Tirofibán
Bloqueador de la glucoproteína IIb/IIIa de acción corta con una recuperación en la agregación plaquetaria de 80% en un lapso de cuatro a seis horas.
Abciximab
Bloqueador de la glucoproteína IIb/IIIa de acción larga con recuperación en la agregación plaquetaria en un lapso de 12 h; se recomienda suspender 24 h antes de una cirugía.
ANTICOAGULANTES
Los pacientes con manejo a base de anticoagulantes, especialmente los inhibido- res de la vitamina K, tienen un riesgo de sangrado elevado. Si el INR es < 1.5 la cirugía se puede llevar a cabo sin riesgo.
En pacientes con alto riesgo de tromboembolismo con anticoagulación, como en el caso de fibrilación atrial de alto riesgo de trombosis, válvulas cardiacas pro- tésicas mecánicas o biológicas de menos de tres meses de instalación o trombo- embolia pulmonar de menos de tres meses de evolución, es necesario hacer un traslape con HNF o HBPM con los siguientes normogramas: suspender antago- nista de la vitamina cinco días antes de la cirugía, en caso de la acenocumarina 24 h y después iniciar heparina, y en el caso de la warfarina iniciar heparina des- pués de 48 h o cuando se documenten niveles subterapéuticos en el INR de 1.5 a 2.
En el manejo de heparina de bajo peso molecular la dosis terapéutica para eno- xaparina es de 1 mg/kg subcutáneo dos veces por día, dalteparina 100 UI/kg cada 12 h, suspendiendo su administración de 18 a 24 h antes de la cirugía.
Para la HNF la recomendación es iniciar con un bolo de 60 UI/kg hasta un má- ximo de 5 000 UI y continuar con una infusión continua de 12 UI/kg/h, titulando
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la dosis mediante control de TTP cada seis horas hasta alcanzar niveles estables de 1.5 a 2.1 veces el TTP basal o entre 60 y 80 seg. Cuando se estabilicen los nive- les de TTP se debe monitorear cada 24 h. Se sugiere suspender la infusión de HNF cuatro horas antes de la cirugía. Se sugiere realizar un INR el día de la cirugía; si se encuentra por arriba de 1.5 considerar suspender un día más la cirugía y con- tinuar con la heparina.
El reinicio de la HBPM o la HNF se debe valorar en relación al riesgo anticipa- do de sangrado de acuerdo al tipo de cirugía y la hemostasia realizada durante la cirugía. En cirugías con menor riesgo de sangrado, como endoscopias gastroin- testinales, puede reiniciarse la heparina en un periodo de 24 h; en cirugías mayo- res abdominales por laparotomía o cuando no se realizó una buena hemostasia, iniciar la heparina a dosis bajas en 48 a 72 h. En los casos de alto riesgo, como neurocirugía, prostatectomía radical o biopsias renales, puede evitarse el reinicio de heparina y se administran los días posteriores antagonistas de la vitamina K has- ta sus niveles terapéuticos. La dosis de heparina deberá calcularse a 50% si existe insuficiencia renal con una tasa de filtración glomerular menor de 30 mL/min.
En casos de cirugía de urgencia en pacientes anticoagulados que deben entrar a cirugía, se recomienda la administración de vitamina K en dosis de 2.5 a 5 mg como dosis única intravenosa o vía oral, esperando una disminución del INR en un lapso de 24 a 48 h, y si la cirugía debe realizase en las siguientes horas se re- quiere administrar plasma fresco para revertir el efecto anticoagulante, llevando el INR por debajo de 1.5.23
DIGOXINA
La indicación actual en el uso de la digoxina de manera más consistente es en pa- cientes con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo y fibrilación atrial, mos- trando mejoría sintomática y disminución en el número de internamientos por deterioro de la clase funcional y falla cardiaca, sin mostrar aumento en la sobrevi- da de los pacientes. Los pacientes en tratamiento previo con digital deberán conti- nuar su tratamiento establecido en el perioperatorio; de presentar taquiarritmias o ritmos lentos es recomendable realizar niveles de digoxina en sangre antes de la cirugía para corregir la dosis o suspender transitoriamente en caso de niveles por arriba de los recomendados. En cuadros de insuficiencia renal es recomenda- ble disminuir la dosis o suspenderla, por su riesgo de toxicidad.24
AMIODARONA
La amiodarona, como antiarrítmico de clase III, es ampliamente usado en el ma- nejo de arritmias supraventriculares y ventriculares. Actualmente la recomenda-
ción en pacientes con indicación formal antes de una cirugía es que deben conti- nuar el fármaco en el perioperatorio. No se debe iniciar el manejo como prevención de arritmias de manera rutinaria debido a los efectos colaterales de la amiodarona. Su vida media de eliminación es muy larga, hasta de dos meses. Incrementa sus niveles séricos por interacción farmacológica con digoxina, feni- toína, fentanilo, procainamida y teofilina. Potencia el efecto de la warfarina, así como de la bradicardia asociado a betabloqueadores y calcioantagonistas. Los efectos colaterales más importantes son neumonitis intersticial, alteraciones de la función hepática y su efecto antitiroideo.
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