Anatomía patológica
E. M. Ciruelos Gil
CASO CLÍNICO Anamnesis
Varón de 76 años sin alergias medicamentosas conocidas ni hábitos tóxicos, con antecedentes per- sonales de diabetes mellitus tipo 2.
En 1995 se había realizado una resección an- terior baja y administrado quimiorradioterapia adyu- vante basada en 5-fluorouracilo (5-FU) por un ade- nocarcinoma de recto bien diferenciado pT3 N0 M0, sin evidencia de enfermedad hasta la fecha actual.
En septiembre del 2008, a raíz de la aparición de la retracción del pezón de la mama derecha, se realizó una mastectomía radical y linfadenectomía axilar con diagnóstico de carcinoma ductal infiltran- te de mama derecha pT4 N1 M0 RE 99%, RP 99%, Her2neu negativo. El paciente inició tratamiento ad- yuvante según el esquema inicial con adriamicina y ciclofosfamida, habiendo completado un total de tres ciclos en el momento actual.
El paciente acudió al Servicio de Urgencias al día +10 del tercer ciclo de quimioterapia adyuvante presentando un cuadro de alteración del nivel de consciencia consistente en una menor capacidad de atención, desorientación témporo-espacial y en- lentecimiento de la emisión del lenguaje de 24 ho- ras de evolución. La familia refirió la aparición pro-
gresiva de lesiones cutáneas diseminadas de pre- dominio en el tronco y los miembros superiores. No refirió episodios de desconexión del paciente, movi- mientos anormales, cefalea u otra sintomatología neurológica acompañante.
Exploración física
A la exploración física destacaban múltiples le- siones cutáneas pustulosas distribuidas por el tronco y los miembros, todas ellas de similares característi- cas (fig. 1A y 1B). En la exploración neurológica se objetivó inatención, leve inquietud motriz, ausencia de lenguaje espontáneo, siendo el resto de la explo- ración neurológica normal.
Pruebas complementarias
• Inicialmente se solicitó un hemograma y bio- química con perfil hepático, cardiaco y gasometría venosa, donde se objetivaron 1.003 leucocitos, 640 neutrófilos y 270 linfocitos, sin hallazgos sugerentes de trastorno metabólico.
• Se solicitó una tomografía computarizada (TC) craneal, que descartó la presencia de un tras- torno vascular.
• Estando en el Servicio de Urgencias, el pa- ciente presentó un pico febril de 40 °C, por lo que
G. de Velasco Oria de Rueda, B. Homet Moreno,
I. Ghanem Cañete, E. Garralda Cabanas Servicio de Oncología
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
Supervisor:
se tomaron hemocultivos, sedimento de orina y uro- cultivo y, ante la ausencia de hipertensión intracra- neal, se realizó una punción lumbar. El aspecto del líquido cefalorraquídeo (LCR) era claro y la bioquí- mica presentaba 2.880 hematíes/mm³, 60 leucoci- tos/mm³ (15% polimorfonucleares y 85% mononu- cleares), hiperglucorraquia (85 mg/dl), siendo la glucosa en sangre de 167 mg/dl, y proteínas tota- les de 3,54 g/l. Se realizó un GRAM urgente del LCR, que resultó negativo y se enviaron al labora- torio muestras para cultivo de bacterias, micobac- terias, PCR de virus herpes-simplex (VHS) y virus varicela-zóster (VVZ), así como antígeno de Cripto - coccus.
Diagnóstico
El juicio clínico inicial fue de meningoencefalitis linfocitaria de probable origen viral, instaurándose tra- tamiento antibiótico empírico con ampicilina, ceftria- xona y vancomicina y tratamiento antiviral con aciclo- vir, en espera de los resultados microbiológicos.
Tratamiento
Una vez obtenida la positividad de la PCR en el LCR para VVZ, el paciente completó tratamiento con aciclovir a dosis de 10 mg/kg/8 horas intrave- noso hasta la negativización de la PCR.
Figura 1A. Lesiones vesiculosas Herpes Zóster. 1B. Las vesículas eritematosas en el tórax anterior derecho.
A
B
SECCIÓN I Complicaciones del tratamiento
BIBLIOGRAFÍA
1. Donald H, et al. Neurological complications of the reactivation on Varicella-zoster virus. N Engl J Med.
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2. Gnann JW Jr. Varicella-zoster virus: atypical presentations and unusual complications. J Infect Dis. 2002;
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3. Weaver, et al. Herpes varicella zoster encephalitis in immunocompromised patients. Neurology. 1999; 52:
193.
4. Laboratory diagnosis of common viral infections of the central nervous system by using a single multi- plex PCR screening assay. Journal of Clinical Microbiology. 1999; 37: 1352-5.
Evolución
La evolución clínica fue favorable, desapare- ciendo la fiebre y con recuperación progresiva del nivel de consciencia.
DISCUSIÓN
El virus varicela-zóster es el agente etiológico de la varicela (primoinfección) y herpes zóster (reactiva- ción de infección latente). La reactivación del VVZ tie- ne lugar en pacientes con inmunodepresión celular, predominantemente linfopenia. El curso suele ser be- nigno, sin embargo pueden aparecer manifestacio- nes sistémicas graves: sobre todo la presencia de una sobreinfección bacteriana, neumonía, formas he- morrágicas y afectación del sistema nervioso central1.
La incidencia de complicaciones neurológicas aso- ciadas a la varicela se estima en 1-3/10.000 casos.
Las manifestaciones más frecuentes son la ataxia ce- rebelosa y la encefalitis2. La presentación clínica de encefalitis en nuestro paciente es similar a la descri- ta en la literatura médica (fiebre, vómitos y alteración del nivel de consciencia); es la complicación más gra- ve del sistema nervioso central (tasa de mortalidad 5-10%). La sintomatología puede aparecer de forma aguda, o en la semana posterior a la aparición de las primeras lesiones cutáneas, pero se puede retrasar en pacientes inmunodeprimidos3, por lo que el VVZ no se debe excluir del diagnóstico diferencial de pa- cientes con alteraciones neurológicas. Actualmente la detección viral por técnica de PCR es el método diag- nóstico de elección, con una sensibilidad y especifi- cidad entre el 95% y el 100%4.
J. Bosch Barrera, A. Hernández Jorge, L. E. Abella Santos, A. del Barrio Díaz Aldagalán
Departamento de Oncología Clínica Universitaria de Navarra. Pamplona
Supervisor:
J. M. López-Picazo Tutor de Residentes
Cáncer no microcítico de pulmón metastásico y bevacizumab: eficacia y toxicidad renal
CASO CLÍNICO Anamnesis
Varón de 38 años, sin alergias medicamentosas conocidas, fumador hasta ese momento de 33 pa- quetes/año. Consultó en octubre del año 2006 por dolor en la cara posterior del muslo izquierdo, que progresivamente fue aumentando hasta afectar a la cadera. Acudió a su centro de referencia, donde le realizaron estudios que detectaron una masa de partes blandas adyacente a la pala iliaca izquierda compatible con neoplasia.
Enfermedad actual
El 20 de diciembre de 2006 fue valorado por el Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Se le realizó una tomografía por emisión de positrones (PET), en la que se observó una masa hipercaptan- te en el hueso iliaco derecho de características he- terogéneas que presentaba necrosis central que medía aproximadamente 100 mm en el eje cráneo- caudal y 80 mm en el eje antero-posterior, y que se extendía por la región posterior a la pala iliaca iz- quierda invadiendo la región del acetábulo (fig. 1A);
así como otro foco en el lóbulo superior del pulmón
derecho con un tamaño aproximado de 2 cm com- patible con neoplasia primaria (fig. 1B).
La punción-aspiración con aguja fina (PAAF) y la biopsia de la lesión fueron informadas como me- tástasis de carcinoma poco diferenciado de células intermedias-grandes, compatible con origen pulmo- nar. Fue derivado al Servicio de Oncología.
Tratamiento y evolución
El 29 de diciembre de 2006 comenzó quimiote- rapia con paclitaxel 175 mg/m2y cisplatino 75 mg/m2 y radioterapia antiálgica sobre el foco metastásico (entre el 15 de enero y el 8 de febrero, 45 Gy).
Asimismo, a partir del segundo ciclo se añadió al tratamiento bevacizumab 15 mg/kg de peso.
Recibió seis ciclos de quimioterapia, con exce- lente tolerancia y respuesta parcial. En mayo de 2007 se realizó una biopsia de la lesión metastási- ca de la región glútea, informándose como tejido tu- moral necrótico. Por dicho motivo se administró en- tre el 27 de junio al 7 de agosto de 2007 tratamiento de radioterapia sobre el tumor primario hasta alcan- zar dosis de 60 Gy. Se continuó con tratamiento de mantenimiento con bevacizumab 15 mg/Kkg de peso con cadencia trisemanal, no apreciándose cambios en las TC de control realizadas (nódulo
SECCIÓN I Complicaciones del tratamiento
pulmonar de 16 x 8 mm y lesión metastásica ósea de 50 mm de diámetro máximo).
Recibió el 29.º ciclo de bevacizumab el 13 de marzo de 2009. Posteriormente se suspendió su ad- ministración por la aparición de hipertensión arterial mal controlada (140-100 mmHg) y proteinuria has- ta alcanzar rango de síndrome nefrótico con función renal normal (aclaramiento de creatinina por la fór- mula MDRD de 99 ml/min).
Se inició tratamiento con enalapril 20 mg/día, hidroclorotiazida 12,5 mg/día y bisoprolol 5 mg/12 horas. El cuadro de hipertensión arterial requirió ajustes posteriores de la medicación, añadiéndose posteriormente minoxidilo 10 mg/12 horas y furose- mida 40 mg días pares y 20 mg días impares. Se sustituyó el enalapril por telmisartán 80 mg/día por mala tolerancia por aparición de tos irritativa. Con estos cambios en la última revisión oncológica (abril 2009) se apreció mejor control tensional (120-70 mmHg) y reducción de la proteinuria (proteínas to- tales en orina de 180 mg y albúmina de 935 mg en 24 horas). La enfermedad seguía sin cambios en la última revisión oncológica con TC.
DISCUSIÓN
La adición de bevacizumab a los pacientes diagnosticados de carcinoma no microcítico de pul- món metastásico se ha mostrado activa en distintos estudios. El estudio pivotal que comportó la aproba- ción de este fármaco antiangiogénico utilizó un es- quema de quimioterapia similar al de nuestro caso (paclitaxel 200 mg/m2y carboplatino AUC de 6)1. En
este estudio también se administró bevacizumab a dosis de 15 mg/kg con cadencia trisemanal, mante- niéndolo hasta la progresión de la enfermedad o una toxicidad inaceptable. El estudio mostró un aumento significativo de la supervivencia a favor del brazo que contenía bevacizumab (12,3 meses ver- sus 10,3 meses, p = 0,003). En cuanto a la toxici- dad, también se apreció que aumentó significativa- mente la hipertensión (7% grado 3-4) y la proteinuria (3,1% grado 3-4).
Más recientemente se ha publicado un nuevo estudio fase III (estudio AVAIL) utilizándose en esta ocasión el doblete gemcitabina 1.250 mg/m2y cis- platino 80 mg/m2. Este estudio tenía tres brazos, uno con placebo, otro con bevacizumab a dosis ba- jas (7,5 mg/kg) y un tercero con bevacizumab a do- sis altas (15 mg/kg). Los datos de supervivencia glo- bal no se han podido calcular todavía, aunque sí que se aumentó significativamente el tiempo libre de progresión y la tasa de respuestas en los brazos experimentales respecto al placebo2.
Cada vez se toma más conciencia de la toxici- dad renal que pueden ocasionar los tratamientos con terapias antiangiogénicas. El mecanismo por el cual las terapias anti-VEGF inducen hipertensión no es bien conocido, aunque presentan una incidencia del 11-43% en función de los estudios. En cuanto a la proteinuria, en los estudios con dosis altas de be- vacizumab (15 mg/kg) se ha apreciado una inciden- cia del 22-63%, aunque se alcanzó el grado nefró- tico únicamente en el 1-1,8% de los pacientes. Los fármacos inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina se han mostrado útiles para tratar la proteinuria y la hipertensión. Esta toxicidad renal es Figura 1. Imagen de la tomografía por emisión de positrones realizada al diagnóstico (diciembre de 2006), en la que se apreciaba una lesión caliente en el hueso iliaco que afectaba partes blandas (A) y un nódulo pulmonar apical derecho que también captaba (B).
generalmente manejable, aunque requiere un estre- cho seguimiento clínico3.
En definitiva, este caso nos muestra cómo pa- cientes con un carcinoma no microcítico de pulmón metastásico pueden llegar a ser largos supervivien- tes (en este caso más de 30 meses). Este pacien- te se ha beneficiado por tanto de un doblete de qui- mioterapia (taxano con platino) y bevacizumab, así
como de tratamiento de consolidación con radiote- rapia. Este caso también nos enseña que hay que vigilar la toxicidad renal en forma de proteinuria e hipertensión, que puede aparecer tras muchos ci- clos. Así pues, estas terapias son activas, pero no hay que relajar la vigilancia ante posibles efectos tó- xicos tardíos.
BIBLIOGRAFÍA
1. Sandler A, Gray R, Perry MC, Brahmer J, Schiller JH, Dowlati A, et al. Paclitaxel-carboplatin alone or with bevacizumab for non-small-cell lung cancer. N Engl J Med. 2006; 355: 2542-50.
2. Reck M, Von Pawel J, Zatloukal P, Ramlau R, Gorbounova V, Hirsh V, et al. Phase III trial of cisplatin plus gemcitabine with either placebo or bevacizumab as first-line therapy for nonsquamous non-small-cell lung cancer: AVAil. J Clin Oncol. 2009; 27: 1227-34.
3. Gurevich F, Perazella MA. Renal effects of anti-angiogenesis therapy: update for the internist. Am J Med.
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