UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CENTRO DEL PERÚ
FACUlTAD DE rVIEDICINA HUMANA
TESIS
EVALUACIÓN COMPARATIVA DEl PRONÓSTICO DE
lA
SEVERIDAD EN
PANCREATITIS AGUDA ENTRE El
ÍNDICE DE SEVERIDAD TOMOGRÁFICO Y SCORE
BISAP
~·HOSPITAl IV HUANCAYO
ESSALUD
ENERO 2010 A DICIEMBRE 2013
PRESENTADA POR LAS BACHillERES:
TORRES CHAVEZ, SANDRA YUDIH
VASQUEZ AlANIA, PATZV YULISSA
PARA OPTAR El
.,.
TITULO PROFESIONAL DE:
MEDICO CIRUJANO
HUANCAYO - PERÚ
AGRADECIMIENTOS
A
Dios.. A
Nuestros padres; hermanos y demás familiares.A los PCICiéntes. por permitimos aprender cada dia más de ellos.
A
his personas que nos apoyaron e incentivaron a continuar con nuestro trabajo.A ··n~:~estros·:maestros por ~eñalarnos el camino del conocimiento y corregir nuestros errores para poder ser mejores.cada día ...
DEDICATORIA
Con todo nuestro cariño
y
amor para las personas que hicieron todo en la vida para que pudiéramos lograr nuestros sueños, por motivarnos y damos la mano cuando sentíamos que el camino se terminaba, a ustedes por siempre nuestro corazón y agradecimiento. Papá y mamá.CONTENIDO
l. RESUMEN
11.
ABSTRACT111.
INTRODUCCIÓNIV. MATERIALES Y MÉTODOS
V. RESULTADOS
VI. DISCUSIÓN
VIl. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
R~ESUMEN
Objetivos: Evaluar comparativamente el poder predictivo del 1ST y el score BISAP para predecir la severidad de una pancreatitis aguda en hospital IV Huancayo ESSALUD de enero 2010- diciembre 2013. Materiales
y
Métodos:Estudio retrospectivo, transversal, analítico, en pacientes mayores de
18
años del Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé de la Ciudad de Huancayo, con diagnóstico de pancreatitis aguda que cuentan con estudios tomográficos, entre enero del 2010 a diciembre del 2013. Se calculó el poder predictivo de cada score con el área bajo la curva ROC. Resultados: Se estudiaron 83 pacientes, con una edad promedio de 50 años (con una edad minima de18
y una máxima de 86), con una proporción similar de ambos sexos (Masculino 53% y Femenino 47%; p= 0,58). La etiología predominantemente fue biliar 91 ,6%. La estancia hospitalaria en promedio fue 14 +/- 8 días. En cuanto a la medición de pancreatitis aguda severa, esta se presentó en 34,9% de los pacientes. La mortalidad observada fue de 3,6%. Al comparar los scores se observa que no existe diferencia significativa entre el score 1ST versus BISAP para la predicción de la pancreatitis aguda severa (ABC= 0,820 vs ABC = 0,779, p = 0,542). Conclusión: El poder predictivo de severidad de pancreatitis aguda del 1ST es similar al score BISAP. Ambos scores tienen buen poder predictivo.ABSTRACT
Objectives: Comparatively assess the predictive power of 1ST and BISAP score to predict the severity of acute pancreatítis in hospital
N
HuancayoESSALUD January 201 O - December 2013. Materials and Methods:
retrospective, transversal, analytical study in patients over 18 years of Ramiro Prialé Prialé National Hospital of the Huancayo city, diagnosed with acute pancreatitis who had CT scans, from January 201
O
to December 2013. The predictive accuracy of each score was assessed with the area under the ROC curve. Results: We studied 83 patients with an mean age of 50 years (with a minimum of 18 and a maximum of 86), with a similar proportion of both sexes (53 % maJe and 47 % female p = 0,58) . The etiology was predominantly biliar:y 91 ,6%.
The average hospital stay was 14 +/-8 days. Severe acute pancreatitis occurred in 34,9 % of patients. The observed mortality rate was 3,6 %. When comparing these scores, it was shown that there is no significant difference between 1ST and BISAP for prediction of severe acute pancreatitis (AUC= 0,820 vs AUC=0.,779; p = 0,542). Conclusion: The predictive power of severity of acute pancreatitis tomographic severity index score is similar to BISAP. 8oth scores have good predictive power.INTRODUCCIÓN
La pancreatitis aguda es una enfermedad compleja caracterizada por un curso clínico variable. Pancreatitis aguda puede variar desde leve y autolimitarse sola con manifestaciones sistémicas transitorias, hasta hasta severa con manifestaciones sistémicas persistentes.1 La cual se asocia a estancia hospitalaria prolongada, con mortalidad elevada en casos graves, incrementando de los costos hospitalarios.
La identificación de una pancreatitis severa es importante por varias razones, en primer lugar permite tamizar a los pacientes a fin de remitirlos a una unidad de cuidados intermedios o intensivos; en segundo lugar, estos pacientes se pueden beneficiar de tratamiento específico? Finalmente la estratificación de la severidad es importante cuando se reporta y evalua los resultados de ensayos clínicos de pancreatitis aguda. En un paciente con pancreatitis aguda está demostrado que la identificación temprana de los signos de gravedad, durante los 3 primeros días desde el ingreso, mejora el pronóstico- y reduce la mortalidad. 3
Recientemente se realizó un consenso internacional para la revisión de la clasificación de atlanta y definiciones, con la participacion de 11 sociedades internacionales en el cual se optó por una nueva clasificación de pancreatitis aguda, dividiendola en: Jeve, moderada y severa.4
Se ha desarrollo de múltiples sistemas tanto clinicos como tomográficos para valorar y predecir la gravedad de pancreatitis aguda, con variable poder predictivo .. 5-?
El 1ST es un score numérico basado en la clasificación de Balthazar y el grado de necrosis pancreática, para lo cual requiere agentes de contraste. La puntuación obtenida se relaciona con la morbi/mortalidad del brote de pancreatitis aguda: 0-3 puntos: 8% complicaciones, 3% mortalidad; 4-6 puntos: 35% complicaciones, 6% mortalidad y 7-1 O puntos: 92% complicaciones, 17% mortalidad.8
El score de BISAP representa una simple forma de identificar pacientes con un riesgo de mortalidad incrementado y el desarrollo de marcadores intermediarios de severidad dentro de las 24 horas de presentación. La capacidad de estratificación de riesgo puede ser utilizada para mejorar los cuidados clínicos y facilita el registro en Jos ensayos clínicos.9
Aunque muchos estudios han demostrado una relación entre severidad morfológica de acuerdo con Jos scores tomográficos y la gravedad clínica de la enfermedad 10•11·12.14, estos no realizaron una evaluación comparativa del poder predictivo de la severidad, con scores clínicos tal como el recientemente validado score BISAP. 9•15•16
EJ objetivo principal del presente estudio es hacer una evaluación comparativa entre el 1ST y el score BISAP para predecir la probabilidad de desarrollar una pancreatitis aguda severa.
Los objetivos especificas son : Determinar la certeza del score LST y. BlSAP para predecir la severidad de una pancreatitis aguda y
establecer el índice de mortalidad por pancreatitis aguda en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé.
MATERIALES Y MÉTODOS
El presente es un estudio retrospectivo, de corte transversal, que ·se realizó en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé de la Ciudad de Huancayo a 3250 metros sobre el nivel del mar, dentro de los períodos de enero 201 O a diciembre del 2013. El grupo de pacientes estudiados estuvo conformado por todos aquellos pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de pancreatitis aguda que ingresaron por emergencia y que cuentan con estudios tomográficos contrastados. La pancreatitis aguda fue definida como la presencia de dos o más de siguientes hallazgos: dolor abdominal característico, amilasa sérica y/o niveles de lipasa tres veces o más por encima de los límites normales, y/o estudios de imágenes (ecografía, tomografía, resonancia magnética) demostrando cambios consistentes con pancreatitis aguda. Se excluyeron pacientes gestantes, inmunodeprimidos, referidos con tiempo de enfermedad mayor de 24 horas y tratamiento preestablecido.
Se utilizó el método de documentación para la recolección de datos mediante una ficha de recolección de datos, siendo las historias clínicas las unidades de información. Las variables analizadas fueron todos los criterios clínicos del score BJSAP, las cuales fueron: BUN, alteración de estado mental, edad, presencia de SIRS y efusión pleural (Anexo N°2); los criterios del índice de severidad tomográfico que valora los hallazgos de imagen y porcentaje de necrosis (Anexo N°3); y la presencia de falla orgánica transitoria y persistente el cual se determina por los siguientes criterios; presión arterial sistólica, Pa02/FI02, y creatinina. La pancreatitis aguda clínicamente severa fue definida según el consenso internacional2012 de Atlanta, como la presencia de falla orgánica persistente (2:48h), la cual puede ser única o múltiple. La falla
orgánica fue definida con un puntaje mayor o igual a 2 en uno o más de los tres sistemas orgánicos (respiratorio, renal y cardiovascular) de acuerdo a la escala modificada de Marshall (Anexo N°4).
Se describen variables continuas mediante la media y la desviación estándar o la mediana y rangos intercuartiles, como medida de tendencia central y de dispersión, dependiendo de la distribución de las mismas. Las variables categóricas se describen mediante frecuencia y porcentaje. Ambas áreas se compararon mediante el Test de Igualdad de la ABC, con un nivel de significancia del 5%. Se evaluó las características de certeza de los diversos estratos de ambos scores mediante la sensibilidad y especificidad. Se reaJizó un análisis utilizando STATAversión 10. EXCEL 2010.
RESULTADOS
Durante el período de estudio enero del 2010 a diciembre 2013 en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé ubicada en la ciudad de Huancayo a 3250 msnm., 243 pacientes fueron admitidos en el servicio de emergencia con el diagnóstico de pancreatitis aguda. De las cuales se excluyeron 165 pacíentes, debido a que: 160 de estos no contaban con tomografía abdominal contrastada, dos gestantes, dos referidos con tiempo de enfermedad mayor a 24 horas con tratamiento ya establecido y un paciente que no contaba con análisis de laboratorio. Por lo tanto nuestra población de estudio estuvo conformada por 83 pacientes c~n diagnóstico de pancreatitis aguda (Anexo
N°10).
La edad media de los pacientes fue de 50 años (rango 18-86), con una proporción similar entre ambos sexos (Masculino 53% y Femenino 47%, p =
0,58). La etiología fue predominantemente biliar 91 ,6%. La estancia hospitalaria en promedio fue 14 +/- 8 días. Recibiendo antibioticoterapia 55,4% de pacientes. El 4,8% de pacientes fue tributario de tratamiento quirúrgico; 2% cistograstrostomía, 1,2% necrosectomía y 1 ,2% drenaje de absceso pancreático. Los pacientes hospitalizados en UCJ fueron 46,9% y los que se hospitalizaron en medicina interna fueron 53%. Un total de 3,6% pacientes fallecieron durante su hospitalización, Jos cuales fueron clasificados como pancreatitis severa (Anexo N°5).
En cuanto a la pancreatitis aguda severa, se definió por fallo orgánico persistente (>48 horas), esta se presentó en el 34,9% de los pacientes, en
tanto 39.8% pacientes cursaron con fallo orgánico transitorio (~8 horas) y
25,3% pacientes cursaron .sin fallo orgánico, es decir, pancreatitis aguda leve. Observamos que 28,2% de las mujeres desarrolló una pancreatitis aguda severa mientras que en los varones hubo mayor incidencia de esta con 40,9% (p
=
0.22) (Anexo 11).Del total del grupo estudiado el 22,7% de los pacientes hospitalizados en el servicio de medicina desarrollaron pancreatitis aguda severa mientras que un 48,7% de los pacientes hospitalizados en UCI no desarrollaron pancreatitis aguda severa, lo que implica que no se realiza una adecuada estratificación de severidad por ende no se refiere al paciente al servicio adecuado (Anexo 12). De los parámetros evaluados para el score BISAP, tan solo un paciente presentó deterioro del estado mental, sin embargo el parámetro SIRS a las 24 horas presente en 58 pacientes (69,9%), fue el más frecuente (Anexo No 7).
El 36,1% de pacientes obtuvo uno como puntaje :en el score BISAP, siendo este el puntaje más frecuente. Se observó un score BISAP 2: 3, dentro de las 24 horas de presentación en 16,9% de pacientes (Anexo N°7).
El 22,9% de pacientes ·presentó inflamación del páncreas o grasa. peripancreática, siendo esta presentación más frecuente, los estadios D y E fueron de 15,7% y 21,7% respectivamente. La mayoría de pacientes {72,3%) no curso con necrosis pancreática,. sin embargo 8,4% presento necrosis pancreática> del 50% (Anexo N°8).
En cuanto a la predicción de la severidad definida de acuerdo al consenso internacional 2012 de Atlanta, se analizó el poder predictivo de ambos scores mediante las Curvas de Características Operador Receptor.
Se realizan trazando un diagrama en el que la ordenada es la sensibilidad
y
la abscisa 1-especificidad. En este sentido la curva ROC nos muestra en un gráfico todos los pares ordenados (sensibilidad; 1-especificidad) resultantes de la variación continua de los puntos de corte en todo el rango de resultados observados.FIGURA No 1CURVA ROC DEL SCORE BISAP DE ACUERDO A LOS ESTUDIOS REALIZADOS EN LOS PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE PANCREATITIS
AGUDA EN EL HNRPP, ENERO .2010 A .DICIEMBRE 2013
o q .,..
Curva ROC del Score BISAP
0,25 0,50
1 - Especificidad
Area Debajo de la Curva ROC
=
0,7790,75
Elaborado por: Sandra Torres Chavez y Patzy Vásquez Alanía
1,00
Al realizar el análisis de la curva ROC para el score BISAP se observa que presenta un área bajo la curva de 0,78 lo cual nos indica que dicho score predice de buena forma la pancreatitis aguda severa. Para el punto de corte ;::: 3, el score BISAP predice correctamente el 7.2,3 % de los casos de pancreatitis aguda (Anexo N°8).
"2
:2 :0 "iñ e: Q)en
FIGURA N°2 CURVA ROC DEL SCORE 1ST DE ACUERDO A LOS ESTUDIOS
REALIZADOS EN LOS PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE PANCREATITIS
AGUDA EN EL HNRPP, ENERO 2010 A DICIEMBRE 2013
~
o
o U')o
11) (\1o
Curva ROC del Índice de Severidad Tomográfica
0,00 0,25 0,50
1 - Especificidad
Area Debajo de la Curva ROC
=
0,8200,75
Elaborado por: Sandra Torres Chavez y Patzy Vásquez Alania
1,00
Al realizar el análisis de la curva ROC para el 1ST se observa que presenta un área bajo la curva de 0,82; lo cual nos indica que dicho score predice de buena forma la pancreatitis aguda severa. Para el punto de corte ~ 7, el score 1ST
~ :2 ;Q U) e: Q)
en
FIGURA Nó3 CURVA ROC DEL ISTCATEGORIZADO DE ACUERDO A LOS
ESTUDIOS REALIZADOS EN LOS PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE PANCREATITIS AGUDA EN EL HNRPP, ENERO 2010 A DICIEMBRE 2013
o q .,... ll)
,...
o
o ll)o
ll)"'
o
o oCurva ROC del Índice de Severidad Tomográfico Categorizado.
o
~---.---.---r---~0,00 0,25 0,50 0,75 1,00
Area Bajo la Curva ROC = 0,794
1 - Especificidad
Elaborado por: Sandra Torres Chavez y Patzy Vásquez Alania
Al categorizar la pancreatitis aguda por medio del índice de severidad tomográfica y realizar el análisis mediante la curva ROC se obtiene una pequeña disminución de la certeza en la predicción de la pancreatitis aguda severa (AUC=0,79).
FIGURA N°4 CURVA ROC DEL 1ST Y BISAP DE ACUERDO A LOS ESTUDIOS
REALIZADOS EN LOS PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE PANCREATITIS
AGUDA EN EL HNRPP, ENERO 2010 A DICIEMBRE 2013
-¡
o q ... "C = o ::cll) "üio
e: Q)en
o o1ST vs BISAP en la Predicción de la PAS.
o
~---.---r---.---,-0,00 0,25 0,50 0,75 1,00
1-Especificidad
- • • - 1ST Área ROC: 0,820 - • • - Bisap Area ROC: 0,779 - - - Referencia
Elaborado por: Sandra Torres Chavez y Patzy Vásquez Alania
Al comparar el score 1ST versus el BISAP para la predicción de pancreatitis aguda severa se observa que no existe diferencia significativa entre I<>S" resultados de ambos scores {ROC = 0,820 vs ROC= O, 779, p= 0,542}.
Los pacientes cuyo puntaje BISAP es ~3 presentan buen poder predictivo con
el desarrollo de pancreatitis aguda severa,. así como, los pacientes cuyo 1ST se encuentra en rango alto de severidad (7-1 O); sin embargo se observa una aparente mejor predicción del 1ST y el desarrollo de pancreatitis severa vs BISAP y pancreatitis severa.
DISCUSIÓN
Desde 1970, se viene haciendo un continuo esfuerzo para desarrollar un sistema de score pronóstico en pancreatitis aguda · simple, seguro
y
ampliamente viable, para predecir que pacientes tiene alto riesgo de desarrollar una pancreatitis aguda clínicamente severa
y
que podrían requerir de terapia intensiva. Aunque todos los sistemas de score pronóstico vienen mostrando una correlación con morbilidad y mortalidad, permanece la dificultad para identificar individualmente en forma segura a los pacientes que desarrollarán enfermedad severa en la admisión ó en el curso temprano de su. hospitalización. 17El objetivo principal del presente estudio fue realizar una evaluación comparativa entre el 1ST
y
el score BISAP, para predecir el desarrollo de una pancreatitis aguda severay
al desarrollar el estudio no encontramos diferencia significativa entre e1 1STy
e1 score BISAP, al momento de predecir una pancreatitis aguda severa.Nuestro estudio tenía dos limitaciones. En primer lugar, no todos los pacientes admitidos o transferidos a nuestro hospital contaban con estudios tomográficos. En segundo lugar, hubo relativamente un pequeño número de casos graves. Sin embargo, este es uno de los pocos estudios para comparar el uso de sistemas tomográficos de pronóstico versus sistemas clínicos de pronóstico en pancreatitis aguda. Además, 1a prevalencia de casos leves
y
graves en nuestro estudio es similar a la prevalencia de la severidad clínica de pancreatitis aguda declarada comúnmente en la literatura.En nuestro estudio coincidimos con otros reportes nacionales como el de T ar~arona y Barreda et. al 18 en la que la etiología biliar en pancreatitis aguda
es la más común y representa un 91.5% de todos los casos reportados en nuestro estudio, lo cual es algo divergente con otros estudios internacionales en las que la proporción de etiología biliar es de 70% con respecto a un 30% de la etiología alcohólica.
También se encontró una mortalidad global de 3,6% mayor con respecto al estudio realizado por Gompertz, Miranda et al.19 en el hospital clínico de la universidad de Chile durante un periodo de dos años, sin embargo otro estudio realizado por Bollen, Singh et al.20 en el año 2012, reporta una mortalidad de 6 % durante un período de 2,5 años.
La curva ROC demostró que el puntaje BISAP constituye un buen sistema de puntuación para predecir pancreatitis aguda severa (Figura 1 ). Sin embargo no coincidimos con los estudios realizados por Bollen T. et al. cuyos resultado demuestra que el BISAP es un score regular (ABC=0.68 ) para pronóstico de pancreatitis aguda severa 18. Igualmente, en nuestro estudio, a través del área bajo la curva para el 1ST se evidencia que este es un buen sistema pronóstico para severidad en pancreatitis aguda. Con ello coincidimos con los resultados de Bollen T. et al. que indican que el 1ST es un buen score para pronóstico de pancreatitis aguda severa (ABC=0.88). 18
La puntuación obtenida respecto al índice de severidad tomográfica de 0-3 puntos (severidad baja) las cuales cursan con 8% complicaciones y 3% mortalidad8, se encontró en el 66,3% de nuestros pacientes, severidad media (
4-6 puntos) que cursa con 35% complicaciones, 6% mortalidad8, fue hallada en 14,5% de pacientes y la severidad alta (7-10 puntos) la cual cursa con 92%
complicaciones y 17% mortalidad8 fue encontrada en 19,3% de nuestra población de estudio.
Al realizar la división de la población según la presencia de grado de necrosis de tejido (peri) pancreático se pudo comprobar que no todos .los casos clasificados como pancreatitis aguda con necrosis pancreática extensa se comportan con el mismo grado de severidad, ya que se encontró que un 8,4% del total de pacientes presentó necrosis extensa y solo el 1% requirió tratamiento quirúrgico. Estos resultados implican que a pesar de ser estos pacientes clasificados como severos según el 1ST, un porcentaje importante de ellos no tiene una evolución tórpida como se esperaría.19-21 Hay varias posibles
explicaCiones para esta observaCión. En primer lugar, la extensión anatómica de la inflamación pancreática así como el tamaño y volumen de colecciones de fluido peripancreática no están incluidos en ninguno de los sistemas de puntuación estudiados; ambas inflamación y colecciones de fluido pueden variar de una magnitud discreta a una extensa, pero concede puntos iguales en el sistema de puntuación estudiado. Segundo, algunos pacientes inicialmente con pronóstico de pancreatitis aguda leve o moderada según 1ST puede, progresar a una pancreatitis aguda clínicamente grave o requerir de tratamiento quirúrgico, con el empeoramiento de los cambios morfológicos en proyección de imagen (Anexo N°15). Finalmente, la tomografía representa cambios morfológicos, que no son siempre clínicamente relevantes y no siempre se correlacionan con la severidad clínica de la enfermedad. Los pacientes con pronóstico de pancreatitis aguda leve a través de scores tomográficos, no implica que el paciente no desarrollará pancreatitis aguda clínicamente severa, especialmente cuando están presentes comorbilidades basales significativas.
En estos pacientes, es concebible que la inflamación local de la pancreatitis leve, actuó como un activador para más disfunción de los sistemas orgánicos ya deteriorados lo que culminó en un resultado adverso. Por el contrario, los pacientes con graves resultados morfológicos en estudios tomográficos pueden correr con un curso clínico leve.
Al analizar nuestro grupo de estudio observamos que la mayoría de ellos obtuvo puntajes BISAP· de 1 a 2, lo cual se asoció con una evolución compatible con pancreatitis aguda leve, en el grupo de pacientes con puntaje 2 de BISAP observamos que el 47,8% presentó falla orgánica persistente. En el grupo de pacientes con puntaje ~3 el 71,4% desarrolló falla orgánica persistente, los cuales coinciden con los resultados obtenidos en el estudio de Gompertz, Miranda Et al. en el hospital clínico de la universidad de Chile.22
Cuando evaluamos la sensibilidad y especificidad óptima para predecir pancreatitis aguda severa de los scores BISAP e 1ST, observamos que BISAP
~3 posee una sensibilidad de 34,4% y especificidad de 92,5%, la cual es similar
a la sensibilidad y especificidad obtenida en el estudio realizado por Vikesh, Singh, et al. 9 durante el periodo 2005 a 2007 (50% y 91% respectivamente), no obstante son inferiores a .las obtenidas con 1ST ~7. 48,28 y 96,3% de
sensibilidad y especificidad respectivamente. Esto último comparado con los resultados de sensibilidad y especificidad obtenidos en el estudio de Bollen, Vikesh, et aL20 publicado en el año 2012, muestra una relación diferente, con una sensibilidad de 87% y especificidad de 83%. Esto se debería principalmente a que el estudio de Bollen se baso en el consenso anterior de Atlanta para definir la severidad de pancreatitis aguda, además dentro de su población existió mayor proporción de pacientes graves,
La importancia de nuestro estudio radica en la posibilidad de predecir la gravedad de la pancreatitis aguda a fin de remitir al paciente a una unidad de cuidados intermedios o intensivos, finalmente la estratificación de la severidad es importante cuando se reporta y evalúa los resultados de ensayos clínicos de pancreatítís aguda.
CONCLUSIONES
• No existe diferencia significativa entre el índice de severidad tomográfico y el BISAP para predecir severidad de pancreatitis aguda. (p = 0,54) • El índice BISAP es un buen sistema de predicción para pancreatitis
severa, posee la ventaja de ser un método simple y aplicable, lo cual brinda ventajas sobre otros sistemas de pronóstico que requieren mayor número de exámenes de laboratorio y es de cálculo complejo.
• El índice tomográfico de severidad, constituye un mejor sistema-pronóstico de pancreatitis aguda severa pero, necesita al menos 7.2 h de evolución de la enfermedad, lo cual constituye una desventaja frente al sistema BISAP que nos permite evaluar severidad a las .24 horas.
• El Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé presenta una baja tasa de mortalidad durante estos últimos cuatro años (3,6%}.
RECOMENDACIONES
• Recomendamos emplear el score BISAP para el pronóstico de severidad de pancreatitis aguda en las primeras 24 horas, por presentar un buen poder predictivo, ser más sencillo y de fácil aplicabilidad en cualquier servicio de emergencia.
• Recomendamos en empleo de el 1ST en aquellos pacientes con mala evolucion clínica, y refractarios al manejo medico incial, transcurridas 72 horas de evolución de ·enfermedad para evitar la subestimación de los. hallazgos morfológicos.
• Evitar el manejo invasivo en los pacientes con pancreatitis aguda que presentan complicaciones locales o sistémicas, por lo menos hasta la cuarta semana de evolución de enfermedad, ya que gracias a esta actitud Hospital Nacional Ramiro Pria1é PriaJé presenta una baja tasa de
mortalidad durante estos últimos cuatro años.
• Realizar estudios de mayor población, prospectivos que comparen scores tomográficos con scores clínicos para poder señalar de forma más concreta nuestros hallazgos.
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ANEXOS
ANEXO N° 1. CLASIFICACION REVISADA DE ATLANTA PANCREATITIS AGUDA LEVE:
• No falla orgánica.
• No complicaciones locales ni sistémicas.
PANCREATITIS AGUDA MODERADAMENTE SEVERA
• Falla orgánica que se resuelve dentro de las 48 horas (falla orgánica transitoria) y/o
• Complicaciones locales o sistémicas sin falla orgánica persistente PANCREATITIS AGUDA SEVERA
• Falla orgánica persistente (>48 horas) • Falla orgánica simple
• Falla orgánica múltiple
FUENTE: CLASIFICACIÓN DE PANCREATtnS AGUDA 2012: REVISIÓN DE LA CLASIFICACIÓN DE ATLANTA Y DEFINICIONES POR UN CONSENSO INTERNACIONAL
ANEXO N° 2.SISTEMA DE PUNTUACIÓN PRONÓSTICA BISAP • BUN > 25mg/dl
• Alteración de conciencia • Edad> de 60
• Presencia de criterios de SIRS • Efusión pleural
SIRS(Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica) presencia de 2 6 más criterios: Frecuencia cardiaca >=90 LPM,
r
>=38° 6 T0<=36, Frecuencia respiratoria >=20 6 PC02 >=32, Leucocitos>= a 12000 6 <=a 4000 6 >=10% de inmaduros
FUENTE: ACUTE PANCREATITIS: A PROSPECTIVE EVALUATION OF THE BEDSIDE INDEX FOR SEVERITY IN ACUTE PANCREA TITIS SCORE IN ASSESSING MORTAUTY AND INTERMEDIA TE MARKERS OF SEVERITY IN
ANEXO N° 3. ÍNDICE DE SEVERIDAD TOMOGRAFICO
INFLAMACIÓN PANCREÁTICA PUNTOS
A. Páncreas normal
o
B. Aumento de tamaño focal o difuso del páncreas 1
C. Inflamación del páncreas y/o grasa peripancreática 2
D. Colección pancreática única 3
E. Dos o más colecciones peripancreática y/o gas
4
retroperitoneal
NECROSIS PANCREÁTICA PUNTOS
o
o
<30% 2
30-50% 4
>50% 6
La puntuación obtenida se relaciona con la morbi/mortalidad del brote de PA:
- 0-3 puntos: 8% complicaciones, 3% mortalidad
'
- 4-6 puntos: 35% complicaciones, 6% mortalidad - 7-10 puntos: 92% complicaciones, 17% mortalidad FUENTE: ACUTE PANCREATITIS: VALUE OF CT IN ESTABUSHING PROGNOSIS.
ANEXO N° 4.SISTEMA DE PUNTUACIÓN MODIFICADO MARSHALL SCORE Sistemas
o
1 2 3 4 Respiratorio >400 301-400 201-300 101- S101 (Pa02/Fi02) 200 Renal <1,4 1,4- 1,8 1,9-3,6 3,6-4,9 >4,9 ( creatinina sé rica mg/dl) Cardiovascular >90 <90, respuesta <90 no <90, <90, (presión arterial a fluidos respuesta a pH<7,3 pH<7,2sistólica, mmHg) fluidos
FUENTE: CLASIFICACIÓN DE PAN CREA TITIS AGUDA 2012: REVISIÓN DE LA CLASIFICACIÓN DE ATLANTA Y DEFINICIONES POR UN CONSENSO INTERNACIONAL.
ANEXO N° 5. CARACTERÍSTICAS BASALES DE LOS PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE PANCREATTITIS AGUDA HOSPITALIZADOS EN EL HNRPP
ENERO 2010_DJCJEMBRE2013 Edad Sexo • Masculino • Femenino IMC Etiología biliar Tratamiento quirúrgico Antibioticoterapia Estancia Hospitalaria • <7 días • 7a15días • >a15días FO persistente FO transitorio Manejo en UCI Mortalidad 50,23 (16,1)* 44 (53%) 39 (47%) 25 (14)t 76(91,6%) 4 (4,8%) 46 (55,4%) 12 (27)t 18 (21,7%) 40 (48,2%) 25 (30,1%) 29 (34,9%) 33 (39.8%} 39 (47,0%) 3(3,6%)
Elaborado por: Sandra Torres Chavez y Patzy Vásquez Alania
*Media (desviación estándar) tMediana (rango .intercuartil)
ANEXO N° &.CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES CON P.A. DEL H.N.R.P.P. EN CUANTO AL SCORE DE PREDICCIÓN DE SEVERIDAD DE LA PANCREATITIS SEGÚN
BISAP ENERO 2010 A .DICIEMBRE 2013
Nitrógeno Uréico en Sangre > 25 mg/dl Edad > 60 años Deterioro Mental SIR S Efusión Pleural Puntaje BISAP
• o
• 1 • 2 • 3Elaborado por: Sandra Torres Chavez y Patzy Vásquez Alania
7 (8,4%) 25 (30.1%) 1 (1%) 58 (69,9%) 26 (31,3%) 16 (19,3%) 30 (36,1%) 23 (27,7%) 14 (16,9%)
ANEXO N° 7. CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES CON P.A. DEL H.N.R.P.P. EN CUANTO AL SCORE DE PREDICCIÓN DE SEVERIDAD DE LA PANCREATITIS SEGÚN El
SCORE ITS ENERO 2010 A DICIEMBRE 2013 lnflamaciónPancreática
Pancreas Normal
Aumento del tamaño focal o difuso del páncreas
Inflamación del páncreas o grasa Peripancreática
Colección pancreática única
Dos o más colecciones peripancreáticas
Necrosis pancreática Sin necrosis > del 30% de necrosis De 30 a 50% de necrosis > del 50% de necrosis ·15(18,1%) 15 (18,1%) 19 (22,9%) 13 (15,7%) 18 (21,7%) 60 (72,3%) 7 (8,4%) 9 (10,8%) 7 (8,4%)
Elaborado por: Sandra Torres Chavez y Patzy Vásquez Alania
ANEXO N° 8 CARACTERÍSTICAS DE CERTEZA DEL SCORE BISAP EN PACIENTES CON P.A. DEL H.N.R.P.P. ENERO 2010 A DICIEMBRE 2013
Punto de Corte Sensibilidad Especificidad Clasificados correctamente
(>=o) 100.00% 0.00% 34.94%
( >= 1 ) 100.00% 29.63% 54.22%
( >= 2) 72.41% 70.37% 71.08%
{ >= 3) 34.48% 92.59% 72.29%
( > 3) 0.00% 100.00% 65.06%
ANEXO N° 9. CARACTERÍSTICAS DE CERTEZA DEL SCORE 1ST EN PACIENTES CON P.A. DEL H.N.R.P.P. ENERO 2010 A DICIEMBRE 2013
Punto de Corte Sensibilidad Especificidad Clasificados correctamente
(>=o) 100.00% 0.00% 34.94% ( >= 1) 96.55% 25.93% 50.60% ( >= 2) 82.76% 53.70% 63.86% ( >= 3) 75.86% 66.67% 69.88% {>= 4) 68.97% 83:33% 78.31% ( >= 5) 58.62% 96~30% 83.13% (>= 6) 51.72% 96.30% 80.72% ( >= 7) 48.28% 96.30% 79.52% ( >= 8) 41.38% 98.15% 78.31% ( >= 9) 20.69% 98.15% 71.08% ( >= 10) 13.79% 98.15% 68.67% ( > 10) 0.00% 100.00% 65.06%
ANEXO No 10
Esquema de diagrama de flujo de la selección de los pacientes con pancreatitis aguda.
Pacientes admitidos con pancreatitis aguda(n=248)
r~::c·l:~:~(n=~)~ll
.! .·
1 • No estudios tomográficos (n=160) 1
~~~~~~~'!!1!1'\'~I
•
Gestantes (2) ¡l •
Referidos con TE>24H y tto1
Pacientes incluidos en el estudio final (n=
83)
1 1
l preestablecido. (2)
¡
1
¡)· • No cuenta con datos completos.j
'
de la ficha.
Elaborado por: Sandra Torres Chavez y Patzy Vásquez Alania
, · · · ·
-IDISTRIB(J~::::!i:~:~~~:~~~;!: !L~~~~~~~:~~!~t\JERDO-A
60% SO% 40% 30% 20% 10% - . . ... ··~ FEM P.A.LEVE MASC1
P=0.221
100,00% . 90,00% 80,000/o 70,00% 60,000/o 50,000/o 40,00% 30,000/o 20,000/o 10,000/o 0,00% ..¡.:;_.;_____:. _ _ _ _ _ - . -_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ___:....,r MEDICINA UCI
Elaborado por: Sandra Torres Chavez y Patzy Vásquez Alania
CPAS
•PAL
P=0.013
o1sfRi8ücióN DE PACIENTES CONPJCE.N El H:N.RJ:i],. bE ACUERDO ÁL PUNTAJEI
. . .. . . . . . . . BISAP_Y_SEVERIDAD~t:NER0 __ 2010.ADICIEIVJ~RE 2013, .. ... .. . ... .. 80% 70% 60% • BISAP 50% :-: P ASEVERA 40% 30% 20% 10% 0%
o
1 2 31
DISTRIBUCI<5N DE PACIENTES C.· ON P.A. EN El H.N.R.P.P. DE ACUERDO.
Al PUNTAJE 1ST Y SEVERIDAD ENERO 2010 A DICIEMBRE 2013
::·. _,.
·-
~- '·IIIST
P.A.SEVERA
p < 0,001
Baja Media Alta
Elaborado por: Sandra Torres Chavez y Patzy Vásquez Alania
r
~~s;~~~~~~:~!~~;~~~;~~·~:~.:~~~!-~~:~:;g~~;~;~~~!~
A DICIEMBRE 2013 ; ... - - ;o. "' • ..~ - - • •• -. ~ 1~" li'ir-" 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%o
1 2 3Elaborado por: Sandra Torres Chavez y Patzy Vásquez Alania
•TRATAMIENTO QUIRURGICO NECROSIS 0= S/Ñecrosis 1=<30% 2=30-50% 3=+50%
