NEUROLÓGICA: 1 Entropía

2. Doppler transcraneal: detecta el flujo amor- tiguado por la estenosis, capta microem- bolias durante el procedimiento y se obje- tiva la mejora del flujo al finalizar.

3. Oximetría cerebral nos permite la moni- torización incruenta, indirecta, del flujo san- guíneo cerebral. Aumentos del 10% de los valores basales pueden alertar sobre la aparición de hiperemia, aunque múltiples factores pueden modificarlo, como la ten- sión arterial media, la oxigenación sistémi- ca, la temperatura y la actividad comicial. 4. Y sobre todo la estrecha vigilancia del nivel de conciencia ya que con esta técnica hay mayor riesgo de embolización distal duran- te el procedimiento a pesar de la utiliza- ción de filtros distales, incluso con la caró-

tida permeable. La consecuencia es la mayor aparición de complicaciones neu- rológicas, muchas de ellas, transitorias pero que requieren vigilancia en sala de reanimación postanestésica durante 24 horas.

ANESTESIA EN LA CIRUGÍA ARTERIAL PERIFÉRICA

Revascularización periférica

Es difícil la elección de la técnica anesté- sica ideal. No hay una técnica mejor.

Además de las ventajas e inconvenientes de cada una de ellas, se podría considerar la morbimortalidad perioperatoria y la viabilidad del injerto. Respecto a la primera, no hay evi- dencia de mayor o menor número de compli- caciones de una técnica sobre otra. En cuan- to a la viabilidad del injerto, parece que el blo- queo epidural mejora el flujo distal por vaso- dilatacióny reduce el riesgo de trombosis y reintervenciones por inhibición de la agrega- ción plaquetaria.

La duración de la intervención quirúrgica y las posibles vías de abordaje (by-pass axilo- femoral, vena autóloga de la extremidad supe- rior, etc.) influyen en la elección de la técnica. Anestesia general

VENTAJAS:

- Mejor control de la vía aérea y estado cir- culatorio.

- Más confortable para el paciente. DESVENTAJAS:

- Posible sobredosificaciónde fármacos, sedación excesiva, náuseas y vómitos post- operatorios e inadecuada analgesia en el postoperatorio.

Los objetivos durante la anestesia general serán: 1) mantenimiento hemodinámico, y 2) evitar la hipotermia.

Anestesia locorregional VENTAJAS:

- Paciente consciente, detección de la isque- mia miocárdica.

- Mejora el flujo a través del by-pass y mejo- ra perfusión distal por vasodilatación. - Mejora la función respiratoria en el posto-

peratorio y mejor analgesia. DESVENTAJAS:

- Dificultad de realización de la técnica en pacientes ancianos.

- Incomodidad del paciente sobre todo en intervenciones muy largas.

- Hipotensión frecuente. Requiere control de fluidoterapia y tratamiento farmacoló- gico.

- Complicaciones neurológicas graves por hematoma.

- Complicaciones respiratorias si el bloqueo es alto.

El tratamiento con fármacos antiagregan- tes no contraindica formalmente la anestesia regional, pero en cirugía electiva se aconse- ja respetar el tiempo de seguridad y evitar la técnica locorregional en pacientes que reci- ban doble antiagregación.

En los pacientes en tratamiento endove- noso con heparina no fraccionada, se realiza- rá la técnica 4 horas después de la última dosis y con control de valores normales de PTTA. Se reiniciará el tratamiento de 1 a 6 horas des- pués. Para retirar el catéter se seguirá la mis- ma pauta.

En pacientes tratados con heparinas de bajo peso molecular, esperar 12 horas para la punción o retirada del catéter y 12 horas para la siguiente dosis.

Pacientes que reciben anticoagulación oral presentan mayor riesgo hemorrágico si el INR es mayor que 1,5 o TP inferior al 50%. Si INR es mayor a 1,75 o TP es inferior al 40%, esta- rá contraindicada la técnica locorregional. (Ver capítulo correspondiente).

En las amputaciones supra o infrarrotulia- nas la anestesia epidural con catéter es una técnica excelente, pues permite mantener la analgesia postoperatoria y como profilaxis del dolor del miembro fantasma, aunque se han intentado diversas técnicas analgésicas como electroestimulación transcutánea (TENS), anal-

gésicos, antiinflamatorios no esteroideos, anti- depresivos tricíclicos, gabapentina, opioides, etc., con resultados contradictorios.

En la cirugía del pie (amputación de dedos, limpiezas quirúrgicas, escarectomías, des- bridamientos, etc.) son técnicas excelentes el bloqueo del nervio ciático poplíteo interno en el hueco poplíteo y el bloqueo del pie (ciáti- co poplíteo externo, tibial posterior y safeno externo e interno). Proporcionan muy buenos resultados sobre todo teniendo en cuenta la neuropatía que presentan muchos pacientes diabéticos, con muy pocas complicaciones derivadas de la técnica.

Embolectomía transarterial

El embolismo arterial agudo es más fre- cuente en extremidades inferiores que en la extremidad superior. Suele deberse a fibrila- ción auricular y conlleva compromiso vital de la extremidad. Suele realizarse con anestesia local y bajo vigilancia anestésica monitoriza- da pues se trata de pacientes hemodinámica- mente muy inestables, con dolor, y la reper- fusión provoca aumento del nivel de potasio, mioglobina y lactato.

ACCESOS VASCULARES PARA HEMODIÁLISIS

La realización de fístulas arteriovenosas para hemodiálisis en enfermos con insuficien- cia renal crónica es una práctica cada vez más frecuente en los servicios de cirugía vascular. Son intervenciones poco agresivas general- mente en la extremidad superior donde un bloqueo regional sería la técnica de elección. Sin embargo, a menudo nos encontramos con pacientes cronificados en el hospital por dife- rentes causas, poco colaboradores, muy sus- ceptibles al dolor y que rechazan las técnicas locorregionales.

Una anestesia general “mínimamente inva- siva” gracias a fármacos como propofol, remi- fentanilo, sevoflurano, con gran potencia anal- gésica y rápida metabolizacióny eliminación; y el mantenimiento de la ventilación con mas-

carilla laríngea, que permite el control de la vía aérea sin necesidad de relajantes musculares, resulta una opción válida y segura evitando la sobredosificación y la sedación excesiva, así como el bloqueo neuromuscular prolongado. Se facilita un rápido despertar con mínimas complicaciones derivadas de la anestesia. BIBLIOGRAFÍA

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SERIE ROJA

Anemia

La anemia se define como una concentra- ción de hemoglobina (Hb) < 11,5 g/dl en mujeres y < 12,5 g/dl en hombres. El efecto adverso más importante es un menor aporte tisular de O2por disminución del contenido arterial de O2(CaO2), lo que pone en marcha los mecanismos de compensación: una des- viación a la derecha de la curva de disocia- ción de la oxihemoglobina favoreciendo la libe- ración de O2de la Hb a los tejidos, un incre- mento del gasto cardiaco secundario a una menor viscosidad sanguínea (sobre todo en la anemia aguda) y liberación de eritropoye- tina a nivel renal, que estimula los precurso- res eritroides de la médula ósea. In vitro se ha demostrado que la máxima capacidad de transporte de O2se obtiene con un hemato- crito (Hto) del 30%. Clínicamente cursa con fatiga y menor tolerancia al ejercicio. Anemia por déficit de hierro

Debemos sospecharlo en presencia de una anemia microcítica hipocroma. El diag- nóstico se obtiene con una disminución en la concentración de ferritina sérica (< 30 mg/dl), que actualmente sustituye a los aspirados de médula ósea (MO). En lactantes y niños pequeños es reflejo de un déficit nutricional, mientras que en adultos es debido a una pér- dida crónica de sangre, principalmente de ori- gen digestivo o del tracto genital femenino. En

las parturientas se debe a un aumento de la masa de hematíes durante la gestación y las necesidades de hierro del feto.

El tratamiento es con sulfato ferroso vía oral (100-200 mg/día). Valoraremos la res- puesta de forma favorable al obtener incre- mentos en la concentración de Hb de 2 g/dl en 3 semanas o la normalización de los nive- les en 6 semanas. Se debe mantener el trata- miento durante un año tras haber corregido la fuente de las pérdidas. En caso de intole- rancia, malabsorción o déficit nutricional de hierro puede requerir la administración endo- venosa de hierro.

No hay una cifra mínima aceptable de Hb para una cirugía programada en un paciente con anemia crónica. La decisión de transfu- sión se debe tomar de forma individualizada (ver Transfusión). En estos pacientes parece prudente evitar situaciones que produzcan una desviación a la izquierda de la curva de disociación de la oxihemoglobina (oxiHb) difi- cultando la liberación de O2a los tejidos, como una alcalosis respiratoria por hiperventilación o un descenso de la temperatura corporal (Fig. 1). No se han observado diferencias detecta- bles a nivel clínico en la velocidad de induc- ción o en la vulnerabilidad a sobredosis de los anestésicos volátiles en relación a la pobla- ción general. Durante el postoperatorio resul- ta esencial minimizar la tiritona y el incremen- to de la temperatura corporal ya que aumen- ta las demandas de O2.

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