Situaciones de urgencia
1815 La información será comprensible, continuada, veraz, razonable y suficiente Además,
debe ser objetiva, específica y adecuada al procedimiento, evitando los efectos alar- mistas que puedan incidir negativamente en el paciente.
6. La información que se proporcione al paciente deberá incluir: 1. La identificación y descripción del procedimiento.
2. Objetivo del mismo.
3. Beneficios que se esperan alcanzar.
4. Alternativas razonables a dicho procedimiento. 5. Consecuencias previsibles de su realización. 6. Consecuencias previsibles de la no realización. 7. Riesgos frecuentes.
8. Riesgos poco frecuentes, cuando sean de especial gravedad y estén asociados al procedimiento por criterios científicos.
9. Riesgos y consecuencias en función de la situación clínica personal del paciente y con sus circunstancias personales o profesionales.
10. Contraindicaciones.
7. El profesional sanitario indicado (médico responsable de su asistencia o por el que prac- tique la intervención o aplique el procedimiento) deberá advertir a sus pacientes si los procedimientos de pronóstico, diagnóstico y terapéuticos que se les vayan a aplicar son de carácter experimental, se encuentran en proceso de validación científica o pueden ser utilizados en un proyecto docente o de investigación. Dicha aplicación, que no deberá en ningún caso comportar un riesgo adicional para la salud, estará sometida a la regulación vigente en materia de ensayos clínicos y demás normativa específica aplicable.
Esta advertencia incluirá información comprensible acerca de los objetivos buscados, sus beneficios, las incomodidades y riesgos previstos, las posibles alternativas y los de- rechos y responsabilidades que conllevan, siendo imprescindible para el inicio del pro- cedimiento la previa autorización por escrito del paciente y la aceptación por parte del médico y de la dirección del centro.
El paciente podrá renunciar a recibir información, expresándolo por escrito, derecho que estará limitado por el interés de la salud del propio paciente, de terceros, de la colectividad y por las exigencias terapéuticas del caso. Cuando el paciente manifieste expresamente su de- seo de no ser informado, se respetará su voluntad haciendo constar su renuncia en la historia clínica, sin perjuicio de la obtención de su consentimiento previo para la intervención.
En los casos en que el paciente se niegue a recibir un procedimiento sanitario, el médico respon- sable de su aplicación deberá informarle acerca de otras alternativas existentes y, en su caso, ofertar éstos cuando estén disponibles, aunque tengan carácter paliativo, debiendo tal situación quedar adecuadamente documentada en la historia clínica después de la información correspondiente.
De no existir procedimientos alternativos disponibles o de rechazarse todos ellos, se pro- pondrá al paciente la firma del alta voluntaria. Si no la firmase, la dirección del centro, a pro- puesta del médico responsable, podrá ordenar el alta forzosa del paciente.
182
3.9. Derechos relativos a la documentación sanitaria
3.9.1. La historia clínica
La historia clínica comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asis- tenciales de cada paciente, con la identificación de los profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro sanitario.
Al menos en cada centro sanitario, existirá una historia clínica única para cada paciente y en un modelo uniforme, que recogerá los contenidos mínimos fijados en el artículo siguiente, adaptados al nivel asistencial que tengan y la clase de prestación que realicen.
Cada centro sanitario archivará la historia clínica de sus pacientes, cualquiera que sea el soporte papel, audiovisual, informático o de otro tipo en el que consten, de manera que que- den garantizados su seguridad, su correcta conservación y la recuperación de la información, así como la autenticidad del contenido de las mismas y su plena reproductibilidad futura. En cualquier caso, debe garantizarse que queden registrados todos los cambios e identificados los médicos y los profesionales asistenciales que los han realizado.
Los centros sanitarios deben adoptar las medidas técnicas y organizativas adecuadas para proteger los datos personales recogidos y evitar su destrucción o su pérdida accidental, y también el acceso, alteración, comunicación o cualquier otro procesamiento que no sean autorizados.
El contenido de la historia clínica será el siguiente:
La historia clínica incorporará la información que se considere trascendental para el cono- cimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. Todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia por escrito o en el soporte técnico más adecuado, de la infor- mación obtenida en todos sus procesos de atención sanitaria.
La historia clínica tendrá como fin principal facilitar la atención sanitaria, dejando cons- tancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud.
Las historias clínicas deberán ser claramente legibles, evitándose en lo posible la utilización de símbolos y abreviaturas y estarán normalizadas en cuanto a su estructura lógica. Cualquier actuación relativa a la atención sanitaria al paciente deberá ser anotada en la historia, indican- do la fecha y hora de su realización, y será firmada de manera que se identifique claramente la persona que la realice.
La historia clínica debe tener un número de identificación, y debe incluir los siguientes datos: a) Datos de identificación del enfermo y de la asistencia:
1. Nombre y apellidos del enfermo. 2. Fecha de nacimiento.
3. Sexo.
4. DNI, pasaporte o permiso de residencia.
5. Código de identificación personal contenido en la tarjeta sanitaria individual, en el ámbito del Sistema Nacional de Salud.
LA ATENCIÓN AL USUARIO DE LAS INSTITUCIONES SANITARIAS [[[[\
183