Se ha documentado la incidencia de extrasístoles ventriculares (EV) en 15% de los casos después de la cirugía cardiovascular, por lo general sin consecuencias hemodinámicas. Con frecuencia se asocian con trastornos electrolíticos, hipoxia y acidosis, por lo que el tratamiento se enfoca en su corrección. Se deberán consi-
derar otras medidas en caso de que se sospeche isquemia y las EV sean frecuentes (> 5%) o bien ocurran dentro del periodo vulnerable (fenómeno R sobre T).20
Las arritmias ventriculares graves son infrecuentes en el perioperatorio de ci- rugía cardiovascular (1.2%) y aún más en el contexto de cirugía no cardiaca. Sin embargo, las consecuencias son devastadoras. La mayoría de las ocasiones se re- lacionan con estados de extrema gravedad, alteraciones ácido–base y falla hemo- dinámica. El tratamiento de la taquicardia ventricular sostenida es una urgencia cardiovascular; en caso de inestabilidad del paciente se debe realizar cardiover- sión eléctrica sin demora. Cuando la situación lo permita se puede optar por me- dicamentos como la amiodarona, la lidocaína o el sulfato de magnesio en el con- texto apropiado (torsades des pointes).30 La taquicardia ventricular helicoidal se asocia con prolongación del intervalo QT de manera congénita o adquirida. En relación con esta última existen diversidad de fármacos que pueden prolongar el QT, muchos de ellos de uso cotidiano (antiarrítmicos clase I, antidepresivos tricí- clicos, antihistamínicos, antibióticos, etc.).
En caso de fibrilación ventricular se debe iniciar el protocolo de reanimación cardiopulmonar avanzada apropiado y realizar desfibrilación asincrónica en cuanto sea posible.14
CONCLUSIONES
El principio más importante para el tratamiento de las alteraciones del ritmo es tratar al paciente y no atender el electrocardiograma. Debemos ser capaces de dis- tinguir entre una arritmia real y un artefacto del sistema de monitoreo, además de caracterizar si la disritmia que se presencia explica el estado del paciente.
El siguiente paso será establecer la urgencia del tratamiento. La evaluación clí- nica deberá considerar el pulso del paciente, la presión arterial, la perfusión peri- férica y la presencia o ausencia de signos y síntomas de isquemia o falla cardiaca. Si el paciente pierde el estado de vigilia o presenta compromiso hemodinámico en presencia de taquicardia la indicación de cardioversión eléctrica es clara. Si el paciente se encuentra estable, se cuenta con el tiempo suficiente para establecer el diagnóstico y decidir la conducta terapéutica más apropiada. Como dato im- portante, en términos prácticos, siempre se deberá considerar una taquicardia de QRS ancho, como taquicardia ventricular, a menos que existan evidencias de lo contrario (bloqueo de rama subyacente, taquicardia antidrómica por vía acceso- ria, etc.).
Las metas del tratamiento dependen de la alteración del ritmo. El objetivo ini- cial debe ser preservar o recuperar la estabilidad hemodinámica del paciente, ase- gurando la perfusión adecuada de los tejidos. En caso de taquicardia se buscará
Editorial
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disminuir la respuesta ventricular; por el contrario, ante bradicardia se intentará incrementar la frecuencia ventricular mediante fármacos o marcapaso temporal. Lo siguiente será restablecer el ritmo sinusal, de ser posible; de lo contrario, se optará por la prevención de complicaciones asociadas, principalmente en el caso de fibrilación auricular.
REFERENCIAS
1. Forrest J, Cahalan M, Rehder K et al.: Multicenter Study of General Anesthesia II. Re- sults. Anesthesiology 1990;72:262–268.
2. Forrest J, Rehder K, Cahalan M, Goldsmith C: Muticenter Study of General Anesthesia III. Predictors of severe perioperative adverse outcomes. Anesthesiology 1992;76:3–15. 3. Katz RL, Bigger JT Jr: Cardiac arrhythmias during anaesthesia and operation. Anesthe-
siology 1970;33:193–213.
4. Bertrand CA, Steiner NJ, Jameson AG et al.: Disturbances of cardiac rhythm during anesthesia and surgery. JAMA 1971;216:1615–1617.
5. Fisher DM: Preoperative cardiac dysrhythmias; diagnosis and management. Anesthesiolo-
gy 1997;86:1397–1424.
6. Asher CR, Miller DP, Grimm RA et al.: Analysis of risk factors for development of atrial fibrillation early after cardiac valvular surgery. Am J Cardiol 1998;82:892.
7. Furuya K, Shimizu R, Hirabayashi Y et al.: Stress hormone responses to major intra–ab- dominal surgery during and immediately after sevoflurane–nitrous oxide anaesthesia in el- derly patients. Can J Anaesth 1993;40:435–443.
8. Udelsman R, Goldstein DS, Loriaux DL, Chrousos GP: Catecholamine–glucocorticoid interactions during surgical stress. J Surg Res 1987;43:539–545.
9. Bruins P, Te Velthuis H, Yazdanbakhsh AP, Jansen PG, van Hardevelt FW et al.: Acti- vation of the complement system during and after cardiopulmonary bypass surgery: post- surgery activation involves C–reactive protein and is associated with postoperative arrhyth- mia. Circulation 1997;96:3542–3548.
10. Wu FP, Sietses C, von Blomberg BM, van Leeuwen PA, Meijer S et al.: Systemic and peritoneal inflammatory response after laparoscopic or conventional colon resection in can- cer patients: a prospective, randomized trial. Dis Colon Rectum 2003;46:147–155. 11. Allendorf JD, Bessler M, Whelan RL, Trokel M, Laird DA et al.: Postoperative immune
function varies inversely with the degree of surgical trauma in a murine model. Surg Endosc 1997;11:427–430.
12. Brathwaite D, Weissman C: The new onset of atrial arrhythmias following major noncar- diothoracic surgery is associated with increased mortality. Chest 1998;114:462–468. 13. Kusumoto F: Understanding intracardiac EGMs and ECGs. 1ª ed. 2010.
14. American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergen- cy Cardiovascular Care. Circulation 2010;122:S729–S767.
15. Feeley TW: Management of perioperative arrhythmias. J Cardiothorac Vasc Anesth 1997; 11(2 Suppl 1):10–15.
16. Creswell LL, Schuessler RB, Rosenbloom M, Cox JL: Hazards of postoperative atrial arrhythmias. Ann Thorac Surg 1993;56:539–549.
17. Athanasiou T, Aziz O, Mangoush O et al.: Do off pump techniques reduce the incidence of postoperative atrial fibrillation in elderly patients undergoing coronary artery bypass grafting? Ann Thorac Surg 2004;77:1567–1574.
18. Atlee JL: Perioperative cardiac dysrhythmias: diagnosis and management. Anesthesiology 1997;86(6):1397–1424.
19. Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) sobre Marcapasos y Terapia de Resincronización Cardiaca: Guías europeas de práctica clínica sobre marcapasos y tera- pia de resincronización cardiaca. Rev Esp Cardiol 2007;60(12):1272.
20. Dua N, Kumra VP et al.: Management of perioperative arrhythmias. Indian J Anaesth 2007;51(4):310–323.
21. Issa Z, Miller JM, Zipes DP: Clinical arrhythmology and electrophysiology: a companion
to Braunwald’s heart disease. 1ª ed. Saunders–Elsevier, 2009.
22. Josephson ME et al.: Clinical cardiac electrophysiology: techniques and interpretations. 4ª ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2008.
23. Raviele A: Cardiac arrhythmias. Proceedings of the 9th International Workshop on Cardiac Arrhythmias. 2005.
24. Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP et al.: A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2002;347:1825–1833.
25. Banach M, Rysz J, Drozdz JA et al.: Risk factors of atrial fibrillation following coronary artery bypass grafting: a preliminary report. Circ J 2006;70:438–441.
26. Wang TJ, Parise H, Levy D et al.: Obesity and the risk of new–onset atrial fibrillation.
JAMA 2004;292:2471–2477.
27. McKewon PP: ACCP Guidelines for the prevention and management of postoperative atrial fibrillation after cardiac surgery. Chest 2005;128(Suppl 2):1S–64S.
28. Nair SG: Atrial fibrillation after cardiac surgery. Ann Card Anaesth 2010;13(3):196–205. 29. Seiler J, Schmid DK, Irtel TA et al.: Dual–loop circuits in postoperative atrial macro re–
entrant tachycardias. Heart 2007;93:325.
30. Reising S, Kusumoto F, Goldschlager N: Life–threatening arrhythmias in the intensive care unit. J Int Care Med 2007;22(1):3–13.
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