La Teoría del Triple Sistema de Respuesta como modelo sintomático

de la depresión

Como hemos dicho, todas las clasificaciones mostradas son bastante parecidas y resulta monótono seguir presentando más. El esquema de los cuatro núcleos se repite en bastantes ocasiones, pero no siempre coinciden en dónde colocar cada síntoma. Por ejemplo, no queda del todo claro a lo largo de las clasificaciones dónde situar las manifestaciones de lloro. Algunos autores consideran que pertenecen al aspecto emocional, pero en otras clasificaciones aparece en lo motor o motivacional. La anhedonia tampoco está claramente situada, hay quien la considera dentro de la categoría motivacional y de conducta, y hay quien opina que es un síntoma anímico o del humor. Y lo mismo sucede con la disminución de la actividad sexual, que puede pertenecer a la categoría fisiológica o a la motivacional y de conducta. Sobre dónde colocar estos y otros síntomas hablaremos en la parte empírica de este trabajo.

Hemos podido ver cómo en todas las descripciones clínicas de la historia de la melancolía y la depresión se incluyen síntomas que pueden clasificarse bajo estas tres categorías. Es evidente que la tristeza, o el estado de ánimo deprimido es un síntoma fundamental, pero no es el único y además, no es suficiente para diagnosticar depresión. La depresión no debe entenderse sólo como un trastorno a nivel afectivo, ya que en otros niveles de respuesta, se produce cambios que deben tenerse en cuenta.

Numerosas investigaciones demuestran que existe un grupo de depresiones o de sujetos deprimidos que no muestran su afecto

deprimido, sino que lo que fundamentalmente manifiestan es un conjunto de síntomas somáticos (Lesse, 1967; Katon, Kleinman y Rosen, 1982a; Lloyd, 1986). Los “somatizadores ”, como los denomina Lombardi (1993) suelen consultar a sus médicos de cabecera por síntomas somáticos (Katon , Kleinman y Rosen, 1982a) y lo preocupante de esta situación es que el 95% de los casos no son diagnosticados (Lombardi, 1993). Estos casos recuerdan a la que hace unos años se denominada “ depresión enmascarada ”, término hoy en día prácticamente en desuso; o incluso más antigua, la denominada “ depresión larvada ”. El Comité para la Prevención y el Tratamiento de las Depresiones (1987) afirmó que la “depresión enmascarada” no se reconoce y diagnostica de forma media hasta los 34 meses de iniciada la enfermedad y escribía refiriéndose a este tipo de enfermos: “Son, con frecuencia, los enfermos ‘problema’, es decir, aquellos en los que no concuerdan los sufrimientos subjetivos aquejados por el paciente, con los resultados negativos de las exploraciones clínicas. Son, en definitiva, aquellos enfermos a los que se les suele decir ‘usted no tiene nada’. ” (pág. 29). Este hecho nos recuerda o está relacionado con el famoso Fenómeno del Iceberg de Watts (1979) según el cual, un alto porcentaje de sujetos deprimidos no son diagnosticados como tal. Pero también puede estar relacionado con las interconexiones que sobradamente sabemos que se producen entre depresión y ansiedad, tema este complejo del que no vamos a hablar y que hemos tratado en otros trabajos (Jiménez- García, 1998; Miguel Tobal y Jiménez-García, 2000).

Existen varias formas de interpretar la predominante manifestación somática de la depresión. Hay quien sugiere que los síntomas somáticos son amplificaciones de sensaciones fisiológicas normales incrementadas por exceso de sensibilidad, autoconciencia y atención selectiva (Lloyd, 1986). Además, se hipotetiza la existencia de factores culturales que inhiben la expresión directa del estado depresivo o la falta de vocabulario para expresar emociones (Katon, Kleinman y Rosen, 1982a; Lloyd, 1986; Goldberg y Bridges, 1988). Además, parece ser que en culturas no europeas ni occidentales los depresivos tienden a somatizar con mayor frecuencia (Lombardi, 1993).

Nuestra concepción de la depresión permite explicar esta forma de manifestarse el trastorno de una forma sencilla. Dado que la depresión es una emoción básica que se manifiesta en tres sistemas de respuesta y que llega a ser patológica tras una serie de cambios en su intensidad, frecuencia y duración, puede ser que exista una predominancia sintomática en uno de los niveles de respuesta sin que esto signifique que no exista la depresión como tal. Hemos visto cómo las emociones deben entenderse como un conjunto multifactorial de respuestas y de la misma forma deben entenderse las manifestaciones patológicas de las mismas. Estamos acostumbrados a que la dimensión cognitiva/subjetiva de la depresión sea la predominante y en estos casos no dudamos en reconocer el trastorno. Sin embargo, olvidamos que pueden existir diferentes formas o patrones de respuesta que hacen que se muestren diferentes caras de un mismo estado. Hemos hablado de una predominancia fisiológica/somática, pero también podrían existir casos de predominancia motora/expresiva, donde el sujeto mostrara, por ejemplo, una apatía y pasividad intensas, no se relacionara socialmente, hubiera dejado de hacer cosas que antes hacía y hubiera descuidado su aspecto físico, y , sin embargo, no manifestara un notable sentimiento de tristeza. En este caso nos encontraríamos de

nuevo ante el mismo fenómeno, pero manifestado fundamentalmente a nivel motor/expresivo. Y también encontramos los casos a simple vista más comunes, después de los de la predominancia cognitiva/subjetiva, que son aquellos en los que el estado patológico se manifiesta de una manera más o menos uniforme en los tres niveles. Estas posibilidades se darían igualmente cuando el individuo manifestara la emoción en vez de la patología.

Si esto fuera así, deberíamos hablar siempre de patrones de respuesta, de tal forma que al evaluar al sujeto deprimido deberíamos determinar qué manifestación predomina o cuál es su patrón de respuesta, tanto con fines descriptivos y explicativos, como lo más importante, con fines terapéuticos. De la misma manera que los profesores Miguel Tobal y Cano Vindel lo han propuesto para la ansiedad, podemos obtener diferentes perfiles al evaluar la depresión. Hemos visto en el apartado anterior un cuadro que recogía todos los síntomas de la depresión y cómo estos claramente pueden clasificarse en tres categorías de respuesta. El paciente diagnosticado de depresión no tiene por qué manifestarlos todos, ni tiene que manifestar sintomatología fundamentalmente al nivel cognitivo, de tal forma que obtendríamos diferentes formas o tipos de manifestación depresiva que, por ejemplo, podrían ser como muestra la FIGURA 1.

Como podemos ver, el Perfil A pertenecería a un paciente que presentara una fuerte manifestación cognitiva, por ejemplo, sentimientos de inutilidad, tristeza, baja autoestima, visión negativa del futuro, sesgos cognitivos y sentimientos de culpa, junto con algunos síntomas de tipo fisiológico y motor, por ejemplo, presenta una sensación de cansancio constante, dificultades para conciliar el sueño, ha disminuido el número de actividades que antes realizaba y llama poco a sus amigos. Sin embargo, el Perfil B representa a un paciente que manifiesta muchos síntomas cognitivos, pero no expresa cambios a nivel fisiológico y motor. Por último, el Perfil C, pertenecería a los casos que hemos descrito anteriormente, es decir, el sujeto no está triste, sus relaciones y actividades en general no han cambiado, pero, sin embargo, ha acudido al médico de cabecera en varias ocasiones porque siente numerosas molestias corporales que le están impidiendo llevar la vida de antes, porque siente mareos, molestias gastrointestinales, no tiene apetito, su peso ha disminuido, se siente cansado, está tenso y le cuesta dormir. Junto a estos, pueden aparecen otros tipos de perfiles sintomáticos.

Aunque desde una perspectiva distinta, pues conciben la depresión de forma diferente a nosotros, el Comité para la Prevención y el Tratamiento de las Depresiones (1987) presentó una idea que guarda alguna similitud con nuestra propuesta. Tras definir la depresión como “un síndrome que agrupa síntomas somáticos y síntomas psíquicos en torno a un núcleo central, en el que encontramos la tristeza patológica, la pérdida de impulsos, el vacío, etc. que determina un esto de ánimo de tipo negativo característico ” (pág. 27), advierte que existen diferentes grados de manifestación de los síntomas, de tal forma que “toda depresión se compone de síntomas somáticos, síntomas psíquicos y tristeza patológica, pero al mismo tiempo... cada uno de estos componentes puede ser percibido por el enfermo con desigual grado de intensidad y duración, por lo que cabe diferenciar varios síndromes depresivos según estas características ” (pág. 30). Esta idea la representan gráficamente con una figura similar a la FIGURA 2.

No podemos estar completamente de acuerdo con esta propuesta, especialmente por considerar a la tristeza como un síntoma nuclear diferente a los “ síntomas psíquicos” que no sabemos exactamente a qué se refieren con ellos, ni por la falta de consideración de síntomas motores y expresivos, aunque éstos están incluidos dentro de los psíquicos. Además, habría que determinar hasta qué punto el grado de manifestación de los síntomas está en función del grado de percepción que el sujeto tenga de los mismos y no de su manifestación real. Y también habría que puntualizar la clasificación de depresiones que realiza. Pero a pesar de todo esto, consideramos que la idea de diferenciar y cuantificar grupos sintomáticos pertenecientes a una misma categoría, guarda parecido con la idea que nosotros proponemos.

Hemos visto cómo tanto en las descripciones históricas como en al actuales, los síntomas son los mismos aunque expresados con una terminología más moderna y, lo que es más importante, cómo esta sintomatología puede clasificarse claramente en tres categorías sintomáticas. Si comparamos los cuadros presentados en los dos apartados anteriores, vemos claramente la similitud en las descripciones. Lo que se denominó caída del espíritu, hoy puede sustituirse con el estado de ánimo deprimido; la angustia mental, con la inquietud o ansiedad subjetiva; las interpretaciones absurdas de las cosas, con los errores y sesgos cognitivos. Los síntomas fisiológicos y orgánicos se denominan prácticamente igual, con pequeñas matizaciones como la rigidez de los miembros, que podría equivaler a lo que hoy denominamos tensión muscular; la debilidad, con la fatiga o pérdida de energía. Y, por último, en los síntomas motores y expresivos, de nuevo encontramos esa similitud, de tal forma que la misantropía y el amor a la soledad, estarían relacionados con el aislamiento y la disminución de actividades sociales; los lamentos y gemidos, con las verbalizaciones negativas; la cara lívida, con los signos faciales de tristeza. Y así, uno a uno, los síntomas descritos en la antigüedad encontrarían su equivalente actual, salvo aquellos que pertenezcan a otras categorías diagnósticas claramente separados de la depresión hoy en día. En ambos cuadros o clasificaciones sintomáticas vemos cómo existe una predominancia de síntomas cognitivos, frente a una menor prevalencia de síntomas motores. Y este es uno de los hechos que con mayor frecuencia se repite hoy en día: consideramos fundamentalmente los aspectos afectivos e intelectuales y nos olvidamos, o al menos concedemos menor importancia, a los fisiológicos y especialmente a los motores-expresivos. ¿Por qué es esto así? ¿Realmente la depresión es un trastorno con una fuerte manifestación cognitiva y menor a otros niveles? ¿O quizás sea que nosotros “ atendemos selectivamente ” a esta dimensión obviando o minimizando la importancia de las otras? Evidentemente, no podemos dar una respuesta ahora, sin datos, pero postergamos nuestro intento para un momento posterior.

Sobin y Sackeim (1997) realizaron un interesante estudio de revisión centrado en los síntomas psicomotores de la depresión. Los autores afirman que está sobrada y repetidamente demostrada la diferencia entre los aspectos expresivos de los sujetos deprimidos y los normales o psiquiátricos, especialmente en la actividad motora, movimientos del cuerpo y velocidad y tiempo de reacción motores. Incluso ofrecen una explicación de estas diferencias a nivel

cerebral, basándose en ciertas anomalías encontradas en el ganglio basal y en el circuito tálamo-cortical. Concluyen su estudio afirmando que identificar la incidencia de conductas motoras anormales en los sujetos deprimidos, y sobre todo medir el proceso que acompaña y determina estas manifestaciones conductuales, será muy importante para avanzar en el campo de estudio de la depresión. Estamos totalmente de acuerdo con sus palabras y creemos muy necesaria este tipo de investigación, para profundizar en el conocimiento de la depresión en otros niveles de respuesta menos conocidos.

En este apartado final hemos hecho afirmaciones que no son más que hipótesis sin probar, meras especulaciones, pero que intentarán encontrar una respuesta en la parte empírica de esta tesis. Hasta entonces, terminamos insistiendo en la importancia de considerar todos los síntomas de la depresión sin conceder especial importancia a los afectivos y puramente cognitivos, o lo que es más grave, olvidar que este trastorno se manifiesta a través de diferentes canales de respuesta, y que tanto en su evaluación como en su tratamiento deben tenerse en cuenta.

Para concluir, afirmamos que el Triple Sistema de Respuesta propuesto por Lang (1968, 1971) puede convertirse claramente en un sistema de clasificación sintomática de la depresión, que ha estado y está implícito en la mayoría de las propuestas descriptivas. Esta asunción del modelo como forma de clasificar y describir psicopatológicamente la depresión, podría ayudarnos indudablemente a avanzar en la evaluación y el tratamiento de este trastorno.

EVALUACIÓN DE LA