En un estudio dirigido por Caine y otros (46), se encon- tró que la parte del cuerpo que se lesionaba con más frecuencia en la gimnasia deportiva femenina de com- petición fue la muñeca; sin embargo, la segunda lesión más frecuente fue la región lumbar. La mayoría de estas lesiones gimnásticas se clasificaron como lesiones por uso excesivo o por sobrecarga repetitiva. Según Miche- lle y Word (2), los períodos de rápido crecimiento vuel- ven a las deportistas especialmente vulnerables a este tipo de lesión. Aunque el fútbol americano y la lucha li- bre a nivel de institutos y universitario se consideran de «alto riesgo», la tasa de lesiones de la gimnasia depor- tiva se acerca a este nivel (47). Además, Snook (48) pensaba que la gimnasia deportiva debe clasificarse como un deporte peligroso, porque se ha calculado que la incidencia de lumbalgia entre las gimnastas pue- de llegar al 75%. Aunque la mayoría de los estudios so- bre gimnasia deportiva se centran más en la lumbalgia de las mujeres que en la de los hombres, un estudio documentó que los gimnastas padecían el doble de
casos de degeneración discal que los hombres del gru- po de control (49).
Los ejercicios de suelo son responsables de la ma- yoría de las lesiones de la gimnasia deportiva femeni- na, seguidos por la barra de equilibrios, las barras asi- métricas y el potro (50). No obstante, no se tuvo en cuenta en esta ecuación el tiempo pasado en cada prueba y el nivel de dificultad de la competición. Los gimnastas de elite tienen una tasa mayor de lesiones que los gimnastas con menos destreza (47, 51, 52); sin embargo, (a) se espera que practiquen más que los gimnastas que no son de elite y (b) tiene sentido que los gimnastas de elite practiquen movimientos de más riesgo que los otros. Por tanto, las oportunidades de exponerse a lesiones son mayores que para los gim- nastas normales respecto a las horas de práctica, al igual que el factor de riesgo de los ejercicios acrobáti- cos. Los datos epidemiológicos respaldan esta idea porque se ha descrito que los gimnastas de clase I de la United States Gymnastics Federation tienen casi 5, 11 y 25 veces más lesiones que los gimnastas de clase II a IV, respectivamente (49). Además, Caine y otros (46) hallaron que los gimnastas de elite practican 5,36 días por semana una media de 4 a 5 horas diarias. Aunque Tsai y Wredmark (53) señalaron que los gim- nastas de elite con estudios no tenían más problemas de espalda que los controles emparejados por la edad, esos gimnastas sólo entrenaron 10 horas por semana.
Consideraciones mecánicas generales.Las tensio- nes que soporta la columna en la gimnasia deportiva son múltiples. Las tensiones pueden ser específicas de una prueba o generarse en varias pruebas.
Lesiones de los elementos posteriores. Un tipo principal de tensión en la columna son los ejercicios rutinarios que exigen extensión en hiperlordosis, co- mo la que se produce al bajar de los aparatos. Esto desplaza la carga de la porción anterior de los seg- mentos móviles (es decir, el disco y el cuerpo verte- bral), que es más fuerte, a la porción posterior más débil (es decir, la porción interarticular y las articula- ciones interapofisarias). La tensión sobre la porción interarticular también puede deberse a las maniobras habituales de flexión e hiperextensión de los saltos e hiperextensiones lumbares (fig. 5-8). En gimnasia de- portiva, la flexión, extensión e hiperextensión repe- titivas de la columna lumbar predisponen a los atle-
tas a fracturas por fatiga de la porción interarticular (8); los estirones de crecimiento de la adolescencia (8 a 14 años de edad) son un período especialmente crí- tico para estas lesiones (46, 49). Traumatismos repe- tidos como éste podrían ser muy bien los responsa- bles de la prevalencia casi cuatro a cinco veces mayor de espondilólisis en las gimnastas respecto a
las mujeres blancas (47, 52). Ohlen y otros (54) ha- llaron una relación significativa entre la lordosis y los síntomas de lumbalgia, y repararon en el mayor ries- go de sobrecarga de la columna durante la extensión máxima de la espalda con lordosis.
Lesiones de los elementos anteriores.Este tipo de lesiones puede ser producto del impacto vertical con una reducción de la lordosis; ello genera tensión en los elementos posteriores fuertes de los segmentos móviles en actividades como los aterrizajes. Aunque los ele- mentos anteriores sean más fuertes que los posteriores, pueden producirse microfracturas en las carillas verte- brales, lo cual interrumpe su normal crecimiento (55); esto también puede derivar en la expulsión del material nuclear hacia una vértebra adyacente.
Fuerza y flexibilidad.El papel tradicional de la fle- xibilidad tal vez no tenga importancia como causa de lumbalgia en los gimnastas porque éstos tienen un grado excepcional de flexibilidad. No obstante, la re- ducción de la flexibilidad por una patología como es- pondilólisis o espondilolistesis es sintomática de un problema. La tirantez de los isquiotibiales, el síntoma más habitual, se halla en hasta el 50% de los gimnas- tas con espondilólisis o espondilolistesis (10). La pos- tura carpado exige flexibilidad de los isquiotibiales, nalgas y músculos lumbopélvicos, y fuerza en los fle- xores del tronco y los flexores de la cadera (56).
Los gimnastas deben estar preparados para las mu- chas horas de práctica si quieren conseguir una ejecu- ción segura y habilidosa (56). La mejora de la fuerza central ayuda a asegurar la columna vertebral y pre- viene o reduce las tensiones de rotación y torsión. Los ejercicios recomendados para el desarrollo de la fuer- za de los grupos psoasilíaco y abdominales son distin- tas flexiones de cadera y flexiones de rodilla y eleva- ciones de las piernas colgando, respectivamente. En el caso de las elevaciones de piernas, el gimnasta puede empezar levantándolas con las rodillas flexionadas y pasar luego a extender una pierna cada vez y terminar elevando las dos piernas extendidas (56).
Deportes de raqueta
La incidencia de lumbalgia y lesiones en los deportes de raqueta difiere según el deporte en cuestión. El de-
Figura 5-8. La columna vertebral de los gimnastas suele
soportar tensiones extremas. La
hiperextensión forzada en el potro puede causar problemas como espondilólisis o espondilolistesis. (Por cortesía de Knoxville
Gymnastics Training Center, Knoxville, TN.)
porte de raqueta menos perjudicial para la región lumbar es el frontenis (57), seguido por el bádminton (58) y luego el squash (59). De los deportes de raque- ta, el dolor de espalda es más habitual en el tenis, con una incidencia documentada de hasta el 43% (60). En un estudio de 6 años de los United States Tennis Association Boys’ Championships (es decir, para jóvenes hasta 18 años), el 16% de las lesiones fue de espalda (61).
Saraux y otros (62) hallaron pocas evidencias que relacionaran el tenis con un mayor riesgo de lumbal- gia, si bien los sujetos eran tenistas recreativos y no profesionales, el tamaño de la muestra fue pequeño y los datos se basaron más en entrevistas subjetivas que en una exploración física objetiva.
Consideraciones mecánicas generales. La mayo- ría de las lesiones lumbares sufridas en deportes de raqueta son de naturaleza intrínseca y se producen al moverse hacia la pelota o al ejecutar algunos golpes (58, 60). El simple acto de doblar la cintura una y otra vez para recoger la pelota o esperar la siguiente pe- lota en juego sobre los antepiés, con el tronco flexio- nado hasta el punto de que los hombros estén en lí- nea sobre los dedos de los pies, impone grandes demandas a la columna lumbar.
Aunque la mecánica de los golpes es casi la misma en todos los deportes de raqueta, difieren el tiempo en- tre uno y otro golpe y las dimensiones de la pista que debe recorrerse (61). El conocimiento de la mecánica de los golpes y su impacto sobre la columna es esen- cial para comprender la naturaleza y mecanismos de las lesiones lumbares en los deportes de raqueta. Res- pecto al tenis, Saal (63) opinaba que las mayores ten- siones lumbares se producían durante los saques o los golpes por encima de la cabeza (Figura 5-9). Si al sacar el lanzamiento de la pelota asciende por detrás del hombro del jugador, éste tiene que girar y mover la co- lumna en hiperextensión para golpear la pelota; al dar el golpe, se produce una rápida inversión de la rota- ción de la columna. Para los tenistas diestros, la co- lumna pasa rápidamente de hiperextensión y de rota- ción levógira a hiperflexión y rotación dextrógira (63). Esta combinación de hiperextensión y rotación al dar el golpe por encima de la cabeza, seguida por la fle- xión y rotación necesarias para completar el golpe, puede imponer una tensión excesiva al disco (60). La rotación vertebral que se produce en el tenis puede ejercer una gran sobrecarga de torsión sobre el disco;
esto causa a veces disrupción o microtraumatismos en la porción posterior del anillo. La posición de la pelo- ta en relación con el cuerpo también puede amplificar las tensiones que soporta la espalda. Una pelota de- lante del cuerpo al sacar reduce el grado de hiperex- tensión lumbar, mientras que si está retrasada, aumen- ta la hiperextensión necesaria para ejecutar el golpe. Una pelota demasiado desplazada lateralmente au- menta la rotación y lateroflexión del tronco para poder dar el golpe (60, 64).
Los golpes de derecha y revés se ejecutan con movimientos del tronco y deben producir pocos cambios de flexión y extensión, y el cambio de rota- ción durante el contacto con la pelota tiene que ser mínimo. No obstante, los movimientos que afectan a la región lumbar son rápidas rotaciones alternantes a
Figura 5-9. Una de las mayores tensiones que soporta la
columna lumbar ocurre durante el saque o los golpes por encima de la cabeza. Al sacar, la tensión aumenta si (a) la pelota no se lanza lo bastante adelante o (b) los hombros y la pelvis no giran como una sola unidad. (Por cortesía de Vol Sports Information Office, University of Tennessee, TN.)
la derecha y a la izquierda con los golpes de derecha e izquierda; estas voleas y el impacto transmitido por la pelota a la raqueta y el cuerpo deben absorberse (60). Al inicio del golpe de derecha (drive), los hom- bros están perpendiculares a la red; luego, se produ- ce una rotación respecto a la red de unos 30 grados para iniciar el balanceo hacia atrás de la raqueta. El golpe concluye después del enderezamiento del tronco durante la fase de acompañamiento, siendo escasa la transición de flexión a extensión (60, 63, 64). Aunque la postura con las piernas separadas en la derecha supone menos rotación para el tronco, la aceleración rotacional puede ser mayor que con las piernas más juntas (63).
En el revés a una mano existe menos rotación del tronco que en el golpe de derecha durante la fase de balanceo hacia delante, porque el hombro del brazo que golpea la pelota ya está mirando a la red (63). No obstante, mientras el brazo que sostiene la raqueta cruza el cuerpo, la rotación inicial se acentúa, y el
movimiento rotatorio resultante aumenta el riesgo po- tencial de una lesión lumbar (60, 64). El revés a dos manos puede imponer una tensión mayor sobre la co- lumna lumbar, porque el hombro de la mano no do- minante debe girar más durante la fase de acompaña- miento (63) (fig. 5-10). Si el jugador se estira para golpear la pelota más lejos del cuerpo con un revés a dos manos, la columna lumbar corre un mayor riesgo biomecánico, dado que la pelvis suele estar fija (65).
Todos los golpes difieren en el grado de fuerza ge- nerada durante la flexión, extensión y rotación de la columna; por tanto, cada golpe puede afectar a la forma física aeróbica y a la anaeróbica (64). Un cen- tro de gravedad bajo reduce el grado de flexión lum- bar necesario para la ejecución de los golpes de de- recha y revés. Por eso, es importante la resistencia muscular de las extremidades inferiores. Por el con- trario, el jugador que mantiene las piernas muy rígi- das precisa mayor flexión lumbar para contestar las pelotas bajas; esto aumenta la sobrecarga lumbar. La flexión lumbar y la rotación necesarias para dar el golpe pueden bastar para provocar un traumatismo significativo en la columna lumbar.
Otro factor que hay que considerar es que los practicantes de deportes de raqueta cargan asimétri- camente el tronco y los hombros. El hombro de la mano dominante que da el golpe y el lado no domi- nante del tronco inician movimientos poderosos, so- bre todo durante los golpes por encima de la cabeza y el saque. Además, las fuerzas que generan la pelo- ta en la raqueta y la pista en los pies se transmiten a los músculos primarios y ortostáticos y a la columna vertebral. Estas fuerzas parecen desempeñar un papel en la susceptibilidad de la columna lumbar a las le- siones en los deportes de raqueta; el interés radica en favorecer la simetría.
Lesiones de los elementos posteriores.En gene- ral, las fracturas vertebrales y la espondilólisis aguda son poco habituales en los deportes de raqueta, por- que ni las cargas compresivas agudas que causan las fracturas ni las cargas amplias con hiperextensión forman parte habitual de la mecánica de los golpes de los deportes de raqueta (63). No obstante, la re- ducción de la flexibilidad en extensión de la espalda y la hiperextensión forzada y repetitiva con las vole- as por encima de la cabeza y los saques pueden irri- tar las articulaciones interapofisarias. La compresión repetitiva y los cambios hiperlordóticos afectan a las
Figura 5-10. Se ha afirmado que el revés a dos manos
ejerce una tensión excesiva sobre la columna lumbar porque el hombro de la mano no dominante debe girar más durante el acompañamiento de la raqueta (63). (Por cortesía de Lady Vol Media Relations Office, University of Tennessee, TN.)
carillas articulares; los cambios a largo plazo pueden causar estenosis vertebral. La compresión o bloqueo interapofisarios pueden producirse con la flexión y li- gera rotación del tronco, provocando que la articula- ción interapofisaria se salga de la alineación normal y desencadene un espasmo muscular reflejo (64). La compresión interapofisaria se produce igualmente durante la hiperextensión aguda, aunque los discos sanos deben prevenirla.
Lesiones de los elementos anteriores.La torsión aumenta la presión intradiscal y, si la rotación supera los límites normales del ROM, tal vez se produzcan desgarros circunferenciales en el anillo. Debido a la conducta viscoelástica del tejido conjuntivo, la fuer- za rotatoria de una articulación es mayor cuando au- menta el grado de rotación axial. Esto podría explicar la capacidad de los jugadores de deportes de raqueta para aguantar la mayoría de los problemas articulares asociados con la torsión, si bien las cargas y descar- gas repetitivas, como suele ocurrir en los partidos, pueden causar la deformación gradual del disco y la distorsión de su capacidad para disipar la energía transmitida a la columna.
Es posible que los practicantes de deportes de ra- queta corran un mayor riesgo de sufrir traumatismos discales porque el anillo fibroso actúa como tope ante la rotación; así sucede sobre todo en las posturas fle- xionadas. Los traumatismos discales pueden ocurrir si los músculos lumbares están desentrenados o se so- brecargan y fatigan continuamente. Ciertos golpes, so- bre todo por encima de la cabeza y los saques, au- mentan el riesgo discal de desgarros anulares por las fuerzas rotacionales repetitivas, sobre todo acompaña- das de hiperextensión (63). La flexión y rotación com- binadas del tronco, que se amplifican en el revés a dos manos, también determinan problemas de disco.
Fuerza y flexibilidad.En los tenistas, la fuerza y la flexibilidad son atributos importantes. Una mala flexi- bilidad de los isquiotibiales dificulta la acción de bi- sagra de la articulación iliofemoral, lo cual aumenta la tensión sobre la columna lumbar y provoca una so- brecarga repetitiva al final del ROM. Como ya se ha mencionado, la fatiga de las extremidades inferiores afecta a la flexión de las rodillas y caderas; esto, por ejemplo, puede forzar la flexión del área lumbosacra al ejecutar golpes de derecha o revés, lo cual incre- menta el riesgo para la columna. El aumento de la
fuerza de los músculos laterales del abdomen podría teóricamente reducir las sobrecargas de tensión sobre la columna en el tenis. En los partidos de tenis, la re- sistencia muscular parece desempeñar un papel im- portante porque, cuando los jugadores se fatigan, la mecánica corporal se resiente y los tenistas se vuelven más vulnerables a las lesiones.
Las lesiones en el complejo del hombro limitan la rotación superior del tronco, obligando a la porción inferior del tronco a generar más fuerza rotacional; esto también aumenta el riesgo potencial de disten- sión lumbar. Los ejercicios de flexibilidad han de centrarse en los rotadores y extensores del tronco y en los músculos de las extremidades superiores e in- feriores (64). La fuerza y flexibilidad de las extremi- dades son importantes para prevenir que los eslabo- nes débiles de la cadena cinética aumenten la tensión sobre la columna lumbar. Si la mecánica de impacto con la pelota es errónea, parece poco probable que la flexibilidad y la fuerza protejan la espalda de las sobrecargas repetitivas.
El desarrollo de la fuerza central en la implemen- tación de un programa de estabilización lumbar fa- vorece la conciencia y el control del tronco y la pos- tura de la columna, lo cual reduce las cargas dinámicas y estáticas. Estos ejercicios limitan la hi- perextensión, la flexión incorrecta del tronco y la ro- tación forzada del tronco.
Remo
La lumbalgia es una de las dolencias más corrientes entre los remeros, y su incidencia es mucho mayor que en la población general (65-68). Las conversio- nes hechas sobre el aparejo y los cambios del estilo moderno de remo han causado el aumento repentino de la incidencia de lesiones en este deporte (69-71).
Remar consiste en proyectar uno o dos remos por el agua para lograr la propulsión de una embarcación. Ambas modalidades sitúan al remero de cara a la po- pa de la embarcación con un asiento móvil que se desplaza adelante y atrás sobre unos raíles. Los pivo- tes giratorios y el asiento deslizante aumentan la ven- taja mecánica y la propulsión de la embarcación (71). En una revisión de la evolución del remo, Greene (69) describió las modificaciones en la nave como una transformación de «la comodidad a la contorsión». Los cambios en el remo y el aparejo han reducido un
60% la inclinación hacia delante de las caderas, y un 50% la necesidad de girar sobre el eje anterior.
DE LAUNITEDSTATESROWINGASSOCIATION
«El movimiento de remo se divide en dos actos, paleo y conclusión, y en dos fases: impulsión y recupera- ción[…] Las rodillas se flexionan por completo, los hombros y codos se extienden y la espalda adopta ante- roflexión. El movimiento consiste en elevar las manos y tensar la espalda durante la fase de impulsión. Durante la fase de impulsión, la barca acelera su desplazamien- to por el agua. La impulsión de las piernas, el balanceo de la espalda hacia los remos y el movimiento de las manos hacia el cuerpo son los tres estadios de la fase de impulsión. La región lumbar actúa como viga voladiza de refuerzo y sirve de eslabón entre las extremidades su-