Modelos de atención a los pacientes crónicos
ALGUNOS ELEMENTOS GENÉRICOS DE LOS MODELOS DE CRONICIDAD
Algunas revisiones disponibles en la literatura identifican los elementos y factores clave de las experiencias referentes en cro- nicidad. Se puede comprobar que la mayoría de dichas claves son comunes en todos los programas satisfactoriamente im- plementados (Rosen, 2009):
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El éxito reside en la integración clínica y de servicios en el proceso de atención y no en la fusión de estructuras u organizaciones. El objeto del proceso son las personas que utilizan los servicios y sus necesidades. La subsecuente rein- geniería de las diferentes estructuras en las organizaciones es un medio y nunca el fin. No porque se unifiquen jurídi- camente varias organizaciones se asegura un buen nivel de integración clínica y asistencial.•
Se propone alinear el sistema de financiación de las orga- nizaciones con el pago de los profesionales, compartiendo objetivos e indicadores comunes y transversales.•
Deben pactarse rutas asistenciales y trayectorias clínicas transversales para determinados procesos de atención.•
El énfasis se pone en el impacto en resultados de salud yuna mejor percepción de buena atención, y no tanto en los costes.
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Es esencial impulsar el liderazgo clínico y la gobernanza de base territorial.•
Se precisan sistemas de información capaces de compartir información, favoreciendo el análisis y la comprensión de las necesidades de los ciudadanos y el equilibrio entre competencia y cooperación.•
Finalmente, hay que aplicar tiempo y paciencia a este pro- ceso, que comporta una transformación en la orientación del conjunto del sistema sanitario.Basándose en ello, se ofrecen, a continuación, algunas re- flexiones importantes en cuanto a la implantación de programas de atención a los pacientes crónicos.
La transformación del modelo de atención social y sanitaria a las personas
Los servicios de salud y sociales deberían plantearse si el actual modelo asistencial da respuesta a las necesidades de las personas y lo hace de manera sostenible.
Transformar el modelo comporta no solo mejorar la compe- tencia de los profesionales implicados en el proceso de atención, sino también reorientar la manera de prestar los servicios, pro- moviendo entornos de cooperación entre ámbitos asistenciales sanitarios y sociales, y entre las organizaciones y los profesionales que trabajen para los mismos pacientes. El abordaje de la cro- nicidad requiere un modelo asistencial que vaya más allá de los dispositivos que actúan de forma aislada, evolucionando hacia un escenario de atención integral e integrada.
Para garantizar la integración de servicios y ofrecer a las per- sonas un único servicio de atención social y sanitaria, hay que planificar, comprar y establecer objetivos comunes desde una única autoridad, especialmente en personas en condiciones de complejidad y de dependencia asociadas.
Se describen, a continuación, algunas propuestas esenciales en la promoción de la integración asistencial:
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Dirigir las actividades a toda la población, mediante actua- ciones coordinadas, planificadas, factibles y proactivas.•
Promover estilos de vida saludables.•
Fomentar la autorresponsabilidad y el autocuidado de los pacientes.•
Reconocer el papel del cuidador en la atención a los pa- cientes, especialmente a los crónicos, como complemento imprescindible y con frecuencia como eje vertebrador en el que pivota el proceso de cuidar. Por lo tanto, establecer elementos de apoyo, de ayuda y de reconocimiento social y familiar para así evitar la claudicación del cuidador y hacerle más fácil el proceso de atención.•
Abrir los sistemas sanitario y social a los ciudadanos y convertirlos en agentes activos de los mismos. Se consigue promoviendo nuevas formas de participación y de relación, útiles, eficaces y basadas en la información, la responsabili- dad compartida y el derecho del ciudadano a participar en el cuidado de su salud, de su enfermedad o de su factor de riesgo.•
Mejorar el control y la gestión clínica de las respectivas condiciones de salud.•
Dar respuesta adecuada a las necesidades de salud y sociales de las personas con patología crónica compleja.•
Mantener la accesibilidad y calidad de las actuaciones so- ciales y sanitarias.•
Contribuir a la sostenibilidad y la eficiencia del sistema, promoviendo la prestación de servicios en entornos coste- efectivos.•
Introducir el liderazgo clínico como vector necesario de cambio, normalizando su presencia en los procesos de re- diseño asistencial y garantizando que sus propuestas se incorporan al día a día asistencial y organizativo.•
Incentivar las prácticas colaborativas entre organizaciones y profesionales de diferentes ámbitos.•
Establecer políticas interdepartamentales que generen mar- cos colaborativos con los servicios sociales, los educativos y otros que inciden en los medios de vida saludable.•
Buscar la atención proactiva, planificando visitas y con- tactos con las personas, pero también con capacidad de respuesta en situaciones de crisis o descompensación.•
Promover y potenciar los dispositivos asistenciales situadosen la comunidad: el domicilio particular o el centro resi- dencial, como alternativa a opciones más gravosas y menos satisfactorias para el paciente y que comportan su ingreso en una institución asistencial.
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Impulsar las TIC como factor crítico en el modelo relacional entre profesionales y entre los pacientes y ciudadanos.•
Tener en cuenta las bases éticas de la práctica.•
Superar el discurso de las fronteras organizacionales y profesionales en busca de escenarios de colaboración entre partes dentro de un mismo territorio, que atienden a una misma población.•
Establecer marcos de financiación, de compra y de eva- luación de servicios compartidos, con objetivos comunes y procesos de atención diseñados e implantados de forma pactada entre profesionales y proveedores y con el liderazgo de la autoridad sanitaria y social.La importancia del modelo evaluativo
Ya se ha comentado en apartados anteriores la importancia de la evaluación con visión multidimensional. Existen aportaciones en la literatura interesantes y novedosas, como la denominada triple visión (Triple Aim, según los autores angloparlantes), que incorpora en un mismo territorio para diferentes ámbitos asis- tenciales un conjunto mínimo de indicadores de manera común y transversal, superando la asignación de objetivos completamente diferentes a la Atención Primaria y hospitalaria.
La triple visión (Triple Aim) aporta un enfoque de la evaluación multidimensional, valorando la mejora en resultados en salud, en la utilización de servicios de alto coste y en la percepción de servicios.
Esta visión evalúa la implantación de programas territoriales desde una perspectiva de mejora de resultados en salud, utili- zación de servicios —especialmente hospitalización urgente y reingresos en pacientes crónicos—, y satisfacción y calidad de vida (Berwick, 2011).
Este modelo está resultando fuente de inspiración en el desa- rrollo de las denominadas Accountable Care Organizations en EE. UU., que promueven nuevos modelos de integración clínica entre diferentes organizaciones que pertenecen a diferentes ám- bitos asistenciales y que acuerdan formalmente hacerse corres- ponsables en la consecución de objetivos clínicos y de conten- ción de coste en la atención a una población definida y concreta (Berwick, 2011). Estas organizaciones virtuales comparten un contrato con un marco evaluativo común, con un número de indicadores relacionados con la atención a pacientes crónicos y una utilización adecuada de hospitalizaciones y reingresos. Otra característica es la potenciación de la Atención Primaria con el objetivo de mejorar los resultados clínicos y la prevención de ingresos hospitalarios.
Se pretende que la auditoría y el retorno de información a los gestores y clínicos, médicos y enfermeras sean periódicos y re- viertan a los proveedores y unidades operativas, con la intención de provocar cambios en la dinámica de provisión de servicios.
Esta evaluación contemplará objetivos e indicadores rela- cionados en el cuadro 8-1. Uno de los cambios que se pretende generar es la asignación de objetivos comunes y transversales para diferentes ámbitos asistenciales (tablas 8-2 y 8-3).
En la medida en que la evaluación dirige de forma poderosa la acción asistencial, la actual fragmentación en la contratación por líneas estancas (Atención Primaria, atención hospitalaria, atención sociosanitaria, salud mental) ha de dar paso a un modelo de con- tratación —e incentivación de profesionales— que incorpore elementos de evaluación comunes y transversales que favorezcan
la corresponsabilidad de los diferentes ámbitos asistenciales, organizaciones y profesionales que atienden a pacientes crónicos, en un modelo de atención compartida.
La formación y la capacitación como elementos de cambio
El modelo asistencial que propone la atención a la cronicidad conlleva un cambio en los papeles de los profesionales. Por tanto, su capacitación mediante iniciativas de formación es un aspecto al que debería darse respuesta a fin de garantizar el éxito del proceso.
Conviene señalar que los modelos de atención a la comple- jidad incorporan conceptos y conocimientos innovadores que precisan una estrategia propia para su implementación, donde los aspectos formativos son de nuevo fundamentales.
La formación no se ha de basar exclusivamente en elementos de competencia clínica, sino en un conjunto de habilidades y
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