5. Desactivación de generadores de estimu- lación cerebral profunda.
Monitorización recomendada Estándar.
Posibles complicaciones intraoperatorias 1. Broncoaspiración.
2. Exacerbación de los síntomas parkinsonia- nos.
3. Hipotensión ortostática.
4. Hipotensión tras la inducción por disminu- ción del volumen intravascular, disminu- ción de los depósitos de noradrenalina y alteración del SNA.
5. Hipertensión. 6. Arritmias cardiacas.
7. Temblor intraoperatorio que dificulte la ciru- gía con anestesia locorregional.
8. Posible síndrome neuroléptico maligno por suspensión brusca de la levodopa. 9. Posible respuesta simpática exagerada a
la ketamina.
10. Interferencias eléctricas con generadores de estimulación cerebral profunda. Tratamiento
1. Profilaxis de la broncoaspiración, evitando metoclopramida.
2. Evitar fármacos que pueden agravar el Par- kinson:
- Neurolépticos clásicos: clorpromazina, levomepromazina, prometazina, tiorida- zina, trifluoperazina, flufenazina, perfe- nazina, haloperidol, pimozida, sulpirida, tiaprida, alizaprida, metoclopramida, reserpina, flupentixol, tetrabenacina, tie- tilperzanina, cleboprida.
- Antagonistas del calcio: flunarizina, cina- rizina.
- Hipotensores: metildopa. - Antiarrítmicos: amiodarona.
3. Evitar los cambios bruscos de posición. 4. Inducción cuidadosa y reposición con
coloides y/o cristaloides.
Si fueran necesarios, son preferibles los
vasoconstrictores de acción directa (feni- lefrina).
5. Tratamiento sintomático.
6. Evitar el halotano y tratamiento sintomáti- co si aparecen.
7. La sedación con 25 mg de difenhidrami- na puede ser útil en esta situación. 8. Evitar la interrupción del tratamiento duran-
te > 6-12 h con posible administración por SNG en caso de intervenciones prolonga- das.
Alternativa: apomorfina sc asociada a dom- peridona por efecto emético.
9. Uso cuestionado de ketamina, pero se ha utilizado.
10. Desactivación preoperatoria del genera- dor y electrobisturís bipolares.
Posibles complicaciones postoperatorias 1. Laringoespasmo postextubación. 2. Insuficiencia respiratoria postoperatoria,
generalmente obstructiva.
3. Confusión postoperatoria y psicosis indu- cida por drogas.
4. Infecciones respiratorias, atelectasias y retención de secreciones.
5. Posible aumento de disquinesias con mor- fina a dosis altas.
6. Posible aparición de rigidez, temblor e hipertermia en caso de asociación de sele- gilina y meperidina.
7. Alta incidencia de náuseas y vómitos post- operatorios tras anestesia general que impiden el reinicio precoz de la medica- ción oral.
8. Trombosis venosa profunda y tromboem- bolismo pulmonar o atelectasias en enfer- mos con Parkinson avanzado y acinesia en la fase off a los que no se reinicia la medi- cación en el postoperatorio inmediato. Tratamiento
1. Extubación tras la recuperación comple- ta de los reflejos.
Disminución de la incidencia si se admi- nistra la medicación peroperatoriamente.
2. Tratamiento sintomático y ventilación asis- tida si es preciso.
3. Evitar las drogas que precipitan o exacer- ban enfermedad de Parkinson (metoclo- pramida, butirofenonas y fenotiacinas) Tratamiento con clozapina, olazapina, ris- peridona o quetiapina (Seroquel®). Benzodiacepinas como sedación: midazo- lam o clonazepam (Rivotril®).
4. Fisioterapia respiratoria y disminución de secreciones con anticolinérgicos. 5. Uso de analgesia alternativa.
6. Evitar la combinación de meperidina y sele- gilina.
7. Anestesia locorregional si es posible y blo- queantes dopaminérgicos periféricos: anti- serotoninérgicos o domperidona
8. Reiniciar la medicación antiparkinsoniana lo más precozmente posible.
Esclerosis múltiple
Conceptos generales de la enfermedad Enfermedad desmielinizante del encéfalo y la médula espinal, sin afectación de los ner- vios periféricos, caracterizada por remisiones y exacerbaciones crónicas o curso progresi- vo. La alteración neurológica es el resultado del bloqueo de la conducción axonal secun- dario a la destrucción de mielina.
Clínicamente cursa con una amplia varie- dad de síntomas dependiendo de la zona afec- tada: debilidad muscular, espasticidad, dis- función autonómica y déficits sensitivos.
El tratamiento con inmunosupresores, como corticoesteroides, disminuye la incidencia de recaídas, los inmunomoduladores como el inter- ferón β aumentan la latencia entre ataques y retrasan el inicio de la incapacidad, la carbama- zepina es útil para los signos paroxísticos, inclui- do el dolor y el baclofeno o la talamotomía son útiles en el tratamiento de la espasticidad. Consideraciones en la valoración
preanestésica y optimización del paciente 1. Documentación del estado neurológico
preoperatorio.
2. Evitar la cirugía electiva durante las recidi- vas.
3. Mantener el tratamiento habitual, adminis- trando suplementos de esteroides para cobertura de estrés.
4. Evitar coincidencia de dosis semanal de IF-β con días previos a intervención, ya que puede provocar un cuadro pseudo- gripal de 2 días de duración.
5. Gastroprotección debido al riesgo de ulcus gástrico secundario a corticoides. 6. Valorar la integridad de la vía respiratoria
en caso de afectación pseudobulbar. 7. Valorar la premedicación con benzodiace-
pinas por exacerbación con estrés. 8. Adecuar el estado de volumen. Monitorización recomendada
Estándar.
Temperatura (aumentos de Tª de 0,5ºC pueden provocar exacerbación).
Bloqueo neuromuscular.
Posibles complicaciones intraoperatorias 1. Exacerbación de los síntomas con facto-
res desencadenantes.
2. Riesgo de lesión por posicionamiento debi- do al desgaste muscular.
3. Hiperpotasemia por succinilcolina. 4. Alteración de la respuesta a relajantes mus-
culares no despolarizantes: - Riesgo de sobredosis.
- Disminución de la duración de algunos si el paciente está en tratamiento con fenitoína y /o carbamazepina.
5. Aspiración en caso de afectación pseudo- bulbar.
6. Disfunción autonómica. Tratamiento
1. Evitar los factores desencadenantes: hiper- pirexia, estrés, infección, trauma emocio- nal, alteraciones electrolíticas y bloqueos de conducción mayores.
Uso selectivo de la termocoagulación por parte del cirujano.
2. Protección de las zonas de presión. 3. Contraindicada la succinilcolina si asocia
déficits neurológicos importantes. 4. Titulación cuidadosa de los relajantes mus-
culares no despolarizantes. 5. Profilaxis de la broncoaspiración. Posibles complicaciones postoperatorias 1. Exacerbación de los síntomas musculoes-
queléticos.
2. Interferencia de la espasticidad con la higiene pulmonar.
Tratamiento
1. Consultar con el neurólogo si aparecen síntomas neurológicos agudos.
Tratamiento de brote: metilprednisolona 1 g i.v./24 h, 3 días.
Tratamiento de la hipertermia.
2. Fisioterapia respiratoria y continuar trata- miento preoperatorio en cuanto sea posi- ble, así como cobertura con esteroides suplementarios.
LESIONES DE LA MÉDULA ESPINAL
Esclerosis lateral amiotrófica Conceptos generales de la enfermedad
Enfermedad degenerativa de los ganglios motores en el asta anterior de la médula espi- nal y los tractos piramidales espinales.
Los síntomas reflejan la disfunción de las neuronas motoras superior e inferior que pro- vocan debilidad y atrofia musculares, presen- tando hiperreflexia, espasticidad y fascicula- ciones. En caso de afectación de los núcleos de los pares craneales bajos aparece una pará- lisis bulbar progresiva. Con la evolución apa- rece un patrón de insuficiencia respiratoria restrictiva y disfagia que facilita las broncoas- piraciones, así como posible afectación del SNA en forma de hipotensión ortostática y taquicardia en reposo.
No existe tratamiento efectivo, por lo que reciben tratamiento de apoyo: ejercicio, apo- yo psicosocial, baclofeno para la espasticidad, antihistamínicos o anticolinérgicos para la sia-
lorrea, piridostigmina, que en ocasiones aumenta la fuerza, nutrición enteral si hay difi- cultades para deglutir, fisioterapia torácica, broncodilatadores y ventilación mecánica. Consideraciones en la valoración
preanestésica y optimización del paciente 1. Solicitar informe del neurólogo para valo- rar la fase de la enfermedad en la que se encuentra el enfermo.
2. Valorar la presencia de disfagia.
3. Rx tórax para descartar infección actual con la intención de maximizar el estado respiratorio y tratar cualquier afección res- piratoria superpuesta.
4. Pruebas funcionales respiratorias opcio- nales.
5. Gasometría arterial.
Clasificación de riesgo de ventilación mecá- nica postoperatoria:
- Bajo si presión inspiratoria máxima (PIM)>30cm H2O, capacidad vital (CV)>1,5l y ausencia de problemas con- currentes.
- Moderado si PIM 20-30cm H2O, CV 1,0- 1,5l o hipercapnia leve.
- Alto si PIM< 20cm H2O, CV< 1,0 L y hay hipercapnia, hipoxia o problemas con- currentes.
6. Control de la posible hiperglucemia. Monitorización recomendada
Estándar.
Bloqueo neuromuscular. Glucemia.
Posibles complicaciones intraoperatorias 1. Broncoaspiración.
2. Hiperpotasemia secundaria a succinilcolina. 3. Aumento de la sensibilidad a los relajan-
tes musculares no despolarizantes. 4. Hiperglucemia.
Tratamiento
1. Profilaxis de la broncoaspiración. 2. Evitar la succinilcolina.
3. Titulación cuidadosa de los relajantes mus- culares no despolarizantes.
4. Monitorización y tratamiento si requiere. Posibles complicaciones postoperatorias 1. Insuficiencia respiratoria postoperatoria,
especialmente en caso de afectación bul- bar.
2. Aspiración. Tratamiento
1. Ventilación mecánica prolongada, en cuyo caso será necesario consultar con el neu- rólogo.
Si es posible: anestesia local o regional epi- dural.
2. Extubación con el paciente totalmente des- pierto y con retorno completo de la fun- ción motora basal.
LESIONES DE NERVIOS PERIFÉRICOS
Síndrome de Guillain-Barré
Conceptos generales de la enfermedad Enfermedad caracterizada por desmielini- zación aguda ampliamente distribuida en par- ches del sistema nervioso autónomo y perifé- rico, responsable de un déficit motor bilate- ral, simétrico, ascendente y abolición de refle- jos osteotendinosos, asociado habitualmente a trastornos sensitivos y a una hiperproteino- raquia en el LCR sin reacción celular.
La gravedad de esta enfermedad reside en:
- Posible afectación de la bifurcación aero- digestiva responsable de broncoaspiracio- nes.
- Extensión del déficit a los músculos respi- ratorios que exige la instauración de ven- tilación mecánica.
- Trastornos disautonómicos mayores que acompañan a las formas graves y provo- can: TA fluctuante, HTA, hipotensión, hipo- tensión ortostática, taquicardia, arritmias, muerte súbita, diaforesis profusa, vaso- constricción periférica, taquicardia en repo-
so y anomalías de la conducción cardiaca. Destaca la rapidez de progresión de los síntomas, pudiendo llegar a provocar paráli- sis respiratoria en las 24 horas posteriores al inicio.
El tratamiento es básicamente sintomáti- co aunque en algunas ocasiones puede ser útil la plasmaféresis o la administración de inmunoglobulinas (Ig) humanas polivalentes. Consideraciones en la valoración
preanestésica y optimización del paciente Puede ser necesaria la intubación endo- traqueal previa a la intervención si:
- Debilidad de la musculatura faríngea que predispone a la broncoaspiración. - Diferencia tensión alveoloarterial de O2>
300 mmHg con FiO21. - PaCO2> 50 mmHg.
- P inspiratoria máxima < 30 cm H2O. - Capacidad vital < 14 ml/kg.
Gasometría arterial para valorar lo adecua- do de la ventilación.
Monitorización recomendada Estándar.
Catéter arterial preinducción.
PVC o catéter en AP para valorar cambios de líquidos potenciales provocados por modi- ficaciones en la posición y arritmias cardiacas según intervención.
Temperatura, debido a su comportamien- to como poiquilotérmicos.
Bloqueo neuromuscular.
Posibles complicaciones intraoperatorias 1. Aspiración.
2. Posible dificultad de intubación por fusión de la articulación temporomandibular. 3. Hiperpotasemia secundaria a la succinil-
colina.
4. Aumento de la sensibilidad a los relajan- tes musculares no despolarizantes. 5. Tensión arterial fluctuante.
6. Hipertensión secundaria a estímulo noci- vo.
7. Hipotensión profunda en caso de pérdida sanguínea o aplicación de presión positi- va en vía aérea.
8. Hipotensión ortostática.
9. Taquicardia en reposo y arritmias. 10. Profunda depresión cardiovascular asocia-
da a fármacos.
11. Hiperpirexia en pacientes con anhidrosis. 12. Muerte súbita secundaria a alteración del
sistema nervioso autónomo. Tratamiento
1. Profilaxis de la broncoaspiración con antiH2 y metoclopramida.
2. Valorar la intubación con fibrobroncos- copio en paciente despierto.
3. Evitar la succinilcolina.
4. Titulación cuidadosa de los relajantes mus- culares no despolarizantes.
5. Tratamiento sintomático.
6. Mantener la volemia usando coloides para PVC > 5 y vasopresores de acción direc- ta si son necesarios.
7. Evitar los movimientos rápidos del pacien- te y el Trendelenburg inverso.
8. Evitar los barbitúricos y las fenotiacinas. 9. Mantener una temperatura ambiental ade-
cuada.
Posibles complicaciones postoperatorias 1. Insuficiencia respiratoria.
2. Mayor frecuencia de tromboembolismo. Tratamiento
1. Mantener ventilación mecánica postope- ratoria y valorar desconexión cuando la capacidad vital sea > 10 ml/kg.
2. Profilaxis.
Neurofibromatosis
Conceptos generales de la enfermedad Grupo de enfermedades de herencia auto- sómica dominante caracterizadas por la ten- dencia a la formación de tumores en tejido ectodérmico y mesodérmico. Se dividen en dos grupos:
- Neurofibromatosis tipo I, de Von Reckling- hausen o periférica. Disminución de nive- les de neurofibromina con el resultante desarrollo de la amplia variedad de tumo- res observados en la enfermedad. Se asocia más frecuentemente que en la población general a feocromocitoma, tumo- res intestinales, glioma maligno y leucemia juvenil mieloide crónica
- Neurofibromatosis tipo II. El diagnóstico se basa en la presencia de schwannoma vestibular bilateral o historia familiar de NF- II + schwannoma unilateral en <30 años o 2 de las siguientes: meningioma, glioma, schwannoma o cataratas juveniles. Consideraciones en la valoración preanestésica y optimización del paciente
1. Valorar la presencia de neurofibromas en lengua, faringe o laringe. En caso de sos- pecha realizar TAC, RMN o laringosco- pia indirecta.
2. En caso de HTA: descartar presencia de feocromocitoma, mediante determinación de catecolaminas urinarias y TAC abdomi- nal, o estenosis de arteria renal.
3. Presencia de neurofibromas cerebrales o espinales o tumores del SNC no diagnos- ticados, por lo que hay que considerar un posible incremento en la PIC.
4. Tumores mediastínicos que produzcan obstrucción traqueal, bronquial o de vena cava superior. En caso de sospecha valo- rar TAC torácica.
5. PFR: patrón restrictivo por fibrosis pulmo- nar, cifosis o escoliosis.
6. Gasometría arterial: posible síndrome de hipoventilación central.
7. Presencia de aneurismas aórticos, cere- brales y coronarios.
8. Presencia de síndrome carcinoide con rubefacción, diarrea, broncoconstricción y lesiones cardiacas derechas. Riesgo ele- vado de cirugía y anestesia en esta situa- ción.
9. Incidencia elevada de epilepsia, por lo que hay que mantener tratamiento preopera- torio.
Monitorización recomendada Estándar.
Tensión arterial cruenta si se asocia a feo- cromocitoma.
Bloqueo neuromuscular, especialmente si hay presencia de alteración renal o tratamien- to con antiepilépticos que interfieran la farma- cocinética y farmacodinámica de los relajan- tes musculares.
Posibles complicaciones intraoperatorias 1. Dificultad laringoscopia e IOT por presen-
cia de neurofibromas en lengua, faringe o laringe.
2. Dificultad de ventilación por obstrucción de la vía aérea secundaria a tumores mediastínicos o de vía aérea superior. 3. Dislocación indolora de vértebras cervica-
les en pacientes con neurofibromas cervi- cales múltiples
4. Crisis de hipertensión y taquicardia en caso de feocromocitoma no diagnosticado. 5. Dificultad de técnicas neuroaxiales por
deformidades vertebrales o tumores de médula espinal.
6. Hipersensibilidad o resistencia a la succi- nilcolina y sensibilidad a los relajantes mus- culares no despolarizantes.
Tratamiento
1. Intubación en paciente despierto o tra- queostomía de urgencia si no sospechado. 2. Evitar hiperextensión cervical.
3. Tratamiento sintomático.
4. Valorar anestesia general o técnicas loco- regionales alternativas.
5. Titulación cuidadosa de los relajantes mus- culares.
Posibles complicaciones postoperatorias 1. Obstrucción de vía aérea superior si hay
presencia de tumores. Tratamiento
1. Extubación con el paciente totalmente des- pierto tras recuperación completa de la fuerza muscular preoperatoria.
LESIONES DE LA UNIÓN NEUROMUSCULAR
Miastenia gravis
Conceptos generales de la enfermedad Alteración de la placa neuromuscular, adquirida y autoimmune, caracterizada por debilidad muscular, localizada o generalizada, producida por anticuerpos dirigidos contra los receptores de acetilcolina de la membrana postsináptica.
La enfermedad se clasifica en 5 estadios según la clasificación modificada de Osser- man y Genkins (Tabla 1).
Tabla 1. Estadios de la miastenia gravis según clasificación de Osserman y Genkins.
Estadio Tipo de afectación
I Grupo muscular aislado, generalmente ocular
IIa Generalizada moderada, benigna, sin alteración de la ventilación o deglución IIb Generalizada intensa con trastornos de la deglución, falsas rutas y obstrucción
bronquial
III Fulminante aguda, con afectación muscular generalizada y alteración de la ventilación y la deglución
IV Crónica severa con alteraciones graves de la ventilación y la deglución V Miastenia gravis con atrofia muscular
El curso clínico se halla marcado por perio- dos de exacerbaciones y remisiones.
El tratamiento inicial suele ser con antico- linesterásicos. Otros tratamientos son: corti- coides asociados o no a otros inmunosupre- sores, habitualmente azatioprina o ciclospori- na, plasmaféresis, IG i.v. o timectomía. Consideraciones en la valoración preanestésica y optimización del paciente
1. Actitud respecto a medicación en preope- ratorio:
- Controversia respecto al mantenimien- to de anticolinesterásicos. La suspen- sión es bien tolerada en los estadios I y II. En el resto es necesario individualizar. - Las desventajas del mantenimiento de
anticolinesterásicos son:
· Aumento de las necesidades de rela- jantes musculares no despolarizantes. · Disminución de la hidrólisis de la suc- cinilcolina con posible bloqueo fase II. · Disminución del metabolismo de los anestésicos locales tipo éster, con ries- go de toxicidad.
· Potenciación de la respuesta vagal que recomienda la atropinización. · Aumento de las secreciones orales y
traqueobronquiales.
- En presencia de trastornos de la deglu- ción y la ventilación puede ser útil la plas- maféresis preoperatoria, mejorando tras 2-5 sesiones, pudiéndose realizar la intervención 24-48 h después de la últi- ma sesión.
- Mantenimiento de dosis en caso de tra- tamiento inmunosupresor.
- Mantenimiento de tratamiento con cor- ticoesteroides y administración de suple- mentos de estrés.
- En determinados pacientes administrar inmunoglobulina i.v. a altas dosis 5 días antes de la intervención.
2. Valorar las alteraciones de la ventilación. - Presión negativa inspiratoria, presión
espiratoria basal y capacidad vital forza- da.
- Se considera que la necesidad de ven- tilación mecánica postoperatoria tendría mayor correlación con la presión espi- ratoria máxima, destacando que la debi- lidad espiratoria, con la imposibilidad de toser y eliminar secreciones, sería el prin- cipal factor que provocaría el fallo ven- tilatorio postoperatorio.
- Factores que ayudarían a predecir posi- bilidad de extubación postoperatoria serían:
· Capacidad vital 2 L en periodo pre- operatorio en paciente en tratamien- to con anticolinesterásicos.
· Ausencia de timoma.
· Normalidad de los músculos ventila- torios.
· Edad < 50 años.
3. Valorar la presencia de alteraciones de la deglución.
4. Valorar la fuerza muscular.
5. Valorar posibles patologías coexistentes: - Artritis reumatoide, lupus eritematoso
sistémico, anemia perniciosa o polimio- sitis.
- Timomas que puede comprometer la vía aérea. Realizar TAC torácica en caso de sospecha.
- Patología tiroidea: analítica con función tiroidea.
- Miocarditis. En caso de sospecha debe realizarse ecocardiografía preoperatoria. En estos casos puede estar indicado el tratamiento inmunosupresor.
6. Corrección de los trastornos electrolíticos. 7. Evitar fármacos que aumenten el compro- miso respiratorio: ansiolíticos, sedantes u opiodes. Son aceptables pequeñas dosis de benzodiacepinas.
Monitorización recomendada Estándar.
Bloqueo neuromuscular, mejor en orbicu- lar que en pulgar.
Temperatura, para mantener la cutánea >32ºC, con objetivo de evitar la hipotermia que dificulte la extubación.
Tensión arterial cruenta en pacientes con síntomas respiratorios.
Posibles complicaciones intraoperatorias 1. Riesgo de aspiración pulmonar en caso de
afectación bulbar.
2. Resistencia relativa a succinilcolina y posi- ble aparición de bloqueo de fase II por suc- cinilcolina si tratamiento con anticolines- terásicos o plasmaféresis reciente. 3. Sensibilidad muy aumentada a los relajan-
tes musculares no despolarizantes. 4. Empeoramiento del síndrome miasténico
con posible insuficiencia respiratoria. 5. Posible insuficiencia respiratoria en caso
de anestesia locorregional extensa con bloqueo motor elevado.
6. Peligro de intoxicación por anestésicos tipo éster (procaína, tetracaína) en miasténi-
cos en tratamiento con anticolinesterási- cos.
7. Dificultad de intubación sin relajantes mus- culares si se mantiene el tratamiento anti- colinesterásico.
Tratamiento
1. Premedicación con metoclopramida o anti H2.
2. Evitar el uso de succinilcolina.
3. Evitar los relajantes musculares no despo- larizantes o titulación cuidadosa de las dosis.
Posible e incluso aconsejable usar atro- pina y prostigmina para la descurarización. Intubación sin relajación en enfermedad grave.
4. Evitar fármacos que agraven el síndrome miasténico:
Aminoglucósidos, tetraciclinas, antiarrítmi- cos clase I (quinidina y procainamida), β bloqueantes, antiepilépticos (fenitoína),
Tabla 2. Respuesta a relajantes musculares y riesgo de broncoaspiración.
RMND RMD Riesgo aspiración
Parkinson Normal Normal Alto
Esclerosis múltiple Respuesta algo alargada ↑ Sensibilidad Alto ↓ duración si tto con Riesgo hiperpotasemia
fenitoína o carbamazepina si afectación muscular extensa
ELA ↑ sensibilidad ↑ sensibilidad Alto
Riesgo hiperpotasemia
Guillain-Barré ↑ sensibilidad ↑ sensibilidad Moderado-alto Riesgo hiperpotasemia
Neurofibromatosis Posible respuesta alterada Hipersensibilidad o No resistencia
Miastenia gravis ↑ sensibilidad (++++) Incierto: resistencia Moderado relativa o bloqueo fase II
Distrfia muscular ↑ sensibilidad (+) ↑ sensibilidad (+++) Alto
de Duchenne Riesgo hiperpotasemia
Miotonía de Steinert Normal o alterada ↑ sensibilidad (++) Alto Riesgo de hiperpotasemia
quinolonas, penicilamina, sales de litio y magnesio, benzodiacepinas con propie- dades miorrelajantes. Usar lidocaína y anta- gonistas del calcio con prudencia. La keta- mina puede empeorar el bloqueo neuro- muscular.
5. Vigilancia constante y medición de capa- cidad vital. En caso de disminución en 3 mediciones consecutivas valorar tratamien- to con anticolinesterásicos o ventilación mecánica.
6. Evitar su uso o disminuir las dosis. 7. Suspender los anticolinesterásicos preo-
peratorios si es posible.
Posibles complicaciones postoperatorias 1. Insuficiencia respiratoria postoperatoria
- Crisis miasténica por supresión de tra- tamiento farmacológico, caracterizada por aumento de los síntomas respira- torios, acumulación de secreciones, paresia general y midriasis.
- Crisis colinérgica por intoxicación por anticolinesterásicos o tras reversión del bloqueo con atropina y prostigmina en pacientes que toman piridostigmina vo, caracterizada por calambres, espas- mos musculares, trastornos respira- torios, bradicardia, sudoración, sialo- rrea, cólicos abdominales, diarrea y vómitos.
- Efecto residual de los relajantes muscu- lares.
- Interacciones medicamentosas.