Es conveniente mencionar que las variaciones étnicas y geográficas en relación a los padecimientos de las mamas son importantes, ya que por ejemplo el cáncer de mama se encuentra con mayor frecuencia en pacientes de Inglaterra y Gales con 36.3/100m habitantes, en 2º lugar Dinamarca, en 3ero Estados Unidos de Norteamérica y de los que menos incidencia presentan es Japón con 3.3/100m habitantes.
La edad de presentación más frecuente del cáncer de mama es después de los 45 años de edad, anteriormente se presentaba en edades más avanzadas (después de los 50), eran casos insólitos en mujeres jóvenes, situación que día a día se presenta con mas frecuencia. Existen padecimientos propios de cada grupo de edad, así mencionaremos que en la juventud son frecuentes las mastitis, fibroadenomas, galactocele y los papilomas intraductales.
Interrogatorio
Por lo anterior el interrogatorio debe de contener el : - Lugar de origen
- Raza - Edad
- Desarrollo de las glándulas mamarias de acuerdo a edad - Congestión - Dolor - Aumento de volumen - Secreciones - Telorrea - Secreción lechosa - Secreción acuosa - Secreción grumosa - Secreción purulenta - Secreción serosa - Secreción serosanguinolenta - Secreción hemorrágica - Alteraciones del pezón
- Retracciones - Hundimientos
- Alteraciones o cambios en la piel
- Relación de cualquiera de las manifestaciones mencionadas con ciclo menstrual.
Congestión
- Unilateral
- Por procesos infecciosos de piel, secundario a abscesos o por mastitis. - Secundario a procesos malignos
- Fístulas ( por infecciones recurrentes) - Bilateral
Dolor
Unilateral
- Mastopatía fibroquistica: habitualmente en jóvenes. Se puede palpar la mastopatía. - Absceso de glándula mamaria: generalmente post-parto
- Ulceraciones : habitualmente secundarias a cáncer. - Traumático
- Neuritis infecciosas como las secundarias a infección por Herpes Zoster.
Bilateral
- Síndrome premenstrual - Mastopatía fibroquistica - Dolor irradiado de columna - Hipertrofia de glándulas mamarias
Aumento de Volumen
Unilateral
- Mastopatía fibroquistica - Absceso de glándula mamaria - Cáncer
- Traumático : por hematomas
- Hipertrofia de una glándula mamaria
Bilateral
- Síndrome premenstrual - Mastopatía fibroquistica
- Hipertrofia de glándulas mamarias
Secreciones
- Telorrea: secreción espontánea pero no fisiológica del pezón, debe proceder de un conducto mamario y aparecer sobre la superficie. Si es ocasionada por erosiones del pezón se consideran falsas.
Las podemos encontrar :
- Lechosa: Llamada también galactorrea, puede presentarse en una o en las dos glándulas mamarias pero sin relacionarse con el pos parto. Puede presentarse conjuntamente con amenorrea y atrófia uteroovárica con los que tendremos que descartar cualquiera de los siguientes Síndromes: Chiari-Frommel; Argonz del Castillo y Forbes-Albright. En todos los casos estamos obligados a solicitar prolactina sérica para descartar la posibilidad de un prolactinoma por adenoma hipofisiario, que de los síndromes mencionados sólo en el último se presenta.
- Grumosa : La dilatación del conducto o comedomastitis se manifiesta por enrojecimiento, prurito, ardor, hinchazón de la región del pezón y de la areola y por una secreción pegajosa, espesa, multicolor . La palpación por debajo de la areola da la sensación de la presencia de lombrices (por varicocele del seno).
- Acuosa: Es la presencia de líquido delgado, acuoso, incoloro. Se presenta en mastitis quísticas benignas , papilomas intraductales y en enfermedades malignas. - Purulenta: Es la salida de secreción purulenta unida a leche o no por la glándula
mamaria , se observa en las mastitis puerperal aguda, crónica de la lactación, la de las células plasmáticas o de los abscesos centrales. (signo de Budin para distinguir entre secreción láctea o pus)
- Serosa, serosanguinolenta y hemorrágica ( o hemática): son las más comunes, se presentan en papiloma intraductal, en cáncer, en enfermedad fibroquística, en dilatación avanzada de los conductos. En embarazo en los senos notablemente ingurgitados que cursan con hiperémia.
Estado General: suele afectarse poco, pero en mastitis agudas, tuberculosis, ulceraciones en
cáncer habitualmente cursan con hipertermia. En las formas agudas puede llevar a la caquéxia
Inspección:
Se realiza con el tórax de la mujer descubierto. Debe tenerse en cuenta :
Diferencia de tamaño de una y otra glándula
Las alteraciones de su forma circular de su límite periférico desde la línea axilar anterior a la media clavicular.
Su relieve más o menos periférico
Retracciones localizadas
Asperezas
Aumento de rigidez y dureza ( piel de naranja)
Enrojecimientos de la piel ( hiperémias)
Tumoraciones
Alteraciones de forma y lugar de los pezones.
En embarazo la presencia de los nódulos de Montgomery que son glándulas sebáceas de la aréola del pezón.
Palpación:
A la paciente en decúbito dorsal se le coloca un cojín debajo del hombro de la glándula a explorar quedando la cabeza horizontal, la mano de la paciente se coloca del mismo lado bajo la nuca con el brazo en ángulo, efectuando la palpación manualmente la palpación del contorno externo y del contorno interno con cada una de las manos de acuerdo a la posición del explorador ( que deberá ser del lado derecho y del lado izquierdo en cada caso). El examen deberá efectuarse preferentemente después de la menstruación para evitar la congestión mamaria propia de la misma.
La exploración de las glándulas mamarias deberá efectuarse estando la paciente en diferentes posiciones:
Sentada
De pie
En flexión delantera
Acostada
Estudios de Laboratorio y Gabinete
Titulación de andrógenos
Citologia
Transiluminación
Rx silla turca
Tomografia axial computarizada de craneo
Resonancia magnética cerebral
Ultrasonografia de glándulas mamarias
Mastografía o mamografía
CRANEO
Conjunto de huesos que limitan la cavidad o caja craneal, que contiene el encéfalo y lo protege, forma la parte superior y posterior de la cabeza. Su parte superior es la bóveda (redondeada) y su parte inferior es la base ( plana).
De acuerdo al criterio europeo la cabeza ( del mentón con boca cerrada a la parte superior de la cabeza) corresponde a séptima y media a octava parte de la talla total.
Existen varias estructuras importantes desde el punto de vista clínico: - Fontanelas
Espacios membranosos no osificados del cráneo, al nacimiento. Hay 2 medias impares y dos medias pares.
Las impares son:
- Bregma: en la unión frontal con los parietales, cierra a los 2 a 3 años.
- Lambda: en la confluencia de los parietales con el occipital Las pares son:
- Anterior o Ptérica - Posterior o Astérica - Suturas : las principales son
- Mediofrontal - Frontoparietal - Sagital - Parietooccipital - Esfenobasilar Forma y volumen
Según Retzius los cráneos se clasifican en :
- Dolicocéfalos (cabeza larga ) - Mesocéfalos (cabeza mediana ) - Braquicéfalos (cabeza corta ) Las principales deformaciones craneales son:
- Microcefalia: gran pequeñez de la caja craneal ( inferior a 53 cm H; y 52 cm M ) - Hidrocefalia: gran volumen cefálico y pequeño macizo facial, secundario a aumento en
la producción de líquido cerfalorraquídeo y disminución de su reabsorción. - Macrocefalia: volumen craneano y macizo facial grandes
- Anencefalia : acranea, en su lugar existe una cubierta de piel, las estructuras neurológicas presentes son protuberancia y bulbo raquídeo.
- Escafocefalia: sinostosis de la sutura sagital. La bóveda craneal muy estrecha y alargada, semeja un barco con la quilla hacia arriba.
- Oxicefalia: cráneo en torre o campanario, turricefalia , secundario a soldadura prematura de las suturas coronaria y sagital por lo que crece hacia arriba, con nariz alargada verticalmente y maxilar superior incurvado hacia delante.
- Plagiocefalia o cráneo oblicuo oval: asimétrico con la prominencia frontal a un lado y la occipital al lado contrario.
- Cráneo reniforme : porque visto desde arriba semeja la forma de un riñón.
- Cráneo natiforme: los parietales fuertemente abombados forman un surco a nivel sagital.
- Caput cuadratum: aplanado en la región occipital y prominente en la frontal y parietal. Tiene forma cuadrada.
- Cráneo de rebote de Apert: los huesos de la bóveda aparecen apergaminados y es braquicéfalo.
Cabello
Son los pelos que se desarrollan en la parte del tegumento craneal que lleva el nombre de cuero cabelludo. Se disponen alrededor de un remolino o Vórtex cási a la mitad de la línea que une el Bregma a la nuca.
Le estudiamos: Implantación Abundancia Forma Color - Implantación
La zona de implantación en el varón presenta en su parte anterior, una prolongación central y dos laterales que se dirigen hacia el ángulo externo de la órbita, sienes y región cigomática continuándose en el pelo de la barba, la cual en el autóctono será escasa, poco abundante. Pueden apreciarse las "entradas androides" temporoparietales, aún cuando no en todos los individuos. En la nuca termina de manera imprecisa.
En la mujer, o en el hipogonadismo masculino, la linea de la frente es recta y falta la depilación temporoparietal ( lo cual también podrá encontrarse en determinadas razas en el varón, sin que exista hipogonadismo). El pelo es abundante, termina en la región cigomática y en la nuca dibuja una prolongación central corta y dos laterales. Aún que los procesos virilizantes en la mujer pueden ocasionarles calvicie, también existen factores de tipo genético o algunas otras alteraciones endocrinológicas como el hipotiroidismo que la pueden condicionar.
- Abundancia
Influyen factores hereditarios, raciales, nutricionales y endocrinológicos. Bloch refiere que está más desarrollado cuanto más clara es la coloración de la piel. Withof refiere que son más numerosos en los sujetos rubios que en los morenos, pero al respecto cabría comentar la baja frecuencia con que en nuestro medio vemos pacientes con calvicie, predominando los mestizos de piel morena. Ahora bien, una cabellera abundante es frecuente en los hipogenitales (no existieron eunucos calvos), hiperpituitarismo, hipertrófia tímica, acromegalia, etc.
La pérdida del cabello se llama alopecia o calvicie ( igualmente denominada acomia o
atriquia) puede ser:
- difusa o en placas ( Areta o de Celso )
- aislada o acompañada de la caida del pelo del resto del cuerpo ( atriquia o alopecia universal )
Así mismo puede ser de tipo hereditario, nervioso ( por stress) o apreciarse en desnutrición, además de intoxicaciones de diversa índole ( heparina, cumarínicos, talio, cloropreno, radioterapia, quimioterapia, picaduras de garrapata, etc).
- Forma
Guarda relación con factores raciales y hereditarios, se mencionan 3 tipos : - Lisotrico o de cabellos lisos
- Tieso : rigido, grueso, de los esquimales - Lacio : delgado, fino, de los europeos.
- Quimiatotrico u ondulado: se aprecia en los niños con más frecuencia, en nuestro país con menos frecuencia en los niños mestizos o autóctonos.
- Ulotrico o crespo: Lo apreciamos con mayor incidencia en la raza negra.
- Aparece liso y sedoso en el hipertiroidismo, en la hipertrofia tímica y en el eunocoidismo; es rígido y vasto en el hipovarismo (disminución de la función ovárica) y acromeglia; lacio, ralo, seco y opaco en el hipotiroidismo y en mixedema.
- Color
Existen castaño claro, castaño obscuro, gris, negro, rubio y rojo (rutilismo o eritismo), el cual guarda relación con la piel, iris y vello.
El cabello rubio en los niños puede oscurecer un poco al crecer ( melanocitos).
En el albinismo los cabellos blancos, amarillentos o rubio palido, suelen ser finos, brillantes y algo encrespados u ondulantes, en el albinismo parcial lo podemos apreciar en forma de mechones o zonas de alopecia ( poliosis circunscrita).
El eritismo o rutilismo se aprecia en individuos de piel fina, blanca y con abundantes pecas e iris azul ( llamado tipo rubio veneciano por Landouzy) es relacionado con padecimientos de tipo fímico.
El color castaño oscuro o negro se relaciona con la existencia de acromegalia o adenomas hipofisiarios. Algunos autores señalan la relación de éste color de cabello con la mayor incidencia de tumoraciones malignos viscerales.
El color del cabello puede ser distinto al de las cejas, barba, axilas y pubis.
El encanecimiento ( Canicie o poliosis ) habitualmente inicia por sienes y nuca, posteriormente alcanza barba, bigote y resto de la cabeza. Es secundaria a una disminución de los melanocitos hasta su desaparición, aún cuando también se relaciona con factores hereditarios, emocionales, excesiva sequedad del pelo y algunos padecimientos como la anemia perniciosa, lupus eritematoso sistémico e hipertiroidismo. Se han citado casos de canicie repentina, brusca, relacionada a trauma mental o físico.
Cejas, pestañas, barba y bigote
El brote de la barba y bigote está en relación con la actividad sexual, aparece entre los 14 y 15 años con algún retrazo en relación a la vellosidad pubiana, siendo necesarios determinados niveles de testosterona para su desarrollo .
Las cejas o bigote superior estan dispuestas en forma de un arco de concavidad inferior. Formadas por pelos gruesos, de implantación más irregular en el hombre que en la mujer. En la vejez suele existir hipertricofridia que es el desarrollo exagerado de las cejas. El entrecejo o espacio interciliar es aquel ubicado entre ambas cejas ( separadas por la glabela) Cuando ambas cejas se encuentran unidas por sus cabos internos recibe el nombre de
sinofridia. A la pérdida de los pelos de las cejas se le llama alopecia supraciliar, la cual
puede ser completa e incompleta, total o parcial.
La alopecia total la podemos apreciar en hipotiroidismo, sífilis y en la hemiatrofia facial. La alopecia superciliar parcial ( que abarca el tercio externo de la ceja, y que recibe el nombre de signo de Hertoghe ) la apreciamos en sifilis, lepra , en la queratosis pilar y en la intoxicación por talio.
Podemos encontrar cambio de coloración de la ceja por intoxicaciones o la presencia de eritema en el entrecejo, habitualmente de tipo descamativo, que es muy frecuente apreciarla en intoxicación úrica.
El reborde óseo supraorbitario podemos encontrarlo prominente y engrosado en la lepra, en acromegalia, por traumatismos y en la periostitis del reborde orbitario ( sífilis o tuberculosis).
La dacriosistítis aguda que es la inflamación del saco lagrimal se manifiesta por un tumor inflamatorio por dentro del ángulo interno de los párpados y por debajo de la línea horizontal que pasa por el vértice de dicho ángulo, encontrando que la presión es dolorosa y que propiciamos la salida de moco-pus por el lagrimal, si no están obstruidos. En la dacriocistitis crónica puede producirse un gran saco lagrimal ( mucocele) de gran tamaño.
Párpados
Evaluaremos ambos, de manera simétrica y consideraremos su aspecto y coloración, el borde libre ociliar, las pestañas, la hendidura palpebral y las anormalidades en el parpadeo. - Aspecto y coloración : en la piel de los párpados podemos encontrar practicamente las
alteraciones que encontramos en cualquier otra parte del cuerpo y más predominantemente en las manos. Por lo tanto podemos encontrar hematoma, enfisema o edema palpebral.
El edema palpebral puede ser unilateral o bilateral. - Unilateral
- del propio parpado: absceso, orzuelo, blefaritis.
- de las conjuntivales: conjuntivitis aguda ( gonococo o neumococo). - de los lagrimales : dacriocistitis aguda o crónica .
- del globo ocular: glaucoma, irítis, uveítis.
- de la cavidad orbitaria y senos venosos: tumores, celulitis, aneurisma arteriovenoso, tromboflebitis del seno cavernoso.
- Bilateral
- Por aumento de la presión hidrostática de filtración (hipertensión arterial, exposición al calor, edema de decúbito " de los dormilones", por posición Trendelemburg prolongada < post anestecia >, tosferina, compresiones mediastínicas, enfisema, obesidad, insuficiencia cardiaca congestiva)
- Por hipoproteinemia ( nefrosis, beriberi )
- Por retención de agua y sodio ( nefritis, esteroides, tensión pre- menstrual)
- Perturbación de la permeabilidad capilar (edemas alergicos, inflamatorio angioneurótico, mixedema)
- Parasitarias ( triquinosis, Chagas, filariasis) - Mononucleosis infecciosa
- Intoxicación arsenical - Dermatomiositis - Amiloidosis
Con los años la piel de los párpados se adelgaza y a medida que la grasa subyacente desaparece se arruga, ello trae como consecuencia la formación de las "patas de gallo", bolsas bajo los ojos y pliegues en los párpados superiores, a medida que la grasa de la órbita disminuye, los globos oculares se hunden.
La presencia de placas o infiltraciones redondas u ovales, amarillentas o cremosas localizadas en los párpados superiores o inferiores constituyen los xantomas
palpebrales. Si bien puede constituir una manifestación de dislipoproteinemia,
también puede presentarse en las mujeres predominantemente después de los 40 años sin representación clínica alguna.
- Borde libre o ciliar: alberga a las glándulas de Zeiss, Meibomio y Moll, así como una gran vascularización, lo cual hace que el paciente pueda presentar procesos inflamatorios de dicho borde , con enrojecimiento, tumefacción y un recubriemiento de una gran cantidad de escamas blanquecinas, recibe el nombre de blefaritis, si ésta se limita a los ángulos se denomina blefaritis angular, si la blefaritis es de tipo crónico hipertrofia y redondea el borde ciliar por lo que el párpado superior cae por su propio peso motivando un aspecto soñoliento y atontado denominado tilosis.
Orzuelo es la inflamación aguda, estafiloccócica de las glándulas de Ziss y Moll,
apreciandose una tumefacción roja, acompañada de dolor, sensibilidad y habitualmente de edema importante, posteriormente puede aparecer un punto amarillento representativo de supuración.
Chalazión o Quiste Meibomiano resulta del engrosamiento inflamatorio crónico de
alguna de las glándulas por obstrucción del conducto. Más frecuente en adultos, de desarrollo lento, de 0.5 1 cm de diámetro, dura, no dolorosa, adherida al cartílago tarso, pero no a la piel, rara vez supura, en caso de hacerlo presenta signos agudos.
Ectropión es la eversión del borde libre de los párpados, puede ser secundario:
- a cicatrices retráctiles secundarias a conjuntivitis o blefaritis crónicas - a una hipertrofia considerable
- a la relajación de la piel y del músculo orbicular en los viejos - a afecciones del nervio facial con parálisis del orbicular - a contracción marginal del músculo orbicular
Entropión es la inversión del borde libre de los párpados, habitualmente acompañado de
la inversión de las pestañas, que contacta, irritan y ulceran la cornea. Puede ser :
- cicatrizal por lesiones cicatrizales de la conjuntiva y tarso por tracoma, quemaduras y heridas. Afecta más el párpado superior.
- espasmódica por contractura del músculo orbicular, afecta más el párpado inferior y a personas de edad avanzada.
Epífora o diacriorrea es el derrame contínuo de las lágrimas por aumento de secresión
o por obstáculo mecánico a la excresión
Triquiasis dirección de las pestañas hacia la conjuntiva ocular.
Pestañas: son pelos largos , sobre todo los del párpado superior, dispuestos en una sola fila. Su longitud aumenta en la Diabetes mellitus, hipertrofia tímica, tuberculosis y desnutrición.
Madarosis es el nombre que recibe la desaparición de las pestañas ( hipopituitarismo,
mixedema). Distiquiasis es cuando aparecen en dos hileras las pestañas. La poliosis es el hecho de que las pestañas sean blandas ( como en el albinismo).
Hendidura Palpebral
Limitada por los bordes de ambos párpados, termina sus extremos por dos comisuras o cantos.
Puede estar aumentada por :
- Causas congénitas : microbléfaron, euribléfaron, colobomas
- Hipertiroidismo por retración del párpado superior o inferior con descubrimiento de la esclerótica por encima de la córnea ( signo de Dalrymple ) o por debajo de la córnea (signo de Von Koller). El signo de Glifford es la exageración de los dos signos anteriores.
- Irritación unilateral de las fibras simpáticas oculopupilares, acompañandose de exoftalmia, midriasis e hiperpigmentación del iris constituyen el signo de Pourfour de
Petit.
- Parálisis del músculo orbicular
- Propulsión de globo ocular (exoftalmos) - Eversión de párpado inferior ( ectoprión) Puede estar disminuida unilateralmente en:
- Procesos que aumentan el peso del párpado y facilitan su caída como tracoma o tumores, constituyen la ptosis mecánica.
- En la atrofia del globo ocular o enucleación
- En la parálisis de la rama del motor ocular común que inerva el músculo elevador del párpado superior.
- En espasmo del músculo orbicular ( blefaroespasmo ).
- En el Síndrome de Horner constituido por miosis monolateral, enoftalmos y estrechamiento de la hendidura palpebral homonima al foco, secundario a lesión de la vía simpática.
La caída del párpado puede ser bilateral por: - Agenesia del elevador de los párpados - Oftalmoplejía nuclear
- Distrófia muscular progresiva - Tabes dorsal.
Para poder ver el paciente, hace la cabeza hacia atrás y frunce la frente ( facies de Hutchinson).
En la ptosis congénita se aprecia elevación del párpado al comer, al hablar y en los movimientos de lateralidad de la mandíbula, se presenta en las lesiones supranucleares del trigémino y constituye el fenómeno de Marcus Gunn o del " guiño de la mandíbula ". Anomalías del Parpadeo
Aumenta en los casos de espina irritativa ocular, es más frecuente en los neuróticos, y puede llegar a causar tics.
Disminuye en personas sanas, atentas o perplejas. Se puede presentar en el hipertiroidismo (signo de Stelwag), en lagoftalmos por parálisis facial periférica, en la enfermedad de Parkinson y en la esquizofrenia.
Distancia interorbitaria
Su aumento se conoce como hipertelorismo, se puede acompañar de estrabismo divergente ( llamada mirada de conejo por que cada ojo mira por su lado). El hipertelorismo se aprecia en trisomia XXI o Síndrome de Down. Para valorar su grado utilizamos el índice de Romanus (operación matemática resultante de mediciones y coeficientes).
Ojo o globo ocular