Durante su formación el cirujano aprende a indicar ayunos prolongados por dife- rentes razones. La primera de ellas es porque el paciente debe estar en ayuno antes de cualquier cirugía, debido al riesgo de broncoaspiración, y en el posoperatorio hasta que se evidencian movimientos intestinales porque se puede distender, vo- mitar y también broncoaspirar. Así, cuando se programa un paciente para cirugía, generalmente se le solicita un ayuno total de al menos 12 h; y, posterior al proce- dimiento quirúrgico, generalmente se inicia con dieta a base de líquidos claros, no antes de las 24 h en el posoperatorio. Si bien estas conductas han encontrado eco entre cirujanos y anestesiólogos durante muchos años, desde el punto de vista nutricional las preguntas son: ¿existe una justificación real para tales ayunos?, ¿estos manejos son válidos y adecuados actualmente?, ¿hay alguna evidencia en metaanálisis u otro tipo de estudios que justifique dichos protocolos?
Como se indicó, la mayoría de las veces el cirujano es exageradamente preca- vido en el reinicio de la alimentación debido a la posibilidad de náusea, vómito o algún otro tipo de intolerancia. Cabe recalcar, por ejemplo, que hoy hay una cantidad de pacientes posoperados de colecistectomía laparoscópica programa- da, la cual no cursó con absolutamente ninguna complicación, pero en el posope- ratorio los pacientes permanecen entre 24 y 48 h en ayuno, en el mejor de los ca- sos. ¿Es esto adecuado?
Vale la pena mencionar que hoy, cambiando los paradigmas con los que fuimos forjados en nuestra preparación y de acuerdo con las nuevas tendencias de mane- jo dietético preoperatorio, el esquema a manejar para el control de la dieta es dar
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V
aloración nutricional perioperatoria
Vía oral o sonda enteral adecuadas
Preoperatorio
Urgencia Programado bien nutrido Programado mal nutrido
Valoración nutricional y cálculo calórico Valoración nutricional y cálculo calórico Valoración nutricional y cálculo calórico Iniciar soporte nutricional enteral en cuanto sea posible
Vía oral o sonda enteral inadecuadas o parcialmente utilizables Nutrición parenteral o mixta en cuanto sea posible Nutrición Complemento nutricional cuando menos 15 a 10 días Vía oral Vía oral o sonda
enteral adecuadas previos con nutrición polimérica 500 kcal adicionadas al aporte basal Noche previa 100 g de glucosa en 800 cc
8 h antes dieta ligera
2 h antes 50 g de glucosa en 400 cc Vía oral o o sonda enteral adecuadas sonda enteral inadecuadas o parcialmente utilizables Complemento nutricional cuando menos 15 a 10 días previos con nutrición polimérica 500 kcal adicionadas al aporte basal Noche previa 100 g de glucosa en 800 cc
8 h antes dieta ligera
2 h antes 50 g de glucosa en 400 cc Vía oral o sonda enteral inadecuadas o parcialmente utilizables parenteral o mixta 7 a 10 días previos Nutrición parenteral o mixta 7 a 10 días previos Noche previa 100 g de glucosa en 800 cc
8 h antes dieta ligera
2 h antes 50 g de glucosa en 400 cc
una última comida sólida y ligera ocho horas antes del procedimiento quirúrgico. Dicha dieta podrá incluir cualquier alimento sólido libre de grasas o carnes, y posteriormente, dos horas antes del procedimiento, ingerir líquidos claros en can- tidad moderada (hasta 500 cm3), como son jugos de fruta sin pulpa, bebidas car- bonatadas, café y té. Como comentario, la leche materna se puede dar hasta cua- tro horas antes del procedimiento. La leche en fórmula también se puede dar hasta cuatro horas antes del procedimiento, mientras que la leche de vaca se deberá ad- ministrar hasta seis horas antes del procedimiento. Todos estos aspectos siempre dependerán de las decisiones tomadas por el tipo de procedimiento a realizar y la tolerancia de cada paciente.13
En el caso de los líquidos previos a la cirugía, hoy se sabe que la aplicación de una solución modular de carbohidratos (100 g de glucosa en 800 cm3 de solu- ción) la noche previa al procedimiento y dos horas previas al procedimiento qui- rúrgico (50 g de glucosa en 400 cm3 de solución) mejora radicalmente la evolu- ción posoperatoria en cualquier tipo de procedimiento. Siempre existen casos especiales en los que la administración gástrica no es posible, pero estudiando integralmente al paciente siempre existirá una manera de aportar esta solución previa al procedimiento quirúrgico. Es importante mencionar que esto es aplica- ble en pacientes programados y de urgencia, así como en los pacientes bien nutri- dos.14
Para los pacientes que serán programados a un procedimiento quirúrgico y son vistos en consultorio o en el hospital, pero que se puede esperar el tiempo necesa- rio para mejorar las condiciones nutricionales, el esquema correcto y más adecua- do es la nutrición enteral, de preferencia por vía oral, con una dieta que cubra sus requerimientos diarios, además de adicionar un complemento nutricional indus- trializado que aporte 500 kcal diarias. En caso de que el paciente requiera manejo enteral especializado y ya se encuentre con fórmulas enterales de este tipo, se deberán adicionar 500 kcal a su aporte conocido para prepararlo para el procedi- miento. Toda esta preparación se deberá realizar al menos 10 días previos al pro- cedimiento quirúrgico. Actualmente se han reportado diversos estudios valida- dos que recomiendan que el mejor tipo de nutrición industrializada para un paciente en el preoperatorio es la llamada inmunonutrición, aunque se sabe que tiene contraindicaciones específicas; también se puede utilizar nutrición polimé- rica e incluso peptídica.15–17
La suplementación o complementación de la dieta es una práctica que se facili- ta gracias a la gran cantidad de productos existentes en el mercado. Dichos pro- ductos no sólo ofrecen una solución de sabor agradable, sino que adicionalmente brindan un contenido nutricional completo, como proteínas, carbohidratos, lípi- dos y micronutrientes. Todo ello favorece la complementación de un aporte caló- rico para el paciente hospitalizado o en preparación para una hospitalización (ci- rugía), que no desea o no puede consumir la totalidad de la dieta sólida indicada.
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Asimismo, son productos de alta calidad con características de esterilidad en su preparación y con cantidades adecuadas de micronutrientes y macronutrientes. Lo anterior se logra llevando un registro de cada alimento entregado y consu- mido por el paciente, lo que permite conocer el déficit calórico de su ingesta, el cual se sustituye por una bebida de estas características, que es fácil de manejar y se puede tomar en el transcurso del día o durante la toma de medicamentos, con el fin de completar el aporte calórico que requiere en un día.18
Cabe mencionar que ya no es adecuado indicar dietas magistrales en las que se licúan diferentes productos, como carne, leche, huevo, galletas, etc. Estas mez- clas favorecen infecciones, complicaciones y no contienen las cantidades ade- cuadas de nutrientes, como se piensa. Además, no son de fácil asimilación ni el paciente las acepta fácilmente y, por supuesto, no favorecen la mejoría. En el caso de los pacientes obesos que serán sometidos a algún procedimiento quirúrgico (incluida la cirugía bariátrica) una proporción de 21 kcal/kg/día como aporte total es lo más adecuado. Siempre es más recomendable utilizar la calorimetría indi- recta como ideal en el cálculo calórico total. Además, se debe estructurar de ma- nera hiperproteica en el contenido de macronutrientes (1.2 a 1.5 g/kg/día), lo que ha sido descrito hasta el momento como lo más adecuado. En el caso de estos pa- cientes siempre será recomendable conocer su nivel de albúmina sérica y la he- moglobina glucosilada para determinar si existe (o no) algún problema nutricio- nal o crónico degenerativo; recordemos que estos pacientes se encuentran generalmente malnutridos. Cabe mencionar que, como fue mencionado, el tiem- po de preparación con esta recomendación en el preoperatorio deberá ser de por lo menos 10 días previos a la intervención.19–22
Durante la intervención quirúrgica el proceso de nutrición especializada no debe ser abandonado por el anestesiólogo ni mucho menos por el cirujano. En el caso de los pacientes con nutrición enteral se deberá suspender la terapéutica en la forma en que se describió arriba y reiniciar lo más pronto posible en el posope- ratorio. Ahora bien, para los pacientes con terapia parenteral el aporte puede con- tinuar durante el procedimiento, lo cual requerirá manejo acucioso por parte del anestesiólogo para mantener los niveles adecuados de glucosa sérica y evitar eventualidades. Más adelante se puntualiza cómo debe ser el manejo. El proceso de reinicio de la dieta en el posoperatorio está íntimamente relacionado con el tipo de procedimiento realizado, sin olvidar que el tubo digestivo presenta tiem- pos de reinicio del tránsito intestinal específicos, como el estómago, a menos que exista una enfermedad subyacente, que inicia su motilidad normal dentro de las primeras 48 h, mientras que el intestino delgado en condiciones fisiológicas ade- cuadas prácticamente no cesa su motilidad, aunque en las primeras 8 a 24 h pre- senta un tránsito normal. Por último, y no menos importante, el colon puede tar- dar hasta 72 h en presentar una función adecuada, pero esto no impide el inicio de una terapéutica enteral antes de este tiempo, ya que con los suplementos actua-
les una nutrición puede ser asimilada y absorbida en su totalidad antes de la vál- vula ileocecal. En el caso de los pacientes en terapia parenteral que muestran estándares adecuados de estabilidad hemodinámica se podrá reiniciar en el poso- peratorio inmediato e incluso mantenerse en el transoperatorio, insistiendo sola- mente en el monitoreo adecuado de los niveles de glucosa sérica.
Para el control glucémico transoperatorio lo más recomendado actualmente es mantener el nivel de glucosa en sangre en menos de 150 mg/dL, aunque ideal- mente deberá ser entre 80 y 110 mg/dL. Ahora bien, recordemos que mantener a los pacientes en estos niveles genera mayor riesgo de hipoglucemia, por lo que el monitoreo deberá ser muy estrecho; cabe mencionar que el control glucémico posoperatorio deberá estar en rangos de 80 a 110 mg/dL. Todo este trabajo arduo debe ser llevado a cabo por el equipo de atención médica, ya que esto significa en muchos casos esquemas de insulina más agresivos y riesgos de complicacio- nes cuando no existe un monitoreo estrecho.
Como parte de la discusión de este tema estamos obligados a recordar que cada vez son menos las indicaciones para la administración de una nutrición parente- ral, ya que con las nuevas tecnologías y el desarrollo de nuevos suplementos que permiten absorciones nutrimentales más proximales prácticamente se puede li- mitar la nutrición parenteral a usos parciales periféricos y sólo como complemen- to para alcanzar los aportes calóricos adecuados. Podríamos atrevernos a consi- derar que la única contraindicación absoluta de nutrición enteral es la oclusión intestinal y que en el resto de patologías siempre existirá una forma de adminis- trar algo de nutrición enteral. El objetivo de esto es mantener a toda costa una mucosa intestinal madura y sana que promueva una mejor inmunidad en el indi- viduo, entre otras cosas. Tratando de esquematizar los distintos manejos y alter- nativas para el manejo de la nutrición perioperatoria se presentó un diagrama de flujo para la atención de los enfermos que se someterán a cirugía en la figura 6–1.
CONCLUSIONES
Hoy se conoce la importancia comprobada de preocuparnos por el aspecto nutri- cional de los pacientes y del daño que se genera al favorecer procesos de ayuno prolongado. La intención es proporcionar los lineamientos para poder dar una atención nutricional de calidad que beneficie al paciente, mejore las condiciones de atención y disminuya las complicaciones en el posoperatorio. Esto implica romper con los paradigmas de manejo con los que fuimos formados, pero es ine- ludible que la medicina es una ciencia que se encuentra en constante cambio y que los avances de la investigación han logrado que se mejore la atención gracias a que se ha podido demostrar que dichos cambios ayudan a reducir el número de
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días de estancia hospitalaria, las complicaciones y la mortalidad de los pacientes hospitalizados.
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