programa de rehabilitación puede pasar al estadio II. Por lo general, no es necesario que el paciente siga re- alizando un programa amplio de ejercicios de flexión o extensión. Al contrario, el objetivo del tratamiento deriva a la centralización de los síntomas para que el paciente aumente el nivel de actividad y reduzca el nivel de discapacidad. Aspectos importantes durante el estadio II del proceso de rehabilitación son los ejer- cicios de estabilización de la columna lumbar y las actividades generales de preparación física aeróbica. Estos ejercicios se describen a continuación.
PROGRAMAS DE EJERCICIO
PARA EL ESTADIO II: ESTABILIZACIÓN
LUMBAR
La columna lumbar consta de componentes estáticos y dinámicos responsables de la estabilidad de la co- lumna durante las actividades diarias. Los cuerpos de las vértebras, los discos intervertebrales, los ligamen- tos, articulaciones interapofisarias y las cápsulas articu- lares constituyen el componente estático de la co- lumna. Los músculos y los tendones del tronco son el componente dinámico. Según estudios in vitro, la co- lumna lumbar, sin la asistencia del componente di- námico, se comba bajo cargas compresivas inferiores a unos 90 N, mientras que la columna in vivo aguan- ta cargas de hasta 18.000 N (16). La capacidad de la columna in vivo para tolerar semejantes cargas es so- bre todo atribuible a la capacidad de estabilización dinámica de la musculatura del tronco que sostiene la columna en todos los planos de movimiento.
Los músculos del tronco sostienen la columna de forma parecida a los cabestrantes del mástil de un barco (17). Si uno de los músculos del tronco no fun- ciona a un nivel óptimo, la capacidad de estabiliza-
Figura 8-4. Ejercicio de flexión de rodillas hasta el pecho
en decúbito supino.
ción de la columna queda comprometida. Todos los músculos asociados con el complejo lumbar desem- peñan un papel específico en el proceso de estabili- zación dinámica para la ejecución de las actividades diarias. Estos músculos trabajan juntos de forma co- ordinada para lograr una estabilidad óptima de la co- lumna. El propósito de esta sección es identificar la importancia de los músculos específicos necesarios para la estabilidad e identificar los mejores métodos para reforzar estos músculos específicos (tabla 8-2).
Músculo transverso del abdomen
Como se expuso en el capítulo 1, el músculo trans- verso del abdomen estabiliza la columna formando un corsé o cilindro rígido alrededor del componente estático de la columna. Los datos existentes han de- mostrado que se produce una respuesta de retroali- mentación con la anteroflexión del tronco por lo que se refiere a la contracción del músculo transverso del abdomen y el movimiento de las extremidades (18, 19). Antes del movimiento de las extremidades supe-
riores, el músculo transverso debe contraerse para es- tabilizar la columna como preparación para el movi- miento. Sin embargo, en los pacientes con lumbalgia se difiere el inicio de la contracción del transverso del abdomen. Este dato sugiere que las personas con lumbalgia no presentan estabilidad óptima en la co- lumna para actividades que precisen movimientos braquiales para levantar objetos o tirar de ellos.
Con respecto a los ejercicios de estabilización ver- tebral, el mejor programa incorporará ejercicios que generen niveles elevados de actividad muscular y ni- veles bajos de estrés en el componente vertebral está- tico. Uno de los métodos más eficaces para reforzar el músculo transverso del abdomen, junto con los múscu- los oblicuos del abdomen, es la maniobra de hundir el abdomen (20). Esta maniobra se practica enseñan- do al paciente a llevar el ombligo hacia arriba y hacia la columna aplanando el estómago (fig. 8-5). El domi- nio de esta maniobra es importante porque sirve de base para la progresión a otros ejercicios.
Muchos pacientes con dolor de espalda tienen problemas para realizar esta maniobra aparentemen-
Tabla 8-2. Componentes del programa de ejercicios de estabilización lumbar
GRUPO DE MÚSCULOS PROGRESIÓN DEL EJERCICIO
Transverso del abdomen Hundir el abdomen
↓
Hundir el abdomen en posición fetal moviendo las piernas ↓
Hundir el abdomen en posición fetal haciendo el puente Erector de la columna Elevación de un brazo o pierna en posición cuadrúpeda
y transverso espinoso ↓
Elevación del brazo o pierna contralaterales en posición cuadrúpeda ↓
Elevaciones de tronco en decúbito prono Cuadrado lumbar Apoyo lateral en la horizontal (rodillas flexionadas)
↓
Apoyo lateral en la horizontal (rodillas extendidas) Oblicuos del abdomen Apoyo lateral en la horizontal (rodillas flexionadas y extendidas)
↓
Flexiones de abdominales con rotación del tronco ↓
Elevaciones de las piernas colgando
te sencilla. La clave de este ejercicio es aislar los ab- dominales profundos y evitar la sustitución por parte del músculo recto del abdomen. El siguiente método de instrucción incorpora a propósito la actividad del músculo recto en los estadios iniciales para asegurar la activación del músculo transverso del abdomen y que el paciente sea consciente de la actividad del músculo recto del abdomen. En una postura inicial en decúbito supino, se enseña al paciente a realizar una flexión máxima del cuello al tiempo que palpa la porción inferior del músculo recto del abdomen. Mientras flexiona el cuello, el paciente debe percibir cómo sobresale el recto del abdomen en sus dedos. Una vez que sucede esto, se enseña al paciente a me- ter el abdomen y tensarlo todo lo posible; esto pro- voca la contracción del músculo transverso del abdo- men. Entonces, mientras se mantiene la contracción abdominal, el paciente baja la cabeza hasta la posi- ción inicial. Una vez que el paciente es capaz de me- ter el abdomen de este modo, se elimina el compo- nente de flexión del cuello y se centra en hundir el abdomen durante períodos progresivamente más lar- gos. La palpación por parte del paciente de la con- tracción muscular justo medial a las espinas ilíacas anterosuperiores suele ofrecer una útil retroalimenta- ción sobre la correcta ejecución del ejercicio.
Hay varios patrones de sustitución que el pacien- te debe evitar mientras practica la maniobra de hun- dir el abdomen (20). Una de las estrategias más habi- tuales es usar el recto del abdomen para realizar la inclinación pélvica; esto parece aplanar el estómago de la misma forma que cuando se hunde, pero tam- bién causa la flexión de la columna lumbar. Por esta razón, el paciente debe aprender mediante claves
verbales o táctiles a mantener la columna neutra du- rante la contracción. Otro patrón habitual de sustitu- ción es que el paciente aguante la respiración; esto también confiere un aspecto plano al estómago. El remedio a este problema es que el paciente hable du- rante la ejecución de este ejercicio. También es útil pedir al paciente que cuente mientras aguanta la contracción para facilitar una respiración normal.
En algunos pacientes, es más fácil aprender el pro- cedimiento de hundir el estómago en posición cuadrú- peda porque resulta más difícil sustituir la acción del músculo recto del abdomen en esta posición. Al igual que con la postura en decúbito supino, es importante vigilar los signos de sustitución como la inclinación posterior de la pelvis. Otra ventaja de la posición cua- drúpeda es que el terapeuta puede aportar claves tácti- les a través de la porción posterior de la columna para facilitar la dirección del hundimiento del estómago.
Una vez que el paciente domina la maniobra de hundir el abdomen sin sustitución, pueden sumarse otras actividades más difíciles a este ejercicio inicial. Por ejemplo, en posición fetal, pueden incorporarse movimientos de piernas (la bicicleta o elevaciones de piernas) al tiempo que se mantiene el abdomen hun- dido (Figura 8-6). Practicar el puente mientras se mantiene el abdomen hundido es otro reto para los músculos transverso del abdomen y glúteo mayor (Fi- gura 8-7). Es importante reparar en que la suma de otros retos a la maniobra de hundir el abdomen es útil sólo si se mantiene hundido constantemente. Sin una técnica correcta, estos otros componentes no se- rán útiles. Cuando la maniobra de hundir el abdo- men se vuelve más natural, debe combinarse con otros aspectos del programa de estabilización, des- critos en las secciones siguientes. Al final, hundir el abdomen se incorpora en posturas más funcionales
Figura 8-5. Ejercicio de hundir el abdomen. El paciente
emplea un sensor de la presión colocado bajo la columna lumbar para evitar una inclinación pélvica posterior.
Figura 8-6. Ejercicio de hundir el abdomen con
movimientos repetitivos de las piernas.
que supondrán un reto para el paciente en las activi- dades diarias. Por ejemplo, si el paciente refiere do- lor en sedestación, el procedimiento de hundir el es- tómago se empleará en esta posición. Las opciones para hundir el abdomen no deben limitarse al ámbi- to clínico. El objetivo final de este ejercicio es apli- carlo a todas las actividades de la vida diaria.