Ante un paciente con hemoptisis, sea en la sala de urgencias o en el consultorio, se deben realizar los siguientes pasos:
Historia clínica con énfasis en: a. Cantidad de sangrado.
b. Si es un evento agudo o crónico agudizado.
c. Si se acompaña de esputo mucopurulento, fiebre y escalofríos, es necesario
descartar algún proceso infeccioso (p. ej., neumonía, tuberculosis y otros).
d. Ante la presencia de dolor pleurítico se debe descartar tromboembolia pul-
monar.
e. Interrogar sobre la existencia de alguna patología de base, por ejemplo:
S Alteraciones renales: síndrome de Goodpasture y granulomatosis de We- gener.
S Lupus: pleuritis secundaria.
S Neoplasia: recurrencia de un CA primario pulmonar o metástasis (mama). S Quimioterapia o trasplante de medula ósea.
S VIH: considerar sarcoma de Kaposi y el resto de las patologías.
f. Uso de fármacos como anticoagulantes y fármacos que produzcan trombo-
Figura 13–1. Para la valoración inicial, además de la radiografía de tórax se deben soli-
citar BH, coagulograma, química sanguínea, electrólitos séricos, examen general de orina, gasometría, PPD y baciloscopia.
Sin factores de riesgo para CA; no hay datos de bronquiolitis
TAC o bronqcoscopia Rx tórax
Normal
Bronquiolitis sin riesgo de CA
Observación Riesgo para CA Broncoscopia y TAC Hx clínica y RF Masa Broncoscopia y TAC Otras Broncoscopia y TAC STDA o Endoscopia enfermedades respiratorio superior
Exploración física que resalte los siguientes hallazgos:
S Frote pleural (TEP).
S Estertores (sangrado parenquimatoso, infección, etc.). S Datos de obstrucción crónica (bronquitis crónica). S Roncus, sibilancias y estertores (bronquiectasias).
S Exploración cardiaca para buscar datos de hipertensión pulmonar, estenosis mitral o falla cardiaca.
S Exploración general con énfasis en la piel (datos complementarios de sar- coma de Kaposi, malformaciones arteriovenosas o manifestaciones derma- tológicas de lupus).
En la figura 13–1 se presenta un algoritmo diagnóstico de hemoptisis no masiva. Es importante hacer énfasis en los hallazgos que se encuentran en la telerradio- grafía de tórax, ya que pueden ayudar a realizar el diagnóstico. En el cuadro 13–3 se muestran los diferentes hallazgos radiológicos y las patologías relacionadas. Por otro lado, si a pesar de un buen abordaje diagnóstico no es posible determi- nar el origen del sangrado (porque no se ha localizado o porque la inestabilidad hemodinámica del paciente no lo permite), se debe colocar una sonda nasogástri- ca y realizar un lavado gástrico.
181 Hemoptisis
Editorial
Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
E
Cuadro 13–3.
Patrón radiológico Causas de hemoptisis
Radiografía normal Hemorragia de otro origen Bronquitis crónica Bronquiectasias Cuerpo extraño Adenoma bronquial TB Alteraciones vasculares Coagulopatías
Cáncer broncogénico temprano Insuficiencia cardiaca congestiva Hemosiderosis pulmonar idiopática Atelectasia TB bronquial
Cáncer de pulmón Adenoma bronquial Bronquiectasias Patrón alveolar localizado Neumonía
TB TEP
Bronquiectasias Patrón alveolar difuso Neumonía
TB
Hemosiderosis, síndrome de Goodpasture Granulomatosis de Wegener Hemorragia alveolar Cavernas y quistes TB Cáncer pulmonar Absceso pulmonar Neumonía cavitada Bulas infectadas Micetomas Bronquiectasias quísticas Granulomatosis de Wegener Alteración hiliar Cáncer de pulmón
TEP TB ganglionar Derrame pleural TB Cáncer de pulmón TEP Neumonía Nódulos y masas Cáncer de pulmón
Metástasis Adenoma bronquial Hamartoma
Cuadro 13–3 (continuación)
Patrón radiológico Causas de hemoptisis
Quiste hidatídico Neumonía
Granulomatosis de Wegener
Tratamiento
En caso de que durante el abordaje diagnóstico el paciente se encuentre hemodi- námicamente inestable (taquicárdico o hipotenso), generalmente a consecuencia de hemoptisis masiva, deberá ser atendido en la unidad de terapia intensiva, si- guiendo el ABC con una adecuada reposición hídrica.
a. La administración de narcóticos (codeína de 10 a 15 mg/8 h) tiene el objeti-
vo de inhibir el reflejo tusígeno.
b. Administrar bromuro de ipratropio en MNB cada cuatro horas.
c. Si el sangrado proviene de un solo pulmón, se recomienda colocar al pa-
ciente en decúbito sobre el mismo, para disminuir el riesgo de aspiración en el otro pulmón.
d. Si se trata de un paciente con hemoptisis no masiva y con alguna patología
ya conocida (p. ej., bronquiectasia), se puede optar por el manejo conserva- dor.
e. La intubación endotraqueal está indicada en pacientes con PaO2 < 60 con
FiO2 > 0.5 o PaCO2 > 55 con FiO2 > 0.5). Se puede realizar ventilación se-
lectiva del pulmón afectado para proteger el contralateral.
f. La broncoscopia como herramienta terapéutica consiste en la aplicación de
adrenalina, electrocauterio endobronquial y coagulación con láser en caso de tumor endobronquial (Nd: YAG).
g. La embolización de la arteria bronquial es la forma más eficaz para contro-
lar el sangrado cuando la hemoptisis es focal.
h. La resección quirúrgica del lóbulo pulmonar se considera en caso de he-
moptisis secundaria a lesiones estructurales, como bronquiectasias o mal- formaciones arteriovenosas.
Pronóstico
Como se mencionó, la hemoptisis masiva es una urgencia médica que, indepen- dientemente de la causa, tiene una mortalidad que va de 30 a 40%.
183 Hemoptisis
Editorial
Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
E
REFERENCIAS
1. Trujillo C: Rev Inst Nal Enf Resp 2006;19:108–112.
2. Fauci JS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser S: Harrison’s internal medicine. 17ª ed. 228. 3. Thompson AB, Teschler H, Rennard SI: Pathogenesis, evaluation and therapy for mas-
sive hemoptisis. Clin Chest Med 1992;13:69–82.
4. Santiago S, Tobias J, William AJ: A reappraisal of the causes of hemoptisis. Arch Intern
Med 1991;151:2449–2451.
5. Sánchez CJ: Hemoptisis. Guías Clínicas 2002;2(13):1–4.
6. Solomonov A, Frucher O, Zuckerman T, Benjamin B: Pulmonary hemorrhage: a novel mode of therapy. Respiratory Med 2009;103:1196–1200.
7. Khalill A, Parrot A et al.: Sever hemoptysis of pulmonary arterial origin signs and role of multidetector CR angiography. Chest 2008;133(1).
8. Crocco JA, Rooney JJ, Fankushen DS et al.: Massive hemoptysis. Arch Int Med 121:495– 498.
9. García de J, Bravo C, Orriols R, Vidal R et al.: Clinical predictors of malignancy. Chest 1989;95:251–261.