De manera convencional y simplista las taquicardias se han clasificado en rela- ción con la duración del complejo QRS (estrecho vs. ancho). Si se observa un complejo QRS estrecho (< 120 mseg) se asume que la activación ventricular ocu- rre de manera habitual a través del nodo AV y el sistema His–Purkinje. Clínica- mente, esta clasificación es práctica y útil, pues algunas formas de taquicardia con QRS ancho (taquicardia ventricular, fibrilación ventricular y fibrilación auri- cular con aberrancia de conducción por vía accesoria) presentan compromiso he- modinámico. Es precisamente esta última característica la que debe determinar el tratamiento agudo de las taquiarritmias.
Las alteraciones del ritmo que se observan en el perioperatorio se pueden divi- dir en ritmos lentos (bradiarritmias) y rápidos (taquiarritmias). A continuación se describen sus características principales junto con algunos principios terapéu- ticos.
Bradiarritmias
Enfermedad del nodo sinusal
Se consideran en este apartado la bradicardia sinusal sintomática o inapropiada, con mucho énfasis en este último adjetivo, la pausa sinusal, el paro sinusal y el bloqueo sinoauricular. Por lo general se asocian con el aumento del tono vagal en el perioperatorio, presentándose casi siempre de manera transitoria.18 Es evi- dente que el principal factor determinante para tratar o no estas alteraciones del ritmo radica en la estabilidad del paciente. Por lo general se autolimitan en 48 a 72 h, pero en caso de persistir se deben considerar protocolos de estimulación car- diaca. Un caso especial es el síndrome de taquicardia–bradicardia, considerado como disfunción del nodo sinusal, pero asociado con frecuencia con fibrilación auricular, de lo cual se habla más adelante.
Bloqueo auriculoventricular
Habitualmente en relación con un proceso degenerativo del sistema de conduc- ción, aunque en el contexto apropiado, se deberá descartar la presencia de isque-
Editorial
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mia miocárdica. Durante el perioperatorio del paciente cardiovascular no es poco frecuente documentar esta alteración del ritmo, particularmente en el caso de ci- rugía de cardiopatías congénitas o implante de prótesis valvulares. La indicación de marcapaso permanente se establece al persistir un bloqueo auriculoventricular de alto grado de 7 a 14 días después del procedimiento quirúrgico.19 La recupera- ción de la conducción a nivel del nodo auriculoventricular sugiere un pronóstico favorable.
Taquiarritmias
Se trata de la alteración del ritmo más frecuente en el posoperatorio. Las taquicar- dias supraventriculares pueden tener su origen en alguno de los mecanismos an- tes descritos. Es de suma importancia distinguir una taquicardia sinusal de una taquicardia supraventricular, lo cual en ocasiones no es tan simple. Se requiere una evaluación integral del paciente, considerando los factores causales, como dolor, anemia, hipovolemia, ansiedad, etc. De lo contrario se corre el riesgo de administrar medicamentos o adoptar medidas que pongan en riesgo la integridad del paciente. En general, la taquicardia sinusal muestra un incremento progresivo de la frecuencia cardiaca; la onda P es perfectamente visible y su morfología y eje eléctrico son normales.20
Taquicardia por reentrada intranodal
En presencia de una taquicardia supraventricular se puede pensar en tres tipos por orden de frecuencia. La taquicardia por reentrada intranodal (TREIN) es, por mu- cho, la más frecuente (60%), en especial en los adultos jóvenes del sexo femeni- no.21 Su origen consiste en un mecanismo de reentrada condicionado por doble fisiología nodal con periodos refractarios y velocidad de conducción distinta. Por lo general responden bien al masaje carotídeo, las maniobras vagales y los medi- camentos que modifiquen las propiedades de conducción del nodo AV, como la adenosina. La administración de este medicamento es ideal por su vida media ul- tracorta (evitando efectos indeseados), además de que permite establecer el diag- nóstico de reentrada al parar la taquicardia. Se deberá tener cuidado con el uso de betabloqueadores y vasodilatadores del tipo de los calcioantagonistas.
Taquicardia por vía accesoria
Aproximadamente 30% de los pacientes con taquicardia supraventricular pre- sentan una vía accesoria. El mecanismo que inicia y perpetúa la taquicardia tam- bién es una reentrada, conformada por una vía lenta (el nodo AV) y una vía rápida
(la vía accesoria). Usualmente se observa en pacientes más jóvenes; por lo gene- ral la onda P no es visible, pues se encuentra oculta en la onda T y la frecuencia cardiaca puede ser extremadamente alta. Entrar en detalle sobre las particularida- des de este tipo de taquicardia queda fuera del contexto de este capítulo; sin em- bargo, se deberá considerar que este tipo de taquicardia puede dar origen a un QRS ancho en caso de que la conducción anterógrada sea a través de la vía acce- soria, en cuyo caso se denomina antidrómica.22 La respuesta a maniobras vagales es menor que en la TREIN; se puede hacer uso de medicamentos como la adeno- sina y los calcioantagonistas, cuyo efecto más frecuente es disminuir la respuesta ventricular como auxiliar en el diagnóstico del evento. Los fármacos que frenan la conducción por la vía accesoria, como la amiodarona, la propafenona y la pro- cainamida, son útiles para finalizar la taquicardia.
Requiere mención especial el caso de fibrilación auricular en presencia de una vía accesoria, debido al riesgo de conducción extremadamente rápida por la vía accesoria y degeneración en la fibrilación ventricular. Los fármacos que alteran la conducción del nodo AV favorecen la propagación del impulso por la vía acce- soria. Puede estar indicada la cardioversión urgente.23
Taquicardia auricular automática
Procede de un foco ectópico. Su diagnóstico se establece al identificar una onda P diferente de la que se observa en el ritmo sinusal. Los posibles mecanismos in- cluyen automatismo anormal, actividad gatillada o intoxicación por digital.22 Los paroxismos de taquicardia auricular no requieren tratamiento farmacológico, a menos que persistan. Por lo general la taquicardia auricular multifocal (TAM) en el perioperatorio se presenta en pacientes con enfermedad pulmonar avanzada y en el contexto de alteraciones como hipoxemia, hipercapnia, isquemia miocárdi- ca, falla cardiaca o alteraciones electrolíticas. El tratamiento consistirá en tratar las causas. Tanto los betabloqueadores como los calcioantagonistas permiten control de la frecuencia ventricular excesiva; sin embargo, se deberá considerar siempre el efecto inotrópico negativo en pacientes con insuficiencia cardiaca.