ORGANIZACIÓN DE LA CONSULTA

Ya anticipábamos que para adentrarnos con una perspectiva práctica y operativa en la gestión de la consulta debemos consi- derar sus dos elementos organizativos básicos: los circuitos por los que discurre la demanda en el interior del EAP y de la propia consulta, y la forma como distribuimos el tiempo, es decir, la agenda diaria. Por ello, el estudio de los mecanismos de gestión de la consulta lo estructuramos en dos grandes apartados: la ges- tión de la demanda y la gestión del tiempo.

Gestión de la demanda

Entendemos por gestión de la demanda la actuación dirigida a regular y adecuar la demanda que se produce en la consulta a partir del rediseño de circuitos, y la racionalización de las acti- vidades que hay que realizar.

El elemento conceptual más importante es intentar que los servicios al cliente en el centro de salud sean realizados en el lugar y por el profesional que resulte más eficiente.

Por ello, el primer paso para desarrollar un procedimiento de gestión de la demanda consiste en saber con precisión qué es lo que estamos haciendo en las consultas, tanto desde un punto de vista cuantitativo como cualitativo.

Análisis cuantitativo de la demanda: frecuentación, presión asistencial, población por profesional

La demanda se cuantifica por la presión asistencial y la frecuentación.

Para la medida cuantitativa de la demanda disponemos de dos indicadores ya consagrados por el uso: la presión asistencial y la frecuentación (también llamada, a veces, intensidad de uso). Definimos la presión asistencial como el número de visitas por profesional y día, y la frecuentación como el número de visitas por habitante y año.

Frecuentación y presión asistencial se relacionan entre ellas y nos orientan sobre diferentes cursos de acción a seguir. Así, por ejemplo, una presión elevada puede ser consecuencia de un exceso de personas asignadas, pero también de un exceso de frecuentación derivado de una organización inadecuada, de un exceso de actividad inducida por el propio profesional, o de una población con una morbilidad muy elevada.

¿Cuáles son los valores de presión asistencial y frecuenta- ción que podemos considerar adecuados? No existe una única respuesta, ya que ambos indicadores dependen de muchas circunstancias: modelo de prestación de la asistencia, cartera de servicios ofertada, nivel de resolución de problemas asumi- do… Así, en los países de la Unión Europea con médicos de primaria asalariados, los cupos medios son mayores (aunque

© Else vie r. F ot oc opiar sin au to riza ción es un d elit o.

se trabaja menos horas) que en los que se paga por capitación o por servicio. En nuestro entorno, con el modelo de EAP, con profesionales trabajando en horario de 7 horas, se admite (Grupo de Consenso, 2000) que la presión asistencial adecuada no debería superar, en general, las 25 visitas diarias, con una dedicación a la consulta de alrededor de 4 horas y un tiempo medio de visita de 10 minutos.

A partir de los datos expresados, podemos establecer cuál puede ser el cupo asumible por profesional en función de la fre- cuentación. Admitimos que si disponemos de una organización optimizada, la frecuentación razonable podría estar entre 3,5-4 visitas por habitante y año. Con ello nos situaríamos en cupos de entre 1.500 y 1.800 habitantes por profesional.

Es conveniente insistir en dos aspectos: 1) que estos cálculos están hechos en relación con el modelo de funcionamiento predominante en nuestro medio (médico estatutario, turno de 7 horas diarias, poco peso de la carga asistencial sobre el salario), pero con modelos o entornos distintos los cálculos también serían distintos; 2) que conseguir las 25 visitas diarias de media es el resultado de una adecuada gestión de un cupo bien dimensionado, y, por tanto, un logro de la gestión que haga el profesional del cupo, y no un límite que haya que imponer en las agendas.

Análisis cualitativo de la demanda: tipología de la demanda

El análisis cuantitativo de la demanda nos aporta, como hemos visto, unos datos que nos permiten aproximarnos a la situación concreta de un equipo o de un único cupo, pero estos datos son insuficientes. Es imprescindible realizar un análisis cualitativo para poder saber realmente qué es lo que está ocurriendo, qué es lo que estamos viendo en la consulta.

Cuando una persona acude al centro de salud lo hace bási- camente por dos posibles motivos: para resolver una necesidad asistencial o para resolver una necesidad administrativa. Por otra parte, la circunstancia por la que acude puede ser previsible por nuestra parte (sabemos que la persona tiene que venir, en unas fechas más o menos determinadas, por un motivo concreto) o imprevisible (la circunstancia que origina la visita no estaba prevista por nuestra parte).

Mediante estos dos conceptos podemos establecer cuatro tipos de visitas: administrativas previsibles, asistenciales previsi- bles, administrativas imprevisibles y asistenciales imprevisibles (tabla 3-2).

Podemos establecer cuatro tipos de visitas: administrativas previsibles, asistenciales previsibles, administrativas imprevisi- bles y asistenciales imprevisibles.

Los motivos más importantes de cada uno de estos tipos de consulta se exponen en la tabla 3-3. Cada uno de estos cuatro tipos de consulta representa elementos conceptuales distintos que implican un manejo específico para cada caso.

La distribución de visitas en cada EAP o en cada cupo pre- sentará una variabilidad importante en función de cómo este organizada la circulación de los distintos procesos. En la tabla 3-4 se muestran unos ejemplos aproximados de la situación que podemos encontrar cuando prácticamente no se han puesto en marcha mecanismos de adecuación de la demanda y cualquier consulta al centro pasa por la consulta médica, y cuando ya se han establecido los mecanismos organizativos y se han sacado fuera de la consulta médica todas aquellas actividades que pueden ser realizadas de forma más eficiente en otro lugar o por otro profesional. Los datos obtenidos en un estudio publicado en nuestro medio siguiendo esta metodología resultaron similares a los que se muestran en la primera situación de la tabla 3-4 (Orozco, 2004).

Una vez que disponemos de los datos obtenidos por el análisis cuantitativo y cualitativo de la demanda, estamos en disposición de definir un plan de acción. En general, asumiremos que las visitas administrativas deberían salir fuera de la consulta y ser resueltas, en su mayoría, en el área administrativa, mientras que las visitas asistenciales serían realizadas, lógicamente, por los profesionales sanitarios.

Adecuación de la demanda: los circuitos organizativos

Comentamos a continuación las posibles actuaciones que se pueden llevar a cabo para adecuar la demanda con arreglo a lo expuesto anteriormente. La línea argumental que vamos a seguir, como ya hemos comentado anteriormente, es la de intentar dis- tribuir la actividad entre todos los miembros del equipo, buscan- do que cada acto sea realizado en el lugar de máxima eficiencia y por el profesional que para aquel acto resulte más eficiente. Visitas administrativas previsibles: los circuitos adminis- trativos. El gran volumen de la actividad burocrática (visitas administrativas previsibles) en la consulta del médico de primaria lo constituyen las recetas de crónicos y los partes de confirma- ción. Y todo ello es consecuencia, como es bien conocido, de

Los cuatro tipos básicos de visitas al centro de salud

Necesidad

asistencial Necesidad administrativa Motivo previsible Visita asistencial

previsible Visita administrativa previsible

Motivo imprevisible Visita asistencial

imprevisible Visita administrativa imprevisible

TABLA

3-2

Contenido específico de los cuatro tipos básicos de visitas*

Necesidad

asistencial Necesidad administrativa Motivo

previsible Controles de crónicos y programas Recogida de resultados de pruebas Seguimiento de procesos Recetas «crónicas» Partes de confirmación de incapacidad transitoria Volantes repetidos de ambulancias Motivo

imprevisible Patologías agudasReagudizaciones o complicaciones de patologías previas

Informes y certificados Volantes para servicios

no ofertados (como optometría,

obstetricia)*

*El contenido de algunos cuadros puede variar en determinados entornos en función de los circuitos de funcionamiento existentes. TABLA

la existencia de unos documentos (tanto la receta, como los volantes de incapacidad temporal) absolutamente inadecuados, pues su diseño no está pensado para el trabajo del médico, sino para cubrir o facilitar otras necesidades totalmente ajenas a la actividad asistencial.

Repetidamente, y desde distintos foros, se han propuesto líneas de mejora de estos documentos, que han sido y siguen siendo sistemáticamente desoídas por las instancias responsables de solucionarlo. En los últimos años, merced a la implantación de la receta electrónica, se ha conseguido paliar en gran parte esta situación, pero su grado de implantación es muy dispar en las distintas comunidades autónomas.

Mientras la carga burocrática no disminuya de forma radical a partir de un rediseño de documentos y circuitos por parte de la Administración, los equipos deben resolverla derivándola de forma mayoritaria al área administrativa. Ello implica, necesa- riamente, una importante sobrecarga de los profesionales de atención al usuario que, lógicamente, irá en detrimento de otras posibles actividades y de la calidad del servicio.

De todos modos, es importante tener presente que el área administrativa o de atención al usuario es uno de los elementos clave para el funcionamiento adecuado de los centros de salud. La evolución del perfil de actividad de los actuales auxiliares administrativos en comparación con épocas anteriores es es- pectacular. Sin embargo, esto no siempre ha sido bien entendido desde las estructuras de gestión y no es nada infrecuente que muchos EAP padezcan un dimensionamiento muy escaso de su plantilla administrativa, con importantes repercusiones en el conjunto del servicio.

Si revisamos la tabla 3-4, veremos que, con un adecuado fun- cionamiento de los circuitos administrativos, podemos reducir de forma espectacular el número de visitas diarias. Por descontado, eliminaremos las visitas administrativas que sean previsibles.

Con un adecuado funcionamiento de los circuitos adminis- trativos podemos reducir de forma espectacular el número de visitas diarias.

La organización del área administrativa para dar respuesta a esas necesidades también permite plantear cambios importantes, como puede ser integrar el personal administrativo en microe- quipos con los profesionales sanitarios para que trabajen de una forma más integrada. La experiencia en este sentido del EAP La Chana, en Granada, está bien consolidada y documentada (Mora, 2012).

Visitas asistenciales previsibles. El segundo gran núcleo de actuación para adecuar la demanda lo constituyen las visitas asistenciales previsibles. La mayor parte de ellas se atribuyen al

seguimiento de patologías crónicas que, en general, forman parte de programas de salud en los que se protocolizan las actividades que se van realizar, y la recogida de resultados de pruebas com- plementarias, en su mayor parte analíticas y de radiología.

Un reciente estudio estimaba que para que un médico lleve a cabo el conjunto de actividades preventivas y los controles de los pacientes crónicos de un cupo de 2.500 personas invertirá, para hacerlo adecuadamente, 18 horas diarias. Evidentemente, esto es absolutamente imposible y parte de un cálculo en el que todas las actividades de seguimiento las asume el médico.

La reordenación que requieren este tipo de visitas es doble: por una parte, la racionalización de los protocolos de segui- miento de las patologías crónicas (eliminando todos aquellos contactos que no aportan valor añadido, que son la mayoría de los que actualmente se hacen), y, por otra, el redireccionamiento de muchas de estas actividades hacia la consulta de enfermería. Es decir, dejar de hacer lo inútil, redistribuir lo útil y reorientarlo.

Los protocolos y programas de salud para la atención a las pa- tologías crónicas fueron uno de los elementos característicos de la reforma de la Atención Primaria en España, y su implantación bastante generalizada. Sin embargo, por diferentes circunstancias hemos generado protocolos poco racionales, sin base científica que les dé soporte (Gérvas, 2001), que implican un número excesivo de visitas al centro de salud que incrementan innecesa- riamente la demanda. De alguna manera, nos hemos acostum- brado y, lo que es peor, hemos acostumbrado a nuestra población a esta dinámica poco justificable (definida muy adecuadamente por Hart en 1971 como «ley de los cuidados inversos»).

Con todas las consideraciones al respecto que se quiera hacer, podemos afirmar que en principio no es preciso que el médico de familia visite a los pacientes crónicos si no hay que tomar decisiones respecto al manejo de sus problemas de salud. Debe- mos minimizar el número de este tipo de visitas denominadas de control y realizar aquellas que son estrictamente necesarias, teniendo en cuenta que la gran mayoría de ellas pueden y deben ser realizadas por enfermería. El médico de familia debe decidir, no controlar.

No es preciso que el médico de familia visite a los pacientes crónicos si no hay que tomar decisiones respecto al manejo.

Otro buen porcentaje de las consultas asistenciales previsibles son las visitas para entregar el resultado de una prueba com- plementaria, un análisis en la mayor parte de casos. Esta actividad suele realizarla la mayoría de las veces el médico, pero puede realizarse en consulta de enfermería. El currículo de enfermería la cualifica para la interpretación de pruebas, aunque no para la realización de diagnósticos clínicos. En el caso de los análisis,

Un ejemplo de distribución aproximada del número y tipos de visita en función del grado de organización

Mínima organización Circuitos organizativos implantados

Necesidad

asistencial Necesidad administrativa Necesidad asistencial Necesidad administrativa

Motivo previsible 30% 48% 35% 13%

Motivo imprevisible 20% 2% 50% 2%

TABLA

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se trata de interpretar su normalidad o no y, en caso de detectar anomalías, informar y actuar en consecuencia. Los resultados de análisis pueden ser revisados por médico y enfermero previamen- te a la visita del paciente y definir conjuntamente cuáles serán las actuaciones que se deben seguir.

Estas visitas permiten a enfermería, además de resolver la consulta de estos pacientes, llegar a un mayor porcentaje de la población que tiene asignada, dando a conocer así sus servicios y aprovechando la oportunidad para desarrollar otras actividades, como las preventivas que hayan demostrado su utilidad.

Un aspecto fundamental es que cualquier visita previsible debe haber sido citada por los propios profesionales, no por el paciente. Es decir, cualquier paciente que hemos visitado y al que le indicamos que debe volver por cualquier motivo (con- trol, receta, técnica o resultados) debe salir del centro con la cita concertada. De este modo somos nosotros quienes tomamos la decisión de cuándo debe venir y a la consulta de qué profesional, con lo que estamos gestionando nosotros, y no el paciente, estas visitas. En muchos casos (p. ej., para comunicar los resultados de pruebas) una llamada telefónica de la enfermera puede ser una de las formas más eficientes de realizar la actividad, ahorrando tiempo de paciente y de profesional.

Por otra parte, si los pacientes salen ya con la cita concretada, ahorraremos un buen número de llamadas telefónicas al cen- tro, que suele ser uno de los habituales cuellos de botella. La informatización de las consultas permite que todo esto se haga con gran facilidad desde la misma consulta del profesional que ha prestado la atención.

Visitas asistenciales imprevisibles. En este tipo de consultas se puede avanzar en el modelo de sustitución que se ha comentado anteriormente, haciendo que parte de esta actividad sea desarro- llada por enfermería. Esta participación les permite desarrollar algunas de las capacidades incluidas en su currículo formativo (muchos aspectos de la exploración física, por ejemplo) que de otra forma suelen aplicarse raramente. Les aumenta su capacidad resolutiva y ofrece a sus pacientes una visión más amplia de su cartera de servicios.

Visitas administrativas imprevisibles. Aunque representan un escaso volumen, casi todas ellas pueden y deben resolverse sin ne- cesidad de la visita del paciente. Así, por ejemplo, para la mayoría de los informes médicos (como certificados), el usuario puede hacer la solicitud al personal administrativo y pasar a recogerlo a las 24 horas, o algunos volantes para especialidades o actividades que no forman parte de la cartera de servicios de un determinado centro de salud (como optometría o revisión ginecológica). En cada ámbito se identificarán los motivos concretos de estas visitas y se valorarán las posibles vías de solución sin necesidad de pasar por la consulta (son visitas de tipo administrativo).

La consulta virtual

La consulta virtual es aplicable a los diferentes tipos de visitas. Es la posibilidad de resolver una consulta sin la presencia física del enfermo. Las nuevas tecnologías permiten unas formas de comunicación profesional-paciente que pueden ayudar a re- solver una parte importante de las consultas sin necesidad de la presencia física del paciente.

La entrega de resultados de análisis, la renovación de la receta electrónica, la consulta de lesiones dermatológicas (fotografía de teledermatología), o la consulta de síntomas o dudas que no requieren atención inmediata son simples ejemplos de consultas que se pueden resolver de forma no presencial. Solo requieren el

acceso a los canales de comunicación adecuados. Pueden llevarse a cabo a partir de iniciativas individuales o institucionales. Entre las iniciativas individuales podemos señalar la de Casado, que combina correo electrónico, blog, Twitter y Facebook.

Facilita un rediseño organizativo, clasificando a los pacientes según «necesidad de médico», y ofrece el tipo de abordaje ade- cuado a esa necesidad. Para aplicarlo, los profesionales deben tener acceso a la tecnología que puede facilitarlo, como, por ejemplo, teléfono en las consultas sin restricciones de llamadas, acceso abierto a Internet, correo electrónico o acceso a la solici- tud de pruebas complementaria. De todo ello existe una amplia e injustificada variabilidad de restricciones según la comunidad autónoma, basadas en falsos argumentos sobre eficiencia.

Y, por supuesto, los equipos deben tener total autonomía para decidir sobre cómo organizarse dentro de un marco de servicios determinado. Es necesario que se evalúen sus resultados, pero no es demasiado razonable que se interfiera en su organización si los resultados avalan la bondad de sus procedimientos.

Gestión del tiempo: la agenda

La cita previa en los centros de salud persigue dos objetivos fundamentales: mejorar la accesibilidad de la población a los servicios (disminuyendo el tiempo de espera) y dotar a los pro- fesionales de un instrumento para poder mejorar la utilización del tiempo disponible. Sin embargo, en demasiadas ocasiones, los resultados no han sido los esperados, y se han vuelto con- tra los que en teoría iban a resultar beneficiados: los pacientes y los profesionales. En general, es debido a un diseño y gestión inadecuada de las agendas.

Debemos tener siempre presente que las agendas deben ajus- tarse a la realidad de cada ámbito. No es infrecuente que médicos o centros que visitan diariamente una media de, por ejemplo, 40 personas, establecen una agenda con 30 o 35 citas. La consecuencia inmediata es evidente: «aparecen» diariamente 5 o 10 pacientes sin cita o seudourgencias. Es un error pretender usar la cita previa para disminuir la demanda. Para lo que sirve es para ordenarla.

Características básicas de la agenda

Revisamos, a continuación, algunos conceptos de importancia en cuanto al diseño y características de las agendas (cuadro 3-3).

Es conveniente cierta diversificación de la oferta horaria. Se

suele admitir como un criterio de calidad, en tanto que mejora la accesibilidad, el que todos los profesionales realicen parte de su actividad asistencial en un turno horario diferente a su horario habitual. Los profesionales que prestan asistencia preferentemen- te en turno de mañana deben tener algún día de oferta horaria por la tarde, y viceversa.