Los IECA, independientemente de su efecto antihipertensivo, se asocian a mejo- ría en la función endotelial; tienen propiedades antiinflamatorias, así como un efecto directo sobre la aterogénesis. El bloqueo de la enzima convertidora de an- giotensina previene eventos relacionados con isquemia miocárdica y disfunción ventricular izquierda.14
Ensayos clínicos han demostrado disminución de complicaciones cardiovas- culares en pacientes con disfunción sistólica, clínicamente estables, en cirugías de alto riesgo iniciando su tratamiento con IECA 30 días antes de una cirugía pro- gramada de alto riesgo.15
En pacientes con falla cardiaca, disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, con manejo previo establecido y en condición clínica estable se recomienda con- tinuar con los IECA con vigilancia hemodinámica estrecha.
Cuando la disfunción sistólica es documentada como hallazgo durante la eva- luación preoperatoria la cirugía deberá posponerse, si es posible, para iniciar con IECA y betabloqueadores en el manejo de la falla cardiaca antes de la cirugía, como es sugerido en las guías de insuficiencia cardiaca.
El riesgo de los IECA en el perioperatorio es la presencia de hipotensión arte- rial, en particular cuando se encuentra asociada al uso de betabloqueadores. La hipotensión es menos frecuente cuando se suspende el medicamento 24 h antes de la cirugía. Sin embargo, en los casos en que la indicación del IECA sea por hipertensión arterial, la suspensión del medicamento es controvertida y su reini- cio debe ser después de la cirugía cuando la volemia sea estable.16
CALCIOANTAGONISTAS
El beneficio de los calcioantagonistas en el periodo perioperatorio sólo está de- mostrado para el grupo de las NO dihidropiridinas que actúan sobre el sistema
Editorial
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de conducción disminuyendo la frecuencia cardiaca y el consumo miocárdico de oxígeno. Se ha demostrado que el verapamilo y el diltiazem (AngiotrofínR) dis- minuyen el número de episodios de isquemia miocárdica y de taquicardia supra- ventriculares.17
En los casos de antecedente de angina por vasoespasmo (Prinzmetal) los cal- cioantagonistas deben continuarse durante el perioperatorio, incluso por vía in- travenosa si es necesario.
En pacientes con cardiopatía isquémica con intolerancia a los betabloqueado- res puede considerarse como opción terapéutica en el perioperatorio al diltiazem. El uso rutinario de calcioantagonistas para reducir el riesgo cardiovascular en el perioperatorio está contraindicado en pacientes con cirugía de bajo riesgo. Los calcioantagonistas del grupo de las dihidropiridinas (nifedipino, amlodipino) deben evitarse sobre todo en cirugías vasculares de alto riesgo si no existía otra indicación previa para su uso.18
IVABRADINA
La ivabradina es un fármaco que bloquea las corrientes de canales de sodio (If) en el nodo sinoatrial, reduce la frecuencia cardiaca independientemente de la ac- tividad simpática, no interfiere sobre la tensión arterial o la contractilidad mio- cárdica. El uso de este fármaco está indicado en pacientes que se encuentran en ritmo sinusal con falla cardiaca que tienen contraindicación estricta para el uso de los betabloqueadores en el perioperatorio, con el objetivo de disminuir el con- sumo de oxígeno del miocardio.19
DIURÉTICOS
Los diuréticos forman parte frecuente del tratamiento en hipertensión arterial e insuficiencia cardiaca. En el caso de hipertensión arterial, las dosis normalmente usadas regularmente son bajas y de manera general a base de diuréticos tiazídi- cos, los cuales tienen un discreto efecto sobre la tensión arterial. En general se considera que en estos casos los diuréticos pueden ser suspendidos 24 h antes de la cirugía y deben reiniciarse por la vía oral cuando se posible.
En la falla cardiaca crónica las dosis de diuréticos suele ser más altas; los fár- macos preferidos son diuréticos de ASA y ahorradores de potasio. Las dosis sue- len incrementarse en caso de retención de líquidos, o bien se disminuyen en el caso de hipovolemia, hipotensión y alteraciones electrolíticas.20
En los casos de falla cardiaca los diuréticos deben continuarse hasta el día de la cirugía y reiniciarse cuando sea posible por la vía oral. Durante el perioperato- rio el estado de volemia en el paciente con falla cardiaca debe ser monitoreado de forma estrecha, y en los casos de sobrecarga de volumen se debe preferir el uso de diuréticos de ASA por vía intravenosa.
Las alteraciones electrolíticas son frecuentes por la excreción renal de potasio y magnesio. La hipocalemia en el paciente que toma diuréticos se ha documenta- do hasta en 34% de los pacientes que van a una cirugía no cardiaca; este factor incrementa de forma significativa el riesgo de taquicardia ventricular o fibrila- ción ventricular en cardiopatías, por lo que es considerado como un factor inde- pendiente de mortalidad en cirugía no cardiaca.
El uso de diuréticos antagonistas de la aldosterona con efecto ahorrador de po- tasio, como espironolactona y eplerenona, está bien documentado, sobre todo en la disminución de la mortalidad, así como en la falla cardiaca crónica. Su uso se deberá suspender el día de la cirugía y se reiniciará por la vía oral cuando sea posi- ble, siempre que la función renal esté conservada.
Las alteraciones electrolíticas como hipocalemia e hipomagnesemia deben corregirse antes de la cirugía en base al ajuste de los diuréticos. Se debe iniciar con antagonistas de la aldosterona e incrementar el aporte dietético de los electró- litos. En casos de hipocalemia severa en el paciente programado a cirugía de alto riesgo se deberá reponer este electrólito por vía intravenosa por catéter central antes de la cirugía.21