GESTIÓN DE ALGUNOS ASPECTOS ESPECÍFICOS

El paciente hiperfrecuentador

El concepto de paciente hiperfrecuentador (HF) o hiperutili- zador es estadístico y arbitrario; aunque todas las definiciones convergen en que los pacientes HF serían aquellos pocos que rea- lizan muchas visitas. Aproximadamente un 20% de los pacientes consumen el 80% del total de las visitas que recibe el médico de familia. De forma natural, menos del 20% de HF perman ecen co- mo tales después de 3 años, mientras que los que permanecen son los que corresponden al perfil conocido de mayor morbilidad física y psicosocial. Cuando se quiere intervenir sobre los HF para reducir su frecuentación, existe cierto consenso en estratificar su definición por edad y sexo, ya que, de lo contrario, solo inter- vendríamos sobre los pacientes de mayor edad y en una mayor proporción de mujeres. Por otra parte, hemos podido com- probar que usar el percentil 90 de la utilización de las consultas para clasificar al HF tiene una mayor validez discriminante. La mayoría de los pacientes HF ocasionan un malestar emocional en sus médicos. Un concepto que se solapa con el de HF es el de «paciente problema o difícil», que sería aquel que produce cierta incomodidad en el profesional. Actualmente se prefiere hablar de «encuentros difíciles», ya que a veces el «difícil» puede ser el propio médico y/o el entorno. La mayoría de los pacientes difíciles son HF, pero no todos los HF son pacientes difíciles.

La mayoría de los pacientes HF ocasionan un malestar emo- cional en sus médicos.

En julio de 2008 se publicó la primera revisión sistemática sobre intervenciones que intentaban reducir la frecuentación de los HF (Smits et al., 2008). Se concluyó que de los cinco ensayos analizados no se podía deducir que hubiera evidencias. Unos meses después se publicó el primer ensayo aleatorio controlado que demostró una reducción del 39% en la frecuentación de HF españoles (Bellón, 2010) mediante una intervención denominada «7H + T» (7H: 7 hipótesis; +T: + team = + equipo). Recientemen- te hemos llevado a cabo un nuevo ensayo aleatorio controlado con una muestra mayor de centros de salud y una versión simplificada de la misma intervención (intervención «7H»), consiguiéndose una reducción del 28%. Se trata de una intervención multicom- ponente, cuyos posibles ingredientes activos se exponen en la figura 3-2 (Bellón, 2008). La intervención se divide en tres etapas.

Análisis de la información disponible: generación de hipótesis

Lo primero que se debe hacer es reservar un tiempo fuera de la consulta para analizar la información disponible, tanto desde la vertiente de los problemas del paciente como de los problemas del médico y la relación médico-paciente. Se parte del hecho de que cada HF es diferente, y de que su hiperutilización puede ser explicada en base a la combinación de siete hipótesis.

© Else vie r. F ot oc opiar sin au to riza ción es un d elit o.

Figura 3-2 Intervención sobre los pacientes hiperfrecuentadores

«7H + T», marco teórico e ingredientes activos.

Análisis de los problemas del paciente. Se hace a partir del es- tudio de la historia clínica. Los HF, por definición, suelen tener una historia larga y densa. En primer lugar, cabe contabilizar el número y tipo de visitas de forma exhaustiva y excluyente:

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Administrativas exclusivas.

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Administrativas mixtas (combinadas con cualquiera de las otras).

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Seguimiento de patología crónica compensada.

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Seguimiento de patología crónica descompensada.

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Clínicas agudas.

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Sin cita.

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Visitas domiciliarias urgentes.

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Visitas domiciliarias programadas.

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Visitas a urgencias de primero o segundo nivel.

Esta clasificación de las visitas ya orienta sobre el tipo de inter- vención que sería conveniente en un determinado HF. En segundo lugar, analizando los antecedentes, la lista de problemas biopsicoso- ciales, el desarrollo de cada una de las visitas (motivos de consulta, exploraciones y pruebas, diagnósticos y planes), y tratando de en- contrar factores comunes, se adscribe al HF a una o varias de las siete hipótesis que explicarían y podrían mantener su hiperutilización:

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Hipótesis clínica: con cierta frecuencia la revisión de los datos permite detectar un posible problema biológico que había pasado desapercibido (como hipotiroidismo o tumor de ovarios), o simplemente se trata de un paciente pluripa- tológico con mal control de sus enfermedades.

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Hipótesis psicológica: la probabilidad de que un HF pre- sente un problema de salud mental es superior al 60%. Por tanto, aun en el caso de un HF claramente pluripatológico desde el punto de vista biológico, se debería de hacer un screening de salud mental.

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Hipótesis social: la soledad, el déficit de apoyo social, la pobreza, el desarraigo, las ganancias secundarias del rol de enfermo, pueden ser algunos de los factores sociales que pueden contribuir al mantenimiento de la hiperutilización.

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Hipótesis familiar: la mala adaptación familiar a los cambios del ciclo vital, un cuidador familiar excesivamente sobre- cargado o ansioso, una familia demasiado aglutinada, rígida

o disgregada, y, en general, la disfunción familiar también son condicionantes muy prevalente en los HF.

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Hipótesis cultural: las creencias de salud, el desconocimien- to o no aceptación del pronóstico, la falta de conocimientos y habilidades para el manejo de un determinado problema de salud, las experiencias previas con la enfermedad o con el sistema de cuidados, la etnia, las expectativas afectivas o técnicas, son ejemplos de factores culturales ligados a la HF.

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Hipótesis administrativa: con cierta frecuencia, detrás de un

HF lo que fundamentalmente lo define es un continuo ir a la consulta por motivos burocráticos, y ya que está allí, «consulta por un dolorcillo de garganta». En el 67% de los HF se ha podi- do comprobar un exceso de visitas administrativas previsibles.

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Hipótesis relacional: cuando se seleccionan los HF de forma

aleatoria, las emociones-sentimientos del profesional disfuncio- nales más prevalentes son: impotencia (41%), ansiedad (33%), no saber qué hacer (31%), desánimo-tristeza (29%), exceso de responsabilidad (27%), rabia-ira (20%), falta de control emocional (11%) e indiferencia-frialdad (6%); siendo común la coincidencia de varias de ellas en el mismo paciente HF. Análisis de la relación profesional-paciente disfuncional. Para cada paciente HF analizado, el profesional debe cumpli- mentar un breve cuestionario sobre las emociones-sentimientos y pensamientos que el profesional percibe en la mayoría de sus encuentros con tal paciente. El simple hecho de tomar conciencia de ello puede ser terapéutico para el profesional, beneficioso para la relación con su paciente HF y, además, podría contribuir al descenso de la hiperutilización.

Refutación de las hipótesis

Hasta ahora se dispondría de un listado de posibles hipótesis que pudieran explicar la hiperutilización de un determinado paciente y algunos datos sobre la relación profesional-paciente. Esto no es poca cosa, ya que la reducción de la incertidumbre clínica y emocional es un factor que por sí mismo puede hacer cambiar una relación médico-paciente de difícil a tolerable. El siguiente paso sería realizar las indagaciones y pruebas pertinentes para admitir o rechazar las hipótesis. Algunos autores proponen que este ejercicio se realice en sesiones clínicas de equipo para obtener una visión diferente y emocionalmente más fría sobre los posibles problemas del paciente y sus alternativas diagnósticas y terapéuticas. El análisis grupal de las hipótesis, la necesidad y la forma de refutarlas y la discusión del plan de actuación son el componente «T» (team) de la intervención «7H + T». Cuando se prescinde de esta fase y se realiza solo una intervención individual, la efectividad baja del 39 al 28% (Bellón, 2013). No siempre existe la necesidad de refutar las hipótesis. Las que tienen mayor necesidad de refutación suelen ser las psicosociales. Las herramientas que se disponen para refutarlas son fundamental- mente tres: una entrevista programada con el paciente, las pruebas complementarias biológicas y psicosociales, y consultar la opinión de otros profesionales del equipo o/y de especialistas.

Plan de actuación y negociación con el paciente HF e intervención sobre el profesional y la relación profesional-paciente

Simultáneamente al proceso de confirmar o refutar las hipótesis, se puede ir elaborando el plan de actuación, que dependerá del número de hipótesis sugeridas y del tipo de diagnósticos confirmados. Algunas veces, el problema puede ser tan sencillo como tratar un hipotiroidis- mo descubierto a propósito o gestionar mejor las recetas; otras veces, los problemas son más numerosos y complejos, especialmente en la esfera psicosocial, para lo que se requieren habilidades de abordaje

psicosocial. No se debe olvidar que todo plan de intervención pasa por la aceptación negociada del paciente, y, en algunas ocasiones, ni el mismo paciente tiene una actitud resolutiva, siendo el médico el que desde un papel de «héroe» aporta demasiado interés en la resolución de los problemas del paciente. En determinadas circunstancias, la alternativa terapéutica más razonable es no hacer nada. En otros casos, resultaría poco práctico plantear una intervención que genere

todavía más visitas, salvo que esta intervención produzca una mejoría de sus problemas de salud. Otras veces, la gestión eficiente del HF pasa por compartir mejor la asistencia y las cargas de trabajo desde un punto de vista multiprofesional (médico, enfermera y trabajadora social) y comunitario (recursos del barrio). En la tabla 3-5 se presenta el conjunto de hipótesis y planes que con más frecuencia citaban los médicos de familia durante la intervención.

Hipótesis explicativas de la hiperutilización y planes propuestos para los pacientes hiperfrecuentadores en la intervención «7H+T»

Hipótesis Planes

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