Por lo que se refiere al derecho a la intimidad, en su «clasificación de las prácticas en el parto normal» del año 1999, la OMS incluye entre las «prácticas que son claramente útiles y que deberían ser pro- movidas»:
s 3EGUIMIENTO DEL BIENESTAR FÓSICO Y EMOCIONAL
de la mujer durante el parto y el posparto.
s 2ESPETO DEL DERECHO DE LA MUJER A LA INTIMIDAD
en el lugar del parto.
s -ONITORIZACIØN FETAL CON AUSCULTACIØN INTERMI- tente.
s #ONTACTO INMEDIATO PIEL CON PIEL DE LA MADRE Y
el hijo y apoyo al inicio de la lactancia en la pri- mera hora después del parto, de acuerdo con las orientaciones de la OMS sobre lactancia. Y entre las «prácticas que a menudo se utilizan in- adecuadamente»:
s -ONITORIZACIØN FETAL ELECTRØNICA
s #AMBIO RUTINARIO DE LA MUJER A OTRO LUGAR AL
Para saber más:
Artículos:
«Parar la matanza de las mujeres. Desangrarse hasta morir.» Michel Odent. www.partonatural.net «Por qué no funciona el parto hospitalario.» Leilah
Mc Cracken. Capítulo del libro Resexualizing childbirth. www.birthlove.com
«La naturaleza de parir y de nacer.» Gloria Lemay. www.elpartoesnuestro.org
«Reflejo de eyección materno-fetal.» California Co- llege of Midwives. www.collegeofmidwives.org «El parto natural hace más seguro el parto hospita- lario.» Enrique Lebrero. Clínica Acuario. www. acuario.org
«¿Es peligrosa la participación del padre en el par- to?» Michel Odent. www.partonatural.net «Doulas: madres que ayudan a madres.» Asociación
de doulas. Ob Stare n.º 9, verano 2003.
«A Doula Makes the Difference.» Karen Nugent. Mo- thering Magazine, marzo-abril 1998.
Chalmers, B.; Mangiaterra, V. y Porter, R. «Principios de Organización Mundial de la Salud (OMS) acerca del cuidado perinatal.» www.elpartoes- nuestro.org.
Libros:
Mujeres y salud desde el sur. María Fuentes. Icaria, 2001.
Nacimiento renacido. Michel Odent. Creavida, edi- ción 2005.
El bebé es un mamífero. Michel Odent. Mandala, 1992.
Parto seguro. Beatrijs Smulders y Mariel Croon. Me- dici. 2002.
El gran libro del embarazo y el parto. Sheila Ki- tzinger. Interamericana.
Parirás con placer. J. Marcelo Barberá. Kairós, 1980.
Birthing from within. Pam England y Rob Ho- rowitz. Partera Press, 1998.
Spiritual midwifery. 4ª ed. Ina May Gaskin. Book Publishing Company, 2002.
Webs:
Asociación Dando a Luz: www.dandoaluz.org.ar
Doulas en España: www.doulas.es
2
La postura
La posición tumbada durante la dilatación y el expulsivo es uno de los factores que más entorpecen el parto y causa de complicaciones en cascada que aumentan la tasa de interven- ciones. En dicha postura, el coxis se dirige a lo alto y el canal vaginal se estrecha y alarga. En una postura vertical, y sobre todo en cuclillas, el coxis bascula hacia atrás y los músculos que rodean la vagina se abren, ensanchando y acortando el canal vaginal. Si en dicha posi ción vertical, además, la mujer flexiona el tórax, co mo para querer observar la abertura vagi- nal, el coxis se abre aún más hacia atrás, ampliando la vagina en el sentido anteroposterior.
Tumbada la mujer boca arriba, la vagina es una cuesta cuyo extremo se orienta hacia lo alto, mientras que en la po- sición vertical, ya sea en cucli llas o en otra postura, se orienta directa mente hacia el suelo. La mujer que da a luz tumbada debe empujar a su bebé hacia arriba, por un canal estrechado y alargado, mientras que en posición vertical, el parto pro- gresa a favor de la fuerza de gravedad. La posición vertical favorece la dilatación y el expulsivo. Como pregunta el doctor Paciornik: «¿Qué es más fácil, empujar un co che cuesta arriba o cuesta abajo?».
En la mujer embarazada, el peso del útero au menta la pre- sión sobre la arteria aorta, la vena cava inferior y los vasos retroperineales. La posición tumbada de espaldas incrementa la presión en la ve na cava inferior, disminuyendo su calibre y aumen tando el volumen de sangre en el tercio inferior del tronco y los miembros inferiores. Esto disminuye la sangre en circulación en el resto del cuerpo y con cretamente en el útero. Al disminuir el oxígeno en el útero, el ritmo de las
contracciones se altera. Entre otros efectos, puede ocurrir que la mujer padezca de disnea, malestar, mareos por hipotensión y edema de piernas, y que el bebé altere su ritmo cardíaco, emitiendo mensajes de sufrimiento fetal que el mo nitor re- gistrará puntualmente. Un simple cambio de postura, como, por ejemplo, tumbarse de lado, a menudo es suficiente para mejorar la circulación sanguínea y el ritmo cardíaco del bebé. En posición vertical, en cambio, este problema no se produce. Por el contrario, la mujer que se mueve libremente adopta ins- tintivamente la posi ción que menos entorpece la circulación del gran va so que lleva la sangre de la placenta al bebé.
En posición vertical, la presión que ejerce el peso del bebé sobre los músculos del suelo pélvico ayuda a su relajación y dilatación. Esa presión genera un im pulso nervioso que actúa sobre la hipófisis y favorece la liberación de oxitocina, hormo- na estimulante de la musculatura uterina, lo que contribuye a un progreso más rápido del parto. Se ha podido calcular que el tiempo de dilatación de 4 a 10 centímetros en el caso del parto en posición horizontal es un 50 por ciento más largo que cuando la posición es vertical. Este retraso habitualmente no complica el trabajo de los profesionales, ya que el tiempo se recupera con oxitocina sintética, que estimula las contrac- ciones haciéndolas más potentes, seguidas y dolorosas.
La posición tumbada, con los pies fijos en los es tribos, deja fuera de juego las piernas, que son las ma sas musculares más poderosas del cuerpo, lo que re duce la capacidad de maniobra de la parturienta, ya reducida a causa de la postura. Además, los múscu los abdominales pueden ejercer una fuerza mayor cuando los pies están sobre el suelo.
La libertad de movimientos y de postura de la mujer es vital para el progreso y la seguridad del parto, ya que es el ins- tinto, el cerebro primitivo, el que la guía para adoptar la posi- ción más fisiológica. Esta sabiduría interna de la parturienta se observa, por ejemplo, en la fre cuente necesidad, en una fase del parto, de realizar movimientos rotatorios. Estos facilitan los de giro que el feto debe realizar pa ra colocarse en el canal del parto, similares a los ne cesarios para sacar un anillo de un dedo o descor char una botella. En posición tumbada, el bebé
no dispone de esta ayuda de su madre para realizar los movi- mientos de rotación y colocación. En cualquiera de los casos, es más fácil para el bebé rotar sobre una parte de su cabeza, en posi ción vertical, que acostado, posición en la que además incrementa notablemente la superficie de fricción.
La posición vertical además facilita la ampliación de la abertura de la cadera, cuyas articulaciones se encuentran en ese momento flexibilizadas por la acción de las hormonas del embarazo. La posición tumbada, en cambio, inmoviliza las ca- deras e impide aprovechar este «recurso extra» que brinda la naturaleza.
En cualquier caso, la posición tumbada es muy incómo- da y genera un sufrimiento innecesario en las madres, en un momento en el que la comodidad es importante no solamen- te desde el punto de vista fisiológico, sino para poder hacer el cambio de consciencia necesario. Un proceso involuntario como el parto, en el que lo importante es abandonar el con- trol y entregarse a la experiencia, no puede progresar en una postura forzada, incómoda y antifisiológica.
Este cúmulo de circunstancias es causa frecuente de cesáreas porque el bebé «no baja». A veces atribuidas a una «despro porción céfalo-pélvica» (el diámetro de la cabeza del bebé mide más que la abertura de la pelvis), gran parte de esos bebés bajaría solamente con dejar a la madre moverse con libertad. Como afirmaba una madre sometida a cesárea por ese motivo en la lista de Apoyocesáreas: «Tendríais que ver mis caderas para comprender que el problema no era ese». No es raro que mujeres que han sufrido hasta dos cesáreas por «estrechez de caderas» den a luz vaginalmente un tercer bebé... incluso más grande que los anteriores.
La libertad de movimientos tiene otras ventajas a la hora de encontrar la posición idónea para parir a un determinado bebé. Las comadronas experimentadas saben que una distocia de hombro, por ejemplo, puede resolverse más fácilmente si la madre tiene la posibilidad de ponerse a cuatro patas. Muchas matronas han podido observar que la mayoría de las mujeres de parto en una cierta fase se pone a cuatro patas, porque es la postura en la que sienten menos dolor. Según Michel Odent,
esta posición, remi niscencia del gateo del primer año de vida, tiene igualmente la facultad de facilitar a la mujer su co nexión con el cerebro primitivo y el «viaje interior» que forma parte de la fisiología del nacimiento.
En las maternidades respetuosas, la mujer permanece du- rante la dilatación lo más relajada posible, haciendo en cada momento lo que su cuerpo le pide: pasear, sentarse, tumbarse, ponerse a cuatro patas, de rodillas en la cama... En las prime- ras fases, pasear es muy útil, ya que la presión de la cabeza del bebé sobre el cuello del útero favorece la producción de oxitocina y la dilatación. Pero conforme progresa el parto, la madre entra en otro estado de consciencia y se reduce la pro- ducción de adrenalina, a muchas mujeres ya no les apetece caminar. No hay reglas fijas acerca de lo que es o no es conve- niente hacer, y lo más seguro es permitir que la mujer escuche su cuerpo y permanezca en sintonía con él.
En cuanto a la monitorización de latido fetal, un pequeño aparato mó vil puede servir igual que los caros y sofistica- dos aparatos que obligan a la mujer a permanecer tum bada para facilitar su uso. Obligar a una mujer sana en un parto normal a permanecer inmóvil en posición horizontal es abrir el camino para que el parto deje de ser normal.
Cuando una enfermera me vio cómo cambiaba de postura, me dijo que no me moviese porque los latidos se escuchaban peor en el monitor, así que volví a la postura inicial, pero el dolor ya se me hacía insoportable (ya llevaba tres o cuatro horas así), ya no podía estarme quieta. Las contracciones ya casi no me dejaban descansar, me puse las manos en los riñones y empecé a presio- nar con fuerza en la zona lumbar, pero no noté mejoría. Cuando las enfermeras no me veían, volvía a cambiar de posición porque me era imposible estar hacia arriba y sin moverme, el cuerpo me lo pedía. Vino la matrona y me hizo un tacto, me dijo que «nada de nada», que no dilataba. Me dijeron que no me podía mover de allí, así que me trajeron una cuña y oriné acostada boca arriba, lo que me fue bastante difícil (por la postura y por las contrac- ciones) y humillante. En aquel momento me sentí inútil, como inválida, como una enferma que no puede valerse por sí misma.
Auténtica reliquia del pasado, la insistencia de las insti- tuciones en continuar imponiendo a las mujeres la posición horizontal es un misterio que sugiere y demuestra que, de- trás de muchas de las prácticas de rutina, pueden esconderse múltiples motivaciones, no necesariamente relacionadas con la seguridad del parto y el respeto a la mujer.
El alumbramiento de la placenta es también mucho más fácil en posición vertical que tumbada. Esta fase y sus dos ac- cidentes principales, la hemorragia y la infección, han sido desde siempre las principales causas de mortalidad de las par- turientas. El alumbramiento se facilita por la posición vertical, el bienes tar térmico (una temperatura caldeada de la estancia que no ocasione secreción de adrenalina) y el estímulo que ejerce el recién nacido succionando el pezón, que acelera las reacciones hor monales de terminación del parto. La doctora Gro Nylander relató, en una conferencia en Madrid, cómo en una ocasión en que se encontraba suturando el útero después de una cesárea, este se contrajo repentinamente y se puso rígido. Le resultó tan sorprendente que dirigió la vista más allá de la sábana que separaba el área quirúrgica del rostro de la mamá. Y lo que vio fue al bebé ¡ya enganchado a su pe- cho!... Antes incluso de terminar la intervención.
¿Y el bebé?
En cuanto al bebé, la posición acostada de su madre le pone las cosas más difíciles, ya que debe recorrer un canal del parto estrechado y cuesta arriba, con el escollo añadido de te- ner que soportar unas contracciones más intensas y seguidas a causa de la oxitocina, y un aporte de sangre y oxígeno que puede estar afectado por la presión del útero sobre los vasos sanguíneos. Esta combinación de circunstancias puede incre- mentar el riesgo de pérdida de bienestar fetal y la necesidad de terminar el parto mediante fórceps o cesárea.Además, el bebé que nace de una madre tumbada nace también tumbado. En el parto vertical, el bebé nace cabeza abajo, lo que facilita el drenaje de las vías respiratorias desde
que asoma por la vagina. En el parto en cuclillas, además, no existe peligro de que el bebé se caiga, ya que la distancia del canal va ginal al suelo es igual o menor que su tamaño. Eso es algo que, aunque infrecuente, puede ocurrir:
En el momento del expulsivo, la niña cayó directamente al suelo golpeándose la cabeza, ya que nadie la recogió a pesar de estar una matrona atendiendo el parto, un ginecólogo y, en total, unas ocho personas presentes en el paritorio. Mi hija quedó allí sin que nadie reaccionara y la recogiese, a pesar de los gritos de mi marido. El miedo por la vida de la niña o las lesiones que pudiera haber sufrido me produjo un estado de choque.
La posición tumbada influye también en la primera rela- ción madre-hijo, ya que la mujer tumbada boca arriba está por completo ajena a lo que ocurre en su esfera genital. No ver lo que pasa incrementa la an gustia y la alienación de su cuerpo. Por el contrario, la mujer que pare de rodi llas o en cuclillas puede seguir el parto en todo mo mento, establecer de inme- diato el primer contac to visual con su bebé desde la aparición de su cabeza por la vagina e incluso cogerlo y recibirlo desde que nace.
Incluso cuando el bebé viene con vueltas de cordón, la postura de parto de la madre puede marcar la diferencia. En posición horizontal, el fondo del útero y la inserción pla- centaria se elevan, dando lugar a un acortamiento relativo del cordón y a un estrechamiento del canal del parto que in crementa la presión sobre el mismo. En posición vertical, en cambio, el útero desciende y la vagina se acorta y ensan- cha, lo que disminuye la presión sobre el cordón y lo alarga relativamente.
Según muestran los estudios antropológicos, las mujeres pueden adoptar una gran variedad de posiciones a la hora de parir, pero todos han coincidido en señalar que en ninguna cultura la mujer elige libremente la posi ción acostada para dar a luz, y menos aún con las piernas en alto. Y en la nuestra, tam poco, ya que no fueron las mujeres sino los médi cos los que impusieron la postura.
En Occidente, antes de la medicalización del parto, las mu- jeres se mantenían moviéndose y cami nando durante el parto, o se sentaban en el «tabure te de parturienta», un taburete bajo con forma de herradura y abertura hacia delante. En muchas zonas rurales españolas, las mujeres utilizaban la «paridera», una gran vasija de cerámica con la parte superior en forma de herradura. Ahora, algunos ginecólogos tienen parideras en sus consultas como objeto decorativo.
Al sentarse so bre el taburete obstétrico, la mujer adopta una posición vertical muy cercana a la de cuclillas, pero me- nos cansada. En las maternidades europeas, las mujeres pue- den dar a luz en él, o también en cuclillas, a cuatro patas, en la bañera, de lado o como les resulte más confortable, ya que lo más confortable es también lo más fisiológico.
Qué dice la OMS
Por lo que se refiere a la postura, en su «clasificación de las prácticas en el parto normal» del año 1999, la OMS incluye entre las «prácticas que son claramen- te útiles y que deberían ser promovidas»:
s
Libertad de posición y movimiento durante todo el parto.s
Estímulo para evitar la posición tumbada (de- cúbito supino) durante el parto.Y entre las «prácticas que son claramente perjudi- ciales o ineficaces que deberían ser eliminadas»:
s
Posición en decúbito supino (tumbada) de ru- tina durante la dilatación.s
Posición rutinaria tumbada, con o sin estribos durante el parto.
Para saber más:
Articulos:
«¿Por qué la verticalidad?.» Eva Giberti. www.parto- natural.net
«Litotomía en el parto, una práctica cuestionable.» Doctor Carlos Burgo. www.partohumanizado. com.ar
«Malposición fetal: implicaciones en el parto.» Kmom. Ob Stare, n.º 16, primavera 2005. «Consejos para evitar cesáreas innecesarias.» Folle-
to de la asociación El Parto es Nuestro. www. elpartoesnuestro.org
«Cuidados en el parto normal: una guía práctica.» OMS. www.partonatural.net
Libros:
El gran libro del embarazo y el parto. Sheila Kitzinger. Interamericana.
Parir con pasión. Carlos Burgo.
L’accouchement accroupi. Moyses Paciornik. Favre, 1982.
3
Rotura de membranas
La rotura de membranas suele formar parte de las prácticas de rutina en los hospitales, después del rasurado y el enema. En otros países, sin embargo, la bolsa amniótica no se toca y se espera a que se rompa espontáneamente.
Además de contener al bebé y al líquido amniótico, las membranas cumplen funciones que pueden resultar útiles du- rante el parto. Por ejemplo, protegen el contenido uterino de gérmenes y agen tes extraños, amortiguan el efecto de las con- tracciones sobre el bebé y evitan que el cordón pueda salirse del útero durante el parto —prolapso del cordón—, una situa- ción peligrosa que conduce a la cesárea inmediata. Cuando las membranas permanecen intactas durante el parto, la bolsa de agua prece de a la cabeza del niño por el canal del parto, de forma que la presión de las contracciones sobre el cráneo del bebé queda amortiguada. En el caso de llevar el cordón umbi- lical alrededor del cuello, la bolsa ejerce un efecto amortigua- dor que disminuye la presión que recibe el cordón.
Habitualmente, las membranas amnióticas sue len romper- se espontáneamente al comienzo del parto o al final del pri- mer estadio, cuando la dilatación al canza los 8 centímetros.
La rotura de la bolsa amniótica tiene un ligero efecto esti- mulante en las contracciones, debido a la mayor presión de la