Eventos estresantes durante el embarazo en adolescentes

Se han propuesto diversas interpretaciones del concepto de “estrés”. Algunos investigadores, como Lazarus y Folkman (1996), coinciden en que éstas-asumen una de tres formas:

1. El concepto de estrés, relacionado con eventos o situaciones que generan el estado así denominado.

2. El concepto de estrés, referido a las respuestas del organismo que caracterizan el estado así denominado.

3. El concepto de estrés como una transacción, concerniente a un proceso de interacción entre situaciones que son interpretadas de alguna manera por la persona y sus propios recursos para afrontar dichas situaciones.

Las dos primeras conceptualizaciones han recibido muchas críticas por su carácter de tipo circular.

En general, se puede considerar al estrés como una relación entre eventos o situaciones del medio externo o interno; los denominados "estresores" y la reacción de activación que se produce en la persona, en respuesta a dichos eventos. Según Flórez (1995), entre unos y otros eventos median factores moduladores entre los que se encuentra: el apoyo social, el estilo o historia de afrontamiento, las características de estilo de vida. En ese sentido, expresa que el estrés es un proceso necesario y propio de la adaptación del organismo al medio. Concluye que esta interpretación del estrés guía el concepto de estrés prenatal dentro de un marco que asume al embarazo como un proceso biológico altamente condicionado y afectado por eventos estresantes de tipo psicosocial, inherentes o externos al embarazo mismo, que influyen sobre la situación orgánica de la madre gestante y, por esa vía, sobre el resultado final o producto del embarazo.

Durante la gestación, el acontecimiento estresante más importante suele ser el embarazo mismo. Salvatierra (1998) señala que la gestación, sea por primera vez o no, tiene dos características que le conceden importancia para que el acontecimiento pueda ser estresante: la ambigüedad y la inminencia. Cuando un embarazo aparece de forma insidiosa, inicialmente con señales dudosas, su evolución futura es problemática. Señala, también, que generalmente durante la gestación, la actitud de la mujer es ambivalente, desea el embarazo y a la vez lo rechaza, porque durante este proceso se anuncia la inminencia de nuevos acontecimientos que se suceden a lo largo del mismo, hasta terminar en el parto y en el nacimiento del hijo. Este mismo autor comenta que el estrés del embarazo es debido en gran parte al presagio inminente del parto y que, además, hay otros sucesos que son predecibles, pero cuyo resultado no es seguro; esos sucesos ocurren a intervalos breves e, incluso, se acumulan al final.

En este mismo sentido, Lazarus y Folkman (1996) mencionan que, una gestación suele tener pequeñas exigencias y molestias que originan estrés por sí mismas. Y que la experiencia del embarazo se acompaña de algunos trastornos como pueden ser náusea, vértigo, cambio de apetito, entre otros, que pueden causar inquietud. Señalan que el mismo aumento de peso y la deformación corporal pueden motivar estrés. La gestación puede favorecer esas mícroirritaciones que consideran,

tal vez, más importantes que los acontecimientos mayores. Por otro lado, Salvatierra (1998) comenta que la necesidad de acudir al médico o al servicio de salud, de sufrir exploraciones, pruebas, y obtener ciertos resultados pueden incrementar la tensión crónica, sobre todo para la mujer que trabaja o que tiene otros hijos pequeños.

Es indudable que la capacidad del acontecimiento “embarazo”, para causar estrés se debe a su doble aspecto, como desafío y como amenaza, ya que la gestación implica una tarea de desarrollo psicosocial o, más exactamente, una sucesión de tareas u objetivos. Se trata de tareas difíciles y comprometedoras, cada vez más exigentes. Pero, simultáneamente hay importantes descargas físicas y una concreta amenaza de daño, incluso de muerte, con seguridad de dolor, no sólo para la mujer, sino también para el feto; la mujer es consciente de ello y experimenta preocupación y miedo.

En relación a esto, Flórez (1998) detalla que el embarazo puede considerarse una crisis de maduración, porque pone a la mujer de cara a la realidad presente y futura, intensificando la percepción de sí misma.

Mencionan McCubbin y colaboradores (1996) que, durante la gestación, se pueden identificar tres períodos críticos, que son fuente generadora de estrés, estos son:

1. Percepción de embarazo y en especial, el período de espera para confirmar el diagnóstico.

2. Percepción de movimientos fetales, que se dan alrededor del quinto mes. 3. Percepción de inminencia del parto, p o rja distensión del abdomen; por la

presentación de las contracciones uterinas se pueden generar altos niveles de ansiedad.

Cada uno de estos períodos genera estrés y exige a la madre un proceso de adaptación y maduración, para alcanzar los objetivos psicosociales y biológicos del embarazo, anteriormente mencionados.

A continuación se hace referencia á dos estudios en donde se han analizado algunos de los temores que surgen en las gestantes:

1. Una investigación realizada por Salvatierra (1998), con 27 primigestas, logró identificar dos grupos de temores como fuentes de ansiedad; el primero hace referencia al temor por ellas mismas, por su salud, por las complicaciones en el embarazo y en el parto, el miedo al dolor y a la muerte, así como a los problemas económicos; y el segundo grupo (identificado con temores conectados con el hijo) relacionados con un posible aborto, una malformación, muerte intrauterina o neonatal, anormalidad mental y un probable embarazo múltiple.

2. Otros investigadores, como Light y Fenster (1997), entrevistaron a 202 mujeres embarazadas respecto de sus preocupaciones, e identificaron, como los temores más frecuentes, a los relacionados con la salud y la normalidad del niño, el deterioro del atractivo físico por el embarazo, parto y lactancia, así como buscar una forma más efectiva de control natal.

Por otro lado, y referente a un embarazo de alto riesgo, como lo es el que se presenta en una adolescente, Salvatierra (1998) menciona que son múltiples los aspectos psicoafectivos y comportamentales que se pueden asociar a él; el aspecto psicológico más importante en el embarazo es la necesidad de que la mujer esté consciente del significado de este acontecimiento, y se informe acerca de las complicaciones de su nuevo estado, del parto y de sus peligros. Lobel y colaboradores (1997) señalan que a la mujer embarazada se le debe apoyar para que esté consciente acerca de tres realidades durante la gestación: a) la aparición de un nuevo ser; b) las profundas modificaciones biológicas, anatómicas y funcionales que alteran la imagen corporal, y conducen a transformación física, y c) su nuevo rol social. Ya que estos hechos generan en la mujer alteraciones psicológicas, sentimientos ambivalentes, e incrementan la ansiedad o estrés ante las demandas sociales.

Dichos estudios llevaron a Salvatierra (1998), a Lobel y sus colaboradores (1997) a comentar que la utilización de diferentes estrategias de afrontamiento, por parte de la mujer embarazada, la conducen a adaptarse a la nueva situación, a buscar y obtener soporte social, emocional y económico, para evitar así que el estrés pueda causarle alteraciones mayores a ella o al producto del embarazo. Cabe destacar en este análisis la consideración acerca del embarazo mismo como principal

acontecimiento estresante durante la gestación, dada la ambigüedad y la inminencia que acompañan a esta experiencia. Este hecho se cumple con mayor probabilidad en el caso del embarazo de alto riesgo; en esa situación, el acontecimiento más estresante suele ser el embarazo mismo, por los problemas eventuales que conlleva para la salud de la madre y del feto, asi como por las consecuencias que su tratamiento implica para el resto de la familia debido a que la madre entra en un estado que le exige total dedicación a su cuidado personal; generalmente se encuentra hospitalizada, situación que le incapacita para atender a los demás asuntos propios de su hogar.

En el caso de las adolescentes primigestas, Salvatierra (1998) explica que 80% de ellas admiten sentimientos de frustración y ansiedad cuando se enteran que están embarazadas; la ambivalencia es común ante la primera noticia, y en el curso del primer trimestre, no obstante, el embarazo haya sido deseado.

Según Morales y colaboradores (1996), un factor importante de ambigüedad, y por lo mismo generador de ansiedad, es la inseguridad acerca de cuál será el resultado final del embarazo, situación que se incrementa en los casos en que existen complicaciones que lo convierten en un acontecimiento de alto riesgo. Por otra parte, a los cambios y molestias físicas que acompañan al embarazo normal, como náuseas, vértigo, aumento de peso y deformación corporal, debe agregársele la situación de enfermedad, propia del alto riesgo; todas éstas son fuentes adicionales generadoras de estrés.

Según Light y Fenster (1997) en la atención ginecoobstétrica, el problema del estrés aparece con mucha frecuencia; algunas veces como factor etiológico, y otras como un factor asociado, relevante en el contexto vital de la paciente; las principales preocupaciones o factores de estrés que pesan sobre las madres gestantes se refieren a los peligros potenciales para el estado físico del bebé y el de ellas. En el caso del embarazo normal, se ha observado que las mayores frecuencias de percepción de peligro se dan en relación con la salud y normalidad del niño, la condición del recién nacido en el momento del parto, la contracepción después del parto, la pérdida del atractivo físico, los problemas financieros, derivados de la atención médica y los efectos de la anestesia.

Esto es corroborado por estudios realizados por Standley, Soule y Copans (1997), quienes encontraron que los principales aspectos que generan ansiedad en un embarazo se relacionan con el temor por el sufrimiento fetal, el parto y los aspectos físicos referentes a la madre. Ellos refieren que el impacto de estos eventos es mayor en las mujeres más jóvenes (adolescentes) y en las primigestas, en las de bajo nivel educacional, en las que no reciben preparación psicoprofiláctica para el parto y en las que tienen un embarazo de alto riesgo, como lo es el caso de las adolescentes gestantes.

Son varias las razones por las cuales el alto riesgo incrementa el estrés que experimenta la madre gestante; en primer lugar, porque el alto riesgo conlleva a una mayor medicalización de su embarazo, o una mayor exigencia, en términos de servicios de salud especializados; o bien porque involucra mayores demandas para ella misma, pues incrementa su responsabilidad por el bienestar fetal y que comprende procedimientos médicos especializados que se practican con mayor frecuencia que en un embarazo normal, como por ejemplo, un mayor monitoreo fetal; o bien el ameritar una interrupción del embarazo antes de término, a través de cirugía, con todas las implicaciones propias de la cirugía como la hospitalización y la anestesia, considerando aquí los peligros que conlleva esto para la salud de la madre y del hijo.

Algunos autores han propuesto que un factor modulador de la respuesta de ansiedad, ante los estresores internos o externos al embarazo, es la deseabilidad y oportunidad del mismo. Por ejemplo, Lobel (1995) observó que las gestantes que no desean quedar embarazadas presentan más temores referentes a su propia integridad física; mientras que las que sí lo desean presentan más temores relacionados con la integridad del bebé. Y que el embarazo no planeado, y sobre todo el no deseado, aumenta la situación de ansiedad y malestar en la gestante. Este autor concluye que la actitud de la gestante adolescente hacia el embarazo, positiva o negativa, refleja, a manera de síntesis, sus cogniciones o ideas acerca de ella misma. Estas cogniciones son la resultante de toda la tradición oral y escrita, formal e informal, que la adolescente recibe acerca del embarazo y del parto, este cúmulo de información puede ser generadora de estrés o de tranquilidad; no obstante, estas investigaciones no arrojan claridad acerca del valor del suministro de información objetiva acerca del embarazo y

del parto, como medio para preparar a la gestante y reducir su ansiedad. Menciona que en ocasiones, incluso, se ha reportado que la información ha conducido a mayores niveles de ansiedad en las gestantes. Sin embargo, otros autores, como Goethals y Thiery (1996) consideran que, aunque la información no es siempre bien aceptada por la embarazada, puede ser benéfica si se suministra con claridad y sin contradicciones.

Dos trabajos importantes, que evaluaron el impacto del estrés prenatal sobre los resultados del embarazo, son el de Lobel (1995) y el de Istvan (1996). Ambos autores coinciden al afirmar la presencia de altos índices de morbimortalidad materna y perinatal, reflejada en prematurez, complicaciones en el parto, mortalidad materna, bajos indicadores biológicos en el recién nacido, bajo peso al nacer y mortalidad neonatal, asociados a la presencia de estrés durante el embarazo. Estos investigadores detectaron indicadores biológicos potentes para predecir esta morbimortalidad, tales como la edad de la madre, la presencia de enfermedades durante el embarazo, la historia obstétrica y la edad gestacional. Comentaron que no es igual la situación en cuanto a indicadores psicosociales; sin embargo, concluyeron que el que más ha empezado a recibir atención es el estrés-prenatal. Istvan (1996) revisó 23 estudios en los que se proponía evaluar la asociación entre estrés prenatal y resultados del embarazo; los resultados reportaron que 8 casos presentaron alguna complicación obstétrica en adolescentes gestantes afectadas por la ansiedad. Por lo que comentó que existen bases para afirmar que el estrés prenatal constituye un predictor de mal resultado obstétrico.

Por su parte, Lobel (1995) afirmó que hay dos hechos principales que no han permitido obtener claridad acerca de los efectos del estrés prenatal sobre los resultados del embarazo: en primer lugar, la debilidad en la conceptualización acerca del estrés en los diversos estudios, que generalmente han asumido el estrés y su medición en un marco de tipo situacional que no toma en cuenta su impacto real sobre la gestante ni el papel de las variables mediadoras; en segundo lugar, las imperfecciones metodológicas de los estudios, en lo referente al tipo de diseños utilizados generalmente retrospectivos y a los instrumentos de evaluación del estrés. Para la superación del primer inconveniente Lobel (1997) propuso trabajar en el contexto de marcos conceptuales de tipo transaccional, como el de Lazarus y Folkman (1996). Para sobrepasar el segundo,

propuso que se utilicen evaluaciones múltiples del estrés que tomen en cuenta todos los factores involucrados y que se sigan diseños de preferencia prospectivos.

Sin embargo, Walman (1995) señala que para llevar a cabo la identificación de los principales estresores, presentes en el proceso del embarazo, se deben clasificar éstos en dos categorías: los estresores internos y los estresores externos.

En estudio realizado por Flórez en 1998, del cual se tomó el modelo para este estudio, se consideró dicha clasificación y se incluyó en la categoría de estresores internos del embarazo, a los temores de las pacientes con relación a: a) consigo misma, b) con relación al bebé y c) con relación al parto;

a) En los temores relacionados con su propio estado físico, es decir, los

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“temores relacionados consigo misma”, consideró las amenazas o malestares percibidos contra su propio estado físico; por ejemplo, el temor al embarazo, el malestar por la hospitalización, el temor por algún perjuicio que sufriría su propio organismo si el bebé se muere antes de nacer y el temor a morirse.

b) En cuanto a los temores relacionados con el bebé, contempló a las amenazas o malestares percibidos contra el estado físico del niño en gestación, o cuando vaya a ser un recién nacido; por ejemplo, el temor a que el bebé sufra algún padecimiento antes de nacer, el temor a abortar, el temor de que el bebé nazca con alguna malformación, se muera antes de nacer y de que nazca con alguna alteración mental.

c) Con relación a los temores relacionados con el parto, incluyó a las amenazas o malestares percibidos contra el estado físico de la propia paciente o del niño en gestación, cuando éste vaya a nacer: como el temor a perder el control y gritar durante el parto; el temor a no poderse relajar ni colaborar durante el parto; el temor a desgarrarse durante el parto, y el temor de que el bebé sufra durante el parto.

En cuanto a la segunda categoría, la de los estresores externos de la gestación, se contemplaron los temores relacionados con: d) la salud, e) con la situación laboral, f) con la situación económica, g) con la situación familiar y, h) con la situación de pareja.

. d) En los temores relacionados con la salud, es decir el temor de las pacientes a padecer enfermedades, se incluyó el temor a padecer otros problemas de salud no relacionados con el embarazo y el temor a que el embarazo se complicara por la presencia de alguna enfermedad.

e) Los temores relacionados con la situación laboral o sea las amenazas percibidas en relación con el propio trabajo o el del cónyuge; como, por ejemplo, la preocupación por la situación laboral actual de la paciente o de su pareja.

f) Respecto de los temores relacionados con la situación económica o amenazas percibidas con relación a la situación económica, especialmente en referencia a las finanzas del hogar, se consideró el temor a la presencia de eventuales problemas económicos.

g) y h) En cuanto a los temores relacionados con la situación familiar y de pareja, que se refieren a las amenazas percibidas por la joven gestante en torno a la situación de su hogar o de su relación de pareja a raíz de las consecuencias del embarazo, se tomó la preocupación por alguna situación familiar y la preocupación por algún inconveniente con su cónyuge.

Por su parte, Goulet y colaboradores (1996) manifiestan que el embarazo en adolescentes configura una situación particular en la que la mujer se enfrenta a una serie de situaciones específicas que representan amenazas, y que debe afrontar haciendo uso de diversos recursos de tipo biológico, psicológico y social.

Comentan que estas situaciones amenazantes tienden a ser específicas, y diferentes a las de un embarazo normal. Y que la evaluación objetiva del estrés prenatal en este caso, constituye una condición indispensable para poder adelantar otros estudios, particularmente en dos líneas de mucho interés, como son:

1) Los estudios acerca de la efectividad de diversos procedimientos psicobiológicos dirigidos al control del estrés prenatal. Entre estos procedimientos se destacan los de tipo cognoscitivo y los de relajación. Algunos procedimientos deben ser más efectivos frente a unos perfiles de estrés prenatal que frente a otros.

2) Y los estudios dirigidos a evaluar el impacto psicobiológico del estrés prenatal, tanto sobre la madre como sobre el hijo.

Las situaciones que dan como resultado estrés prenatal en la adolescente (como lo son los temores en relación consigo misma, con el bebé, con el parto, con la salud, con la situación familiar, social, de pareja o económica) provocados por estresores internos o externos, afectan su estado psico-emocional, ocasionando implicaciones directas sobre el estado biológico de la madre y el niño, afectando tanto la evolución como la resolución del embarazo, incluso, su repercusión se observa en las etapas posteriores al embarazo, como lo demuestran las investigaciones anteriormente citadas (Lobel, 1997, Flórez, 1998).

Por lo que el estudio de dichos estresores dan la oportunidad de elaborar y proponer programas holísticos de intervención con estrategias específicas de afrontamiento dirigidos a los grupos de adolescentes embarazadas que les permitan la adaptación a la nueva situación y a buscar y obtener soporte social, emocional y tal vez, en ocasiones, hasta económico, para lograr, de esta manera, disminuir las consecuencias negativas de esta condición.