Alexis Bolio Galvis
INTRODUCCIÓN
La cirugía general ha utilizado tradicionalmente el ayuno como un aliado impres- cindible en la preparación preoperatoria y sobre todo en el manejo posoperatorio. En ambos casos el cirujano solicita a sus pacientes periodos variables de ayuno que en ocasiones se pueden extender de forma indefinida. Esta indicación ha per- manecido de generación en generación sin que nadie ponga en duda el ayuno has- ta nueva orden. Cuando esta indicación es evaluada de forma estricta práctica- mente en 100% de los casos es errónea, ya que alrededor de 90% de los pacientes no requieren permanecer en ayuno.
Un paciente quirúrgico es un paciente que será sometido a estrés y a la activa- ción de la respuesta metabólica al trauma, la cual genera un gasto calórico varia- ble directamente proporcional al grado de trauma al que es sometido, que condi- ciona un autoconsumo de reservas endógenas cuando el aporte externo no es administrado de manera oportuna y adecuada. Durante esta fase los macronu- trientes se utilizan en cantidades variables, pero en general existe un aumento considerable en el consumo de lípidos y proteínas, y al mismo tiempo una dismi- nución del consumo de carbohidratos debido al consumo o falta de disponibilidad de los mismos. Cabe mencionar que en todo momento, sea durante el ayuno tem- prano o tardío, o durante el estrés, los tres macronutrientes siempre se consu- men.1,2 Las proteínas son el macronutriente que más aumenta el gasto durante una respuesta al estrés. Actualmente no se conoce mejor forma de modular la respues- ta al trauma en su totalidad que con un adecuado aporte nutricional.
En México hay un gran porcentaje de población afectada por desnutrición; sin embargo, el país ocupa actualmente el segundo lugar mundial en sobrepeso y obesidad en adultos y el primer lugar en obesidad infantil. Se ha estimado que entre 40 y 60% de los pacientes hospitalizados presentan algún tipo de malnutri- ción que requerirá atención especializada. Más aún, la obesidad ocasiona que los riesgos quirúrgicos aumenten considerablemente (morbilidad y mortalidad).
La respuesta metabólica al estrés se compone de una gran cantidad de reaccio- nes bioquímicas y hormonales que preparan al organismo para tolerar la agresión. Todas estas reacciones requieren energía para llevarse a cabo, por lo que una vez que el aporte exógeno es agotado el autoconsumo es inminente. Es evidente que el ayuno profundiza esta reacción inflamatoria, por lo que un aporte nutricional adecuado ayuda a controlar dicho sobreconsumo, reduciendo el desgaste endóge- no y manteniendo el catabolismo más controlado. Al final el estrés genera gasto calórico y el aporte nutricional ayuda a mantener un balance calórico adecuado durante la fase aguda. Esto no significa que el aporte externo es utilizado exclusi- vamente para la demanda que se genera en esta fase sin que se consuman los ma- cronutrientes propios. Tanto las reservas endógenas como el aporte externo se utilizan para la formación de energía durante el estrés.3
Está bien establecido que la malnutrición es la causante de mala cicatrización, respuesta inmunitaria alterada, mayor índice de complicaciones, aumento de los días de estancia hospitalaria y mayores morbilidad y mortalidad, con los conse- cuentes costos elevados en la atención de la salud. El adecuado aporte nutricional en el momento adecuado y en la cantidad correcta logra reducir estos eventos, incluso en ocasiones los previene y favorece una mejor evolución perihospitala- ria.4,5
El concepto de terapia nutricional perioperatoria no implica dar un manejo nu- tricional sólo durante un evento quirúrgico. Se refiere a dar una atención nutricio- nal adecuada antes, durante y después de la cirugía. La cirugía de fast track (de recuperación acelerada), que forma parte de los conceptos más recientes en ciru- gía, implica darle a los enfermos la mejor atención posible para lograr que la es- tancia hospitalaria se reduzca al máximo, favoreciendo una disminución signifi- cativa de las complicaciones posoperatorias. Este tipo de manejo, entre muchos otros abordajes no nutricionales, hace referencia al manejo nutricional antes, du- rante y después del procedimiento quirúrgico. En él se indica la nutrición prehos- pitalaria al menos 10 días previos al procedimiento por vía parenteral y 15 por ruta enteral, así como una atención oportuna durante la hospitalización. El mane- jo nutricional perpetuado en el hogar completa este abordaje y asegura la recupe- ración.6
La mayoría de los pacientes quirúrgicos padecen ayunos prolongados, por una mala indicación desde el preoperatorio o por una lenta reinstalación de la dieta en el posoperatorio. Esto es consecuencia de la falta de conocimiento por parte
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de los médicos en general, lo cual es el reflejo de la escasa carga profesional sobre conceptos básicos de nutrición en pregrado (carrera de medicina) y posgrado (es- pecialidad).
La inanición simple (no complicada) tiene tres fases. La primera dura de tres a cuatro días y consiste en un estado hipercatabólico en el que el organismo, ante el ayuno, degrada glucógeno hepático, proteína muscular y lípidos con un único fin: crear energía. Las reservas de glucógeno persisten unas 12 a 24 h; posterior- mente inicia un catabolismo proteico por gluconeogénesis, logrando pérdidas de hasta 15 a 20 g por día (2.3 kg de peso en las primeras dos semanas). La segunda fase dura de dos a tres semanas; existe una disminución del catabolismo proteico y se inicia el uso de triglicéridos para obtención de energía. Si el ayuno persiste se alcanza la fase 3, en la que destaca la cetogénesis, dado que el riñón y el hígado comienzan a ser metabólicamente activos, otorgando cetonas como energía.7
El gasto energético en reposo (GER) es variable y depende del estrés al que está sometido el individuo; por ejemplo, un enfermo con trauma múltiple puede aumentar su GER entre 40 y 60%, un paciente sometido a cirugía mayor lo au- menta entre 10 y 30%, y un enfermo grave lo eleva 35%. La elevación de la tem- peratura por arriba de 38 _C puede incrementarlo 40%. La menor elevación en el paciente quirúrgico se debe al control y el manejo anestésico que modula la respuesta durante la cirugía gracias a los anestésicos, pero una vez que el paciente emerge de la anestesia la cascada de eventos se desencadena de forma brusca y directamente proporcional a la agresión a la que fue sometido el paciente.7
Dicho todo esto, se entiende la importancia, hoy más que nunca, de favorecer un aporte energético para cubrir el gasto tan agresivo que sufren los pacientes, con el único objetivo de mejorar la capacidad de respuesta y modular la respuesta al estrés quirúrgico.
No es objetivo de este capítulo brindar las características del manejo avanzado o muy especializado, pero se abordarán los temas como cronológicamente se considera que deben ser presentados.
VALORACIÓN
El primer y más básico paso en la evaluación nutricional es la toma adecuada de la talla y el peso del paciente. Resulta lamentable reconocer que, en términos ge- nerales, en los hospitales de México la mayoría de los expedientes no cuentan con el peso y la talla del enfermo; si se encuentra anotado, es porque se registró des- pués a solicitud del médico, quien lo necesita por alguna razón no relacionada con el aporte nutricional. Al final el médico obtiene el dato de la información que re- cuerda del propio paciente, aunque tenga mucho tiempo que no se haya pesado
ni medido. Otro escenario frecuente en torno al peso es que el médico lo calcula. Ambas condiciones son apreciaciones erróneas. Hoy existen muchas formas para medir y pesar a los enfermos. No importa cuál método se use, en tanto se realice de la manera más exacta posible, lo que le va a otorgar al médico y al paciente la posibilidad de dar y recibir un aporte nutricional adecuado.
El segundo paso en la atención nutricional perioperatoria es conocer de la ma- nera más precisa posible el estado nutricional del paciente que se va a intervenir. Esto se puede lograr con una gran cantidad de herramientas. Las hay muy com- plejas, como la calorimetría, que no sólo requiere equipos especializados sino también una adecuada interpretación de los resultados, y muy sencillas, como los cuestionarios validados. Existe una gran cantidad de estos cuestionarios para de- terminar el estatus nutricional del paciente; algunos requieren entrenamientos cortos y otros largos para su adecuada aplicación.8–12
Se ha discutido mucho acerca de la necesidad de que el personal de salud iden- tifique a los pacientes con riesgo nutricional. Se ha comprobado que un curso de unas horas logra aumentar la cantidad de interconsultas a los equipos de soporte nutricional, lo cual refleja una sensibilización de los médicos acerca de la impor- tancia de una nutrición adecuada. El índice de riesgo nutricional de la European Society of Parenteral and Enteral Nutrition para evaluar a los enfermos que in- gresan en un hospital es una evaluación sencilla que utiliza parámetros clínicos y no requiere una capacitación especial para su aplicación. Sí es recomendable que la aplique el médico, debido a los parámetros clínicos utilizados en el cuestio- nario para su análisis. Esta herramienta, desarrollada por el Dr. Kondrup, incluye los parámetros que se presentan en el cuadro 6–1.7
Dicho cuestionario debe ser integrado al expediente clínico del paciente para complementar los datos de una herramienta legal, que demostraría que se encuen- tra con una adecuada vigilancia nutricional durante su estancia. De hecho, se po- dría agregar un apartado especial en el expediente que incluya el cuestionario ini- cial y los realizados de manera subsecuente durante la estancia hospitalaria.
Este cuestionario se debe aplicar previo al ingreso hospitalario; en el caso de los pacientes que ingresan por urgencias esta valoración debe ser realizada dentro de las primeras 24 h de su ingreso. Los pacientes sin riesgo nutricional deberán ser atendidos con el plan nutricional inicial que aplique para la institución. Esta misma evaluación de riesgo nutricional debe ser aplicada cada tres a cinco días para los pacientes que se encuentran con manejo nutricional enteral (oral o por acceso especializado) y cada seis a siete días para los pacientes con nutrición parenteral. Este esquema de monitores de riesgo nutricional tiene la intención de mantener una vigilancia estrecha para detectar en qué momento un paciente sin riesgo se hace de riesgo y requerirá apoyo nutricional especializado. En esta últi- ma situación el paciente requiere una valoración nutricional completa y, en con- secuencia, indicación de apoyo, es decir, cuando la aplicación de esta evaluación
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Cuadro 6–1. Interrogatorio del índice de riesgo nutricional. Cuadro opcional para el manejo en el expediente clínico
Tamizaje inicial
A las preguntas siguientes la respuesta es sólo Sí o No
¿Índice de masa corporal menor de 20.5 kg/m2 (fórmula IMC = peso (kg)/(talla m)2?
Sí No
¿El paciente perdió peso en los últimos tres meses?
Sí No
¿El paciente redujo su ingesta en la última semana?
Sí No
¿Es un paciente grave (unidad de cuidados intensivos)
Sí No
Cualquier respuesta “Sí” en las preguntas anteriores lleva al siguiente tamizaje:
Tamizaje final Tamizaje A
Puntos Estado nutricional
0 Estado nutricional normal
1 Descenso de peso mayor de 5% en los últimos tres meses
Ingesta de alimentos de 50 a 75% en la semana previa
2 Descenso de peso mayor de 5% en los últimos dos meses
Índice de masa corporal entre 18.5 y 20.5 kg/m2
Ingesta de alimentos de 25 y menor de 50% en la semana previa
3 Descenso de peso mayor de 5% en el último mes
Índice de masa corporal menor de 18.5 kg/m2
Ingesta de alimentos de 0 a menos de 25% en la semana previa
Tamizaje B
Puntos Severidad de la enfermedad
0 Requerimientos nutricionales normales
1 Fractura de cadera. Pacientes crónicos en especial con com-
plicaciones agudas (cirrosis, enfermedad pulmonar obs- tructiva crónica, hemodiálisis crónica, diabetes mellitus, oncológicos)
2 Cirugía abdominal mayor, enfermedad vascular cerebral,
neumonía severa, neoplasias hematológicas
3 Traumatismo craneoencefálico, trauma en general, quemadu-
ras graves, trasplante de células tallo, pacientes en la uni- dad de cuidados intensivos (APACHE mayor a 10)
Tamizaje C
Puntos Edad
0 Menor de 70 años
1 70 años o más
Resultados: mayor o igual a 3 puntos = con riesgo nutricional; iniciar plan de atención nutricio- nal; menor de 3 puntos = sin riesgo nutricional; reevaluar semanalmente vs. plan preventivo.
de riesgo nutricional indica que el paciente está en riesgo nutricional se deberán desencadenar de inmediato todos los mecanismos de atención nutricional que maneje la institución como parámetro de atención. En el caso de los pacientes es- tudiados antes de su ingreso hospitalario la preparación nutricional se deberá lle- var a cabo de acuerdo con esquemas específicos, presentados más adelante. La figura 6–1 propone una ruta a seguir en todo paciente antes y durante el ingreso hospitalario.
No se pretende desacreditar otros cuestionarios validados, como la valoración global subjetiva del estado nutricional, su importancia y los adecuados resultados en su aplicación, pero estas herramientas requieren mayor preparación y en oca- siones la enseñanza y los cursos en estos temas son de difícil acceso. De allí la recomendación de este consenso para utilizar la evaluación de riesgo nutricional de Kondrup, que es una herramienta fácil, válida y que no requiere capacitación alguna para su aplicación.7