MEDICINA INTERNA 2012
medicina interna 2012
Víctor Huggo Córdova Pluma
Presidente del Colegio de Medicina Interna de México, A. C. Fellow of the American College of Physicians. Miembro Titular de la Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología, A. C. Miembro de la Academia Mexicana de Bioética, A. C. Miembro de la Academia de Ciencias Médicas del Instituto Mexicano de Cultura, A. C. Miembro de la Sociedad Latinoamericana de Medicina Interna, A. C. Jefe de Vinculación de la Facultad Mexicana de Medicina de la Universidad La Salle, A. C. Miembro del Departamento de Medicina Interna del Hospital Ángeles del PedregalRicardo Cabrera Jardines
Internista certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna. Jefe del Servicio de Medicina Interna, Hospital Ángeles del Pedregal. Secretario de Actividades Científicas del Colegio Mexicano de Medicina Interna, A. C. Maestro en Ciencias en Investigación Clínica.Editorial Alfil
E 2012 Editorial Alfil, S. A. de C. V. Insurgentes Centro 51–A, Col. San Rafael 06470 México, D. F. Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57 e–mail: [email protected] www.editalfil.com ISBN 978–607–8045–69–3 Dirección editorial:
José Paiz Tejada
Editor:
Dr. Jorge Aldrete Velasco
Revisión editorial:
Irene Paiz, Berenice Flores
Revisión técnica:
Dra. Ana Cantú Ruiz, Dr. Sergio Coronado Ávila
Ilustración:
Alejandro Rentería
Diseño de portada:
Arturo Delgado
Impreso por:
Solar, Servicios Editoriales, S. A. de C. V. Calle 2 No. 21, Col. San Pedro de los Pinos 03800 México, D. F.
Noviembre de 2011
Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorización por escrito de los editores. Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas terapéuticos sean correctos y compatibles con los estándares de aceptación general de la fecha de la publicación. Sin embargo, es difícil estar por completo seguros de que toda la información pro-porcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cui-dadosamente el material de instrucciones e información incluido en el inserto del empaque de cada agente o fármaco terapéutico antes de administrarlo. Es importante, en especial, cuando se utilizan medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alte-ración, pérdida o daño que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y apli-cación de cualquier parte del contenido de la presente obra.
Dr. Eudaldo René Aguilar Castro
Médico Adscrito, Departamento de Medicina Interna, Hospital Ángeles del Pe-dregal.
Capítulo 7
Dr. Ernesto Alcántar Luna
Médico Internista. Jefe de la División de Medicina Interna, Profesor de Medicina Interna, Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital de Especialidades, Cen-tro Médico Nacional de Occidente, IMSS. Vicepresidente del Colegio de Medici-na InterMedici-na de México, A. C. Certificado y Recertificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna, A. C.
Capítulos 1, 4
Dra. María del Rocío Alcántara Muñoz
Residente de Anestesiología, Hospital Ángeles del Pedregal. Capítulo 9
Dr. Jorge Aldrete Velasco
Médico Internista Colegiado. Prosecretario General del Colegio de Medicina In-terna de México, A. C. Expresidente de la Asociación Mexicana de Medicina y Cirugía del Trauma.
Capítulo 36
Dr. Héctor Javier Alfaro Rodríguez
Internista, Intensivista. Hospital Ángeles del Pedregal, México, D. F. Capítulo 34
Dr. Jaime Assad Gutiérrez
Médico Cirujano, especialista en Anestesiología y en Terapia Intensiva. Médico Adscrito al Hospital Ángeles del Pedregal.
Capítulo 27
Dr. Alexis Bolio Galvis
Cirujano General Adscrito al Hospital Ángeles del Pedregal. Director General de Asesoría e Investigación en Salud, A. C. (AIS). Profesor Titular de Pregrado y Posgrado en Nutrición Clínica de la Facultad Mexicana de Medicina de la Uni-versidad “La Salle” y la UniUni-versidad Nacional Autónoma de México. Expresiden-te de la Asociación Mexicana de Nutrición Clínica y Terapia Nutricional, A. C. Capítulo 6
Dr. René Alfredo Bourlon Cuéllar
Médico Internista e Intensivista. Adscrito al Servicio de Medicina Interna y Pro-fesor Adjunto al Curso de Medicina Interna, Hospital Ángeles del Pedregal. Capítulos 37, 38
Dra. Christianne Bourlon de los Ríos
Médico Residente de Medicina Interna (R3), Instituto Nacional de Ciencias Mé-dicas y Nutrición “Salvador Zubirán”.
Capítulo 38
Dra. María Teresa Bourlon de los Ríos
Médico Residente de Medicina Interna (R4) y Jefe de Residentes, Instituto Na-cional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”.
Capítulo 38
Dr. Ricardo Cabrera Jardines
Internista certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna. Jefe del Ser-vicio de Medicina Interna, Hospital Ángeles del Pedregal. Secretario de Activi-dades Científicas del Colegio Mexicano de Medicina Interna, A. C. Maestro en Ciencias en Investigación Clínica.
Capítulo 10
Dr. Alfredo Cabrera Rayo
Internista–Intensivista. Profesor Titular de Fisiopatología en la Escuela Superior de Medicina, Instituto Politécnico Nacional. Exsecretario de Actividades Cientí-ficas del Colegio de Medicina Interna de México, A. C. Certificado por el Con-sejo Mexicano de Medicina Interna, A. C. Miembro del Comité de Exámenes del
Consejo Mexicano de Medicina Interna, A. C. Jefe de Urgencias Adultos del Hospital Regional “1º de Octubre”, ISSSTE.
Capítulo 31
Dra. Ariana Paola Canché Arenas
Residente de Medicina Interna, Hospital Ángeles del Pedregal. Capítulo 9
Dr. Mario Carrera Sánchez
Internista–Intensivista. Profesor invitado de Fisiopatología en la Escuela Supe-rior de Medicina, Instituto Politécnico Nacional. Certificado por el Consejo Me-xicano de Medicina Interna, A. C. Adscrito al Hospital de Oncología del Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS. Adscrito al Servicio de Urgencias Adultos del Hospital Regional “1º de Octubre”, ISSSTE.
Capítulo 31
Dra. Jessica Lizett Carrillo Ocampo
Residente de Medicina Interna, Hospital Ángeles del Pedregal, México, D. F. Capítulo 20
Dra. Mercedes María Castro Gorgo
Internista e Intensivista, HAP. Capítulo 28
Dr. Mauricio Cedillo Fernández
Residente de Primer Año del Curso de Especialización en Medicina Interna, Fa-cultad Mexicana de Medicina, Universidad La Salle. Hospital Ángeles del Pedre-gal, México, D. F.
Capítulo 25
Dr. José Luis Charles González
Residente del Tercer Año de Medicina Interna, Hospital General, Ciudad Victo-ria, Tam.
Capítulo 35
Dr. Víctor Huggo Córdova Pluma
Presidente del Colegio de Medicina Interna de México, A. C. Fellow of the Ameri-can College of Physicians. Miembro Titular de la Sociedad MexiAmeri-cana de Nutri-ción y Endocrinología, A. C. Miembro de la Academia Mexicana de Bioética, A. C. Miembro de la Academia de Ciencias Médicas del Instituto Mexicano de Cul-tura, A. C. Miembro de la Sociedad Latinoamericana de Medicina Interna, A. C. Jefe de Vinculación de la Facultad Mexicana de Medicina de la Universidad La Salle, A. C. Miembro del Departamento de Medicina Interna del Hospital Ánge-les del Pedregal.
Dr. Sergio Coronado Ávila
Médico General, egresado de la Universidad Panamericana. Departamento de In-vestigación Clínica de Paracelsus, S. A. de C. V.
Capítulo 36
Dr. Víctor A. de la Garza Estrada
Internista, Jefe de la División de Medicina, Hospital Ángeles del Pedregal, Méxi-co, D. F.
Capítulos 20, 32
Dr. Eustaquio de Lascurain
Gastroenterólogo. Hospital Ángeles del Pedregal. Capítulo 24
Dr. Enrique Juan Díaz Greene
Médico Internista. Profesor Titular del Curso de Especialidad en Medicina Inter-na, Hospital Ángeles del Pedregal, México, D. F.
Capítulo 25
Dra. Maricela Escarela Serrano
Médico Internista. Jefe del Servicio de Medicina Interna, Centro Médico Nacio-nal “20 de Noviembre”, ISSSTE.
Capítulo 5
Dra. Fabiola Fernández Figueroa
Neumóloga y Residente de Alta Especialidad en Fisiología Respiratoria, Insti-tuto Nacional del Enfermedades Respiratorias (INER).
Capítulo 14
Dr. Efrén Ricardo Fong Mata
Médico Especialista en Medicina Interna adscrito al ISSSTE Ensenada. Miem-bro Colegiado del Colegio de Medicina Interna de Mexico, A. C. Certificado vi-gente por el Consejo Mexicano de Medicina Interna. Fellow del American Col-lege of Physicians. Profesor de Medicina Interna en la Universidad Xochicalco. Capítulo 15
Dr. Miguel Galindo Campos
Residente de Segundo Año del Curso de Especialización en Medicina Interna, Facultad Mexicana de Medicina, Universidad La Salle. Hospital Ángeles del Pe-dregal, México, D. F.
Capítulo 25
Dr. Carlos Benjamín González Sánchez
Gastroenterología, Hospital Ángeles Pedregal. Capítulo 26
Dra. Yuriria Gudiño Celis
Especialista en Medicina Interna, Hospital Ángeles del Pedregal. Capítulo 30
Dr. Eduardo Hernández Castillo
Cardiología y Medicina Interna, Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chá-vez”. Residente del Curso de Electrofisiología, Arritmias y Estimulación Car-diaca.
Capítulo 12
Dr. Álvaro Herrera Canseco
Especialidad en Medicina Interna, Hospital Ángeles del Pedregal. Subjefe de Ur-gencias del Hospital Ángeles del Pedregal. Profesor Adjunto del Curso de Noso-logía, Universidad La Salle. Hospital Ángeles del Pedregal.
Capítulo 23
Dra. Guadalupe Laguna Hernández
Internista. Profesora Adjunta de Fisiopatología en la Escuela Superior de Medici-na, Instituto Politécnico Nacional. Miembro Titular del Colegio de Medicina In-terna de México, A. C. Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina InIn-terna, A. C. Adscrita al Servicio de Medicina Interna del Hospital Regional “1º de Octu-bre”, ISSSTE.
Capítulo 31
Dr. Roberto Lanfranchi Moreno
Médico Internista, Hospital Ángeles del Pedregal. Capítulo 8
Dr. Francisco Lara Carrera
Internista. Jefe del Servicio de Terapia Intensiva, Hospital General, Ciudad Vic-toria, Tam.
Capítulo 35
Dra. Marina López Nuche
Médico Internista. Adscrito al Servicio de Clínica de Diagnóstico, Hospital Án-geles del Pedregal.
Capítulo 37
Dr. Eloy Medina Ruiz
Departamento de Medicina Interna, Hospital Ángeles del Carmen, Guadalajara, Jal.
Dr. Bernardo Moguel González
Departamento de Nefrología, Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chá-vez”, México, D. F.
Capítulo 22
Dr. Carlos Navarro Barriga
Egresado de la Facultad Mexicana de Medicina, Universidad La Salle. Medicina Interna, Hospital de Especialidades, Centro Médico “La Raza”. Cardiología y Ecocardiografía, Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”. Adscrito al Servicio de la Unidad de Cuidados Coronarios y Terapia Intensiva, Hospital Ángeles del Pedregal. Servicio de Cardiología del Hospital Central Sur Pemex Picacho.
Capítulo 11
Dra. Ilda Selene Ortiz Saucedo
Residente de Tercer Año de Medicina Interna, Hospital General, Ciudad Victo-ria, Tam.
Capítulo 18
Dra. Aurora Orzechowski Rallo
Servicio de Medicina Interna, Hospital Ángeles del Pedregal. Capítulo 33
Dr. Gerardo Palafox Castelán
Coordinador de Medicina Interna, Hospital Ángeles Metropolitano. Profesor de Posgrado en Medicina Interna, Universidad La Salle.
Capítulo 16
Dra. Flor Paulina Partida Moreno
Departamento de Medicina Interna, Hospital Ángeles del Carmen, Guadalajara, Jal.
Capítulo 2
Dra. Irene Pérez Páez
Medicina Interna. Jefa de Hospitalización, Hospital Ángeles del Pedregal. Capítulo 21
Dr. Aarón Pimentel Morales
Endocrinólogo, Hospital Ángeles de Puebla. Universidad de las Américas de Puebla (UDLAP).
Capítulo 17
Dr. José Manuel Portela Ortiz
Médico Anestesiólogo, Hospital Ángeles del Pedregal. Capítulo 9
Dr. Medardo Quintero Beltrán
Internista e Intensivista, HAP. Capítulo 28
Dra. Alma Nelly Rodríguez Alcocer
Estudiante de Séptimo Semestre de Medicina, ITESM. Capítulo 18
Dr. Francisco E. Rodríguez Castellanos
Departamento de Nefrología, Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chá-vez”, México, D. F.
Capítulo 22
Dra. Marcela Rodríguez Flores
Internista con Especialidad en Obesidad. Adscrita al Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”.
Capítulo 19
Dr. Jorge Alberto Rodríguez García
Internista. Adscrito al Servicio de Medicina Interna, Hospital General, Ciudad Victoria, Tam.
Capítulos 18, 35
Dr. Federico L. Rodríguez Weber
Médico Internista. Profesor Titular de Propedéutica Clínica en la Facultad Mexi-cana de Medicina, Universidad la Salle. Profesor Adjunto de la especialidad de Medicina Interna, Hospital Ángeles del Pedregal (Facultad de Medicina de la Universidad la Salle). Jefe de la División de Enseñanza Médica, Hospital Ánge-les del Pedregal.
Capítulo 29
Dr. Francisco Javier Roldán Gómez
Cardiología y Medicina Interna, Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chá-vez”. Investigador Nacional Nivel I. Miembro Titular de la Academia Nacional de Medicina. Profesor del Curso de Alta Especialidad en Ecocardiografía de la UNAM.
Capítulo 12
Dr. en C. Alberto Francisco Rubio Guerra
Médico Internista. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna, A. C. Jefe de Enseñanza e Investigación, Hospital General de Ticomán, Servicios de Salud Pública del D. F. Investigador Nacional Nivel I, SNI. Profesor Adjunto al Curso de Especialización en Medicina Interna de la División de Estudios de Posgrado, Facultad de Medicina, UNAM. Expresidente del Colegio de Medicina Interna de México, A. C.
Dr. Juan Carlos Vázquez García
Neumólogo, Hospital Ángeles del Pedregal. Subdirector de Enseñanza, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER). Profesor Titular de la especia-lidad de Neumología, INER–UNAM.
Capítulo 14
Dra. Pamela Vázquez Gutiérrez
Residente de Medicina Interna, Hospital Ángeles del Pedregal, México, D. F. Capítulo 32
Dr. César Augusto Vega López
Médico Internista. Adscrito al Departamento de Medicina Interna, Hospital Án-geles del Pedregal, México, D. F.
Capítulos 3, 10
Dra. María de los Ángeles Yever Garcés
Servicio de Medicina Interna, Hospital Ángeles del Pedregal. Capítulo 33
Prólogo . . . XIX
Manuel Ramiro H.
SECCIÓN I. ABORDAJE PERIOPERATORIO GENERAL
1. Escalas de riesgo en la consulta médica perioperatoriaintegral del adulto en cirugía electiva no cardiaca. . . 3
Ernesto Alcántar Luna
2. Calidad perioperatoria . . . 13
Eloy Medina Ruiz, Flor Paulina Partida Moreno
3. Profilaxis antimicrobiana . . . 21
César Augusto Vega López, Víctor Huggo Córdova Pluma
4. Profilaxis antitrombótica . . . 27
Ernesto Alcántar Luna
5. Medicamentos en el perioperatorio . . . 35
Maricela Escarela Serrano
6. Valoración nutricional perioperatoria . . . 47
Alexis Bolio Galvis
7. Exámenes preoperatorios de laboratorio . . . 59
Eudaldo René Aguilar Castro
8. Gabinete en la valoración preoperatoria . . . 67
Roberto Lanfranchi Moreno
9. Evaluación preoperatoria . . . 71
José Manuel Portela Ortiz, María del Rocío Alcántara Muñoz, Ariana Paola Canché Arenas
10. Asistencia perioperatoria: del desasosiego a una
oportunidad para la bioética clínica . . . 81
Víctor Huggo Córdova Pluma, Ricardo Cabrera Jardines, César Augusto Vega López
SECCIÓN II. PERIOPERATORIO CARDIOVASCULAR
11. Manejo de medicamentos en el perioperatorio en pacientes
cardiópatas. . . 91
Carlos Navarro Barriga
12. Arritmias cardiacas en el perioperatorio . . . 103
Francisco Javier Roldán Gómez, Eduardo Hernández Castillo
13. Hipertensión perioperatoria. . . 113
Alberto Francisco Rubio Guerra
SECCIÓN III. PERIOPERATORIO PULMONAR
14. Cuidados perioperatorios del paciente con neumopatía
obstructiva crónica . . . 119
Fabiola Fernández Figueroa, Juan Carlos Vázquez García
SECCIÓN IV. PERIOPERATORIO HEMATOLÓGICO
15. Anemia y transfusión . . . 129
Efrén Ricardo Fong Mata
SECCIÓN V. PERIOPERATORIO ENDOCRINO
16. Control glucémico perioperatorio . . . 141
Gerardo Palafox Castelán
17. Manejo perioperatorio de pacientes con enfermedad
tiroidea . . . 151
Aarón Pimentel Morales
18. Uso crónico de esteroides e insuficiencia suprarrenal . . . 161
Ilda Selene Ortiz Saucedo, Alma Nelly Rodríguez Alcocer, Jorge Alberto Rodríguez García
SECCIÓN VI. PERIOPERATORIO EN OBESIDAD
19. Cuidados perioperatorios del paciente con obesidad en
cirugía no bariátrica . . . 175
Marcela Rodríguez Flores
20. Valoración perioperatoria en cirugía bariátrica . . . 185
Víctor A. de la Garza Estrada, Jessica Lizett Carrillo Ocampo
SECCIÓN VII. PERIOPERATORIO RENAL
21. Valoración de la función renal preoperatoria.
Protección renal . . . 195
Irene Pérez Páez
22. Manejo perioperatorio del paciente con insuficiencia renal
crónica . . . 201
Bernardo Moguel González,
Francisco E. Rodríguez Castellanos
23. Líquidos y electrólitos en el perioperatorio . . . 207
Álvaro Herrera Canseco
SECCIÓN VIII. PERIOPERATORIO DIGESTIVO
24. Cuidados perioperatorios del paciente con insuficiencia
hepática . . . 223
Eustaquio de Lascurain
25. Pancreatitis aguda . . . 229
Enrique Juan Díaz Greene, Miguel Galindo Campos, Mauricio Cedillo Fernández
26. Hemorragia aguda no variceal del tubo digestivo alto . . . 235
Carlos Benjamín González Sánchez
SECCIÓN IX. PERIOPERATORIO NEUROLÓGICO
27. Preparación y manejo perioperatorio del paciente con
hipertensión intracraneal . . . 251
Jaime Assad Gutiérrez
28. Cuidados perioperatorios del paciente neuroquirúrgico. . . . 259
29. Cuidados en el donador cadavérico . . . 269
Federico L. Rodríguez Weber
SECCIÓN X. PERIOPERATORIO EN
FARMACODEPENDENCIA
30. Manejo perioperatorio del paciente adicto . . . 281
Yuriria Gudiño Celis
SECCIÓN XI. PERIOPERATORIO SÉPTICO
31. Optimización perioperatoria del paciente séptico . . . 295
Alfredo Cabrera Rayo, Mario Carrera Sánchez, Guadalupe Laguna Hernández
32. Fiebre posoperatoria . . . 305
Víctor A. de la Garza Estrada, Pamela Vázquez Gutiérrez
33. Profilaxis en pacientes asplénicos o hipoesplénicos . . . 311
María de los Ángeles Yever Garcés, Aurora Orzechowski Rallo
SECCIÓN XII. OBSTETRICIA PERIOPERATORIA
34. Manejo perioperatorio para la cirugía no obstétrica en la
mujer embarazada . . . 319
Héctor Javier Alfaro Rodríguez
35. Manejo perioperatorio de la paciente con
preeclampsia–eclampsia . . . 331
José Luis Charles González, Francisco Lara Carrera, Jorge Alberto Rodríguez García
SECCIÓN XIII. PERIOPERATORIO EN TRAUMA
36. Manejo perioperatorio del paciente politraumatizado . . . 351
Jorge Aldrete Velasco, Sergio Coronado Ávila
SECCIÓN XIV. PERIOPERATORIO EN GERIATRÍA
37. Valoración perioperatoria del paciente geriátrico . . . 377
SECCIÓN XV. PERIOPERATORIO ONCOLÓGICO
38. Valoración perioperatoria del paciente oncológico . . . 389
María Teresa Bourlon de los Ríos, Christianne Bourlon de los Ríos, René Alfredo Bourlon Cuéllar
Manuel Ramiro H. Editor de Medicina Interna de México
La importancia de la valoración preoperatoria se ha establecido desde hace mu-chos años; poder determinar el riesgo de que un paciente sufra complicaciones por la realización de un acto quirúrgico ha sido una preocupación constante tanto de los cirujanos como de los anestesiólogos, al principio de los cardiólogos y des-pués de los internistas y los intensivistas.
Desde principios del decenio de 1970 se han ido determinando y sistematizan-do diversas escalas que permiten establecer cada vez con mayor precisión el ries-go que un paciente tiene de tener complicaciones debidas a un acto quirúrgico; para ello se ha ido estableciendo la necesidad de realizar diversas exploraciones clínicas, de gabinete y de laboratorio con el fin de precisar situaciones clínicas y subclínicas que hacen que exista mayor o menor probabilidad de que se presen-ten estas complicaciones. Aunque las escalas son cada vez más precisas, final-mente el establecimiento del riesgo se determina casi siempre con un cierto grado de incertidumbre.
Con el paso del tiempo han sucedido dos cambios fundamentales; el primero es el surgimiento de la extensión de la valoración preoperatoria al concepto de cuidados perioperatorios, es decir, la inclusión del periodo transoperatorio y los cuidados posoperatorios inmediatos y quizá mediatos. El segundo es el estableci-miento de medidas terapéuticas profilácticas que modifican el riesgo y lo dismi-nuyen; ejemplo claro de esto son las medidas antitrombóticas que han disminui-do la posibilidad de complicaciones y que han surgidisminui-do de establecer cada vez con más precisión los mecanismos que las favorecen y su fisiopatología. Lo mismo puede decirse de la precisión de la profilaxis con antibióticos.
La complejidad de este periodo obliga a un concepto de visión globalizadora de los problemas y sus soluciones, una acción integradora de la situación particu-lar de cada paciente y, seguramente, la actuación de diversos especialistas en una interacción que efectivamente determine los riesgos y la posibilidad de mejorar-los.
Decíamos que el internista se ha ido involucrando en el manejo de este periodo del manejo de los pacientes quirúrgicos; su flexibilidad le permite adaptarse a este cambio e interactuar con los cirujanos, los anestesiólogos, los intensivistas y otros especialistas, de manera de crear e integrarse a un equipo de trabajo con grandes posibilidades de éxito y ofrecer al enfermo la mayor seguridad.
Este concepto de medicina perioperatoria se ha venido desarrollando plena-mente desde la década pasada. Este libro, excelenteplena-mente coordinado por los Doctores Víctor Huggo Córdova Pluma y Ricardo Cabrera Jardines, es una muestra de la existencia de estos equipos médicos que permiten no nada más esta-blecer los riesgos, sino las medidas que permitan disminuirlos. En el libro queda precisamente determinada no sólo la existencia de estos grupos, sino la participa-ción determinante de los internistas en ellos. Como innovaparticipa-ción el libro extiende su contenido para incluir la problemática de algunos pacientes de manera muy precisa, como el caso de los que sufren adicciones, del desafortunadamente fre-cuente y difícil problema de las pacientes con preeclampsia y eclampsia, y otras precisamente tratadas de situaciones muy frecuentes, pero no menos difíciles, como la del paciente hipertenso.
La realización de un volumen anual de Temas Selectos en Medicina Interna se ha vuelto una tradición en el Colegio de Medicina Interna de México, siempre con gran calidad, oportunidad y precisión. Esta vez el volumen de Valoración Perioperatoria, coordinado por los Doctores Córdova Pluma y Cabrera Jardines, es una clara muestra de la alta calidad que tiene el enorme compromiso editorial del Colegio, lo que le permite extender su labor para facilitar el actuar del inter-nista y su actualización.
Sección I
Abordaje perioperatorio
general
Editorial
Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
E
1
Escalas de riesgo en la consulta
médica perioperatoria integral del
adulto en cirugía electiva no cardiaca
Ernesto Alcántar Luna
La valoración perioperatoria se suele completar con una cuantificación del riesgo de acuerdo con los índices pronósticos y las clasificaciones internacionales. Lo más importante es disminuir el riesgo y no simplemente definirlo.1
Un objetivo específico es cuantificar los riesgos anestésico y quirúrgico, y to-mar las medidas necesarias para su disminución.2 Las consideraciones a tomar en cuenta para el manejo del riesgo perioperatorio son:
1. Los predictores clínicos.
2. La capacidad funcional del paciente. 3. Riesgos específicos de la cirugía.3
Los problemas en la práctica clínica de las escalas de valoración preoperatoria son:
S Escaso poder discriminativo. S Mala calibración.
Cuadro 1–1. Apgar quirúrgico5
Puntos 0 1 2 3 4
Pérdida sanguínea esperada (mL) > 1 000 601 a 1 000 101 a 600 w 100
Menor presión arterial media (mmHg) < 40 40 a 54 55 a 69 w 70
Menor frecuencia cardiaca/min > 85 76 a 85 66 a 75 56 a 65 v 55
Cuadro 1–2. Índice de riesgo posoperatorio de neumonía de Arozullah6
Riesgo prequirúrgico
Tipo de cirugía Puntaje
Reparación de aneurisma de la aorta abdominal 15
Torácica 14 Abdominal alta 10 Cuello 8 Neurocirugía 8 Vascular 3 Edad
Mayor o igual 80 años 17
70 a 79 años 13 60 a 69 años 9 50 a 59 años 4 Estado funcional Totalmente dependiente 10 Parcialmente dependiente 6
Pérdida de peso > 10% en los últimos seis meses 7
Antecedente de enfermedad pulmonar obstructiva crónica 5
Anestesia general 4
Antecedente de enfermedad vascular cerebral 4
Nitrógeno ureico en sangre 4
< 2.86 mmol/L (< 8 mg/dL) 4
7.85 a 10.7 mmol/L (22 a 30 mg/dL) 2
w 10.7 mmol/L (> 30 mg/dL) 3
Transfusión > 4 unidades 3
Cirugía de urgencia 3
Uso de esteroides por condición clínica 3
Tabaquismo en el último año 3
Consumo de alcohol > 2 tragos/día en las últimas dos semanas 2
Características operativas del índice de riesgo posoperatorio de neumonía Puntaje Neumonía posquirúrgica Sensibilidad Especificidad LR+
Presente Ausente 0 a 15 166 69 167 100.0 0.0 0.15 16 a 25 664 55 093 93.2 43.7 0.77 26 a 40 1 284 30 819 66.3 78.5 2.7 41 a 55 331 3 186 14.1 97.9 6.7 > 55 15 80 0.6 99.9 12.0
S Demasiadas variables que las hacen poco prácticas en su uso. S Valor predictivo positivo (75 a 85%).
Editorial
Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
E
Cuadro 1–3. Clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiología7
ASA I: sin alteración orgánica, fisiológica, bioquímica o psiquiátrica
ASA II: el proceso patológico por el que se realiza la intervención es localizado y no produce alteración sistémica
Hipertensión arterial bien controlada Asma bronquial
Anemia Tabaquismo
Diabetes mellitus bien controlada Obesidad leve
Edad menor de 1 o mayor de 70 años Gestación
ASA III: alteración sistémica grave o enfermedad de cualquier etiología, aunque no sea posible definir un grado de discapacidad
Angor
Estado posinfarto del miocardio Hipertensión arterial mal controlada
Enfermedad respiratoria sintomática (asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica) Obesidad severa
ASA IV: alteraciones sistémicas graves que amenazan constantemente la vida del paciente no siempre corregibles con la intervención
Angor inestable
Insuficiencia cardiaca congestiva Enfermedad respiratoria incapacitante Falla hepatorrenal
ASA V: paciente moribundo, con pocas posibilidades de supervivencia, sometido a la interven-ción como último recurso para salvar su vida
Cuadro 1–4. Escala de Detsky8
Trastorno o antecedente Puntaje
Enfermedad coronaria
Infarto del miocardio < 6 meses 10
Infarto del miocardio > 6 meses 5
Angor crónico clase funcional II 10
Angor crónico clase funcional III 20
Angina inestable en los últimos seis meses 10
Edema de pulmón agudo
En la última semana 10
Alguna vez 5
Enfermedad valvular aórtica crítica 20
Arritmias
Ritmo no sinusal 5
Más de 5 CVP en cualquier momento prequirúrgico 5
Cuadro 1–4. Escala de Detsky8 (continuación)
Trastorno o antecedente Puntaje
Edad mayor de 70 años 5
Cirugía de emergencia 10
Destky Puntaje RR
1 0 a 15 0.43
2 16 a 30 3.38
3 > 30 10.6
CVP: contracciones ventriculares prematuras.
Cuadro 1–5. Escala de Goldman9
Criterios Puntos
1. Historia
Edad > 70 años 5
IAM en los últimos seis meses 10
2. Examen físico
R3 con galope o IY 11
Estenosis aórtica severa 3
3. ECG
Ritmo no sinusal o EV en el último ECG 7
> 5 CVP/min en cualquier momento 7
4. Estado general
PaO2 < 60 mmHg o PaCO2 > 50 mmHg
K < 3 mEq/L o HCO3 < 20 mEq/L, BUN > 50 o creatinina 3 mg/dL,
TGO anormal, signos de enfermedad hepática, paciente postrado por causa no cardiaca
3
5. Cirugía
Intraperitoneal, intratorácica o aórtica 3
Cirugía de urgencia 4
Total posible 55
Clase Puntos Complicaciones
graves (%) Muerte cardiaca (%) 1 0 a 5 0.7 0.2 2 6 a 12 5.0 2.0 3 13 a 25 11.0 2.0 4 > 25 22.0 96.0
IAM: infarto agudo del miocardio; IY: ingurgitación yugular; ECG electrocardiograma; EV: evento
vascular; CVP: contracciones ventriculares prematuras; TGO: transaminasa glutámico
Editorial
Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
E
Cuadro 1–6. Escala de predicción de Apfel para náuseas y vómito posquirúrgicos10
Características Puntos
Mujer 1
Antecedente de alteraciones en la motilidad o náuseas y vómito posquirúrgico
1
No fumador 1
Se planea tratamiento posquirúrgico con opioides 1
Total:
Puntaje Probabilidad de náuseas y
vómito posquirúrgico (%) 0 10 1 21 2 39 3 61 4 78
Una vez que se tiene la información precisa sobre el paciente es necesario cuestionarse sobre las formas de disminuir los riesgos, sea mediante intervencio-nes preoperatorias, vigilancia especial de algunas variables durante la operación o con la previsión de ciertos cuidados concretos para el periodo posoperatorio.1
Cuadro 1–7. Escala de predicción de Koivuranta para náuseas y vómito posquirúrgicos11,12
Características Puntos
Duración de la cirugía mayor de 60 min 1
Mujer 1
Antecedente de alteraciones en la motilidad 1
Antecedente de náuseas y vómitos posquirúrgicos 1
No fumador 1
Total:
Incidencia de náuseas y vómito posquirúrgico
Puntos No. de pacientes Náusea (%) Vómitos (%)
0 30 17 7 1 133 18 7 2 265 42 17 3 323 54 25 4 243 74 38 5 67 87 61
Cuadro 1–8. Riesgo de mortalidad en ancianos13
Variable Estado Puntos
Edad 70 a 79 1.0 80 a 89 3.0 w 89 6.0 ASA 1 a 2 0.0 3 3.0 4 6.0 5 15.0 Albúmina (g/L) < 30 2.5 Posquirúrgico
Admisión planeada a la UCI Sí 4.0
Inflamación sistémica Sí 3.0
Disfunción renal aguda Sí 2.5
10 o más puntos, sensibilidad de 4% y especificidad de 93%, valor predictivo negativo de 0.96, mor-talidad a 30 días. UCI: unidad de cuidados intensivos.
Cuadro 1–9. Escala de Torrington y Henderson14
Puntos Espirometría 0 a 4 FVC < 50% 1 FEV/FVC % 65 a 75% 1 50 a 65 2 < 50 3 Edad > 65 1 Obesidad > 150% IMC 1 Localización de la cirugía 0 a 3 Abdominal alta 2 Torácica 2 Otra 1 Antecedentes pulmonares 0 a 3 Fumador 1 Tos/expectoración 1
Cirugía torácica previa 1
Puntaje Riesgo Complicaciones (%) Mortalidad (%)
0 a 3 Bajo 6.1 1.7
4 a 6 Moderado 23.3 6.3
7 a 12 Alto 35.0 11.7
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Cuadro 1–10. Tromboprofilaxis15–18
Factores de riesgo asociados preexistentes
Puntos Comorbilidades que incrementan el riesgo
Puntos
Hábito tabáquico > de 35 cigarros/ día
1 Embarazo y trombofilia
S Trombosis venosa profunda
previa
3 4
Edad > 60 años 1 Evento vascular cerebral
isquémi-co isquémi-con parálisis de los miem-bros inferiores
3
Viaje de 6 horas o más 1 Infarto agudo del miocardio. 3
Terapia farmacológica: S Anticonceptivos (primera toma/primer semestre) S Antidepresivos S Antipsicóticos S Eritropoyetina S Inhibidores de la aromatasa
(letrozol, anastrozol y otros)
S Terapia hormonal sustitutiva
(menor de tres años)
S Terapia hormonal combinada
(estrógenos + progestáge-nos) S Tamoxifeno o raloxifeno 1 Trombofilia Factor VIII > 150% Factor V Leyden
Factor V Leyden > 60 años de edad
Déficit de proteínas C o S Déficit combinado (heterocigo-tos) Déficit de antitrombina Anticuerpos antifosfolípidos 1 1 2 2 2 2 2
Embarazo 1 Traumatismos de miembro inferior
sin cirugía
3
Puerperio 1 Diabetes mellitus descontrolada
por hiperglucemia
1
Obesidad (IMC > 30) 1 Enfermedad inflamatoria intestinal
activa
2 Trombosis venosa profunda previa
(en general)
S Posterior al primer episodio
espontáneo
2 3
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica descompensada grave Hipercolesterolemia/hipertrigliceri-demia Hiperlipoproteinemia A 3 1 1 Hiperhomocisteinemia 1
Situaciones asociadas a la hospi-talización
Infección por el virus de la inmu-nodeficiencia humana
1 Hospitalización > 4 días en > 50
años de edad
2 Síndrome nefrótico 2
Catéter venoso central (yugular, subclavio o femoral) Línea arterial para monitoreo
1 Cáncer sin enfermedad
metastá-sica
Cáncer con enfermedad metastá-sica
3 4
Deshidratación 1 Insuficiencia cardiaca
Clase III de la NYHA Clase IV de la NYHA
2 3
Cuadro 1–10. Tromboprofilaxis15–18 (continuación)
Riesgo Puntos Fármaco y dosis
Riesgo bajo 1 a 3 Medidas mecánicas (medias de compresión neumáticas y
medias antitrombóticas de compresión mediana), deambulación temprana
Riesgo moderado 4 Heparina no fraccionada 5 000 UI SC cada 8 o 12 horas o
cualquier heparina de bajo peso molecular
Riesgo alto > 4 Enoxaparina 1 mg/kg/24 h; nadroparina de 0.01 mL/kg/24
h; dalteparina de 120 UI/kg/24 h; tinzaparina de 120 UI/24 h; fondaparinux de 2.5 mg/24 h
IMC: índice de masa corporal; NYHA: New York Heart Association.
En los cuadros 1–1 a 1–10 se presentan algunas escalas de evaluación preope-ratoria en cirugía electiva no cardiaca en el adulto, toda vez que los protocolos de cirugía cardiaca, de trasplante y de donantes de órganos son muy específicos.
CONCLUSIONES
La valoración preoperatoria se debe llevar a cabo en todo paciente, con el fin de optimizar su estado perioperatorio.
REFERENCIAS
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Editorial
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14. Stanzini F: Torrington and Henderson and Epstein risk assessment scales: applicability and effectiveness in lung resection. J Bras Pneumol 2005;31(4):292–299.
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Editorial
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Calidad perioperatoria
Eloy Medina Ruiz, Flor Paulina Partida Moreno
INTRODUCCIÓN
La valoración médica preoperatoria es un procedimiento médico que ayuda a identificar factores de riesgo clínicos o subclínicos en pacientes quirúrgicos. Se debe llevar a cabo en todos los pacientes que serán sometidos a algún procedi-miento. El objetivo de esta evaluación es permitir que el paciente sea sometido a una intervención quirúrgica con el menor riesgo posible, por lo que el médico especialista que realiza esta evaluación debe proporcionar un perfil de riesgo y hacer recomendaciones específicas relacionadas con el diagnóstico establecido, para optimizar el tratamiento de todas las condiciones detectadas.
En EUA alrededor de 44 millones de pacientes son sometidos anualmente a cirugía no cardiaca. En la actualidad los pacientes son mayores, tienen condicio-nes médicas crónicas y toman más medicamentos que en décadas pasadas. Las complicaciones son frecuentes, siendo los eventos cardiovasculares la principal causa de muerte. Los costos anuales de la morbilidad cardiovascular en ese país exceden los 20 000 millones de dólares, por lo que la atención óptima de los pa-cientes quirúrgicos se debe llevar a cabo con un equipo multidisciplinario de mé-dicos especialistas.
CALIDAD PERIOPERATORIA
La calidad se puede definir como el grado en el que un conjunto de características inherentes cumple con los requisitos establecidos; este concepto se puede aplicar
en todos los ámbitos, por lo que la medicina no es la excepción. El concepto de calidad médica siempre ha existido, pero ahora, con la condición hospitalaria de la certificación, está más que vigente. Los organismos certificadores evalúan los parámetros de calidad de forma cada vez más meticulosa, y las instituciones y el personal de salud se obligan a cumplirlos.
Calidad perioperatoria se refiere al grupo de requisitos que se deben llevar a cabo para concluir con éxito la atención con seguridad del paciente sometido a un evento quirúrgico. En este capítulo se señalarán algunos de estos requisitos y la manera de aplicarlos.
VALORACIÓN PREOPERATORIA
Historia clínica
La historia clínica es el recurso más útil en la valoración preoperatoria, ya que brinda información acerca del tipo de intervención, el nivel de estrés y las compli-caciones perioperatorias previas. Es importante conocer las diferentes variables que incrementan el riesgo perioperatorio.
Un interrogatorio exhaustivo por aparatos y sistemas permite identificar con-diciones médicas no diagnosticadas o subclínicas de riesgo, así como el uso re-ciente de anticoagulantes, AspirinaR, antiinflamatorios no esteroideos y otros medicamentos. Las alergias deben ser bien descritas. La actividad física del pa-ciente debe ser evaluada en equivalentes de actividad metabólica de acuerdo con el índice de Duke, el cual ayuda a categorizar a los pacientes en cuatro clases fun-cionales, asociando la actividad física, su equivalente metabólico y el riesgo car-diovascular. La exploración física tiene el objetivo de agregar información a la ya obtenida durante la entrevista clínica con el paciente. Los exámenes de labora-torio son el complemento final de esta valoración.
Exámenes paraclínicos
Los exámenes de laboratorio y gabinete han sido incluidos de manera rutinaria en todos los pacientes que son sometidos a cirugía electiva. Su objetivo es evaluar una condición clínica preexistente, identificar pacientes de alto riesgo y buscar alteraciones que puedan tener impacto en la morbilidad perioperatoria. Sin em-bargo, diversos estudios realizados han demostrado que más de 60% de los exá-menes de rutina pueden ser obviados sin impacto alguno en el paciente; además, las pruebas innecesarias, lejos de ser benéficas, pueden ser perjudiciales para el paciente.
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Kaplan y col. revisaron los resultados de 2 785 pruebas de laboratorio en pa-cientes que iban a someterse a cirugía electiva basados en la historia clínica del paciente. Alrededor de 60% de las pruebas fueron innecesarias, con un rango de 34 a 90% para cada individuo. Se detectaron en total 96 anormalidades, de las cuales 86 se encontraron anticipadas por la información obtenida en la historia clínica. Resultados similares fueron reportados en otro estudio llevado a cabo por Turnbull y Buck, quienes incluyeron 1 010 pacientes sometidos a colecistecto-mía; de 5 003 pruebas de laboratorio realizadas, únicamente cuatro fueron consi-deradas de importancia. Otros estudios también han confirmado que la mayoría de los exámenes de rutina no proporcionan información que ayude a prevenir complicaciones o altere el manejo perioperatorio. Por el contrario, el estudio para evaluar los resultados anormales puede generar el uso de pruebas invasivas, cos-tosas e innecesarias.
Blery y Charpak realizaron un protocolo para evaluar los resultados obtenidos solicitando exámenes de laboratorio específicos durante un año en un hospital universitario en París. Las pruebas de laboratorio, el electrocardiograma y la ra-diografía de tórax fueron solicitadas de acuerdo con el estado clínico del paciente y el tipo de cirugía planeada. Casi 4 000 pacientes fueron sometidos a 15 920 pruebas. Como consecuencia de los resultados, sólo un total de 19 procedimien-tos quirúrgicos fueron cancelados o retrasados; 30% de esos pacientes presenta-ron resultados anormales y los anestesiólogos encontrapresenta-ron estos resultados útiles sólo en 24% de ellos. Esta revisión concluyó que sólo de 0.2 a 0.4% de las pruebas omitidas hubieran sido de utilidad.
Esto demuestra que la solicitud de pruebas específicas tienen también un im-pacto económico. Las recomendaciones para el uso de exámenes de laboratorio y gabinete son las siguientes:
a. Electrocardiograma (adultos hombres > 40 años de edad; mujeres > 50
años).
b. Telerradiografía de tórax (adultos > 50 años de edad). c. Hemoglobina y hematócrito (sospecha de anemia). d. Coagulograma (sospecha de coagulopatía).
e. Glucosa y creatinina (obesos o > 50 años de edad con sospecha de diabetes
mellitus o insuficiencia renal).
f. Urianálisis (sin indicación precisa).
g. Grupo sanguíneo y Rh (útil para el caso de transfusión).
ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO
Las complicaciones cardiacas posoperatorias no reversibles, como el infarto agu-do del miocardio y la muerte de origen cardiaco, ocurren entre 2 y 3% de los
pa-Cuadro 2–1. Estratificación de riesgo
Riesgo cardiaco alto Estratificación para procedimientos quirúrgicos no cardiacos
Riesgo cardiaco reportado mayor de 5%
Cirugías emergentes mayores, particularmente en ancianos Cirugía de aorta o vascular mayor
Cirugía vascular periférica
Procedimientos quirúrgicos prolongados asociados con abundan-tes pérdidas sanguíneas
Riesgo cardiaco intermedio Riesgo cardiaco reportado menor de 5%
Endarterectomía carotídea Cirugía de cabeza y cuello
Cirugía intraperitoneal e intratorácica Cirugía ortopédica
Cirugía de próstata
Riesgo cardiaco bajo Riesgo cardiaco reportado menor de 1%
Procedimientos endoscópicos Cirugía de catarata
Cirugía de mama
cientes mayores de 60 años de edad que son sometidos a cirugía electiva. Los di-versos tipos de cirugía se relacionan con diferentes riesgos. Es bien sabido que la cirugía torácica y la vascular son de las más riesgosas, seguidas de las de trauma y ortopedia, abdominales y otorrinolaringológicas, ubicándose en último lugar las urológicas y las oftalmológicas (cuadro 2–1).
ESCALAS
En la actualidad existen varias escalas para obtener el riesgo cardiaco prequirúr-gico. La Sociedad Americana de Anestesiología (ASA, por sus siglas en inglés) tiene una clasificación según el estado físico del paciente (cuadro 2–2).
Cuadro 2–2. Clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiología Clase Estado físico preoperatorio de la ASA (Dripps, 1953)
1 Sano
2 Enfermedad sistémica leve
3 Enfermedad sistémica moderada que limita su actividad, pero no es incapacitante
4 Enfermedad sistémica incapacitante que supone una amenaza constante para la vida
5 En calidad de moribundo; probablemente no sobrevivirá 24 h con intervención o sin ella
Cuando la anestesia es para intervención urgente se añade una E a la clase de la ASA. ASA: Socie-dad Americana de Anestesiología.
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Cuadro 2–3. Índice multifactorial de riesgo cardiaco de Goldman en cirugía no cardiaca
Criterios Factores de riesgo Puntos
Estado cardiovascular Edad mayor de 70 años 5
Infarto agudo del miocardio en los últimos seis meses
10
Ritmo no sinusal o extrasístoles ventriculares 7
Extrasístoles ventriculares (más de cinco por
minuto) 7
Ingurgitación venosa yugular o ritmo de galope 11
Estenosis aórtica 3
Estado general PaO2v 60 mmHg o PCO2w 50 mmHg; K v 3
mEq/L o HCO3v 20 mEq/L; creatinina sérica w
3 mg/dL. TGO anormal o evidencia de hepato-patía crónica
3
Tipo de cirugía Cirugía urgente 4
Cirugía torácica no cardiaca, neuroquirúrgica
o intraperitoneal 3
Total 53
Morbilidad Mortalidad
Grado I (0 a 5 puntos) 1% 0.7%
Grado II (6 a 12 puntos) 5% 2.0%
Grado III (13 a15 puntos) 11% 7.0%
Grado IV (23 a 53 puntos) 22% 56.0%
ECG: electrocardiograma.
Goldman y col. diseñaron un índice clínico multifactorial de riesgo cardiovas-cular para los pacientes a quienes se les va a practicar cirugía no cardiaca, por me-dio de la identificación de factores de riesgo que predecían las complicaciones cardiacas perioperatorias o la muerte (cuadro 2–3).
Detsky y col. modificaron el original índice multifactorial de Goldman, aña-diendo más variables de acuerdo con la clasificación de la Sociedad Cardiovascu-lar Canadiense: angina inestable e historia previa de edema pulmonar. También en esta clasificación cuanto mayor es el puntaje, mayor es el riesgo cardiovascu-lar; sin embargo, no resultó precisa al predecir la morbilidad cardiaca en pacien-tes de bajo riesgo (clases I y II). Lee, Marcantonio y col. encontraron que ni la clasificación de Goldman ni la de Detsky fueron útiles para señalar el riesgo car-diovascular en pacientes con puntajes que indicaban bajo riesgo (cuadro 2–4).
Posteriormente, debido a que las complicaciones cardiacas son causa impor-tante de morbilidad en cirugía no cardiaca, dichos autores diseñaron un nuevo ín-dice de riesgo cardiaco revisado, el cual incluía seis variables independientes pre-dictivas de complicaciones, entre las cuales se encuentran la cirugía de alto riesgo, los antecedentes de enfermedad coronaria (infarto agudo del miocardio,
Cuadro 2–4. Escala de Detsky. Índice de riesgo cardiaco modificada
Evaluación Variable Puntos
Historia clínica Cirugía de emergencia 10
w 70 años 5
IAMv 6 meses antes 10
IAMw 6 meses antes 20
Angina clase III 10
Angina clase IV 20
Exploración física Sospecha de estenosis aórtica crítica 20
Pruebas de laboratorio PO2 < 60 mmHg, PCO2 > 50 mmHg,
K < 3.5 mEq/L 5
BUN > 50 mg/dL, creatinina > 3 mg/dL 5
Electrocardiograma Ritmo sinusal y extrasístoles auriculares 5
Ritmo no sinusal y extrasístoles ventriculares 5
Radiografía de tórax Edema pulmonar en v 1 semana 10
Edema pulmonar en w 1 semana 5
Clase I: 0 a 15 puntos; clase II: 16 a 30 puntos; clase III: w 30 puntos. Clase I: riesgo bajo; clases
II y III: riesgo alto. IAM: infarto agudo del miocardio. BUN: nitrógeno ureico en sangre.
prueba de esfuerzo positiva, angina, uso de nitratos, electrocardiograma con on-das “Q” patológicas), la historia de falla cardiaca, la historia de enfermedad cere-brovascular, el uso de insulina preoperatoria y creatinina sérica mayor de 2 mg/ dL. Las tasas de complicación cardiaca mayor con 0, 1, 2 y 3 de estos factores fueron de 0.4, 0.9, 7 y 11%, respectivamente (cuadro 2–5). Las complicaciones cardiacas mayores incluyeron infarto del miocardio, edema pulmonar, fibrila-ción ventricular y paro cardiorrespiratorio.
CONCLUSIONES
La valoración preoperatoria es un requisito obligado a cumplirse en todos los pa-cientes que serán operados, por lo que efectuarla de acuerdo con lo establecido reduce el riesgo de complicaciones, ofreciendo mejor atención médica a estos
pa-Cuadro 2–5. Índice de riesgo cardiaco revisado
Número de variables Riesgo de complicaciones cardiacas mayores
0 0.4%
1 0.9%
2 7.0%
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cientes. La historia clínica sigue siendo fundamental e insustituible en esta eva-luación; los recursos paraclínicos sólo son auxiliares de la misma y su uso deberá ser racional y fundamentado. El conocimiento de los diversos índices de riesgo ayuda a cuantificarlo y a expresar el número y las características de las posibles complicaciones, aunque estos índices suelen ser parciales, dado que evalúan sólo áreas específicas, y los parámetros suelen ser muy generales; no hay aún una es-cala que establezca objetivamente el riesgo global, por lo que queda pendiente su elaboración para los expertos en esta materia.
El concepto calidad perioperatoria incluye la práctica de todas estas recomen-daciones para mejorar la eficiencia, proteger la salud de los pacientes e incremen-tar la calidad de la atención.
REFERENCIAS
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Profilaxis antimicrobiana
César Augusto Vega López, Víctor Huggo Córdova Pluma
INTRODUCCIÓN
Las infecciones de heridas quirúrgicas representan la segunda causa más frecuen-te de infección a nivel intrahospitalario. Los pacienfrecuen-tes que desarrollan una infec-ción de herida quirúrgica representan un mayor costo para el sistema de salud pú-blica, dado que se calcula una incidencia de más de 500 000 casos anuales, según los Centers for Disease Control (CDC) de EUA.
DEFINICIÓN
Se define como profilaxis antimicrobiana en cirugía al uso de antibióticos entre 30 y 60 min antes de la incisión con el objetivo de prevenir una infección del sitio operatorio.
CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS QUIRÚRGICAS
De acuerdo con el grado de contaminación de las heridas quirúrgicas, éstas se cla-sifican en:
1. Limpias: son heridas en las que no existe penetración en el sistema
genitou-rinario, alimentario o respiratorio, y no se presenta inflamación a nivel de la herida. No se recomienda la profilaxis antimicrobiana.
2. Limpias contaminadas: heridas en las cuales existe penetración en el
siste-ma genitourinario, alimentario o respiratorio, pero sin inflasiste-mación. Se re-comienda la profilaxis antimicrobiana en una sola dosis.
3. Contaminadas: heridas que son producto de una inflamación aguda (sin
pus). Se recomienda la profilaxis antimicrobiana durante un lapso de cinco a siete días.
4. Sucias: heridas que son producto de una inflamación aguda (con pus). En
estas heridas se considera tratamiento antimicrobiano, mas no profilaxis.
FACTORES QUE AFECTAN LA INCIDENCIA
DE UNA INFECCIÓN DEL SITIO QUIRÚRGICO
Existen factores de riesgo para la adquisición de infección del sitio quirúrgico, los cuales están relacionados con el paciente o con las características de la ciru-gía; éstos son:
1. Factores de riesgo relacionados con el paciente:
S Edad en los extremos de la vida. S Estado nutricional pobre. S Obesidad. S Diabetes mellitus. S Tabaquismo. S Infecciones coexistentes. S Colonización bacteriana. S Inmunosupresión.
S Estancia posoperatoria prolongada.
2. Factores de riesgo relacionados con el sitio quirúrgico:
S Medidas antisépticas empleadas. S Forma de rasurado antes de la cirugía.
S Forma de preparación a nivel cutáneo antes de la cirugía. S Tipo de cirugía.
S Profilaxis antimicrobiana.
S Esterilización inadecuada de instrumental. S Drenajes quirúrgicos.
S Técnica quirúrgica empleada. S Hipotermia posquirúrgica.
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RIESGOS Y BENEFICIOS DEL USO
DE PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
El valor de la profilaxis antibiótica radica en la prevención de la gravedad de las consecuencias de la infección de la herida quirúrgica. Existen estudios que tam-bién establecen que la infección de la herida quirúrgica incrementa el promedio de estancia hospitalaria. La profilaxis tiene el potencial de acortar la estancia hos-pitalaria; asimismo, existen pruebas que indican que la prevención de la infección de la herida quirúrgica se asocia con un rápido retorno a la actividad normal pos-terior al momento en que el paciente es dado de alta.
En relación con los riesgos del uso de antibióticos profilácticos previos a una cirugía, se debe confirmar mediante una historia clínica adecuada la alergia a sus-tancias como la penicilina y sus derivados, como las cefalosporinas, pues en varias ocasiones la alergia se confunde con infecciones virales que se presentan al mismo tiempo en el paciente que consume estos medicamentos. Asimismo, se ha descrito colitis seudomembranosa por Clostridium difficile en los pacientes que utilizan antibióticos profilácticos, sin encontrarse hasta el momento ninguna manera de prevenirla.
Finalmente, existen estudios que mencionan un mayor número de episodios de resistencia bacteriana en los casos en los cuales la profilaxis antibiótica se ad-ministra en más de una dosis, razón por la cual se sugiere que la profilaxis incluya dosis únicas, salvo en situaciones especiales (cirugías con un tiempo de duración mayor de cuatro horas, pérdida de sangre durante la cirugía mayor de 1 500 mL o como en algunos casos descritos más adelante).
INDICACIONES PARA EL USO DE PROFILAXIS
ANTIBIÓTICA EN PACIENTES QUE VAN A SER
INTERVENIDOS QUIRÚRGICAMENTE
El cuadro 3–1 muestra los procedimientos quirúrgicos en los cuales se recomien-da el uso de profilaxis antimicrobiana, la duración de la misma y el tipo de anti-biótico que se sugiere de primera elección, el cual debe abarcar las bacterias que pudieran infectar el sitio quirúrgico, así como el antibiótico sugerido en caso de que el paciente sea alérgico a la penicilina. El tiempo de administración recomen-dado debe ser menor o igual a 30 min antes de que el cirujano realice la incisión; la vía de administración recomendada es la intravenosa, salvo en algunas situa-ciones, como se describe en el cuadro. De igual forma, se recomienda el uso de mupirocina intranasal en los pacientes en quienes se identifica Staphylococcus
Cuadro 3–1. Procedimientos quirúrgicos en los cuales se recomienda el uso de profilaxis antimicrobiana
Procedimiento quirúrgico Primera elección En caso de alergia a la penicilina
Histerectomía total abdominal o vaginal y aborto en el segundo trimestre
Cefuroxima, 1.5 g IV, dos dosis
Ciprofloxacino, 400 mg IV c/12 h, dos dosis
Cesárea Cefuroxima, 1.5 g IV en dosis
única al pinzar y cortar el cordón umbilical
Igual que en la histerectomía
Legrado intrauterino Cefuroxima, 1.5 g IV, dos
dosis
Igual que en la histerectomía
Aborto en el primer trimestre Doxiciclina, 100 mg vía oral
an-tes y 200 mg vía oral media hora después del mismo
Igual
Prótesis valvular, cirugía de aorta o vascular de extre-midades
Cefalotina, 1 g IV c/8 h por uno a dos días
Vancomicina, 1 g IV c/12 h por dos días si hay alergia Gastrostomía endoscópica
percutánea y colecistecto-mía por laparoscopia en pacientes con factores de riesgo (edad mayor de 70 años, colecistitis aguda, discinesia vesicular e icte-ricia obstructiva)
Cefuroxima, 1.5 g IV c/12 h por dos a tres días
Gentamicina, 3 mg/kg de peso, o ciprofloxacino, 400 mg IV c/12 h por dos a tres días
Cirugía colorrectal Cefazolina, 1 a 2 g IV más
metronidazol, 500 mg IV, dosis única
Existen regímenes orales con neomicina más eritromicina
Apendicitis no perforada Cefuroxima, 1.5 g IV, dosis
única Ciprofloxacino, 400 mg UV, dosis única Procedimientos endoscópicos de la vía biliar Ciprofloxacino, 400 mg IV, dosis única El mismo
Cirugía esofágica Cefuroxima, 1.5 g IV como
do-sis única y 750 mg IV c/8 h por 24 h
Vancomicina, 1 g IV c/12 h por 24 h
Cabeza y cuello Cefalotina, 2 g IV dosis única,
más metronidazol, 500 mg
Clindamicina, 600 mg IV dosis única, más gentami-cina, 1.5 mg IV dosis única Artroplastia de cadera y
ciru-gía de columna
Misma que procedimientos cardiovasculares
Misma que procedimientos cardiovasculares
Reemplazo total articular Cefalotina, 2 g IV dosis única
o cada 6 h por 24 h
Vancomicina, 1 g IV dosis única o c/12 durante 24 h Cirugía de mama o
herniorra-fia
Cefuroxima, 1.5 g IV, dosis única
Vancomicina, 1 g IV, dosis única
Neurocirugía (herida limpia) (p. ej., craneotomía)
Cefuroxima, 1.5 g IV, dosis única
Vancomicina, 1 g IV, dosis única
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Cuadro 3–1. Procedimientos quirúrgicos en los cuales se recomienda el uso de profilaxis antimicrobiana (continuación) Procedimiento quirúrgico Primera elección En caso de alergia
a la penicilina
Neurocirugía (herida limpia contaminada) (p. ej., ciru-gía transesfenoidal)
Clindamicina, 900 mg IV, dosis única
Mismo antibiótico
Cirugía con formación de fís-tula de líquido cefalorraquí-deo Vancomicina, 10 mg intraven-tricular, más gentamicina, 3 mg intraventricular, dosis única Mismos antibióticos Procedimientos genitourina-rios (cistoscopia y biopsia transrectal de próstata)
Ciprofloxacino, 500 mg VO 12 horas previo a la cirugía, y repetir a las 12 h posterio-res a la primera dosis
Mismo antibiótico
aureus en las fosas nasales y van a ser sometidos a procedimientos cardiotoráci-cos u ortopédicardiotoráci-cos.
CONCLUSIONES
La correcta administración de antibióticos profilácticos previos a un procedi-miento quirúrgico permitirá disminuir la incidencia de infección a nivel del sitio operatorio y minimizar los efectos adversos con la administración de este tipo de medicamentos. y contribuirá al uso racional sustentado en la evidencia científica.
REFERENCIAS
1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network: Antibiotic prophylaxis in surgery. Julio 2008. 2. Surgical Infection Society Latin America: Estrategias para la prevención de la infección
asociada a la atención en salud. Julio 2009.
3. Gilbert D, Moellering R, Eliopoulos G, Chambers H, Saag M: The Sanford guide to
anti-microbial therapy 2011. Enero 2011.
4. Cunha BA: Antibiotic selection in penicillin–allergic patient. Med Clin N Am 2006;815 (90):1257–1264.
5. Meisner S, Palmer B, Lloyd W: Surgical prophylaxis guidelines. Royal United Hospital Bath NHS Trust. Septiembre 2011.
6. Malangoni M: Is it time to recast the principles of antimicrobial prophylaxis? World J
Emerg Surg 2011;6:21.
7. Bratzler D, Houck P: Antimicrobial prophylaxis for surgery. Clin Infect Dis 2004;38: 1706–1715.
8. Swedish Council on Health Technology Assessment: Antibiotic prophylaxis for surgical
Editorial
Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
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Profilaxis antitrombótica
Ernesto Alcántar Luna
INTRODUCCIÓN
La trombosis venosa profunda (TVP) y su complicación más grave, el trombo-embolismo pulmonar (TEP), son causa importante de morbilidad y mortalidad en los pacientes hospitalizados. La incidencia del tromboembolismo venoso (TEV) en pacientes no quirúrgicos hospitalizados varía ampliamente, con un ran-go que oscila entre 3%, en los pacientes sin factores de riesran-go, y 50%, en los que presentan factores predisponentes. La importancia del TEV queda patente por el hecho de que 75% de los pacientes que presentan un TEP son pacientes no quirúr-gicos. Se estima que el TEP masivo causa entre 4 y 8% de la mortalidad en los pacientes hospitalizados.1,2
La sintomatología del TEV es poco específica, por lo que el diagnóstico clíni-co suele ser difícil y poclíni-co fiable; esperar su diagnósticlíni-co para tratarlo puede expo-ner a los pacientes a un riesgo inaceptable que ponga en peligro su vida. Hoy en día se sabe que, de los TEP diagnosticados en las autopsias, de 70 a 80% no fueron sospechados clínicamente, por lo que el TEV sigue siendo el motivo más frecuen-te de fallecimiento intrahospitalario evitable.
Se sabe que la mayoría de las muertes por TEV se producen en la primera hora tras la aparición de los síntomas y que la mayoría de los TEP provienen de TVP de las piernas, generalmente silentes. Actualmente se acepta que el conocimiento de los factores de riesgo es fundamental a la hora de enfocar el manejo de estos pacientes y que la profilaxis con medidas físicas o farmacológicas es el método más eficaz para prevenir el TEV.3
FACTORES DE RIESGO DEL TROMBOEMBOLISMO
VENOSO EN PACIENTES CON PATOLOGÍA MÉDICA
S Edad: en la mayoría de los estudios publicados la incidencia de la TVP
au-menta linealmente con la edad, como consecuencia de la mayor frecuencia de varices, arteriopatía, cardiopatías, tumores y problemas derivados de la inmovilización. Sin embargo, en las personas jóvenes los traumatismos se-cundarios a actividades deportivas o accidentes de tráfico y la toma de anti-conceptivos orales han determinado también un incremento en la frecuen-cia del TEV.4
S Sexo: los datos sobre incidencia de TEV según el sexo son contradictorios.
En los estudios extrahospitalarios se observa que la frecuencia de TEV es mayor en las mujeres, especialmente en el grupo etario de menos de 40 años, relacionado quizá con el embarazo. En los pacientes hospitalizados estas diferencias por sexo desaparecen, por lo que la frecuencia de presenta-ción es equivalente.5
S Antecedentes tromboembólicos: los episodios previos de TEV son un
fac-tor de riesgo de recurrencia. La etiología del TEV es multifacfac-torial, encon-trándose implicados en ella tanto factores genéticos como no genéticos. Todavía sigue siendo motivo de controversia si los cambios anatómicos siduales de trombosis previas pueden contribuir al riesgo de trombosis re-currente.6,7
S Obesidad: es un factor de riesgo tanto por las alteraciones biológicas que
condiciona como por la mayor inmovilidad que presentan estas personas de forma habitual.6
S Cardiopatías: la frecuencia relativamente alta de TEV en pacientes con
car-diopatía está bien documentada, en especial en los pacientes con fibrilación auricular, insuficiencia cardiaca congestiva o infarto agudo del miocardio. Parece que los factores que condicionan la frecuencia de enfermedad trom-boembólica son la gravedad de la cardiopatía y las alteraciones del ritmo, que influyen en el gasto cardiaco, el retorno venoso y la inmovilización del paciente. No se ha podido demostrar que se asocie con la patogenia de la hipercoagulabilidad.6
S Anticonceptivos orales (ACO): el consumo de ACO incrementa el riesgo
de TEV entre 5 y 10 veces. Parece que el efecto de los ACO y otros factores de riesgo es aditivo. En un estudio de la Organización Mundial de la Salud (OMS) se demuestra que la probabilidad de muerte debida a TEV por cada millón de mujeres/año que utilizan ACO de tercera generación (contienen etinilestradiol combinado con gestodeno o desogestrel) es de 20; para los de segunda generación (los que contienen etinilestradiol combinado con
