Es indispensable realizar diagnósticos diferenciales antes de confirmar el diag- nóstico de HAI. A continuación se muestra una lista de las patologías que guardan semejanza con la HAI:
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S Hepatitis viral aguda. S Enfermedad de Wilson. S Cirrosis criptogénica. S Cirrosis biliar primaria. S Esteatohepatitis no alcohólica. S Colangitis esclerosante primaria. S Deficiencia de alfa–1 antitripsina.
TRATAMIENTO
La HAI es en general una enfermedad que responde al manejo con esteroides. El tratamiento apropiado puede mejorar la calidad de vida, prolongar la sobrevida y retrasar la necesidad de un trasplante hepático.
La decisión de iniciar el tratamiento debe ser individualizada, por lo que no todo paciente en quien se diagnostica HAI requiere tratamiento. Esta decisión se realiza con base en la gravedad de los síntomas, el grado de elevación en las ami- notransferasas y la IgG (pese a que no necesariamente se correlacionen con el grado de daño histológico), los hallazgos histológicos y el potencial desarrollo de efectos adversos.
Las indicaciones de tratamiento usuales suelen seguir la pauta de lo recomen- dado por la Asociación Americana para el Estudio de la Enfermedad Hepática (AASLD):
S Pacientes con aminotransferasas por arriba de 10 veces su valor superior normal.
S Pacientes con elevaciones más modestas de aminotransferasas y gamma- globulina sérica cuando están sintomáticos y tienen hepatitis de interfase significativa.
S Es indispensable iniciar el tratamiento en las personas con necrosis en puen- tes o necrosis multiacinar, según el estudio histológico.
S La presencia de hepatitis de interfase sin necrosis en puentes o necrosis mul- tiacinar en el examen histológico podría requerir tratamiento; sin embargo, no representa una indicación absoluta.
Entre las indicaciones absolutas de tratamiento están la AST > 10 veces el valor superior normal, la AST > 5 veces el valor superior normal, la gammaglobulina > 2 veces el valor normal, la necrosis en puentes y la necrosis multiacinar según el estudio histológico.
Las indicaciones consideradas como relativas incluyen los síntomas (fatiga, artralgias e ictericia), la elevación de AST o de gammaglobulinas menores a las observadas en los criterios absolutos y la hepatitis de interfase.
Los pacientes con cirrosis inactiva, condiciones comórbidas preexistentes o intolerancia a fármacos no necesariamente requieren tratamiento. La mayoría de los niños necesitan tratamiento al momento del diagnóstico.
En los casos en los que la HAI se acompaña de hepatitis C crónica el tratamien- to se debe dirigir inicialmente contra la HAI, debido al riesgo de exacerbación de la HAI con el uso de interferón.
Una vez reconocida la necesidad de iniciar el manejo médico se recomienda un tratamiento inmunosupresor/inmunomodulador. Los corticosteroides repre- sentan el pilar del tratamiento. Existen medicamentos ahorradores de esteroides, como la azatioprina y la 6MP (6–mercaptopurina), que usualmente se utilizan en conjunto con los esteroides.
La decisión de iniciar el manejo con corticosteroides únicamente o con terapia combinada —esteroide más ahorrador de éste— debe ser individualizada. La AASLD sugiere un inicio de terapia combinada para minimizar los efectos adver- sos del uso de esteroides en dosis altas.
Los esteroides como monoterapia se recomiendan en pacientes con citopenias graves o cáncer, y en mujeres embarazadas o que desean embarazarse.
La terapia combinada se prefiere en casos de estado posmenopáusico, osteo- porosis, diabetes, obesidad, acné, labilidad emocional e hipertensión arterial.
La azatioprina es un profármaco de la mercaptopurina —ésta es metilada co- mo parte de su eliminación por la tiopurina metiltransferasa (TPMT). Las varia- ciones en la actividad de esta enzima ocurren por mutaciones; en los pacientes homocigotos para la mutación la enzima tiene muy poca actividad y un alto riesgo de complicaciones graves con el uso de azatioprina. En los pacientes heterocigo- tos el riesgo es intermedio. Por lo tanto, la azatioprina está contraindicada en pa- cientes con deficiencia homocigota. Se recomienda medir la actividad de TPMT antes de iniciar el tratamiento con azatioprina o 6MP; sin embargo, no necesaria- mente está indicado de rutina.
Entre las terapias iniciales sugeridas para la HAT tipo 1 están:
S PDN + azatioprina (dosis en mg/d): mantener las dosis de azatioprina en 50 y las de prednisona en 30 durante la primera semana, en 20 la segunda sema- na, en 15 la tercera semana, en 10 la cuarta semana y en 10 hasta alcanzar alguna meta terapéutica.
S Esteroide solo (prednisona): 60 la primera semana, en la segunda semana, en la tercera semana, en la cuarta semana y 20 hasta alcanzar una meta tera- péutica.
No existe una duración óptima para el tratamiento. En general el tratamiento se prolonga hasta alcanzar la remisión, falla al tratamiento o desarrollo de toxicidad farmacológica. La meta final del tratamiento es conseguir una remisión sostenida
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sin necesidad de tratamiento con fármacos; sin embargo, esto sólo ocurre entre 10 y 40% de los casos, por lo que usualmente la meta es el control de la enferme- dad.
La remisión se define como la resolución de los síntomas, la reducción en las aminotransferasas a menos de dos veces el valor superior normal, la normaliza- ción de la bilirrubina sérica y de los niveles de gammaglobulinas, y la mejoría en la histología hepática (a la normalidad o a una leve hepatitis portal, mientras que en la cirrosis a una actividad mínima o ninguna). No obstante, la mejoría en las aminotransferasas no necesariamente indica una normalización histológica; así, la mejoría histológica puede ocurrir entre tres y seis meses posteriores a la mejo- ría bioquímica.
La remisión en general no se observa antes de 12 meses. Aproximadamente de 65 a 80% de los pacientes alcanzan remisión a los 18 meses y a los tres años, respectivamente. La probabilidad de remisión disminuye tras dos años. Los pa- cientes que son refractarios o intolerantes a la terapia inmunosupresora y que de- sarrollan falla hepática terminal requieren un trasplante hepático.
Se recomienda vacunar a los pacientes con HAI vs. hepatitis A y B, como en todos los pacientes con otras formas de enfermedad crónica hepática.
El cese de los medicamentos es posible en hasta 80% de los pacientes con his- tología hepática normal, en comparación con menos de 50% para los que persis- ten con hepatitis portal o de interfase.
Para el cese de la terapia se recomienda una disminución gradual de los este- roides durante una a seis semanas en pacientes que han alcanzado la remisión. Alrededor de 50% de los pacientes permanecen en remisión o sólo con síntomas leves durante meses a años tras la suspensión de medicamentos. Sin embargo, la mayoría de los pacientes eventualmente requieren reinstitución de la terapia para enfermedad recurrente o para terapia de mantenimiento a largo plazo.
Las dosis para terapia de mantenimiento a largo plazo en adultos son: S Prednisona: 5 a 15 mg al día como monoterapia.
S Prednisona: 5 a 10 mg al día en terapia combinada. S Azatioprina: 50 a 200 mg al día como monoterapia. S Azatioprina: 50 a 150 mg al día en terapia combinada.
En las embarazadas las terapias usuales de corticosteroides o azatioprina, o am- bos, probablemente son seguras, pese a que antes se sugería que la azatioprina podría ser teratogénica, de acuerdo con estudios en animales. La recomendación actual es que los pacientes estables con HAI en manejo con azatioprina deben continuar con ella en dosis bajas. El cese del tratamiento de la HAI durante el em- barazo se ha asociado con la recaída de la enfermedad. Sin embargo, las embara- zadas con HAI tienen un mayor riesgo de parto pretérmino, bajo peso al nacer y
pérdidas fetales. La presencia de anticuerpos anti–SLA/LP se ha asociado con un mal desenlace del embarazo. Existe un riesgo elevado de nueva actividad de la HAI en el posparto, por lo que se requiere monitoreo continuo con aumento de las dosis en el manejo.
Se recomienda hacer un ultrasonido hepático y examen para alfafetoproteína cada 6 a 12 meses en pacientes con cirrosis como tamizaje para carcinoma hepa- tocelular.
En los pacientes en quienes no se inicia tratamiento se recomienda el monito- reo con biopsias hepáticas para evaluar la progresión de la enfermedad.