Cuadros infantiles Escaso Amplio

Cubrimiento

Fiabilidad

Validez

Tomado de Vázquez (1990c)

La historia de las clasificaciones internacionales ha estado marcada por la aparición alternativa de trabajos por parte de cada organismo (APA y OMS) y es de esta forma como finalmente aparecieron los manuales que utilizamos en la actualidad. En palabras de Vázquez (1990c): “ Las clasificaciones de la APA normalmente han tenido el sencillo objetivo de adecuar la terminología de la OMS a la tradición de la psiquiatría americana. De hecho, las clasificaciones DSM se han publicado casi en paralelo con las nuevas ediciones o revisiones de la ICD ” (pág. 680). Pero posteriormente añade: “ S in embargo, la publicación del DSM-III (APA, 1980) sobrepasó ese propósito y, de hecho, supuso la creación de un sistema clasificatorio peculiar con unas características únicas ” (pág. 680).

En 1982 se llevó a cabo una conferencia internacional organizada por la OMS y la Administración para la Salud Mental y el Abuso de Drogas y Alcohol de los EE.UU., bajo el lema: “ Diagnóstico y clasificación de trastornos psiquiátricos, así como problemas relacionados con el alcohol y la drogas ”. Tras ésta, se produjeron otras conferencias que dieron lugar a un esquema clasificatorio provisional de lo que posteriormente sería la CIE- 10 (Orengo, 1990). Numerosos expertos trabajaron en este borrador, creando una primera versión en inglés que fue distribuida a numerosas asociaciones psiquiátricas nacionales así como a científicos expertos, solicitándoles un estudio crítico de la misma. Una gran proporción de estas críticas fueron incorporadas a la edición provisional en 1987, a la que siguieron dos nuevas ediciones con nuevas correcciones. Al mismo tiempo, el texto fue traducido al español, francés, árabe y alemán. Por último, se elaboró una versión definitiva resumida que tuvo que ser aprobada por la asamblea general de la OMS en 1989 y desde esta fecha hasta el 1992 la CIE-10 se introdujo en todos los países miembros de la Organización. Así, la OMS publica su décima y última versión, hasta el momento, de la Clasificación Internacional de las Enfermedades, y dos años después, en 1994, la APA publica la DSM- IV con claras compatibilidades con ésta.

De esta forma, la décima versión de la Clasificación Internacional de la Enfermedades (CIE-10) se publica tras varias revisiones y

modificaciones, introduciendo importantes novedades en el apartado de los Trastornos afectivos e incluyendo criterios diagnósticos para la ubicación de los trastornos dentro de cada categoría, lo que permitió que esta clasificación pudiera ser comparada con otras de uso clínico frecuente como la DSM-IV (APA, 1994) o los RDC (Spitzer, Endicott y Robins, 1978) al utilizar un lenguaje común. Señala Berlanga (1996), que al igual que en otras clasificaciones, en la CIE-10 la clasificación de los trastornos depresivos se realiza teniendo en cuenta cuatro categorías dimensionales: temporalidad, continuidad, cantidad y calidad. Además, expone una serie de problemas que presenta la nueva clasificación, entre ellos, por ejemplo, la discrepancia entre el área de investigación y el área clínica. Desde el punto de vista de la investigación, los criterios permiten contar con grupos muy homogéneos, pero en la práctica clínica estos criterios son poco aplicables a la mayoría de los pacientes. Para el clínico, su objetivo principal es contar con un número de criterios diagnósticos suficientes, pero flexibles, para poder incluir la mayor parte de pacientes en esas categorías, sin embargo, el investigador busca criterios muy precisos para que las muestras sean puras y homogéneas. Y junto a este otro problema relativo a la comorbilidad de la depresión con otros trastornos, lo cual es más un hecho común que una excepción en la práctica clínica, sin que exista un lugar en la clasificación para estas condiciones mixtas.

Dentro de los Trastornos afectivos en la CIE-10 se encuentran tanto los bipolares como los depresivos, y es en estos últimos donde se encuentra el área más sujeta a discusión (OMS, 1994). Los trastornos depresivos se encuentran formados por cuatro grupos principales: 1) Episodios depresivos: se trata de episodios únicos sin antecedentes, con tres categorías en cuanto a severidad (leves, moderados y graves) y con las modalidades somática y psicótica; 2) Episodios depresivos recurrentes: con las mismas modalidades que los anteriores pero con la existencia de más de un episodio; 3) Trastornos depresivos persistentes: donde se encuentra la distimia, caracterizada por su cronicidad; y por último, 4) El grupo de Otros trastornos depresivos: donde se incluyen algunos cuadros mixtos y sin especificar.

Uno de los principales focos de discusión y controversia se encuentra, de nuevo, en torno al concepto de distimia. El diagnóstico en sí es complicado, porque no tiene un perfil lo suficientemente específico y validado como para que sea considerado un trastorno distinto e independiente del resto de los trastornos depresivos. En algunas ocasiones se inicia en etapas muy tempranas de la vida, pero en otras aparece de forma posterior a la presentación en otra época de trastornos depresivos, por lo que hay autores que afirman que se trata de un estado crónico de depresión con sintomatología residual (Berlanga, 1996). También resulta difícil diferenciarlo de lo que algunos autores denominan trastorno de personalidad depresiva.

Por último, en la sección de los Trastornos del estado de ánimo de la DSM-IV (APA, 1994) no se producen grandes cambios con respecto a la DSM-III-R en cuanto a los criterios diagnósticos (Heinze, 1996). Se discuten tres categorías diagnósticas con el objetivo de determinar si deben o no incluirse, sobre las que actualmente se están llevando a cabo estudios. Estas son claramente explicadas

por Heinze (1996) de la siguiente forma: (a) Depresión menor, es una entidad diagnóstica que se asemeja a la depresión mayor en cuanto a su duración y curso, pero no en su severidad. Puede o no tener un patrón crónico como el trastorno distímico y se desconoce su respuesta al tratamiento farmacológico y su componente genético; (b) Depresión breve-recurrente, se trata de breves episodios depresivos recurrentes (en torno a 6-10 al año), con una duración aproximada de 3 a 7 días; y (c) Síndrome depresivo-

ansioso, que se está considerando la posibilidad de incluirlo en

próximas clasificaciones y se caracteriza por la manifestación de síntomas que se encuentran en el trastorno depresivo mayor y en el trastorno de ansiedad generalizada. Actualmente se encuentra como una categoría residual, en esta clasificación, pero sí está contemplado en la CIE-10. Sobre este trastorno mixto y sobre las consideraciones de él referidas a las dos clasificaciones internacionales, son interesantes las aportaciones de Barlow y Campbell (2000) y Arcega (2001), que hacen una revisión sobre las relaciones entre ansiedad y depresión para posteriormente centrarse en esta entidad. Y muy interesantes son también las aportaciones que hacen Carrasco, Díaz Marsá y Saiz (2000) y Echeburúa, Salaberría, Corral, Cenea y Berasategui (2000), sobre este trastorno, que además de describirlo muy bien, ofrecen una propuesta terapéutica desde un estudio experimental, en el que ponen a prueba la eficacia diferencial de la terapia cognitivo- conductual en relación con el tratamiento farmacológico, o un tratamiento combinado.

Ambas clasificaciones han sido ampliamente aceptadas por la mayoría de los profesionales, debido a que al estar basadas en criterios descriptivos (como propuso Kraepelin en su famosa clasificación), ofrece la posibilidad de poseer un lenguaje común entre los profesionales de la salud mental. De la misma forma, refiriéndose a las mejoras que ofrece la CIE-10, Orengo (1990) afirma que esta clasificación supone “un importante acontecimiento en la concepción nosológica de las enfermedades mentales” (pág. 53), ya que se pueden observar notables cambios positivos como la eliminación de conceptos clásicos como el de

histeria o depresión endógena, la ampliación del apartado

referente a trastornos orgánicos con sintomatología psiquiátrica y la desaparición del concepto de enfermedad, que en la misma línea que en la DSM-III-R, ha sido sustituido por el de trastorno. Relacionado con esto último, De la Fuente (1996) señala que a pesar de que estas nuevas taxonomías suponen un verdadero logro en el avance del conocimiento y la ordenación de las enfermedades mentales, no se trata de una tarea fácil, sin obstáculos. Por ejemplo, una de las dificultades que señala hace referencia al hecho de no poseer una “ denominación apropiada para un campo heterogéneo ” (pág. 2). Según el autor, este obstáculo fue superado con la introducción del término “trastornos ”, intencionadamente ambiguo, para que incluya determinadas condiciones que no cumplen los requisitos para ser consideradas enfermedades. Sin embargo, afirma que acompañarlo del término “ mentales ” no es del todo satisfactorio, porque hace alusión a la parte subjetiva, pero no incluye los cambios estructurales y funcionales que suceden en el cerebro debidos a las enfermedades mentales. Por ello, De la Fuente (1996) señala como más adecuada la expresión “ enfermedades y trastornos psiquiátricos ”. Otra de las novedades que ofrecen las clasificaciones actuales es la desaparición de la clásica distinción entre los dos grandes grupos

diagnósticos (psicosis y neurosis). Orengo (1990) refiriéndose a la CIE-10, afirma que estos dos conceptos son utilizados casi exclusivamente en un sentido descriptivo-fenomenológico, debido a que un mismo trastorno puede manifestar síntomas psicóticos y no psicóticos. Además, el término neurosis ha sido utilizado de forma muy arbitraria según los contextos, y generalmente relacionado con causas intrapsíquicas que no reconocen todos los autores de este sistema.

La clasificación europea, como señala Ontiveros (1996) tiene un objetivo principal, basado en el reporte estadístico de la morbilidad y mortalidad nacional e internacional, de tal forma que se convierte en una clasificación estadística (de la misma forma que lo es la DSM-IV), lo que significa que posee un número determinado de categorías (no son infinitas), cada una de las cuales, junto con las subcategorías debe poseer un código numérico para saber cuál es su lugar dentro de la clasificación. El CUADRO 11 presenta de forma resumida las principales diferencias entre la CIE-10 y la DSM-IV señaladas por el autor.

CUADRO 11