por lo que se recomienda que la espirometría preoperatoria no sea rutinariamente utilizada.
La gasometría arterial preoperatoria solo se recomienda para cirugía coronaria, cirugía abdominal superior con historia de hábito tabáquico o disnea, y cirugía torácica.
Las intervenciones electivas requieren la ausencia de sintomatología bajo el debido tra- tamiento. En caso contrario debería aplazar- se la intervención. Eso también es válido para la anestesia regional. Se puede recomendar la siguiente actitud general:
- Erradicar las infecciones agudas y corre- gir las crónicas con tratamiento antibióti- co adecuado si la infección es de origen bacteriano.
- Iniciar las medidas para facilitar la elimina- ción de esputo y acostumbrar al paciente a la terapia respiratoria (espirometría incen- tivada) y maniobras de drenaje postural. - Uso profiláctico de heparina de bajo peso
molecular y medias de compresión inter- mitente en pacientes de alto riesgo, para reducir la incidencia de trombosis veno- sa y embolia pulmonar.
- Recomendar al paciente que no fume en las 8 semanas previas a una cirugía. - Los simpaticomiméticos β-inhalados deben
continuarse hasta el día de la intervención.
- Los anticolinérgicos a menudo están indi- cados y pueden prevenir el broncoespas- mo secundario a la estimulación vagal pro- ducida por la manipulación de la vía aérea. - Los antagonistas H2 pueden exacerbar el broncoespasmo y por tanto deberían evi- tarse.
Intraoperatorio
La anestesia regional o local es la mejor elección para los pacientes con neumopatía cuando el lugar de la intervención es perifé- rico. La anestesia general está indicada para las intervenciones abdominales superiores o torácicas, aunque a menudo se recomienda una técnica de anestesia general y epidural combinadas. La inducción debe ser cuidado- sa por la posibilidad de liberación de histami- na por los agentes inductores, evitando nive- les superficiales de anestesia.
Postoperatorio
Todos los pacientes que se identifiquen con un riesgo elevado deben ser ingresados en una unidad postoperatoria donde estén monitorizados y pueda llevarse a cabo una adecuada fisioterapia respiratoria. Es muy importante el control del dolor postoperato- rio para reducir las complicaciones respirato- rias. La extubación precoz del paciente y la utilización de ventilación no invasiva son otros elementos a tener en cuenta en pacientes con enfermedad pulmonar crónica.
MANEJO ANESTÉSICO EN FUMADORES
Los fumadores tienen incrementadas la reactividad bronquial y laríngea, la secreción de moco, las infecciones pulmonares y las complicaciones respiratorias postoperatorias. La incidencia de náuseas, vómitos y la tole- rancia al dolor es menor en los fumadores que en los no fumadores, haciendo que necesiten más analgesia. Por otra parte, el tabaco no incrementa el volumen gástrico ni altera el pH gástrico, pero sí hace incompetente el esfín-
Tabla 1. Factores de riesgo pulmonar preoperatorio.
- Edad mayor de 50 años.
- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. - Fallo cardiaco congestivo.
- ASA > de 2.
- Dependencia funcional.
- Seroalbúmina < 3 g/dL y BUN > 30 mg/dL. - Cirugía abdominal alta, torácica, aórtica, de
cabeza y cuello, neuroquirúrgica, de aneurisma de aorta abdominal. - Cirugía general prolongada (más de 3
horas).
- Cirugía de urgencia.
- Uso de relajantes musculares de larga duración.
ter gastroesofágico, lo cual favorece el reflu- jo y el riesgo de aspiración. La incompetencia del esfínter comienza a los 4 minutos de empe- zar a fumar y vuelve a la normalidad a los 8 minutos después de haber fumado.
El abandono del tabaco obtiene su mayor beneficio cuando se deja de fumar 8 sema- nas antes de la cirugía. Sin embargo la mor- bilidad aumenta si se deja de fumar en menos tiempo antes de la intervención, en compara- ción con los pacientes que siguen fumando hasta el día de la misma.
Preoperatorio
Se debe dejar de fumar idealmente al menos 8 semanas antes de la cirugía. Si el paciente no puede hacerlo, debería dejar de fumar al menos 12 horas antes de la cirugía o si la intervención es a la mañana siguiente, desde la tarde anterior. Se deberían tratar las infecciones pulmonares y la bronquitis cró- nica asociada. Se comenzarán a realizar ejer- cicios de respiración y fisioterapia respiratoria en los fumadores sintomáticos.
Técnica anestésica
Evitar la anestesia general si es posible. Usar un parasimpaticolítico para disminuir las secreciones. Es útil el uso de un ansiolítico para contrarrestar el efecto psicológico de dejar de fumar. En caso de anestesia general, el uso de lidocaína intravenosa puede pre- venir el laringoespasmo durante la intubación. Es preferible el mantenimiento con agentes halogenados por su efecto broncodilatador. Debemos evitar la manipulación de la vía aérea bajo un nivel superficial de anestesia que pue- de provocar broncoespasmo y laringoespas- mo. Es preferible el uso de mascarilla laríngea a la intubación traqueal si no es necesario ais- lar la vía aérea.
Postoperatorio
Dar oxígeno suplementario en la sala de recuperación. Aumentaremos las dosis de analgesia debido a la ansiedad por no poder
fumar, a la tolerancia al dolor disminuida y al alto metabolismo de los fármacos. Realizar ejercicios de respiración y fisioterapia en los fumadores sintomáticos.
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA
Es la forma más habitual de disfunción pul- monar. Incluye enfermedades en que existe resistencia al flujo de aire. Característicamen- te, tanto el volumen espirado máximo en el primer segundo (FEV1), como la relación FEV1/FVC (FVC: capacidad vital forzada), son inferiores al 75%. Los volúmenes pulmonares en la enfermedad pulmonar obstructiva se reflejan en la Figura 1.
1. Asma bronquial
Es una enfermedad crónica frecuente. Se caracteriza por la inflamación persistente de las vías respiratorias y la hiperreactividad de las mismas ante diversos estímulos. Se dife- rencia del resto de enfermedades pulmona- res obstructivas por el carácter reversible de la obstrucción de las vías respiratorias. Su ori- gen es multifactorial y la clínica destaca por disnea, tos, opresión torácica y sibilancias de forma episódica. Entre los episodios, el pacien- te puede estar libre de síntomas.
Consideraciones anestésicas
Manejo preoperatorio
Lo más importante es determinar el curso reciente de la enfermedad y definir si el pacien- te se encuentra en condiciones óptimas. La historia clínica es de importancia fundamental para aclarar la gravedad del asma y las carac- terísticas del mismo. La resolución completa de exacerbaciones recientes debe confirmar- se por medio de la auscultación del tórax, don- de no debe haber sibilancias. Si los síntomas son severos, puede ser necesario retrasar la cirugía hasta que el factor precipitante sea resuelto. La gasometría arterial puede ser útil en casos graves, pudiendo encontrarse hipo-
capnia y alcalosis respiratoria por la taquipnea y la hiperventilación. Con el tiempo, el agota- miento de los músculos esqueléticos necesa- rios para la respiración contribuye al desarro- llo de hipoxemia y de hipercapnia. La grave- dad de la obstrucción al flujo aéreo se refleja en la Tabla 2. Un potencial desencadenante de síntomas es el reflujo gastroesofágico (RGE). El control del mismo en adultos a menudo resulta en un significativo control de los sínto-
mas del asma. Otro posible desencadenante es la aspiración o la ansiedad.
En el pasado, el tratamiento del asma se dirigía a la prevención y el control del bronco- espasmo con fármacos broncodilatadores. El reconocimiento de la presencia consistente de inflamación de las vías respiratorias ha condu- cido a cambios en el tratamiento farmacológi- co habitual, con especial énfasis en la admi- nistración de corticoides para prevenir y con-
Tabla 2. Gravedad de la obstrucción del flujo aéreo espiratorio.
FEV1 FEF25-75 PaO2 PaCO2
Gravedad (% teórico) (% teórico) (mm Hg) (mm Hg)
Leve (asintomático) 65-80 60-75 > 60 < 40
Moderado 50-64 45-59 > 60 < 45
Marcado 35-49 30-44 < 60 > 50
Grave (estado asmático) < 35 < 30 < 60 > 50
NORMAL CI CV CPT VRE CRF VR VT OBSTRUCTIVA CI CV CPT VRE CRF VR VT
Figura 1.Volúmenes pulmonares en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica comparados con los valores normales. En presencia de una enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la CV es normal o está reducida, el VR y la CRF están aumentados, la CPT está normal o aumentada, y el cociente VR/CPT está aumentado.
VRE: volumen de reserva espiratorio; CRF: capacidad residual funcional; CI: capacidad inspiratoria; VR: volumen residual; CPT: capacidad pulmonar total; CV: capacidad vital; VT: volumen corriente.
trolar la inflamación bronquial. Desde el pun- to de vista conceptual, el asma se trata con fár- macos clasificados como antiinflamatorios (cor- ticoides, cromoglicato) y broncodilatadores (agonistas β-adrenérgicos, anticolinérgicos). Los fármacos antiinflamatorios se considera que tienen un efecto profiláctico, puesto que no proporcionan broncodilatación rápida ni ali- vio rápido de los síntomas. Como anticolinér- gicos están el bromuro de ipratropio (atrovent) y la atropina. La atropina no se administra de forma regular a menos que haya secreciones muy copiosas o se vaya a usar ketamina para la inducción anestésica. En cuanto a los ago- nistas β2-adrenérgicos, el salbutamol (vento- lín) es el usado con más frecuencia para tra- tar el broncoespasmo agudo. La dosis normal es de 2 inhalaciones (100 mcg por inhalación). Los broncodilatadores deben continuarse has- ta el momento de la intervención. Los pacien- tes que requieran cirugía urgente deberían recibir también un tratamiento intensivo siem- pre que fuese posible, el cual incluye la admi- nistración de 100 mg de hidrocortisona intra- venosa cada 8 horas, comenzando antes de la cirugía. El oxígeno suplementario y los agonis- tas β2pueden mejorar de forma espectacular la función pulmonar en unas horas. La fisio- terapia respiratoria, la hidratación sistémica, la antibioterapia adecuada, si hay infección recien- te, y el tratamiento broncodilatador durante el periodo preoperatorio mejoran con frecuencia los componentes reversibles del asma. La teo- filina y los anti-H2están relativamente contrain- dicados antes de la cirugía y deberían también ser interrumpidos perioperatoriamente. En la Tabla 3 se indica una guía de farmacoterapia para el paciente asmático.
Manejo perioperatorio
La anestesia regional es preferible a la general, al evitar la manipulación de la vía aérea, aunque la ansiedad puede ser un desencadenante de broncoespasmo. En cuan- to a la anestesia general, más importante que el agente de inducción elegido es cómo lograr
una anestesia profunda antes de la intubación y estimulación quirúrgicas. Los fármacos que liberan histamina (atracurio, morfina, meperi- dina, tiopental) deben evitarse o administrar- se muy lentamente si se usan. El propofol y el etomidato son alternativas adecuadas. La keta- mina es una buena elección para pacientes hemodinámicamente inestables. Antes de la intubación, debe amortiguarse el broncoes- pasmo reflejo con una dosis adicional de hip- nótico, ventilando al paciente con un agente volátil durante 5 minutos y/o administrando lidocaína endovenosa. Una dosis alta de anti- colinérgico (atropina) puede bloquear el bron- coespasmo reflejo, pero causa una excesiva taquicardia. Aunque la succinilcolina puede inducir en ocasiones una liberación de hista- mina significativa, en general puede usarse con seguridad en la mayoría de asmáticos. Con frecuencia los anestésicos volátiles se usan más para el mantenimiento de la anes- tesia y así aprovechar la ventaja de sus pro- piedades broncodilatadoras, siendo el sevo- flurano el más indicado. La ventilación debe ser controlada con gases calentados, humidi- ficados, siempre que sea posible. Son conve- nientes los volúmenes ventilatorios de 10 a 12 mL/kg con frecuencias de ventilación de 8 a 10 respiraciones por minuto. La administra- ción intravenosa generosa de cristaloides durante el periodo perioperatorio es impor- tante para mantener una correcta hidratación. Al completarse la cirugía, la reversión de los relajantes musculares no despolarizantes con agentes anticolinesterasa no precipita bron- coconstricción si es precedida de la dosis apropiada de anticolinérgico. Es prudente la extubación mientras la anestesia sea todavía suficiente para suprimir la hiperreactividad de las vías respiratorias. Cuando se considere desaconsejable extubar la tráquea antes de despertar al paciente, probablemente sea razo- nable minimizar la probabilidad de estimula- ción de la vía respiratoria mediante la admi- nistración de lidocaína intravenosa en bolo (1,5 a 2 mg/kg) o en perfusión continua (1-3
mL/kg/hora). El empleo de AINES durante el periodo postoperatorio para tratar el dolor rela- cionado con la cirugía requiere precaución.
El broncoespasmo intraoperatorio se tra- ta aumentando la concentración del agente volátil y la relajación muscular (profundiza- ción de la anestesia). Si no se resuelve la cau- sa, deben considerarse otras causas menos habituales antes de administrar tratamien- tos farmacológicos más específicos (Tabla 4). El broncoespasmo leve puede tratarse con un agonista β-adrenérgico por aerosol en la rama inspiratoria del circuito respiratorio, y mejorar la oxigenación aumentando la frac- ción inspirada de oxígeno (FiO2). El bronco- espasmo de grado moderado a intenso se
debe tratar con aminofilina intravenosa en bolo de 3-6 mg/kg durante un periodo de 20 minutos, seguido de una perfusión de 0,3 a 0,6 mg/kg/h, terbutalina o ambas. La hidro- cortisona intravenosa (de 1,5 a 2 mg/kg) tam- bién debe ser considerada, en especial en pacientes en tratamiento crónico con corti- coides. El uso de dosis bajas de adrenalina intravenosa (dosis menores a 1 µg/minuto), o subcutánea (0,1-0,5 mL), debe considerar- se en el broncoespasmo severo y refractario a la medicación.
Manejo del estatus asmático
Se define como el broncoespasmo persis- tente que, a pesar del tratamiento inicial, pone
Tabla 3. Guía de farmacoterapia preoperatoria en el paciente asmático.
Características clínicas de asma Terapia farmacológica correspondiente
- Ninguna sintomatología. - Sin terapia preoperatoria. - Sin medicación previa.
- Espirometría no muestra obstrucción significativa.
- En tratamiento con broncodilatadores solo. - Iniciar tratamiento con corticoides inhalados - Sin tratamiento con corticoides orales. (beclometasona 400 mcg/día o dosis - Espirometría dentro de la normalidad. equivalentes) una semana antes de la cirugía. - En tratamiento con corticoides inhalados. - Continuar tratamiento con corticoides inhalados. - Espirometría alterada. - Añadir prednisona 0,5 mg/kg durante los 5 días
previos a la cirugía.
- Hidrocortisona 100 mg i.v. cada 8 horas comenzando la mañana antes de la intervención y continuar postoperatoriamente hasta que los síntomas sean estables.*
- En tratamiento con corticoides orales. - Incrementar las dosis de corticoides orales durante los 5 días previos a la cirugía. - Hidrocortisona 100 mg i.v. cada 8 horas
comenzando la mañana antes de la intervención y continuar postoperatoriamente hasta que los síntomas sean estables.*
* Los corticoides intravenosos son recomendados porque el paciente no puede tomar esteroides orales antes de la cirugía y para prevenir una crisis addisoniana (riesgo aumentado de insuficiencia suprarrenal en pacientes que reciben dosis mayores de 20 mg de prednisona o dosis equivalentes de otros corticoides, diariamente, durante más de 5 días).
en peligro la vida del paciente. El tratamiento urgente más eficaz consiste en la administra- ción repetida de agonistas β2 inhalados. La administración de agonistas β2 por vía sisté- mica no proporciona ventajas. Los corticoides intravenosos (metilprednisolona 60-125 mg i.v. cada 6 horas) deben administrarse pron- to, puesto que tardan hasta 12 horas en ejer- cer su efecto. Se debe administrar oxígenote- rapia para mantener una SaO2por encima del 95%. La presencia de hipercapnia (PaCO2 > 50 mm Hg) a pesar del tratamiento intensivo con antiinflamatorios y broncodilatadores pue- de constituir un signo de extenuación respi- ratoria inminente que en último caso requeri- rá de intubación traqueal y soporte mecánico de la ventilación.
2. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
Es el trastorno pulmonar más frecuente que encontramos en la práctica anestésica. La frecuencia aumenta con la edad, tiene rela- ción con el tabaquismo y es de predominio masculino. De manera tradicional, se clasifica como bronquitis crónica (sopladores azules)
o enfisema pulmonar (sopladores rosados). Se caracteriza por una obstrucción progresi- va permanente o mínimamente reversible al flujo de aire durante la espiración, reflejándo- se en una reducción del FEV1, de la CVF, y en una disminución del cociente FEV1/CVF. La tos productiva crónica y la limitación progre- siva al ejercicio debidos a la disnea son las características clínicas principales. A la aus- cultación es habitual una disminución del mur- mullo vesicular.
Bronquitis crónica
Se define como tos productiva en casi todos los días de tres meses consecutivos, durante al menos dos años seguidos. Las secreciones excesivas de moco y el edema mucoso por inflamación de las vías respira- torias ocasionan la obstrucción al flujo de aire. Las infecciones pulmonares recidivan- tes son frecuentes y se relacionan con bron- coespasmo. Por lo general hay hipoxemia. La hipoxemia crónica conduce a eritrocitosis, hipertensión pulmonar y a veces a insuficien- cia ventricular derecha (cor pulmonale). En el curso de la progresión de la enfermedad se desarrolla de manera gradual una reten- ción crónica de CO2, y la disnea por el esfuer- zo puede empeorar. Casi siempre se trata de un fumador de muchos años, constitución robusta con plétora y cierto grado de ciano- sis. La auscultación puede revelar estertores y ronquidos dispersos. Puede haber reten- ción de líquidos con aumento de la presión venosa central (PVC) y edema maleolar. La radiografía de tórax puede mostrar hipertro- fia cardiaca, campos pulmonares congestio- nados y aumento de las marcas pulmonares que pueden deberse a infecciones antiguas. Pueden verse líneas paralelas (vías de tran- vía), formadas por las paredes engrosadas de los bronquios inflamados. El diagnóstico es fundamentalmente clínico. La combina- ción de una bronquitis crónica y broncoes- pasmo reversible se denomina bronquitis asmática.
Tabla 4. Diagnóstico diferencial del broncoespasmo y las sibilancias intraoperatorias.
- Obstrucción mecánica del tubo endotraqueal:
· Acodamiento
· Secreciones.
· Hiperinsuflación del manguito del tubo endotraqueal.
- Profundidad inadecuada de la anestesia:
· Esfuerzos espiratorios activos.
· Disminución de la capacidad residual funcional. - Intubación endobronquial. - Aspiración pulmonar. - Edema pulmonar. - Embolia pulmonar. - Neumotórax.
Enfisema pulmonar
El enfisema significativo está casi siempre relacionado con el tabaquismo. Se debe a una dilatación permanente y anormal de los espa- cios aéreos distales a los bronquiolos termi- nales, acompañado de cambios destructivos en la pared alveolar. El hematocrito es normal o está reducido. El síntoma predominante es la disnea. Puede no haber tos o producirse con el ejercicio, no suele haber hipoxemia, suele haber normocapnia y en la radiografía de tórax se puede apreciar hiperinsuflación, sobredistensión con diafragma bajo y aplana- do y mediastino estrecho. Se puede producir hipertensión pulmonar en las etapas termina- les de la enfermedad. El aspecto físico es de constitución asténica con muestras de recien- te pérdida de peso. El tórax se halla expan- dido en exceso (Tabla 5).
Consideraciones anestésicas en pacientes con EPOC
Manejo preoperatorio
Los pacientes con EPOC se deben prepa- rar de manera óptima antes de la cirugía al igual
que los asmáticos. Las intervenciones terapéu- ticas preoperatorias dirigidas a corregir la hipo- xemia, aliviar el broncoespasmo, reducir las secreciones y tratar las infecciones, han mos- trado utilidad en disminuir la incidencia de com- plicaciones pulmonares postoperatorias. Se recomienda realizar una gasometría en el pacien- te con EPOC en las siguientes situaciones: FEV1 < 40%, disnea moderada o intensa, signos de hipertensión pulmonar, hematocrito > 55%, insu- ficiencia cardiaca congestiva, cor pulmonale y cianosis. El valor de la espirometría sigue sien- do discutido; los resultados no predicen la pro- babilidad de complicaciones pulmonares post- operatorias. De hecho, las observaciones clí- nicas (tabaco, sibilancias difusas, tos produc- tiva) son generalmente más predictivas de com- plicaciones pulmonares que los resultados espi- rométricos. Incluso se puede someter a los pacientes con un riesgo elevado definido por la espirometría (FEV1menor del 70% del teórico, FEV1/CVF menor del 65%) o gasometría arte- rial (PaCO2mayor de 45 mm Hg) a la cirugía con un riesgo aceptable de complicaciones pul- monares postoperatorias. La espirometría debe
Tabla 5. Comparación de las manifestaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Manifestación Bronquitis crónica Enfisema pulmonar
Mecanismo de Reducción de la luz espiratoria Pérdida de la retracción elástica. obstrucción respiratoria debido al moco y a la inflamación.
Disnea Moderada. Grave.