inicial rubricaba la certeza interpósita que guiaría los encuentros extáticos y decadentes con el Otro gozador.

Las psicosis actuales, plantean una clínica post-psicopatológica. Veamos en los casos donde, por ejemplo: el significante depresión puede anudar una xenopatía del cuerpo o del pensamiento2; donde los síntomas obsesivoides (rituales de verificación, locura de la duda y del tacto, pensamientos parásitos, etc.), los cuales el sujeto no per­ cibe con certeza ni ajenidad, son una respuesta, una cobertura imagi­ naria que mitiga el fenómeno de "cadena rota"3; donde una forma­ ción de carácter puede ser una defensa, un punto de llegada, casi un dasein, como solución posible4; las posiciones irónicas y los usos

tran-1 F reu d , S., "Sobre un c a so d e paranoia descrito autobiográficamente"

(Schreber), en: Obras completas, t. XII, Amorrortu, Bs. As., 1989.

2 "... llama la atención la relación de extrañamiento con su cuerpo, lo ajeno a él. Se da cuenta de la gravedad de su depresión por la altura del pasto, adelgaza demasiado por darse cuenta de que tenía que comer apenas cuando estaba por desmayarse.". Collier Do Réco Barros, I., "La ruta a seguir", trabajo presen­ tado en las Jornadas anuales de Pausa, diciembre de 2007. Inédito. Ver lam-_ bien el caso C en: "Incurables...", en este mismo volumen.

Hay una serie de trabajos psiquiátricos que destacan el electo "protector" que poseen los síntomas del trastorno obsesivo-compulsivo cuando ap.uoceu en una psicosis (esquizofrénica), como así también la posibilidad de évitai una "desintegración de la personalidad" en el proceso psicolno Vei los ti abajos de: STENGEL, E., A study on some clinical a sp ectu/ the rclaiilioii-hip bel tocen

obsessional neurosis and psychosis types, | Ment Sci, I'M1, >i| lia, |HV y

POYUROVSKY, M., Fucus, C , Wta/.MAN, A., ( >bscs -ioc t onipnl- ioc I Usinier in

Patients With Eirst-Episode Schizophrenia, Am I I ’s v c l i i a l i v . 1 '•*. I ' 1'i n .’ttnil, 1000. (Citados en el notable trabajo île investigación de b in i M .un n n / I ■ . I minus

psicóticas del trastorno obscsioo compulsion Pn-.eiilai ion de i,/e . ¡ linn os, Uev.

ALCMEON, Año XII, vol 10, N'’7, septiembre de .’OUI 14 1 Ver: "in cu ra b les., en este mismo volumen

sestructurales de la ironía5; en aquellos que padecen de la iniciativa del Otro sin ser clínicamente lo que se dice una paranoia6.

Considero que el nombrar los hechos clínicos dados en un sujeto, como psicóticos, no resuelve nada más (ni nada menos), que cierta modalidad de relaciones fenómeno-estructura que orientan la escu­ cha y una mayor precisión en cuanto al lugar de intervención desde la transferencia. Esto último fue una preocupación central en J. Lacan para el tratamiento de las psicosis, ya que no desconoció en su lectu­ ra del caso Schreber el lugar del almicida (Seelenmord), el doctor Fleschig, como tampoco habrá dejado pasar por alto el libro escrito por este prestigioso neurólogo Cerebro y alma (Gehirn und Seele), donde se pueden rastrear los antecedentes de los enunciados o de la "inducción significante" en el delirio del presidente del tribunal supremo7.

Discursos que porten semejante consistencia o atribución de lugar, solo podrían tener la vitalidad de otro tiempo, en donde la impresión de un Otro del saber a quien nadie pide cuentas -pues se autoriza primero en lo que dice y luego en su experiencia-, ya no es patrimonio de los hombres de hoy. Giorgio Agamben comenta en Infancia e historia que al hombre moderno se le ha expropiado su experiencia, posee una pobreza de experiencia. Hay un fárrago de acontecimientos que rebasan al hombre actual pero ninguno de ellos es convertido en experiencia, y esto es lo que vuelve insoportable la existencia cotidiana.

Lo interesante que subraya el autor es que la experiencia "no tiene su correlato necesario en el conocimiento, sino en la autoridad, es

5 Acerca de la posición irónica en una psicosis ordinaria ver: Botto, S.,

Vaschetto, E., "Loefímero de hacer con lalengua un cuerpo. Aportes para un

programa de investigación acerca de las psicosis ordinarias", trabajo presen­ tado en las Jornadas anuales de la EOL, diciembre de 2007. Inédito. Sobre una observación transestructural de la ironía (según mi lectura) ver: Silvestri, N., "Efecto terapéutico: un punto de sorpresa". Jornadas anuales de la EOL, diciembre de 2007. Inédito.

6 "[El sujeto] no presenta un franco desencadenamiento. Solo vive experiencias que lo confrontan con el goce del Otro, que experimenta en la forma de enig­ ma y que siente como un serio peligro para su existencia." Cf. LÓPEZ, G., "Acomodando las piezas", trabajo presentado en las Jomadas anuales de PAUSA, diciembre de 2007. Inédito.

7 Un trabajo al que me he abocado en algunas clases o seminarios es a hacer una lectura comparada de los dos textos (el de Schreber y el de Fleschig). En ellos se encuentra una coincidencia extraordinaria. En nuestro medio el libro de Paul Fleschig Cerebro y alma tuvo una escasa circulación pese a la excelente tra­ ducción de los doctores Outes y González y los invalorables aportes del doc­

tor Goldar en el prólogo. 15

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decir en la palabra y el relato. Actualmente ya nadie parece disponer de autoridad suficiente para garantizar una experiencia"8.

Nuestra época posee el interesante desafío de poder modular tanto lo viejo como lo nuevo. No es el momento de cubrir con tierra seca el fecundo tesaurus de los maestros clínicos, como tampoco es la ocasión de estratificarse en suelos arcaicos sin aspirar el aire fresco de la superficie. Tanto algunos aportes de la clínica clásica, como el esfuerzo de investigadores de nuestro tiempo, pueden confluir -al menos es lo que intento demostrar- en un punto central: el interés en los trastornos del lenguaje.

Decir "trastornos del lenguaje" nos puede ayudar también a pen­ sar que hay un trastorno propio del lenguaje, o un trastorno por el uso del lenguaje. "Hablar es un trastorno del lenguaje", deda J.-A. Miller en Las psicosis ordinarias. Puede entenderse, entre otras cosas, que hablar es un modo de horadar Mengua de tal manera que la rela­ ción con el lenguaje no nos sea tan "normal"9. Y normal quiere decir que la intención significante viene dada, es impuesta, extranjera, xenopática; puede estar localizada en el Otro (paranoia), estar deslo­ calizada (fragmentación del cuerpo, disgregación y emancipación del pensamiento), o bien, develar con pureza el vector intencional de la realidad al modo de un "delirio de significaciones" 10 (acepción por cierto inapropiada ya que justamente se trata de sujetos que no ponen en funcionamiento el artificio del delirio en respuesta al enig­ ma inicial).

Veamos entonces qué nos dice "lo sensitivo".

La era sensitiva

La hipertrofia del trastorno de ansiedad social a partir del DSM IV gracias a la confluencia de los lobbys farmacéuticos y agrupaciones de distintos tipos (entre ellas, de pacientes y familiares de enfermos) produjo una medicalización de los estilos de vida, el “life style drugs" (como lo llama el prestigioso psicofarmacólogo D. Healy). Esto moti­ vó que muchos sujetos tímidos y vergonzosos entraran en los casille­ ros de una supuesta enfermedad, atrayendo a su vez a algunas per­ sonas que en la consulta relataban, dentro del catálogo de las mani­ festaciones de este trastorno, fenómenos que implicaban otro orden 8 Agamben, G., Infancia e historia, AH ed ito ra, Bs. As., 2001, pág. 9.

9 "Se trata para e) hombre justamente de arreglársela con esa modulación con­ tinua, como para que no le ocupe demasiado.", Lacan, J., El seminario. Libro .1, Las psicosis, Paidós, Bs. As., 1992, pág. 163.

que el del contagio masivo. La vergüenza, indicador fantasmático por excelencia, se expresaba en estos sujetos como la emergencia des­ camada del objeto mirada o la mueca del mundo. Hemos constatado clínicamente la presencia de estos fenómenos en sujetos psicóticos que en otro tiempo habrían sido llamados "sensitivos". Vale decir, sujetos que clínicamente no se ajustaban a lo que típicamente se cla­ sifica como paranoia, esquizofrenia, parafrenia o melancolía. Desde luego, no es nuestro interés reintegrarlos anacrónicamente a la ya conocida categoría del delirio sensitivo, aunque sí nos importa inter­ pretar esto.

Durante un tiempo se pensó en la clínica psiquiátrica que aquellos sujetos que presentaban el fenómeno de significación personal mór­ bida (Eigenbeziehung) posteriormente desarrollarían un delirio siste­ mático, y se actuaba a tal fin. O bien, alojando a los mismos en salas de clinoterapia a la espera del advenimiento del delirio, o bien apa­

ciguándolos en un sueño profundo11 (ver foto).

11 S a u v a g n a t, R, "Fenómenos elementales psicóticos y mecanismo institucio­ nal", Rev. Etiem, 1996.

12 Extractada del libro de Stagnaro, J. C ; González Cháves, J. M.., Hospicio de

las Mercedes, 130 años, Polemos, Bs. As., 1993. Corresponde a una de las veinti- 17

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En la actualidad, el empuje al delirio está -por la liquidez de los discursos- sofrenado, detenido. El lugar del analista como secretario del alienado, como receptor de un testimonio que alienta al sujeto a la estabilización del significante y el significado (vía la metáfora deli­ rante), ha quedado cualitativamente desplazado al lugar de un des­ tinatario del significante aislado en lo real; o al igual que el contra­ punto orquestal, al otro lugar desde donde hacer resonar en forma atenuada los efectos de la no extracción de goce o del desanuda­ miento del sentido, de la frase o del cuerpo.

Para lo cual no debemos retroceder ante la pesquisa del aconteci­ miento, no como búsqueda cronológica sino como encrucijada de destino, como trazo...

"Siempre hay una ruptura con lo que Kraepelin llama (...) la evolución continua del delirio dependiente de causas internas -refiere el doctor Lacan. Es absolutamente manifiesto que no se puede limitar la evolución de una paranoia a las causas internas". Más adelante agrega: "Cuando se buscan las causas desencade­ nantes de una paranoia [diremos psicosis] siempre se pone de manifiesto, con el punto de interrogación necesario, un elemento emocional en la vida del sujeto, una crisis vital que tiene que ver efectivamente con sus relaciones externas, y sería muy sorpren­ dente que no fuera así tratándose de un delirio que se caracteriza esencialmente como delirio de relaciones, término que es de

Wernicke y no de Kretschmer" .13

La referencia corresponde al "primer Lacan" pero se ajusta con precisión a los fenómenos predelirantes de nuestro época.

Siempre me llamó la atención esta mención a Wernicke, un emi­ nente neurólogo y como tal, de espíritu localizacionista. Pero lo que interesa a Lacan y lo que a nosotros nos debe interesar, es la orienta­ ción hacia los hechos significantes de la locura. No es un detalle menor que Freud tuvo también que acudir a Wernicke a la hora de hacer uso del concepto de pensamiento hipervalente o hiperintenso. Freud utiliza el concepto de Wernicke de überwertig en el "Pro­ yecto. . ,"14, en las conceptualizaciones de la histeria con Breuor15 y en el caso Dora; aunque siempre para referirse a la histeria:

cinco láminas que se encuentran en el Museo de Ncuropsiquiali ía del 1 los- pital José T. Borda, realizadas por orden del Dr. Domingo C abred (C 'irea 1905- 1910).

13 Lacan, J., El seminario, Libro 3, Las psicosis, op. cil., p.ígs. .11.

14 Freud, S., "Proyecto de psicología para neurólogos", op. cil., I. I, p.lgs. 194. 18 13 Freud, S., "Estudios sobre la histeria (1891-1895)", op. cil., I. II, p.ígs. 257.

"Un itinerario de pensamientos así puede llamarse hiperin- tenso o, mejor, reforzado, hipervalente, en el sentido de Wernicke. A pesar de su carácter en apariencia correcto, resulta patológico por esta peculiaridad: no puede ser destruido ni eliminado por más esfuerzos conceptuales concientes y deliberados que haga la

persona" 16

Este uso detallado del significante nos ayuda precisamente a aproximarnos a los fenómenos más sutiles de nuestro tiempo y a sos­ tener una clínica correlativa entre neurosis y psicosis.

Volviendo al delirio sensitivo de relaciones, el detalle de la men­ ción a Wernicke, inadvertido por los clínicos, tiene en su núcleo la esencia de la psicosis. Lo sensitivo es la respuesta del sujeto a las rela­ ciones que se le plantean en la realidad. En rigor de verdad, la reali­ dad toda se tiñe de una significación enigmática. Wernicke subraya que se debe a un severo grado de los fonemas donde:

"...hay una acentuación sensitiva dada por la misma enferme­ dad como elemento adicional de en sí percepción sensorial nor­ mal". [Por lo tanto esto] "lleva a una alteración en la identificación secundaria en el sentido de que entre todas las interpretaciones posibles es preferida la que se refiere a la propia persona, -y añade- es la significación personal mórbida de Neisser, y de esta manera se favorece el surgimiento del Delirio de relaciones". [El cual es] "como el delirio de persecución, solamente un nombre colectivo para una gran selección de imágenes delirantes, las que están ligadas al acto de percepción y que se presentan simultáne­ amente con éste; consiste en una alteración de las propias percep­ ciones (...) el enfermo hace la observación de que la gente se detie­ ne, en ocasiones, debido a él, se apartan y hacen o efectúan cual­ quier clase de gestos. Cuando silba lo hacen delante de él, cuando hablan, hablan de él, lo siguen, las miradas y los gestos de perso­

nas extrañas se refieren a él" .17 18

Ya posteriormente Ernst Krestchmer, a quien la historia le atribu­ yó este delirio de relaciones, plantea un aporte interesante que Lacan no deja pasar por alto en su tesis. El carácter reaccional del delirio, a punto de partida de un acontecimiento, señala al sujeto en el plano éticow. Es curioso y contradictorio a la vez, ya que el paranoico es 16 Freud, S., "Fragmentos de análisis de un caso de histeria (Dora)", op. cit., t. VII,

págs. 48.

17 Wernicke, C, Tratado de psiquiatría, Polemos, Bs. As., 1992, pág. 131.

18 Lacan, J., De la pychose paranoïaque dans ses rapports avec la personnalité, Seuil,

Paris, 1975, pág. 91 19 P si c o si s a c tu a le s

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quien indiscutiblemente señala al Otro como responsable del mal, siendo su inocencia proporcional a esta imputación certera. En el caso del delirio sensitivo, el sujeto se asigna la responsabilidad de lo que le retorna como goce del Otro, ya que él reconoce estar lesiona­ do en su ética19, y el delirio representa manifiestamente el calco exterior del desprecio interior de sí mismo. No voy a centrarme en lo ya conoci­ do del autor acerca de la personalidad, lo situacional y la vivencia que coronan el diagnóstico. Lo que sí es destacable, es la particular coa- lescencia que se produce entre ética y psicosis, que es también expli- citada por Lacan en su seminario sobre las psicosis a propósito de Schreber:

"... en el caso del presidente Schrebrer una significación que concierne al sujeto, pero que es rechazada, y que solo asoma de la manera más desdibujada en su horizonte y en su ética, y cuyo sur­

gimiento determina la invasión psicótica" .20

Hay una nueva clínica que convive con la vieja clínica, la de las bellas formas21. No es que hayan desaparecido brutalmente las viejas paranoias, ni las sorprendentes parafrenias, pero sí habitan en cons­ telaciones clínicas mucho más borrosas22.

Sin embargo las "nuevas presentaciones" nos impulsan a no sos­ layar el hecho consustancial a la psicosis una y otra vez enunciado por Jacques Lacan: "la relación del hombre con el significante", o bien.

"La relación entre el significante y el sujeto ...se encuentra ...desde el aspecto de los fenómenos, si regresando de la expe­

riencia de Freud, se sabe el punto adonde conduce..Z'.23

19 Kretschmer, E., Paranoia et sensibilité. Presses Universitaires de France, Paris, 1963.

20 Lacan, J., El seminario, Libro 3, Las psicosis, op. cit., pág. 124.

21 Sobre la psiquiatría como discurso estético pongo a disposición del lector dos de mis trabajos presentados en sendos congresos: "Ecos argentinos de la Otra psiquiatría" (Congreso Europeo de Historia de la Psiquiatría, Madrid, agosto de 2006); "Hacia una historia de los síntomas..." (Encuentro Argentino de Historia de la psiquiatría, la psicología y el psicoanálisis. La Piala, noviembre de 2006). Inéditos.

22 "La clínica nos enseña que los casos más frecuentes son precisamenle los mix­ tos o híbridos entre la paranoia y la esquizofrenia, la paranoia y la melancolía, la esquizofrenia y la melancolía", en: Estudios sobre las psicosis. Ai.v a r e/ , | . M.,

Grama ediciones, Bs. As., 2008, pág. 175.

23 Lacan "De una cuestión preliminar a todo tratamiento posible de la psico-

No se trata de un significante que engendra sentido o que puede llevarnos a una hermenéutica infinita (como suele criticársele aun hoy al psicoanálisis), sino más bien de una clínica del significante ais­ lado y su posible apareamiento de goce o la fuga del sentido.

Si continuamos, sin temer a una lectura anacrónica24, se trata del significante en su dimensión de letra, la cual sabemos que

"es mucho menos etimológica (precisamente diacrónica) que homofónica (precisamente sincrónica)"25.

Hace ya varios años que veo a un sujeto que, según él, encontró una salida al "caos" por la vía de la escritura26. Pero una escritura que resultó ser estrictamente artesanal 27. No es en sí el acto de escri­ bir lo que le evitó desengancharse del Otro -pues éste ya era su ejer­ cicio habitual-, sino una modalidad de escritura, producto de su aná­ lisis, que osciló inicialmente entre la "poesía libre" y el "soneto", para luego inventarse un estilo propio: "el emocionismo". Este estilo tiene la particularidad de ser un soneto que no respeta la estructura rígida del mismo pero que le ayuda a "encontrar el sentido". El emocionis­ mo es el nombre a "un sentido" que es la evitación misma de su des­ lizamiento al infinito, como le sucede cuando retorna al ejercicio de la poesía libre, o para poder eludir la extrema compacidad del sone­ to, que en él se expresa como taedium vitae e inercia.

24 Podríamos preguntarnos si es factible una lectura eucrónica de la obra de Lacan. Las enseñanzas de J.-A. Miller y E. Laurent nos han transmitido, a mi modo de entender, un ordenamiento no canónico ni heurístico, sino lógico. (Acerca de la lectura anacrónica en general, sugiero el libro de Didt- Huberman, G., Ante el tiempo, Adriana Hidalgo, Bs. As., 2005).

25 A riesgo de cansar al lector, podríamos continuar deslizándonos en la misma página del texto donde añade: "Queda el hecho de que el inconsciente se pre­ ocupa más del significante que del significado...", Ibíd., pág. 551.

26 El material completo correspondiente a este caso fue presentado en las jorna­ das del Departamento de Enlaces (EOL), noviembre de 2006, Vaschetto, E., "Caso A. Del 'arresto' al estilo propio". Inédito.

27 "¿Qué es el saber hacer? Es el arte, el artificio, lo que da al arte del que se es capaz un valor notable, porque no hay Otro del Otro que lleve a cabo el Juicio Final (...) Esto significa que hay algo de lo que no podemos gozar. Llamémoslo el goce de Dios, incluyendo allí el sentido de goce sexual." Lacan, J., El semi­

nario, Libro 23, El sinthome, Paidós, Bs. As., 2006, pág. 59. 21

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E m il io V a s c h e t t o

Un pasaje por la clínica pobre

Hay algunos psicopatólogos que en su aguda mirada no se han dejado hipnotizar por la fenomenología más productiva de la psico­ sis. Tal es el caso de Wolfang Blackenburg, quien se adentró en lo que él llamó la "clínica pobre" de la esquizofrenia para tratar de descu­ brir cuál es el trastorno fundamental28. Bien sabemos que lo que Bleuler llamaba esquizofrenia, en sus manifestaciones clínicas más conspicuas, era la presencia de los síntomas accesorios de la enfer­ medad (delirios y alucinaciones). El trastorno psicopatológico funda­ mental para el psiquiatra del Burghózlhi, estaba centrado en la diso­ ciación, la Spaltung, lo que producía a su vez la falta de cohesión a las representaciones -efecto generado por la pérdida de la representación meta.

Lo interesante de Blakenburg es que va a interrogar, desde la fenomenología, lo que Conrad llama la "apofanía"29, en el punto donde se produce la vivencia de significación anormal; pero poniendo el acento no solo en la Erlebnis sino también en la estructura de esta sig­ nificación anormal.

Las síntomas observables son en sí, una reorganización, una res­ puesta del sujeto (el delirio como tentativa de curación en Freud); mientras que la incubación de tales estados, el campo preparatorio con la perplejidad y el enigma, introducen los interrogantes precisos y de rigor para el despliegue posterior. Desde luego que el modelo clínico de las psicosis en la psiquiatría está construido sobre la base de las expresiones más floridas y cautivantes. En este sentido, el molde utilizado para la esquizofrenia desde Bleuler a nuestros días, utiliza como soporte semiológico para todos los subgrupos el tipo paranoide.

Es pertinente interrogarse junto a Blakenburg en las formas pauci- sintomáticas si "en la ausencia de toda conciencia anormal de significa­ ción30, una esquizofrenia podría aun ser diagnosticada". Es decir, si más allá de los síntomas de estado, puede pesquisarse la intimidad

28 Blakenburg, W., La perte de ¡'evidencie naturelle. Una contribution a la psychopa-

lologie des schizophrénies pauci-symptomatiques, Presses Universitaires île Franee,

París, 1991.

29 Conrad, K., La esquizofrenia incipiente. Intento tie un uniiliuis de lu /onini del deli­ rio, Editorial Alhambra, Madrid, 1961.

30 Corresponde a la traducción literal del texto di' Bl.ikenbuq’,, ,unu|iic se lee fácilmente que el fenómeno corresponde a una conciencia de signilicacioii anor­

mal ya que lo aberrante no es la conciencia sino la siy,ubicación que percibe el

sufriente. Es solidario de esto la vivencia de signifient ion on laspers ( ver: 7rulado

morbosa. De hecho, es al punto en que se vuelve en cada agudización o poussée de la enfermedad, un retorno al punto de interrogación ini­ cial, una vuelta por ese universo ptolomeico donde el sujeto padece la experiencia más extrema de centralidad, clave de toda certeza.

La psicosis y los trastornos del lenguaje

"... para que estemos en la psicosis tiene que haber trastornos del lenguaje, en todo caso les propongo que adopten provisional­ mente esta convención".31

En un artículo del 2003 del American Journal of Psichiatry, el inves­ tigador Shitij Kapur se interroga acerca de los procesos mentales en la psicosis proponiendo que la misma es "un estado de significación [salience] aberrante"32. Al margen del desarrollo biológico sobre el que asienta este precioso trabajo, el mismo posee la virtud de señalar el punto álgido de la fenomenología de la psicosis, lo que él llama "experiencias de significación aberrantes". Acontecimientos que no son privativos de las psicosis, como él lo aclara, sino que también se suceden en personas normales: lo mórbido reside en la atribución (la interpretación) que se le da. Es sugestivo leer a continuación de qué manera el autor se pregunta sin ningún prejuicio, acerca de por qué cuando a un paciente se le suspende la medicación neuroléptica, los síntomas vuelven al mismo lugar del desencadenamiento de la enfer­ medad, vale decir al punto inicial de la experiencia de significación aberrante. Algo muy cercano a lo que Lacan define como lo real. Kapur ubica, sin mencionarlo explícitamente, el trastorno esencial de la psicosis a nivel del lenguaje33. Vale decir, las experiencias de certe­ za en las cuales el sujeto se encuentra concernido por una significa-31

32

Lacan, J., El seminario, Libro 3, Las psicosis, op. cit., pág. 133.

Kapur, S., "Psychosis as a state of aberrante salience: a frameworking biology, phenomenology, and pharmacology in schizophrenia", American Journal of

Psichiatry, January 2003. Como se verá el término "salience" lo he traducido

como significación por sugerencia del Dr. Aníbal Golchluck, quien fue el que me acercó este trabajo. Verdaderamente, el fenómeno se aproxima a lo que Clemens Neisser, a fines del siglo XIX había definido como "significación per­ sonal mórbida" y que viene a ser el "embrión lógico" del fenómeno elemental. Al respecto conviene no confundir a este autor con otros investigadores neu- robiólogos como E. Kandel, quien intenta el recorrido inverso al querer "vali­ dar" las ideas del psicoanálisis mediante la exploración directa del cerebro humano. Más aún, reconoce en este tópico su "fascinación" actual. (Reco­ miendo leer en su libro, Kandel, E., Psychiatry, psychoanalisis and the new biology

of mind, APP ed., 2005, en su introducción, pág. xvii) 23

P s ic o s is a c t u a l e s

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ción que le resulta enigmática. El significante aislado en lo real que señala en una pura intencionalidad al sujeto, perception desvelado que revela los qualia del mundo tal como son (mirada sin ojos).

Ese aspecto, es necesario recalcarlo, es ineliminable y a su vez consustancial a las psicosis. Es el develamiento de la pura intencio­ nalidad del significante, es esa exagerada sensibilidad a las saliences descripta por Kapur, o bien ese giro singular del espíritu que hace "reglamentar las coincidencias" o "codificar lo imprevisto", como lo mencionan Serieux y Capras en sus Folies raissonantes.

Caso Antonio: una novedosa

forma de estabilización

Concurrió a mi consulta un joven que padecía de "ataques de pánico". Fue tratado como tal mediante un tratamiento psicotera- péutico, pero los síntomas fueron tomando tal magnitud, que gra­ dualmente usurparon la zona faríngea, el tórax, el epigastrio y hasta los músculos respiratorios. Los médicos que lo asistían en la urgen­ cia le decían que era "psicosomático". Pero lo cierto es que su estado obedecía, según sus dichos, a un "cordón atravesado en la laringe". Este cordón iba ciñéndose cada vez más hasta poner en riesgo su vida.

Vino a la cita ayudado por familiares y amigos, ya que "no podía dar un paso más". Manifiesta que llevaba un año en el tratamiento

psicológico, al cual acudía espontáneamente, pero a pesar de sli

esfuerzo denodado y el del profesional, no había obtenido alivio alguno.

Decidí tomar el "cordón" por el caso. Cada vez que en sus dichos se derramaba la libido para diferentes partes del cuerpo (cabeza, pul­ mones, piernas, etc.) intervenía sobre la localización del "cordón": -¡Pero si eso está allí!

La práctica inicial de yoga y luego artes marciales le permitió ubi­ car "un problema energético en esa zona", para así condensar el goce

en una especie de anillo que bordea su garganta. 34

34 Es importante recordar el concepto de causa en Lacan para entender que entre ella y su efecto tiene que existir necesariamente una hiancia: "lista hiancia es tan necesaria que para poder seguir pensando causa allí donde correría el ries­ go de ser colmada, necesitamos hacer que subsista un velo sobro el detormi- nismo estrecho, las conexiones, a través de las cuales actúa la causa". Lacan,

Hubo que transitar un largo camino para que el sujeto pudiera decir acerca del punto de desamarre vital34. En el tiempo en que su padre se queda sin trabajo y su familia debe transitar una crisis eco­ nómica, Antonio había comenzado sus estudios universitarios y es donde comienza a preocuparse de una manera excesiva por la caída de su cabello. Pasaba horas mirándose frente al espejo; cuando salía a la calle percibía que las miradas se dirigían a su verdaderamente despoblada cabeza. Concurría a la facultad y los compañeros lo mira­ ban de una manera que le resultaba intolerable. Una mirada que pri­ mariamente estaba localizada en las mujeres.

Sin embargo, el vínculo con los muchachos estaba conservado. De una manera un tanto singular, relata que cuando había una compa­ ñera que le gustaba, "hacía todo lo posible para enganchar a otro amigo, como que buscaba perjudicarme yo". El recurso a la realiza­ ción efectiva de la condición que conocemos en Freud como del "ter­ cero perjudicado" -ubicándose él en posición tercera-, venía a ser una solución provisoria a su malestar.

Un buen día, almorzando con su familia, el padre se atoró con un pedazo de comida y se produjo la caída. Se vino redondo al piso y estuvo desvanecido por cuestión de segundos: "No sé qué me pasó allí, pero creo que caí yo también, eso me hizo muy mal". Pudo situarse, en este instante, el desenganche que originó lo que el sujeto llama "ataque de pánico", y junto al sitiado de estas coordenadas, Antonio pudo empezar a encontrar bajo el significante "caída" otros desabrochamientos: la caída del abuelo materno desde lo alto de una tribuna de fútbol, la caída de su tío del techo de la casa, la caída del cabello, el miedo a la re-caída.

Finalmente se produjo lo que el sujeto llama un "posicionamien- to": un buen día se levantó de dormir la siesta, fue a la casa de una amiga que hacía un tiempo no veía y le entregó una flor espetándole "te amo". Tamaño acto bizarro no tuvo otra contestación que la nega­ tiva, acompañada del predicado poco feliz: "Vos no me podés decir eso porque yo no te veo como un hombre sino como un amigo".

A decir verdad, el analista previo lo peor al escuchar el relato ale­ lado del sujeto -que hasta entonces venía en vías de estabilización- y echó a mano, en su intervención, algo que quizás estuvo en con­ gruencia con la solución posterior que el sujeto encontró: "Usted en esa frase se afirma como hombre, la contestación de ella, luego de su declaración, no puede ser tomada literalmente en esos términos". Tiempo después volverá a preguntarse qué es lo que hizo que él se le "cayera" a una mujer, sorprendido de haber modificado, a partir del acontecimiento, su "modo de ser" -tal como lo refiere. Siente que

ahora no da más vueltas, ya que claramente su retórica adquirió un ^ 5

P s ic o s is a c t u a l e s

E m il io V a s c h e t t o

matiz performativo, lo cual le permitió soportar el encuentro con el otro sexo: "Voy sin vueltas, me le caigo de prepo35, me paro y digo...". Junto al enunciado performativo -tal como lo conocemos con John L. Austin36-, todo su ser adquirió la fuerza de la palabra, de tal manera que junto a la honestidad brutal con la que se presentaba, asumió también una posición erguida al momento de hablar.

A propósito del momento del desenganche expresará: "No sé qué pasó pero algo cambió en mí, era un autómata, un muerto en vida, apenas podía caminar. Si en aquel momento hablé, no sé lo que dije, contestaba pero yo no estaba allí (...) no querría decir esto, pero era un muerto en vida".

Antonio pasó del puro parasitismo del lenguaje y de la desafecta­ ción absoluta del cuerpo a encontrar una función que se instala en el

acto de habla; una función de fonación37 que alcanza el valor de pseu­

do falo, permitiéndole un modo de acceso amoroso sin otro referente que la frase misma38 .

Orientaciones

Podríamos pensar que las psicosis actuales, al igual que otros cua­ dros sintomáticos típicos, se desvían de la psicopatología en tanto que la "pobreza" sintomática no es más que una desobediencia a la narrativa médica del sufrimiento.

35 Modismo utilizado frecuentemente para denotar imposición, precipitación o actitud abrupta. No posee para el sujeto carácter de neologismo.

36 Se denominan performativos aquellos enunciados que cumplen dos requisi­ tos: 1- describen una determinada acción de su locutor y 2- su enunciación equivale al cumplimiento de esa acción. Vale decir, que es una semántica que necesariamente incluye una pragmática. Ver: Ducrot, O.; Todorov, T.,

Diccionario enciclopédico de las ciencias del lenguaje, Siglo Veintiuno editores, Bs.

As., 2003.

Son situaciones donde "decir algo es hacer algo; o en los que porque decimos algo o al decir algo hacemos algo (...) [Las expresiones lingüísticas preforma- tivas] muestran en su rostro la apariencia -o por lo menos el maquillaje gra­ matical - de 'enunciados'; sin embargo, cuando se las mira de cerca, no son obviamente expresiones lingüísticas que podrían calificarse de 'verdaderas' o 'falsas' [que son características de los enunciados]". Cf. Austin, J. L., Cómo

hacer cosas con palabras, Paidós, Bs. As., 2006, pág. 53. 37 Lacan, El seminario. Libro 23, El sinthome, op. cit., pág. 125.

38 "Te-amo carece de matices. Suprime las explicaciones, los acondicionamientos, las gradaciones, los escrúpulos. En cierta manera -paradoja exorbitante del lenguaje-. Decir te-amo es hacer como si no hubiese ningún teatro de la pala­ bra, y esa expresión es siempre verdadera (no hay otro referente que su profe-26 rición: es un preformativo)." Barthes, R., Fragmentos de un discurso amoroso,

Llegado este punto, exige este estudio una rectificación respecto de un trabajo anterior39 donde propuse el uso de las "clases interac­ tivas" de Hacking40, pero restringiéndolo casi exclusivamente al plano imaginario, sin haberme extendido sobre el nervio del asunto: qué es lo que en el fondo produce la mutación de las clases.

En un primer término el individuo clasificado al ser autoconcien- te de la clasificación modifica sus conductas y esto es acompañado por la modificación del contexto que está dispuesto a alojarlo41:

CLASIFICACION --- ► INDIVIDUO CLASIFICADO

Siglo Veintiuno editores, Bs. As., 1998. Para una justificación clínica del uso performativo del discurso amoroso ver: Walker, V; Solari, R.; Penecino, I.;

Vaschetto, E., "Investigaciones en el dispositivo de presentación de enfer­ mos", http:/ / saludmentalsanisidro.blogspot.com. También en: Vaschetto, E.,

"Fragmentos del discurso amoroso en la presentación de enfermos", trabajo presentado en las Jornadas anuales de la Escuela de Orientación Lacaniana (EOL), diciembre de 2007. Inéditos.

39 V a s c h e tto , E., "Formas actuales del síntoma en la psicosis", en: El psicoanáli­

sis en lo contemporáneo, G la z e , A. (comp.). Grama ediciones, Bs. As., 2005.

40 La clase interactiva "es un concepto unitario que no se aplica a la gente sino a las clasificaciones, a clases, a las clases que pueden influir en lo que se clasifi­ ca. Y debido a que las clases pueden interactuar con lo que se clasifica, la misma clasificación puede ser modificada o reemplazada". Esta interacción ocurre en una matriz amplia de instituciones y prácticas que rodean a la clasi­ ficación, de tal manera que cuando ellas son conocidas por las personas o quienes están a su alrededor y usadas en instituciones, cambian las formas en que los individuos tienen experiencia de sí mismos. Por otra parte, hay clases

indiferentes,los famosos quarks por ejemplo, los cuales no tienen conocimien­

to de sí, no son autoconcientes; ellos pueden ser afectados por lo que los cien­ tíficos les hacen en los aceleradores, pero llamar quark a un quark no da lugar a ninguna diferencia en éste.

Algo diferente pasa con la psicopatología, que para Hacking contiene una clase

interactivay una cíase indiferente(la cual no necesariamente es natural, esto

englobaría todo el problema de la causalidad, lo cual supera los limites de este sumario escrito). Aquel que adopta un modelo psicológicoconsidera de algún modo a la enfermedad mental como interactiva, mientras que el que adopta un modelo biológicola considera como indiferente (con las propiedades que ejemplificamos con el quark).

"No es necesario, refiere el autor, abrazar la antipsiquiatría para constatar que la clasificación como esquizofrénico, así como las habituales actitudes hada los esquizofrénicos y también los tratamientos a que se les somete, son asuntos que los parientes conocen intensamente, pese a todas sus pérdidas de lógica y sen­ tido de la realidad". "La clasificación como esquizofrénico -continúa más ade­ lante- afecta de muchas maneras a las sensibilidades de los clasificados."

H a c k in g , I., ¿La construcción social de qué?,Paidós, Bs. As., 2001, pág. 173-204. 41 Los gráficos que acompañan el escrito están hechos a los fines de ilustrar el

desarrollo argumentativo. 27 P s ic o s is a c t u a l e s

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Pero el individuo al ser autoconciente, genera a su vez, una lectu­ ra desviada de la clase en base a su propia singularidad. Se le ofertan (o se le imponen) los significantes amo de la época, pero aunque éstos sean receptados pasivamente por el individuo, el sujeto siem­ pre fracasa en su lectura. Él selecciona los significantes del enjambre para representarse o dejarse representar, pero no puede evitar su necesaria inadecuación. De ahí que se expresa en una nueva muta­ ción de las clases:

CLASIFICACION INDIVIDUO CLASIFICADO

AUTOCC

Modificación de la clase

Esto demuestra que no se trata solamente del registro imaginario de las clases y el bucle interactivo que se ocasiona en el individuo, sino de entender la lógica imitativa a partir de que no hay un nom­ bre que finalmente pueda asir la causa:

(Hay un enjambre de significantes amo que se proponen o se imponen al sujeto como clases, como trastornos, y un bucle interacti­ vo que se produce en el sujeto dejando caer como causa o como caso lo que no ingresa en la clase, y esto retorna como imposible de sopor­ tar para la pasión nominalista del manual).

Posición

Una determinada relación del sujeto con el lenguaje, en su lógica, en su peso literal, en su intencionalidad real, y porqué no, en su forma, se ha convenido en llamar psicosis -y el peso que posee este vocablo crea la ilusión de un acuerdo con la psiquiatría.

Quizás se pueda traducir el epígrafe que encabeza este estudio al modo de: "Cuidemos el sentido pues lalengua se cuida sola", o mejor, "acompañemos a la construcción de un sentido posible pues 28 hay que saber hacer con eso que se impone".

Finalmente, la orientación, tal como Lacan lo plantea hacia el final de su enseñanza, la orientación a lo real, forcluye el sentido42. Y si hay un sentido posible, lo hallamos en "la copulación del lenguaje... con nuestro cuerpo".43

La enseñanza de las psicosis, de ayer y de hoy, es transmitida hacia las neurosis casi por su revés: "Cuidemos el significante (homofonía y letra) y suspendamos el sentido (solo queda el llamado "poder discrecional del oyente"); al fin y al cabo el síntoma, para que sea analizable, debe llevar en su seno un rastro de significación per­ sonal44.

42 Lacan, }., El seminario. Libro 23, El sinthome, op. cit., pág. 119. 43 Ibid., pág. 120.

44 Lacan, J., Problemas cruciales del psicoanálisis. Seminario 1965-66 (inédito). 29

P s ic o s is a c t u a l e s

"Incurables"

A tres años de una experiencia inédita

con un grupo de pacientes llamados "refractarios"

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*

Con mi barca yo me iré... a naufragar

a naufragar a naufragar

La Balsa

(canción del grupo de rock Los gatos) "Si por una suerte extraña atravesamos la vida encontrán­ donos solamente con gente desdichada, no es accidental, no es porque pudiese ser de otro modo. Uno piensa que la gente feliz debe estar en algún lado. Pues bien, si no se quitan eso de la cabeza, es que no han entendido nada del psicoanálisis".

Jacques La c a n

Investigaciones clínicas en medio del naufragio

La práctica lacaniana según dice Miller, no posee más principio - -si se distingue de las otras- que el de es o falla1.

¿Cómo hacer una práctica que esté en el corazón mismo de lo que

* _{Lima Q u in ta n a , D.: concurrente psicóloga del Servicio de Salud Mental del}

Hospital Central de San Isidro. Admisora e integrante del dispositivo de urgencias subjetivas de dicho servicio. Coordinadora del Grupo de pacientes refractarios. / G ó m ez Q u a r e l l o , R.: concurrente psicólogo del Servicio de Salud Mental del Hospital Central de San Isidro. Integrante del dispositivo de urgencias subjetivas de dicho servicio. Coordinador del Grupo de pacientes refractarios. / F a r a o n i, J.: miembro de la Escuela de la Orientación Lacaniana, miembro de la Asociación Mundial de Psicoanálisis, integrante del Servicio de Salud Mental del Hospital Central de San Isidro. Coordinador del Grupo monosintomático de Ataque de pánico y asesor del Grupo de pacientes refrac­ tarios. / V a s c h e t t o , E.: miembro de la Escuela de la Orientación Lacaniana, miembro de la Asociación Mundial de Psicoanálisis, psiquiatra del Servicio de Salud Mental del Hospital Central de San Isidro. Coordinador del equipo de urgencias subjetivas y más Uno del cartel: Grupo de pacientes refractarios. 31

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. L im a Q u in t a n a , R . G ó m e z Q u a r e l l o , J. F ar ao ni , E . V a s c h e t t o

no anda? ¿De qué manera realizar una praxis en una institución con pacientes cuyo rasgo es hacer fracasar el leitmotiv de esa institución: el ideal de salud mental para todos?

El psicoanalista que trabaja en instituciones públicas debe operar necesariamente en una tensión entre dicho ideal de salud (la paz

social) y el no hay satisfacción libidinal general1 2.

Como en toda terapéutica, o más aun, en toda práctica humana, siempre aparece el aspecto de falla o de fracaso repetido; los trata­ mientos institucionales no son la excepción. Es así que decidimos abocarnos a un grupo de pacientes, que en nuestro servicio de salud mental3, presentaban como rasgo principal la ausencia casi absoluta de respuesta a los tratamientos instaurados.

La primera pregunta que hicimos fue dirigida a los diferentes pro­ fesionales tratantes que habían comandado la asistencia de estos enfermos. En sus afirmaciones nos encontramos con la evidencia de marcadas dificultades en la transferencia (o más bien la ausencia de ésta), en el lazo social, la preeminencia de rasgos acentuados de carácter, e identificaciones cristalizadas -por nombrar algunos aspec­ tos. La tendencia de estos pacientes es hacia la cronicidad (entendida ésta como la elongación temporal de diferentes tratamientos), por lo general con abundante consumo de psicofármacos y la respuesta no se aproxima al ideal esperado.

La segunda pregunta fue por qué un sujeto (supuesto) debería adaptarse al ideal de curación que promueve una institución. Observamos que son concurrentes repetitivos a la misma y que el rasgo de queja y reivindicación es frecuentemente hallado en su dis­ curso, pero a su vez no existe ningún precepto médico que obligue a curar a alguien, ya que solamente conocemos el famoso adagio "pri­ man non nocere".

Ahora bien, si estos pacientes son desde el punto de vista institu­ cional lo que se llama comúnmente "refractarios" (en términos técni­ cos) o "incurables" (en un sentido contratransferencial), y no estamos obligados a curarlos, se nos impuso la tercera pregunta: ¿por qué siguen viniendo?

El psicoanálisis aplicado, con su portavoz, el profesional de la salud 1 M ille r , J-A., "Una fantasía", en: Lacaniam N°3, EOL, 2005.

2 C o r o n e l, Marta, C r a sn ic h , Nancy, H erm an n , Nilda, I r r a z á b a l, Evangelina,

L eserre, Lucas, S o to , Adriana, La admisión de la asistencia, un proceso. Trabajo

de integrantes del Servicio de Salud Mental del HCSI, presentado en el XIV Encuentro Americano del Campo Freudiano, Buenos Aires, 2005. Inédito.

3 Nos referimos al Servicio de Salud Mental del Hospital Central de San Isidro,

cuyo jefe, el doctor Guillermo Belaga, nos allanó el camino para la puesta en 32 marcha de la experiencia.

mental4, interviene en el espado público, sabiendo que el intercambio de saberes no es sin el malentendido. El empuje a la satisfacción y la exigencia de felicidad son estigmas de una época cuyo destino cínico no hemos logrado calibrar en su totalidad.

Si este grupo de consultantes asistían repetitivamente y exigían un tratamiento, debíamos presuponer que ellos mismos estaban, en algún aspecto (como veremos más adelante), advertidos de su incu­ rabilidad por más que ningún profesional se lo hubiera manifestado así. Estábamos, por lo tanto, dispensados de curarlos, pero como ana­ listas dentro de la institución, no podíamos dejar de dar una res­ puesta: no una terapéutica como adaptación arbitraria al ideal de salud mental, sino un tratamiento de lo imposible de curar.

De tal manera que estos pacientes que habían atravesado -entre otros abordajes terapéuticos- el psicoanálisis, y ya habían sido cata­ logados como "inanalizables", nos impresionaban paradójicamente como los sujetos más lacanianos: aquellos que portaban a flor de piel un imposible. Pero había que saber sobre eso5.

4 "...el sujeto en su demanda como consistencia real, la psiquiatría como con­ sistencia imaginaria y el psicoanálisis como consistencia simbólica se anudan borromeicamente (...) y en esa estructura el profesional [de la salud mental] que se confronta a la demanda, ocupa el lugar del objeto a; causa de deseo, de punto de calce del nudo emergente por el malestar que inducen en el sujeto los efectos del lenguaje". Cf. Rivas, E., Psiquiatrialpsicoaniïisis. La clínica de la sospecha, Miguel Gómez ediciones, Madrid, 2000, pág. 22.

5 Dentro del campo de la salud mental, pocas son las referencias que podemos hallar a la hora de aproximarnos a la cuestión de la incurabilidad. En el caso del libro de Michael Stone (Personality-disordered patients. Treatable and Untreatable, American Psychiatry Publishing, Londres, 2006), el autor se ocupa

principalmente de definir el espectro de personalidades, de rasgos o de trastornos que entrarían dentro de lo que él considera como "tratables". Define a su vez la "tratabilidad" como "una combinación de cualidades -la capacidad de someterse a las reglas y al tiempo que demanda la psicoterapia, así como una adecuada motivación, reflexividad y habilidad para desarrollar una alianza de trabajo con el terapeuta -que interviene para conducir, luego de algunos meses o años, a una significativa impronta en la personalidad" (pág. 213). Mientras que lo "intratable" es definido en base a los intentos falli­ dos de distintas psicoterapias convencionales, que a su vez se prolongan en el tiempo (pág. 214). (Más adelante veremos las distinciones que dicho autor realiza dentro del grupo de los intratables). Nosotros preferimos el término "incurable" por parecemos más afín al psicoanálisis, y en este sentido, pen­ samos que lo incurable no implica necesariamente lo intratable. 33

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Un lugar para el no-lugar

En líneas generales, hay un escollo respecto de la clasificación que no es solo de los clínicos sino también de los pacientes. El sujeto hiper- modemo es aquel que demanda saber en qué casillero será ubicado: ¿qué soy? (depresivo, panicoso, fóbico, bipolar). Es una pregunta de actualidad que no tiene en su horizonte la falta en ser del "qué soy ahí en cuanto al estupor de existir o al enigma del sexo", que son las pre­ guntas fundamentales del sujeto al Otro. Más bien, es un quién soy a partir del trastorno (disorder). Algo, por cierto, muy lacaniano: la pre­ gunta por quién soy en el desorden, o quién soy en este desorden de significantes amos que se imponen desde la cultura.

Por otra parte, es un desorden que recorre dos extremos de una herradura. Hablamos recién de un extremo de la herradura, la de la búsqueda fija de un significante que suture la grieta abierta del estu­ por sexual, pero en el otro extremo se ubica la ermncia, que es: no hay significante amo que ancle mi fracaso de existir, y no he podido inventarme un nombre en singular que pueda escribir algo de mi destino.

S (/() (desorden)

Al tratar de hallar un fundamento clínico para la conformación del grupo, nos encontramos con un movimiento en el Reino Unido llamado la "postpsiquiatría" y que fue llevado adelante por un grupo de personas que no obtenían resultado alguno con la terapéutica médica, y que a su vez, descreían de las explicaciones que les brin­ daban los psiquiatras.

Uno de sus primeros grupos surgió en Holanda, con una mujer que padecía de voces y que no respondía a los neurolépticos, quien pidió a una periodista salir en televisión para comentar su experien­ cia. Ella decía no creer en los argumentos esgrimidos por los profe- ~ sionales acerca de su cerebro y los neurotransmisores. Luego de su

exposición en el medio, más de cincuenta escuchadores de voces lla­ maron por teléfono (!). La mayoría no habían tenido contacto con ser­ vicios psiquiátricos. Esto llevó a la formación de un grupo autoges- tionado llamado "resonancia", conjunto de personas que están en desacuerdo con los diagnósticos y tratamientos médicos. Hoy en día hay más de cuarenta grupos en Inglaterra, Gales y Escocia, confor­ mados en una red6 que -según Braken y Thomas- les dan la oportu­ nidad a los escuchadores de voces de compartir sus experiencias usando un encuadre no médico. Así los grupos realizan sus propias explicaciones a partir del intercambio de singularidades y esto es lo que les permite (aclaran los autores) obtener un sentido.

Estos dispositivos ponen en consideración la posibilidad de invención de los sujetos en contraposición de la tendencia a medica- lizar y a tecnificar los estilos de vida. Un verdadero tiro de gracia a la agenda psiquiátrica y a la tan mentada guía clínica en pos de una "efectividad" ajustada a los presupuestos estándar de la "evidence- based-medicine"7.

Volviendo a nuestra experiencia en el ámbito de la institución, el agrupamiento de aquellos pacientes que ningún profesional quería asistir, se logró en base a un modo de nombrar algo que no tiene nombre y que viene a desobedecer las categorías de la psiquiatría -ya que no existe una nosografía de lo imposible de curar. Pudo surgir entonces, la invención de un nombre que operó produciendo un efec­ to de comunidad. Una efectividad que hasta hoy capitaliza lo que deja por fuera del lazo social a estos sujetos.

A tres años de la experiencia

Decidimos así conformar tres grupos al modo de grupos de refle­ xión8, a lo largo de tres años, teniendo como orientación principal el 6

7

8

Hearing voices network (Red de escuchadores de voces): Los objetivos de la red

son: aumentar la conciencia de la voz audible, de las visiones, las sensaciones táctiles y otras experiencias sensoriales; dar a los hombres, mujeres y niños que tienen estas experiencias, la oportunidad de hablar libremente sobre esto en grupo; para apoyar a nadie con estas experiencias hay que entender, apren­ der y crecer con ellos a su manera. Ver: www.hearing-voices.org.

Cf. Bracken, R, Thomas, R, "Postpsychiatry", Oxford Medical Publications,

2005 y el artículo de los mismos autores, "Postpsychiatry: a new direction for mental health", British Medical Journal, 2001; 322:724-727. Citado por

Matusevich, D., en su trabajo: Postpsiquiatría, presentado en el XXI Congreso Argentino de Psiquiatría de la APSA, Abril 2005.

De lo estrictamente llamado grupo de reflexión, que lleva su anclaje histórico en los reconocidos "grupos operativos" ideados por el reconocido psiquiatra 35

P s i c o s i s a c t u a l e s

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ser una investigación clínica que no parte del tipo clínico, sino del borramiento de las formas clásicas del sufrimiento (ya que son suje­ tos que no son claramente clasificables). Es el obstáculo el que, a cien­ cia cierta, subvierte la tendencia universalista que posee toda clínica. De tal manera que se sostiene así la política del caso único como esco­ llo singular.

Los criterios de inclusión al grupo (desde luego, arbitrarios y con­ vencionales) fueron:

- el haber atravesado al menos dos tratamientos dentro de nues­ tro servicio de salud mental (psicoterapias individuales y grupales, terapia psicofarmacológica, talleres clínicos) durante un lapso míni­ mo de un año9

- el juicio clínico10 del terapeuta. Mediante esta argumentación se piensa la incorporación al grupo, pues no es un dispositivo de admi­ sión;

- el rasgo de incurabilidad o de refractariedad enunciado tanto por el paciente como por el responsable tratante;

- pensar la inclusión del paciente como discontinua, aperiódica y no estándar. Por lo cual dicho integrante podría eventualmente dejar de asistir al grupo para continuar solamente con el tratamiento que

Enrique Pichon-Riviére, solo conservamos algunos detalles de su dinámica. Tales son la articulación con las representaciones sociales y variables institucionales, la pertenencia a un grupo y la explicitación de las situaciones conflictivas. Desde luego, no pensamos en que haya respuesta subjetiva grupal, como tampoco síntoma compartido. Más bien, el efecto sujeto que puede llegar a producirse (como lo hemos verificado), mediante la presencia de formaciones del incons­ ciente o de la emergencia del sujeto supuesto saber, es una contingencia que deberá ser capitalizada en el dispositivo analítico. Para una síntesis de esta modalidad grupal sugiero el resumen: Sobre los grupos de reflexión en institucio­

nes de Jaime Castrellón Díaz, México D.F (www.gruporeflexion.com.mx/gru-

posdereflexion / gruposdereflexion.htm)

9 El argumento convencional respecto del tiempo radica en que, para mensurar los efectos de un tratamiento psicofarmacológico a largo plazo, se suele utili­ zar por lo general el límite de los seis meses; en cuanto a las investigaciones en psicoterapia, la experiencia que poseemos en nuestro servicio -y que se sustenta en otras investigaciones- el límite de los cuatro meses o de dieciséis sesiones es un tiempo suficiente para observar los cambios terapéuticos ini­ ciales (el 60% de las consultas finalizan antes de los 4 meses). Para un trata­ miento exhaustivo del tema sugerimos consultar: Leserre, L., "Medición de efectos terapéuticos rápidos: investigación sobre 100 tratamientos de 16 entre­ vistas", trabajo presentado en el 3er Encuentro Americano, XV Encuentro Internacional del Campo Freudiano, Brasil, agosto 2007. Sugiero asimismo, consultar otras experiencias similares dentro del Campo Freudiano, como son los CPCT (Centros Psicoanalíticos de Consulta y Tratamiento) o en nuestro país, PAUSA (Psicoanálisis Aplicado a las Urgencias Subjetivas de la Actua- 36 lidad).

viene realizando, o bien, concurrir las veces que él mismo lo consi­ dere;

- algunos tipos clínicos y /o rasgos: pacientes con síntomas mudos (sin significación), caracteropatías, sujetos querellantes, posiciones de rechazo al saber, distímicos, irresponsables, entre otros. Funda­ mentalmente, pacientes inclasificables.

Al no ser una psicoterapia de grupo la derivación se piensa con el profesional tratante, el cual sigue como responsable del caso, conti­ nuando el paciente paralelamente con el grupo durante un tiempo a determinar.

Y como criterios de exclusión:

- Pacientes en urgencias o en estados psicopatológicos agudiza­ dos (acting outs, auto o heteroagresividad, excitación psicomotriz, etc.).

- Pacientes compensados que requieren un seguimiento a largo plazo (por ejemplo esquizofrenia, síndromes psicoorgánicos, trastor­ nos delirantes, etc.).

- Pacientes en transferencia.

- Aquellos pacientes que confían en que tanto una medicación como algún otro tipo de psicoterapia, pueden curarlos.

El inicio de las reuniones fue un fiel reflejo del obstáculo clínico en ciernes. Se tuvieron que postergar los encuentros en tres ocasiones debido a la ausencia de los integrantes. Pese a esto, todos afirmaron el haber concurrido al hospital para asistir al grupo, pero sorpren­ dentemente se quedaron esperando solos, sin encontrarse entre ellos ni con los terapeutas que coordinarían el dispositivo. Como en todo abordaje colectivo, sus efectos deben verificarse entre lo múltiple y el uno por uno. En este caso la circulación de un proceso de identifica­ ción horizontal, tal como lo menciona Lacan en "La psiquiatría ingle­

sa y la guerra"10 11, fue la ocasión para el despliegue de los términos

que hacían a las dificultades de inserción en un vínculo social para estos sujetos. "Soledad", "trabajo", "depresión", "pánico", "incapaci­ dad", fueron algunas de las letanías grupales que recorrían ámbitos

10 Cf. Miller, J.-A., Del Edipo a la sexuación, ICBA-Paidós, Bs. As., 2001.

11 "En efecto, todo déficit físico o intelectual asume para el sujeto dentro del grupo un alcance afectivo en función del proceso de identificación horizontal que el trabajo de Freud, antes evocado [Psicología de las masas...], quizás sugie­ re, pero que descuida en provecho, si puede decirse así, de la identificación vertical con el jefe" Cf. Lacan, }., "La psiquiatría inglesa y la guerra". Uno por

uno N° 40, EOLIA-Paidós, Bs. As., 1994, págs. 12-13. 37

P s i c o s i s a c t u a l e s