Por éste método de exploración vamos a valorar: Partes blandas y caja torácica
Ganglios del cuello, axilas y tórax Movimientos respiratorios
Frémito pectoral o vocal Elasticidad pulmonar
Frémitos laringotraqueal, brónquico, cavernoso y pleural. Fluctuación torácica
Laringe y tráquea
Partes blandas y caja torácica:
Util para detectar o corroborar zonas dolorosas. El dolor de cuello y hombros puede ser referido del diafragma o de la columna cervical ( III a V ). Sin embargo el tercio posterior del diafragma refleja el dolor a nivel toracoabdominal.
El dolor en las fosas supra o infraclaviculares a la palpación es representativo de procesos apicales tales como fímicos, neoplásicos ( Pancoast ) y pleuritis.
La profundidad de la fosa yugular guarda relación con la del tórax, la cual es notable en los enfisematosos, desnutridos y portadores de grandes masas mediastinales. Disminuye en las lesiones retrotraqueales que ensanchan el espacio prevertebral en la raíz del cuello proyectando la traquea hacia delante ( mediastinitis, cardioespasmo, aneurisma aórtico) ésto es mas apreciable en los pícnicos y durante la espiración forzada.
El dolor que sigue de atrás hacia delante, a través del trayecto costal debe hacer sospechar la presencia de neuritis, que en ocasiones presenta sitios de dolor exquisito. De manera intencionada debemos de palpar la apófisis espinosas desde las cervicales, torácicas y lumbares, con el afán de detectar puntos o sitios dolorosos, denominándose signo de Petruschky al dolor provocado a la compresión desde la tercera hasta la séptima vértebras dorsales, en caso de detectarlos tratar de continuar su trayecto de acuerdo a las metámeras, en caso de no encontrarlos ( y aún encontrándolos ) debemos de palpar las masas musculares paravertebrales para detectar sitios dolorosos, y nuevamente buscar su trayecto de atrás hacia delante y de arriba hacia abajo en el sentido de las metámeras. Lo anterior será representativo, de compresión nerviosa por contractura muscular o lesión a nivel de columna, aún cuando no se puede descartar la posibilidad de padecimientos virales ( herpes), metabólico ( neuropatia diabética), avitaminosis B, de la misma forma se le consideró como patognomónico de la tuberculosis de ganglios bronquiales, bronquitis agudas,adenopatias traqueobronquiales y valvulopatias mitrales descompensadas.
Debemos de palpar las articulaciones condrocostales para detectar puntos dolorosos. Puntos dolorosos de Guénau de Mussy ( por irritación de nervio frénico, en pleuritis mediastínica o diafragmática, pericardítis, inflamaciones peritoneales )
frénico rodea el escaleno anterior.
- En el 1º y 2º espacios intercostales junto al esternón. - En la línea paraesternal a nivel del X cartílago - En la inserción diafragmática con la pared torácica
- A la salida de los nervios cervicales en el cuello, junto a las vértebras cervicales (referido del área supraclavicular)
- En el XI espacio intercostal, junto a la columna vertebral ( botón diafragmático anterior)
- Al lado del apéndice xifoides, entre éste y el espacio intercostal ( punto epigástrico) En ocasiones podemos detectar crepitación ósea que seria significativa de foco de fractura, aumentos de volumen ( osteoma, osteítis o callosidad por fractura antigua mal consolidada, dolor a la presión esternal en lo que habría que descartarse la posibilidad de anemia perniciosa, mononucleosis infecciosa, mieloma múltiple, enfermedad de Gaucher, endocardítis maligna subaguda, tumores de mediastino y en la tripanosomiasis. En caso de enfisema subcutáneo visualizamos el abultamiento de la región, se palpará la crepitación, cederá el aumento pero sin dejar fóvea.
Ganglios de cuello axila y tórax
Pueden encontrarse aumentados de tamaño por procesos locales o distantes. La palpación se realizará simultanea en ambos lados.
Ganglio cervical superior Ganglio subangulo maxilar Ganglio submaxilar
Cadena ganglionar submentoniana Ganglio Yugular medio
Ganglio espinal medio Cadena nucal
Ganglios supraclaviculares Ganglios axilares.
- Ganglio cervical superior : ubicado en la parte alta del surco retromandibulomastoideo, es representativo de adenoiditis
- Ganglio Subángulo maxilar (de Kutner o subdigástrico ) ubicado bajo el ángulo de la mandíbula. En relación a región faringoamigdalina y bucogingivolingual de la parte posterior de la boca.
- Ganglio submaxilar alojado bajo el punto medio de la rama horizontal de la mandíbula, íntimamente unido a la glándula salival submaxilar, afectado en abscesos dentales y gingivitis laterales.
- Cadena ganglionar submentoniana sigue por debajo de todo el arco mandibular. Se encuentra aumentada en abscesos dentarios y gingivitis anteriores.
- Ganglio Yugular medio: recibe linfáticos de la base de la lengua. Cadena ganglionar esta constituida por : la presternocleidomastoidea, la subesternocleidomastoidea y la retroesternocleidomastoidea.
- Ganglio espinal medio: satélite de una lesión de la base de la lengua. Entre el esternocleidomastoideo, el trapecio y la clavícula correspondiente.
el conducto torácico linfático a la izquierda y directamente por la gran vena linfática en la subclavia a la derecha. El 80 % de estas adenopatías corresponden a neoplasias de pulmón ( ganglio de Troisier o de Virchow duro, indoloro, habitualmente localizado en el hueco supraclavicular izquierdo, dándosele representatividad para lesiones malignas de estómago, próstata, hígado, recto u ovario)
- Ganglios axilares : se pueden palpar en proceso tuberculoso apical o en procesos malignos bronquiales .
Técnica de palpación axilar: La axila derecha se palpa con la mano izquierda y viceversa. Levante la mano del paciente y lleve los dedos de la mano derecha, extendidos hacia el vértice de la axila, dirigiendo la palma hacia la pared lateral torácica; el brazo del paciente es traído de nuevo hacia el costado y su antebrazo reposará sobre el del examinador, pida al paciente que deje reposar flojamente su brazo en ésta posición, posterior a seguir éstas indicaciones la otra mano del examinador queda libre para ser colocada en el hombre del examinante y facilitar la palpación. En la axila los dedos se deslizan hacia arriba.
Frecuencia de la Respiración y movilidad respiratoria
La frecuencia respiratoria se cuenta por minuto, colocando la mano sobre el tórax del paciente. Podemos encontrarla normal, disminuida ( bradipnea ) o aumentada ( taquipnea ). Debemos de valorar la amplitud y simetría de los movimientos respiratorios, para ello efectuaremos la Maniobra de Rouault la cual se realiza colocándose el explorador detrás del paciente colocando sus manos sobre los hombros del explorado, con los pulgares en la cara posterior del tórax del paciente (sobre el trapecio) y el resto de los dedos colocando los pulpejos a nivel de la clavícula correspondiente, con ello valoraremos la expansión de los vértices al solicitarle a el explorado que respire normalmente.
Igualmente podemos efectuar la Técnica de Lowenberg o de las manos cruzadas que es útil para valorar la movilidad de regiones infraclaviculares, para realizarla el explorado deberá encontrarse en decúbito dorsal, el explorador a su derecha colocando las palmas de las manos sobre la regiones infraclaviculares y abarcando la región costal superior con los antebrazos cruzados. Esta maniobra fue descrita por el Dr. Jiménez sin efectuar el cruzamiento de antebrazos, con lo que se pierde un poco de sensibilidad al efectuarla. También podemos efectuar la Técnica de Hoover con la mano izquierda en decúbito dorsal colocando el dedo anular en el 2º espacio intercostal izquierdo en línea medio clavicular, el <dedo medio en la 3ª costilla entre línea medio clavicular y línea axilar anterior y el dedo índice en la 4ª costilla en la línea axilar anterior. La movilidad de las bases del pulmón la valoramos colocando las manos en las regiones costales inferiores con los pulgares hacia adentro, tanto en el plano anterior como posterior.
Frémito Pectoral o Vocal
Es la percepción con la mano de la palpación de la pared torácica al hablar, cantar y/o gritar. Idealmente se solicitará que diga una palabra con letra “ r “ ( terragona, carretera, ferrocarril, treinta y tres).
Podemos utilizar diferentes métodos:
- Método de Moneret que se efectúa con la cara palmar de la mano.
- Método de Grancher aplicando los pulpejos de los dedos ( en forma de piña) útil para regiones apicales.
- Método de Eichhorst efectuado con el borde cubital de la mano. Util para obtener mayor sensibilidad.
- Método de Knopf efectuado con la palma de las manos , apoyando la frente sobre ellas.
Las vibraciones vocales normalmente depende de: - Cualidades de la voz ( intensidad, tono y timbre) - Diámetro mayor o menor de las vías aéreas superiores
- Distinta resistencia y amplitud vibratil de la pared del tórax.
A mayor intensidad de voz más vibraciones ( El que grita con el que cuchichea)
A voz más grave ( gruesa ) más vibraciones.
A mayor proximidad de tráquea y bronquios más vibraciones ( escapulovertebral ).
A mayor grasa y rarefacción pulmonar (enfisema) menor vibración.
Aumento de Vibraciones Vocales
- En parenquima pulmonar condensado y sin aire ( neumonia, bronconeumonia, tumores, TbP).
- En cavidades ampliamente abiertas a bronquios. ( cavernas)
- El aumento de frémito, unido a la respiración
suplementaria y a la hipersonoridad percutoria ( skodismo) indican que la parte del pulmón en que se perciben éstos signos, está sana, pero que existe en otro punto un foco patológico al que compensa.
Broncofonía subjetiva es cuando el paciente nota que el pulmón vibra, y que la voz resuena dentro de su pecho.
Disminución de las Vibraciones Vocales
1.- Por lesiones de la laringe ( laringitis, parálisis de cuerdas vocales )
2.- Por ocupación bronquial ( cuerpo extraño, tumor, compresión extrínseca, difteria )
3.- Por pérdida de la elasticidad de la caja torácica ( enfisema )
4.- Por interposición de un obstáculo entre el pulmón y la mano del explorador ( derrame
pleural, neumotórax, adherencias pleurales, edema o enfisema subcutáneo).
- Laringotraqueal : apreciado sobre la laringe y porción
cervical de traquea representativo de obstrucción
traqueal. Es más palpable que audible.
- Pleural: Se aprecia en pleuritis secas, de preferencia en las bases y en la inspiración.
- Cavernoso: Da la impresión que por debajo de la mano estallan gran cantidad de pequeñas vesículas, siendo más común auscultarlo en la inspiración.
Elasticidad Torácica
Es mayor en los niños y en las mujeres.
Se aprecia midiendo la amplexión, que es colocando una mano en cara anterior de tórax y la otra en la posterior de tórax y valorando la movilidad del tórax con las cambios de inspiración y espiración.
Debe de efectuarse en ambos hemitórax. Fluctuación Torácica
Propia de los quistes hidatídicos de la cara superior del hígado, así como pio e hidroneumotórax sin exagerada tensión. La técnica la efectuamos colocando la mano izquierda en la cara posterior del tórax, por debajo del omoplato, percutiendo ligeramente en la 5ª y 6ª costillas o en sus espacios intercostales correspondiente, lo que nos dará el signo de la ola similar a la del abdomen, y que será representativo de la percusión palpatoria.
LARINGE
Normalmente verticalmente es móvil, en caso de encontrarse
fija, consideraremos enfisema, mediastinítis, cáncer
mediastínico o aneurisma aórtico.
TRAQUEA
Presenta movimiento pendular en las inspiraciones profundas en dirección opuesta a la espiración. Aquí podemos observar el signo de Parodi que es la desviación de la traquea hacia el lado enfermo y que se aprecia en la parálisis de un hemidiafragma.