Se puede definir como cualquier infección inframaleolar en una persona con dia- betes, lo cual incluye paroniquia, celulitis, abscesos, fascitis necrosante, artritis séptica, tendinitis y osteomielitis. La lesión más común es la úlcera plantar infec- tada.
A la formación de úlceras podálicas en el paciente diabético contribuyen una serie de factores (cuadro 5–1).
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ÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁ Cuadro 5–1. Factores contribuyentes a la formación e infección
de úlceras podálicas en los pacientes diabéticos
Factor de riesgo Mecanismo
Neuropatía sensiti- va periférica
La alteración en la propiocepción lleva a una biomecánica alterada con formación de callos e incremento de presión en algunas zonas, así como deformidad. La falta de sensibilidad a estímulos dolorosos favo- rece el trauma repetitivo de los tejidos con laceraciones y ulceraciones Neuropatía autonó-
mica periférica
La ausencia de sudoración provoca una piel seca que se fisura con ma- yor facilidad
Insuficiencia vas- cular
Dificulta la cicatrización de tejidos y disminuye la cantidad de neutrófilos que pueden llegar al tejido infectado y la penetración de los antibióticos Hiperglucemia Altera la función de los neutrófilos y el proceso de cicatrización
No todas las úlceras se encuentran infectadas en un paciente diabético. El diag- nóstico de infección debe ser clínico con base en algunos hallazgos orientadores, como la presencia de secreción purulenta con datos de inflamación, que incluyen eritema, edema, aumento de la temperatura local y dolor.
En los intentos por clasificar el pie diabético, uno de los problemas ha sido la falta de estandarización. La clasificación de Wagner ha sido una de las más utili- zadas; sin embargo, presenta algunas limitantes, como el hecho de que fue creada con la inclusión de pacientes con insuficiencia vascular, sin considerar las reper- cusiones sistémicas de la infección. En un intento por tomar en cuenta los diferen- tes factores que influyen en la decisión terapéutica el consenso internacional del pie diabético ha creado una clasificación que comprende cuatro grados y ha sido designada PEDIS (perfusión, extensión, profundidad —depth—, infección y sensación) (cuadro 5–2).
Los principales agentes causales en la infección aguda de una úlcera son los cocos grampositivos —S. aureus y estreptococos betahemolíticos, especialmen- te del grupo B. Las úlceras crónicas por lo general son polimicrobianas, con aisla- mientos frecuentes de enterobacterias, enterococos, anaerobios y Pseudomonas
aeruginosa. La hospitalización, los procedimientos quirúrgicos previos y en es-
pecial la administración de antibióticos de amplio espectro durante un tiempo prolongado predisponen al desarrollo de resistencia como en el caso del Staphy-
lococcus aureus meticilinorresistente (SAMR) y el enterococo resistente a la
vancomicina.
Los pacientes con diabetes tienen una mayor incidencia de infecciones micóti- cas, como onicomicosis o tiña pedis, lo cual a su vez, por solución de continuidad de la epidermis, favorece la penetración de bacterias que pueden ocasionar celuli- tis. Las infecciones micóticas superficiales de la piel son ocasionadas en su ma- yoría por una especie de hongos llamados tricofitos y deben ser tratadas con anti- micóticos tópicos, como el miconazol.
67 Infecciones en diabetes mellitus
Editorial
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E
Cuadro 5–2. Clasificación del pie diabético según el consenso internacional
Características clínicas de la infección Gravedad de la infección
Grado PEDIS
Herida sin secreción purulenta o cualquier manifestación de inflamación
No infectada 1
Presencia de w 2 manifestaciones de inflamación (secreción purulenta, eritema, dolor, induración y calor). El área de celulitis se extiende v 2 cm alrededor de la úlcera; la in- fección se limita a la piel y el tejido subcutáneo sin mani- festaciones sistémicas
Leve 2
Infección (como arriba) en un paciente que se encuentra sistémicamente bien y metabólicamente estable, pero que tiene uno o más de las siguientes características: celulitis > 2 cm, compromiso más allá de la fascia superficial, abs- ceso profundo, gangrena, compromiso del músculo, ten- dón, articulación o hueso
Moderada 3
Infección en un paciente con toxicidad sistémica o inestabili- dad metabólica (fiebre, escalofríos, taquicardia, hipoten- sión, confusión, acidosis, leucocitosis, hiperglucemia seve- ra o azotemia)
Severa 4
La toma de cultivos en el pie diabético es de utilidad en la elección del régimen de antibióticos; se debe limpiar y desbridar la lesión antes de la toma. Idealmente el cultivo se realiza de una muestra de tejido o secreción obtenida mediante cure- taje. En el caso de úlceras, una vez desbridadas, el cultivo deberá ser tomado con un hisopo y colocado en un medio de gel o líquido para su transportación inme- diata al laboratorio. No hay que olvidar solicitar el cultivo anaeróbico, de mico- bacterias y de hongos en los lugares donde se disponga de él.
Parte del manejo integral del paciente diabético con una úlcera infectada es un adecuado control glucémico, ya que esto favorece la cicatrización.
En pacientes con infección leve (PEDIS 2) sin problemas de absorción gas- trointestinal es posible administrar los antibióticos vía oral, con un espectro rela- tivamente estrecho pero con buena cobertura para los cocos grampositivos. En los casos de infección moderada a severa siempre es recomendable iniciar con antibióticos de amplio espectro; hay que realizar los ajustes en el esquema antimi- crobiano con base en los cultivos y la extensión del proceso infeccioso. Las bacte- rias anaerobias se presentan con baja frecuencia en las infecciones leves y se tiene poca evidencia que apoye la necesidad de utilizar cobertura anaerobicida en estos casos (cuadro 5–3).
Con frecuencia es necesario el manejo quirúrgico, el cual puede ir del desbri- damiento del tejido necrótico e infectado a la revascularización de la extremidad afectada o a la amputación. La amputación urgente se considera en los pacientes con gangrena húmeda y gran repercusión sistémica con estado de choque.
Cuadro 5–3. Recomendación de esquema de antibióticos en pie diabético infectado según la severidad
Leve Moderada Severa
Dicloxacilina Levofloxacino Piperacilina/tazobactam Clindamicina Amoxicilina/clavulanato Imipenem/cilastina
Cefalexina Ampicilina/sulbactam Levofloxacino + clindamicina Levofloxacino Linezolid Ceftazidima + vancomicina* Amoxicilina/clavulanato Ceftriaxona
Ertapenem
Ticarcilina/clavulanato
Los antibióticos aquí recomendados se basan en las guías de la IDSA y no se pretende incluir todos los regímenes posibles; es necesario tomar en cuenta los resultados de cultivos, la epidemiología de cada lugar y la respuesta clínica de cada paciente.
* En los pacientes en quienes se haya confirmado o se sospeche la presencia de SAMR.
La utilidad del oxígeno hiperbárico como parte del tratamiento del pie diabé- tico es controversial. En algunos estudios, como en la revisión de Cochrane, se demostró que el uso de oxígeno hiperbárico reducía significativamente el riesgo de amputación en los pacientes con pie diabético. Aún son necesarios ensayos clínicos para definir en qué casos y con qué protocolo de tratamiento puede ser de utilidad el oxígeno hiperbárico, el cual no está exento de efectos secundarios. La duración del tratamiento dependerá de la severidad y las características de la infección (cuadro 5–4).