Ya con el antecedente de haber efectuado la inspección general, debemos de realizar la inspección local estática y posteriormente la inspección local dinámica.
De la inspección general: deberemos retomar para integrar la unidad clínica la facies del paciente, su actitud, su constitución, su estado nutricional, piel y faneras.
- Facies : las más características desde el punto de vista respiratorio son:
Adenoidea: boca entreabierta, labio superior corto, no cubre los incisivos superiores, pómulos aplanados,ojos saltones y mirada adormecida.
Tosferinosa: en crisis y apnea los ojos y cara aparecen inyectados, las venas turgentes, la lengua abarquillada y propulsada; fuera de crisis abotargamiento facial, lagrimeo y quemosis conjuntival.
Disneica: cara de angustia o de susto, ojos muy abiertos, ventanas de la nariz muy abiertas e inmóviles, la cianosis de los labios y de los lóbulos de las orejas contrasta con la palidez del resto de la facies.
Neumónica: congestionada, no cianótica, con aleteo nasal, conjuntivas inyectadas.
Tuberculosa: adelgazada, con disminución de masas musculares temporales, pómulos prominentes, salientes.
Cianótica: se observa en las bronconeumopatias crónicas con enfisema y fallo cardiaco. Vultuosa, con el tinte mas acentuado en los labios. En los casos extremos y el color mas azuloso se le llama cianosis “ pizarrosa” o en “ heces de vino “.
Mediastínica : edema de la cara cuello, a nivel de la cava superior, cianosis de cara y extremidades, gran ingurgitación yugular (edema en pelerina) habitualmente por tumores mediastínicos.
- Actitud: llama la atención la fojedad general y un caminar cansino en los casos de tuberculosis pulmonar y cáncer. En los casos de dolor de algún hemitórax la contorsión del cuerpo, flexionando la cabeza hacia el lado afectado (signo del bosco).
Algunas neoplasias de pulmón son secretoras de hormonas, produciendo síndromes paraneoplásicos, por lo tanto dando manifestaciones de acuerdo a la hormona liberada como el caso de Cushing.
Los enfermos disnéicos graves en ocasiones buscan actitudes forzadas, como inclinar el tronco hacia adelante apoyándose en un soporte (el mediastino bascula hacia delante mejorando la ventilación de las bases del pulmón ) o apoyando el antebrazo (habitualmente el derecho) sobre la rodilla con la pierna flexionada.
En la posición de decúbito, a diferencia de los cardiópatas, habitualmente utilizan una sola almohada. El decúbito lateral lo utilizan sobre el lado afectado, en especial en las supuraciones pulmonares y en las bronquiectasias infectadas para de esa manera evitar o disminuir los accesos tusígenos nocturnos, en la neuralgia intercostal, en las pleuritis y en el neumotórax espontáneo para inmovilizar el tórax y mitigar el dolor.
Si la lesión es bilateral, es obligada la posición semisentada, reclinándose algo sobre el lado más afectado.
- Constitución: la adelgazada, caquéctica, tísica o asténica están mas en relación con procesos fímicos, neoplásicos pulmonares y así como de SIDA en relación a neumonía por neumocistis carinni .
El paciente obeso, grueso, o pícnico se encuentra más en relación con neumopatia restrictiva crónica y el mediolineo en relación a neumopatía obstructiva crónica ( asma)
- Estado de la Nutrición: Los tumores malignos del pulmón, supuraciones crónicas, colagenosis y tuberculosis desnutren y pueden caquectizar al paciente.
amarillo grisáceo y su palidez extrema posterior a hemoptisis importante. La cianosis que se limita a cara, cuello, tercio superior de tórax y probablemente a extremidades superiores factiblemente se deberá a patología mediastinal, en el que si además apreciamos edema en las partes antes señaladas, reforzará el diagnóstico topográfico de la lesión. Podemos observar nódulos cutáneos en cáncer bronquial, aspergilosis pulmonar primaria y tuberculosis hematógena diseminada, los cuales pueden ulcerarse y hasta supurar.
En el eritema nudoso apreciamos una erupción simétrica de nódulos subcutáneos ovalados, rojos, duros, localizados mas frecuentemente en piernas, brazos y regiones gluteas. Su evolución natural es del rojo al violeta, luego al amarillo ( eritema contusiforme ), posteriormente a la desaparición.
Las cicatrices a nivel cervical deberán hacernos descartar tuberculosis cutánea curada ( habitualmente nunca enferman de tuberculosis pulmonar).
Las estrías vinosas lineales ( generalmente múltiples y ordenadas en el sentido de las costillas) ubicadas en el hemitórax sano y en las regiones lateral y posterior se encuentran en algunos procesos de la pleura ( neumotórax espontáneo, derrames serofibrinosos y purulentos ) así como en algunos padecimientos pulmonares ( neumonías, tuberculosis). Un rash petequial puede aparecer en el pliegue axilar anterior y en el saco conjuntival inferior en Tromboembolia Pulmonar, habitualmente en fases avanzadas.
Los dedos en palillo de tambor se caracterizan por una deformación que consiste en una incurvación en sentido longitudinal y transversal de las uñas ( uñas en cristal de reloj o en vidrio de reloj ) aislada o asociada a una hipertrofia en forma de maza , de las partes blandas de las falangetas ( dedos hipocráticos, en palillo de tambor o en maza ) habitualmente bilateral y simétrica. Existe una variante no patológica que es el hipocratismo digital familiar.
La osteoartropatía hipertrófica tóxica se caracteriza por los datos descritos previamente en relación a los dedos en palillo de tambor, pero además las manos son de gran tamaño, las muñecas se engrosan, la piel es rugosa, los pies presentan deformaciones similares a las manos. La región maleolar engrosada, pudiendo haber calor local, edema, cianosis e hiperhidrosis. Los codos y las rodillas aparecen aumentados de volumen y son dolorosos, puede existir derrame discreto.
La osteoartropatia hipertrófica tóxica puede tener diversas causas : a).- intratorácicas : neumopatias ( neoplasias, inflamaciones, empiemas) cardiopatías ( congénitas y adquiridas)
b).- estratorácicas : Hepatopatías (hepatitis crónica, cirrosis biliar) Enteropatías (CUCI, Esprue)
Hemopatias (ostiomieloesclerosis, leucemia, linfoma) Nefropatias ( pielonefritis crónicas )
Varias (poliposis, siringomielia, cirrosis, CA gástrico) c).- Idiopaticas : paquidermoperiostosis, hipocratismo digital familiar)
Inspección estática .
Aún cuando los hospitales no se caracterizan por una iluminación ideal, especialmente en las unidades de Terapia intensiva, en que es únicamente iluminación artificial, debemos de procurar el contar con una iluminación adecuada, preferentemente de tipo natural, y con la superficie corporal totalmente descubierta, por situaciones de pudor podemos hacerla regionalizada ( sobre todo en pacientes del sexo femenino). La posición ideal es de pie o sentado, mas sin embargo en ocasiones debemos de explorarlo en la posición que adopte el paciente de acuerdo a sus características propias, específicamente si se encuentra encamado.
El tórax normal exige una simetría de las dos mitades, la pared anterior normal, presenta un ligero abombamiento que va de la clavícula a la IV costilla y disminuye de aquí en adelante, en la parte media anterior aparece un surco que va desde la articulación del mango con el manubrio esternal hasta la apófisis xifoides.
Los espacios intercostales suelen ser algo hundidos, y en las dos terceras partes superiores de los individuos bien nutridos no se ven, pero aparecen en la parte inferior y laterales del tórax, donde la musculatura es más débil. A nivel de la 5ª costilla de cada lado se encuentran los pezones. La séptima costilla suele sobresalir un poco más que las otras. Dentro de la normalidad el tórax varía en relación a los diferentes tipos constitucionales: En el asténico es alargado, estrecho, con las costillas muy oblicuas.
En los pícnicos es corto, globuloso, con las costillas casi horizontales.
En los atléticos llama la atención el grosor de las partes musculares y su robustez de las partes óseas.
Deformidades Congénitas:
Se observan en el 0.06 %, siendo 4 veces más frecuente en el sexo masculino.
Tórax paralítico: Es plano y largo, con las costillas muy oblicuas hacia abajo, el ángulo de Charpy agudo (formado por los dos rebordes costales anteriores con el apéndice xifoides) hombros caídos y escápulas lateralizadas y dispuestas en forma de alas. Estas personas son altas y delgadas, dando la impresión de ser débiles, catalogadas en el hábito asténico o de Stiller.
Tórax Acanalado: Discreto hundimiento longitudinal del esternón sin trastorno alguno. Tórax en embudo: “ pectux excavatum” más en el masculino. Adopta 2 formas: una circunscrita, recta; y otra más amplia, casi siempre combinada con un tórax plano. La retracción más notable suele encontrarse junto al borde esternal inferior, cuando la malformación es muy acentuada el abdomen aparece muy abultado. La respiración diafragmática desplaza notablemente las vísceras abdominales en sentido caudal. Coexiste con malformaciones a nivel de la columna vertebral. Desde el punto de vista funcional se observan trastornos respiratorios y cardiacos.
Tórax Piramidal: Prominencia de la parte anteroinferior de la caja torácica a la altura del apéndice xifoides por excesivo desarrollo costal.
Tórax Piriforme: recuerda una pera con el pedículo dirigido hacia abajo. El abovedamiento de la parte superior contrasta con la estrechez torácica inferior. Se observa en individuos visceropáticos con actividad diafragmática deficiente.
Tórax de Davies: es una prominencia torácica anterior, bilateral y simétrica, de ordinario situada hacia arriba y acompañada de una depresión costal en las regiones submamarias. Se
observa en hipertensión pulmonar hipercinética, en la estenosis mitral congénita y en el corazón triauricular.
Deformidades adquiridas :
Obstrucción nasal: habitualmente por vegetaciones adenoideas, el sujeto se inclina hacia delante con elevación exagerada de los hombros, observándose depresión del VI y VII cartílagos costales a causa de la tracción diafragmática.
Tórax Raquítico: Las costillas blandas y poco elásticas se deprimen proyectando el tórax hacia delante, sobre todo en su parte media, el engrosamiento de la unión condrocostal motiva una serie de prominencias esféricas palpables y aún visibles, escalonadas hacia abajo y afuera ( rosario raquítico).
Tórax en carena “ pectus carinatum ”: Se caracteriza por la protrusión simétrica del esternón, que hace una modo saliente angular en su parte media, mientras que los costados se continúan con él a manera de grandes guías que levantan los tegumentos, recordando el armazón de un navío en el astillero, por lo que se le conoce como de quilla de barco, Igualmente se le conoce como de “ pollo”.
Tórax en falda :estrechamiento circular en “ golpe de hacha” a la altura de los pectorales, contrasta con la distensión globulosa del sector suprayacente, y la repentina y gran oblicuidad hacia abajo y hacia fuera del segmento subyacente, que toma un aspecto muy ensanchado. Se asocia a xifosis raquídea, retraso global del crecimiento, propio de asmáticos jóvenes.
Tórax enfisematoso: Forma globosa del tórax, por aumento de sus diámetros anteroposterior y transverso, rígido y en posición inspiratoria, por lo que se le ha calificado también como tórax en tonel. Existe horizontalidad de las costillas, ensanchamiento de los espacios intercostales y cuando existe cifosis aparece la espalda redonda. Observamos desaparición de las fosas claviculares.
Tórax tísico: Las fosas supra e infraclaviculares son muy profundas y en la espalda se dibuja con nitidez la escápula. La atrofia predomina en el lado más afectado.
Tórax Pleurítico: habitualmente unilateral. En la pleuresía con derrame el hemitórax se abomba al lado correspondiente,tal deformación se origina de las regiones anteriores. En la pleuresía purulenta crónica con sínfisis pleural, el hemitórax correspondiente se retrae e inmoviliza, los espacios intercostales se estrechan e incluso llegan a desaparecer.
Tórax cifoescoliótico: La deformidad, sea simétrica o no es muy poco patente, el tórax así conformado no sólo predispone al enfisema sino también a complicaciones cardíacas. Este tipo de tórax no muestra predisposición a la tuberculosis.
Tórax escafoideo y de Polichinela: El primero ha sido observado en siringomielia, caracterizado por el hundimiento de la parte superior del esternón acompañado a veces de subluxación de ambas clavículas.
El segundo, propio de los sujetos acromegálicos, llama la atención el enorme desarrollo total con cifósis cervico dorsal, robustísimas clavículas y esternón prominente
Tórax telescopado: propio de los sujetos con enfermedad de Paget, cursan con acortamiento del tórax al que se suma la prominencia de ambas clavículas y una cifosis acentuada. Lo anterior con la gran incurvación de los miembros inferiores da la impresión de grandes brazos que llegan hasta la rodillas.
Ayudados por el tacto valoramos el estado de las masas musculares, grosor del panículo adiposo, anomalías esqueléticas, adenopatías, salientes óseas ( exostósis) o hundimientos óseos (endostósis), ausencias costales, espesor de los espacios intercostales, y puntos dolorosos.
De las anomalías de la piel relacionadas con el aparato respiratorio, podemos encontrar: Nevos relacionadas por algunos autores a procesos fímicos de acuerdo a el hemitórax donde se encuentren.
Acné en la región escapulo vertebral signo de una mayor resistencia para la tuberculosis.
Cicatrices ya que nos pueden ubicar si el paciente ha sido intervenido quirúrgicamente de alguna cirugía de tórax, por afección bacteriana ( absceso pulmonar) fímica ( lobotomía ) costilla ( osteotomía ), etc. Además podemos valorar si el paciente presenta una cicatrización normal, disminuida o aumentada ( hipertrófica o queloide). Si la cicatrización es hipertrófica o queloide se supone que existe mayor actividad de tejido conjuntivo, con lo que deduciremos que las defensas del paciente son mejores, si la cicatriz practicamente está borrada o aumentada de coloración (hipercrómica) consideraremos la posibilidad de que el paciente además de cursar con probable insuficiencia suprarrenal cursará con proceso tuberculoso a nivel pulmonar.
Estrías lineales: si son antiguas serán nacaradas, en caso de ser recientes serán vinosas Habitualmente se presentan en procesos que distienden la piel de manera importante, lo cual generalmente apreciamos cuando un pulmón sano tiene que suplir al enfermo ( función vicariante ).
Vesiculas: clásicamente apreciadas en el trayecto intercostal, pudiendo abarcar uno o más espacios intercostales,habitualmente producidos por herpes zoster y que van precedidas de lesiones inicialmente maculares, luego papulares, posteriormente pustulares, llegando a ser vesiculares, para posteriormente evolucionar a la etapa de costración.
Manchas : las podemos apreciar en diversos padecimientos tales como las secuelas de las lesiones previamente mencionadas en el caso del herpes y que habitualmente serán discretamente hipocrómicas, así mismo podemos apreciar lesiones hipocrómicas como en el caso del vitiligo, y aun cuando es poco frecuente ésta localización se pueden presentar. Así mismo las podemos observar las clásicas “ manchas café con leche” en la neurofibromatosis ( enfermedad de Von Recklinghausen).
El dermografismo rojo o blanco ( aparición de una roncha lineal roja o blanca al estimular la piel con la uña o un objeto romo ) lo cual es significativo de inestabilidad vasomotora, aduciéndose en relación a procesos pleurales o pulmonares de la zona afectada.
La ginecomastia (volumen excesivo de las glándulas mamarias en el hombre) puede ser unilateral o bilateral, leve, moderada o importante. Presentarse secundaria a patología pulmonar o extrapulmonar. De la pulmonar la causa mas común es el cáncer de pulmón, también se puede observar en bronquiectasias, absceso de pulmón y tuberculosis pulmonar . Las causas extrapulmonares más importantes unas por su frecuencia y otra por su severidad, son la utilización de diuréticos del tipo de la espironolactona, la insuficiencia hepática crónica por alteración en
adenoma hipofisiario.
El síndrome de vena cava superior es otra de las patologías que debemos de identificar en el tercio superior del tórax cuello y cara. Se caracteriza por edema en pelerina llamado también en esclavina (cara cuello y extremidades superiores) cianosis en manos y cara, y circulación colateral de tipo venosa ( varices ) en sentido opuesto ( de tórax hacia abdomen). Este síndrome tiene importancia por ser representativo de lesiones mediastínicas den resultado la compresión de la vena cava superior.
El aumento de volumen de la pared torácica puede ser por edema de pared o por enfisema subcutáneo. .El edema puede ser mecánico ( indoloro, pálido, deja huella <fóvea>) o secundario a proceso inflamatorio ( rojo, caliente, doloroso). El enfisema subcutáneo ( que es la infiltración subcutánea de aire ) se distingue por la crepitación que se produce al comprimir la piel con el pulpejo de los dedos.
Esternón: Aquí podemos distinguir diferentes tipos de anomalías
Anomalías congénitas: acanalado, bífido, ausente total o en un solo lado. Procesos inflamatorios: osteítis piógenas, tuberculosas o sifilíticas.
Nódulos neoplásicos: por enfermedad de Hodgkin , por mieloma múltiple. Fracturas: Traumáticas o patológicas ( en presencia de metástasis óseas)
Existen patologías adquiridas o congénitas del apéndice xifoides de las clavículas, o de las condrocostales, pero dada su especificidad no los abordaremos en éste curso.
Inspección dinámica del tórax
Sirve para precisar las características de los movimientos respiratorios en lo que se refiere a su frecuencia, ritmo, amplitud y simetría.
Respiración normal: sucesión rítmica y fluida de los movimientos de expansión ( inspiración ) y de retracción ( espiración ) sin que el ojo pueda observar ningún intervalo entre el final de uno y el comienzo del otro.
En estado normal existen 2 tipos de respiraciones: toracoabdomina l ( masculina ) y costal superior. La toracoabdomional se aprecia en la mujer con procesos doloroso del tórax o en la virilización. La costal superior se presenta en los hombres en los casos de asma bronquial, feminización y abdomen sumamente globoso ( ascitis). La frecuencia respiratoria se explora colocando la mano sobre el pecho del enfermo y contándolas en un minuto. Puede variar por:esfuerzos físicos, estres, trabajo digestivo, tono vegetativo del sujeto, edad, etc. La frecuencia respiratoria al nacer es de 44 x´; a los 5 años 26x´; de 20x´ a los 15 a 20 años, de 18 x´ a los 20 a 25 años; de 16 x´ a los 25 a 30 años y de 18 por encima de los 40 años.
La Compensación de las necesidades respiratorias en personas normales puede ser por Batipnea: es el aumento en la amplitud de los movimientos respiratorios sin modificar su número y por Taquipnea es decir elevando la frecuencia respiratoria. Taquipnea simple es el aumento de frecuencia respiratoria con amplitud normal. Taquipnea con respiración superficial es el aumento de frecuencia con diminución de la amplitud respiratoria.
Polipnea es el aumento de la frecuencia con aumento de la amplitud respiratoria. Bradipnea es la disminución de la frecuencia respiratoria.
respiratoria ( seis por minuto en atletas en reposo).
Respiración de Cheyne-Stokes ( ciclopnea o respiración periódica) respiración propia del automatismo bulbar ( existe hipoexitabilidad del centro respiratorio y déficit irrigatorio cerebral ). Se caracteriza por apnea ( de 10 hasta 60 segundos) seguida de una serie de respiraciones que progresivamente van aumentando en amplitud y frecuencia, para luego decrecer nuevamente hasta una fase de apnea y re iniciar el ciclo. La observamos en insuficiencia cardiaca izquierda, por aire enrarecido en las grandes alturas, afecciones vasculares cerebrales, en intoxicaciones por morfina y barbitúricos; pero también se puede observar en lactantes y en personas de la tercera edad de manera normal.
Respiración de Kussmaul ( o respiración grande ) se presenta el coma diabético cetoacidótico y urémico. Caracterizada por una respiración profunda y ruidosa seguida de una pausa y de una espiración rápida separada por intervalo de la inspiración que la sigue ( con el pulso dícroto).
Respiración de Biott existen breves pausas apneicas sucesivas, en los períodos intermedios la respiración es regular y de profundidad normal. Representativo de lesión del centro respiratorio.
Respiración alternante es la sucesión alternada de una respiración grande con otra pequeña. Se observa en desnutridos.
Respiración en escalera se aprecia posterior a esfuerzo físico intenso y prolongado. Las respiraciones son cada vez mas profundas hasta un cierto límite a partir del cual disminuye la amplitud. ( por aumento de presión intracraneal)
Respiración Suspirosa ( o disfrénica) serie de inspiraciones profundas, seguidas de una espiración rápida, motivo de un ruido particular conocido como suspiro.
( asociado a stress)
Respiración Jadeante entrecortada y teatral . La inspiración ruidosa y rápida se sigue de una espiración violenta. Constituye la representación típica de la pasión sexual. Hipo es una convulsión inspiratoria brusca determinada por la contracción mioclónica del diafragma acompañada de disminución del calibre de la glotis lo que produce un ruido gutural típico. Es un reflejo visceromotor con un centro nervioso coordinado (bulbopontino), y vías aferentes y eferentes constituidas por los mismos nervios ( vago y frénico). Lo hay central (tuberculosis, abscesos y tumores cerebrales; uremia, coma diabético, hepático, digital, emocional ) y periférico ( con origen en visceras digestivas, torácicas tumores y adenopatias mediastínicas, pericarditis, derrame pleural o lesiones de la región cervical < espondilitis, fracturas,metástasis óseas> )
Bostezo situado entre los reflejos automáticos y los movimientos expresivos. Consta de tres fases, la primera es activa inspiratoria; la segunda corresponde al ácme
embarazo,secuelas del tronco cerebral,miastenia,epilepsias diencefálicas,hemiplejía)