UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CENTRO DEL PERÚ

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CENTRO DEL PERÚ

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

TESIS.

"INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA EN EL HOSPITAL NACIONAL RAMIRO PRiALÉ PRIALÉ.

ESSALUD- HUANCAYO. 2015"

PRESENTADA POR EL BACHILLER:

BUITRÓN MUEDAS, Percy Andrés

PARA OPTAR EL TÍTULO PROFESIONAL DE:

,

MEDICO CIRUJANO

HUANCAYO - PERÚ

2016

ASESORA

Dra. ARMIDA ROJAS DÁVILA

AGRADECIMIENTO

A Vio1r, tnil et"ert'l()- ~~o- p~

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pode-Y~ tU'l.&cie-~~py~~

A Lov Uvtiver~ NcwionotL de.lt Ce-t'\.tro- de.lt Perú, por dcw~ Lov op~de- ~udict.r y jer UN1.1pr~ @é1cft&.

A ~~EW®l.ovFCLCMlrcuLde-M~tl~de-l.ovUNCP, tnil

r~ y ~e.ci,cW Wt:ilt"'Ltí.uL por ~ ~ ~

~cuLy dedica.ci6wEWlltnii{or~py~

A ~ ~EW y YEWI/.\Or~ por !W V~ CYí.t'INCÑ' de- ~ ~ed:oy cot"'~ de-Lovv~ por !W r~u~EW\.1 !«tprofe1,ió-vvco-m.o-~~

por ~ ~~ q~A..et Oo/udcwv ^{( Ñ} {orwr.a.Ytf?/ co-m.o- per~ ^€?/

ÍNW~~-

DEDICATORIA

A mis padres, por ser pilares fundamentales de mi vida, los mismos que nunca dudaron de mis potenciales académicos y espirituales.

A mi familia entera, por estar siempre conmigo y por su apoyo incondicional que cada día me brindanen todo momento.

CONTENIDO

AGRADECIMIENTO DEDICATORIA CONTENIDO RESUMEN ABSTRACT INTRODUCCION

CAPÍTULO 1

1. PLANTEAMIENTO Y FORMULACIÓN DEL PROBLEMA 1.1. Planteamiento del problema

1.2. Formulacion del problema 1.2.1. Problema general 1.2.2. Problema específico 1.3. Justificacion del problema 1.4. Objetivos de la investigación

1.4.1. Objetivo general 1.4.2. Objetivos específicos

CAPÍTULO 11

2. MARCO TEÓRICO

2. 1. Antecedentes de estudio 2.2. Bases teóricas

2.3. Formulación de hipótesis

CAPÍTULO 111

3. METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN 3.1. Diseño de estudio

3.2. Método de trabajo

iii iv

V VIl

viii ix

11 13 13 13 13 14 14 15

16 18 24

24 25

3.3. Tipo de investigación 3.4. Nivel de investigación 3.5. Diseño de investigación 3.6. Población y muestra

3.7. Criterios de inclusión y exclusión

3.8. Métodos y técnicas de recolección de datos

CAPÍTULO IV

4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN DE RESULTADOS 4.1. Resultados

4. 2. Discusión de resultados

CONCLUSIONES RECOMENDACIONES

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS

Anexo 1. MATRIZ DE CONSISTENCIA

Anexo 2. FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS

25 25 25 26 26 27

27 37

40 41 42 43

RESUMEN

OBJETIVO: Determinar las características clínicas y ecocardiográficas de la insuficiencia tricuspidea en pacientes que acudieron a consulta externa del Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé EsSalud - Huancayo 2015.

MÉTODO: Estudio retrospectivo observacional, descriptivo y transnversal desarrollado en Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé EsSalud - Huancayo.

Fueron incluidos 50 pacientes con el diagnóstico de insuficiencia tricuspidea del servicio de cardiología del 2015. Se elaboró una ficha estadística luego se revisó las historias clínicas de los pacientes.

RESULTADOS: La mayoría de pacientes con insuficiencia tricúspide fue de sexo femenino llegando a formar dos tercios de los pacientes evaluados. Es interesante notar que el principal síntoma fue la disnea de esfuerzo (34%), seguido de ortopnea y de edema de miembros inferiores, El antecedente más importante presente en esta población fue el de hipertensión arterial que se encontró en un 44%. Algunos consultaron por dolor precordial (26%); sin embargo, y de acuerdo a los resultados ecocardiográficos solo dos pacientes (4%) tenían enfermedad coronaria,

Un dato sumamente interesante es que el hallazgo más común en el

.

electrocardiograma fue la fibrilación auricular en el 32% así como la hipertrofia del ventrículo izquierdo que se vio en el 22% de los pacientes, Sin embargo, la hipertrofia del ventrículo izquierdo hallada en el electrocardiograma no fue confirmada por el ecocardiograma, el cual reveló sólo un 8% de hipertrofias de este ventrículo.

CONCLUSIÓN: Los pacientes con insuficiencia tricúspide, acudieron a consulta generalmente debido a disnea de esfuerzo y dolor precordial. En el examen físico los hallazgos más comunes fueron la ingurgitación yugular, tercer ruido, roncantes, crepitantes y reflujo hepatoyugular. En el ecocardiograma se mostró una importante relación entre la insuficiencia tricúspide y crecimiento de aurícula izquierda y derecha, así como la hipertensión pulmonar. En el EKG el hallazgo más importante y frecuente fue la fibrilación auricular

PALABRAS CLAVES: Ecocardiograma, insuficiencia tricuspidea, fibrilación auricular, hipertyrofia del ventrículo izquierdo

ABSTRACT

OBJECTIVE: To determine the clinical characteristics and echocardiographic tricuspid regurgitation in patients attending outpatient Ramiro Prialé Prialé National Hospital EsSalud - Huancayo 2015

METHOD: Observational, descriptiva and retrospectiva study developed transnversal Ramiro Prialé Prialé National Hospital EsSalud- Huancayo. Fueron including 50 patients with the diagnosis of tricuspid regurgitation of cardiology 2015. A statistical profile was developed after the medical records of revised patients.

RESUL TS: Most patients with tricuspid regurgitation was reaching female form two thirds of patients evaluated. lnterestingly, the main symptom was dyspnea (4%), followed by orthopnea and lower limb edema , the most important antecedent present in this population was the high blood pressure was found in 44%. Some consulted for chest pain (2%); however, according to the echocardiographic results only two patients (4%) had coronary artery disease. A very interesting fact is that the most common finding in the electrocardiogram was atrial fibrillation in 32% as well as left ventricular hypertrophy was seen in 22% of patients, however, left ventricular hypertrophy found in the electrocardiogram was not confirmed by echocardiogram, which revealed only 8% of this ventricular hypertrophy.

CONCLUSION: Patients with tricuspid regurgitation, attended the clinic usually due to exertional dyspnea and chest pain. On physical examination findings were the most common jugular venous distension, third sound, rhonch, crackles and hepatojugular reflux. The echocardiogram is an important relationship between tricuspid regurgitation and growth of left and right atrium and pulmonary hypertension showed. In the EKG the most important and frequent finding was atrial fibrillation.

KEYWORDS: Echocardiography, tricuspid regurgitation, atrial fibrillation, left ventricular hipertyrofia.

INTRODUCCIÓN

En la presente investigación titulada: Insuficiencia tricuspidea en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé. EsSalud - Huancayo. 2015, se estudió aspectos fundamentales como las funciones de las válvulas cardíacas que desempeñan un papel esencial en el flujo unidireccional de sangre, al abrirse y cerrarse con cada latido. Así como los cambios de presión detrás y delante de las válvulas que permiten abrir las valvas precisamente en el momento debido y luego cerrarlas firmemente para evitar el retroceso de la sangre¹. Dos tipos de patologías pueden alterar el flujo de sangre por las válvulas: la regurgitación y la estenosis. Ambas patologías valvulares pueden producir insuficiencia cardiaca e hipertrofia miocárdica.

Según una serie de estudios realizados en el Sureste Asiático, Norteamérica, África y España, existe un perfil definido de valvulopatías según la localización geográfica del paciente. En el mundo occidental, especialmente Europa y Estados Unidos, predomina la estenosis aórtica, valvulopatía degenerativa asociada con la hipertensión, diabetes y ateroesclerosis². En los países subdesarrollados, según estudios realizados en África (Camerún), Asia (Vietnam) y países sudamericanos, las lesiones mitrales son las más frecuentes, predominando la insuficiencia sobre la estenosis mitral. Este hallazgo está en relación a una significativa prevalencia de fiebre reumática en dichas regiones.

Se creía que en la altura predominaba uno de los dos tipos mencionados; sin embargo, en el único estudio realizado sobre valvulopatías en la altura³ se encontró que la valvulopatía más común era la insuficiencia tricuspídea. Esta valvulopatía puede deberse a hipertensión pulmonar, crecimiento cardiaco global o a enfermedad reumática. Esta patología tan prevalerte en la altura es poco conocida a nivel mundial en relación a su etiología y presentación clínica.

La información es sumamente escasa en los textos de medicina e inclusive en los de cardiología y ha sido poco estudiada a nivel mundial.

Considerando que es fundamental conocer nuestra realidad para poder de este modo brindar una mejor atención a nuestros pacientes, es necesario investigar sobre las características de la insuficiencia tricuspídea en la población de Huancayo.

CAPÍTULO 1

PLANTEAMIENTO Y FORMULACIÓN DEL PROBLEMA

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.

La vida por encima de los 2000 metros sobre el nivel del mar implica la necesidad de adaptarse a un ambiente con una presión barométrica menor a la existente a nivel del mar, al mismo tiempo obliga a aclimatarse a otros factores como el frío, la sequedad del aire y una mayor radiación solar.

Estas especiales condiciones del ambiente de la altura, no solo determinan cambios estructurales y fisiológicos en el nativo de la altura, sino que tienen una influencia muy importante sobre la historia natural de las enfermedades y entre ellas probablemente las enfermedades cardiovasculares, puesto que varios de los factores de riesgo para esta enfermedad identificados a nivel del mar, poseen características especiales en la altura.

Así, se ha descrito en la altura una menor prevalencia de hipertensión, aterosclerosis, diabetes, hipercolesterolemia y enfermedad coronaria, y por otro, una mayor prevalencia de policitemia y enfermedad cerebrovascular-4.

Se conoce que el ventrículo derecho es tan voluminoso como el ventrículo izquierdo, que todos los pobladores tienen cierto grado de hipertensión pulmonar, que la circulación coronaria está muy incrementada, que la capacidad pulmonar del poblador de altura es 25% superior a lo normal y que la frecuencia respiratoria es mayor que a nivel del mar, entre otras diferencias⁴.

La disnea es el síntoma cardinal de las enfermedades cardiovasculares, aunque también de algunas patologías pulmonares. Este síntoma suele ser causado por insuficiencia cardiaca, pero también puede ser ocasionado por arritmias o enfermedades valvulares⁵. Entre estas últimas, la mayoría, a excepción de la estenosis aórtica y de la estenosis mitral ocasionan disnea y falla cardiaca.

La regurgitación también se denomina «insuficiencia» o «incompetencia»

valvular. La regurgitación se produce cuando una válvula no cierra adecuadamente y permite que se produzca un reflujo de sangre, en lugar de que ésta fluya, en forma unidireccional. Si la insuficiencia es significativa, el volumen de reflujo será elevado y comprometerá la perfusión tisular. El corazón tratará de compensar incrementando su contractibilidad, lo que lo conducirá a la dilatación de la cámara⁵.

A nivel internacional y en nuestro medio, la valvulopatía más conocida causante de regurgitación es la insuficiencia mitral, seguida de la insuficiencia aórtica, ambas de etiología principalmente reumática. La fiebre reumática daña la válvula dilatándola, lo que lleva a la regurgitación de sangre y la hipertrofia o dilatación del ventrículo izquierdo en ambos casos². Pero, ¿qué ocurre en la insuficiencia tricuspídea? Sabemos que rara vez es causada por fiebre reumática o por endocarditis, a excepción de usuarios de drogas endovenosas. Teóricamente su presencia ocasionaría crecimiento del ventrículo derecho, aunque podría ser ocurrir en forma opuesta, que la hipertrofia del ventrículo derecho dilate más el anillo valvular. La hipertensión pulmonar jugaría también un rol importante ya que se ha descrito como una de las causas de insuficiencia tricuspídea⁶.

La presentación clínica podría ser una combinación de manifestaciones pulmonares y edema periférico. Pero debido al escaso número de pacientes en poblaciones a nivel del mar no se ha podido establecer un cuadro clínico característico. En este sentido es sumamente necesario conocer las

características, factores condicionantes o comorbilidades previas y las posibles complicaciones ocasionadas por esta patología. Por las razones expuestas, este estudio pretende determinar las características clínicas, epidemiológicas, electrocardiográficas, ecocardiográficas, así como las comorbilidades y complicaciones de la insuficiencia tricuspídea en la altura.

1.2 FORMULACióN DEL PROBLEMA

1.2.1 PROBLEMA GENERAL

¿Cuáles son las características de la insuficiencia tricuspídea en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé de Huancayo?

1.2.2 PROBLEMAS ESPECÍFICOS

~ ¿Cuáles son las características de la dimensión clínica de la insuficiencia tricuspídea en los pacientes del Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé de Essalud - Huancayo?

~ ¿Cuáles son las características de la dimensión de imagenología de la insuficiencia tricuspídea en los pacientes del Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé de Essalud - Huancayo?

~ ¿Cuáles son las características de la dimensión de complicaciones de la insuficiencia tricuspídea en los pacientes del Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé de Essalud - Huancayo?

1.3 JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO El trabajo se justifica en lo siguiente:

JUSTIFICACIÓN TEÓRICA: Según Hernández Sampieri⁷ el valor teórico de la investigación está en función si el trabajo llenará algún vacío de conocimiento, apoyará una teoría o permitirá conocer mejor el comportamiento de una o más variables. La realización de este estudio está justificada porque no existen investigaciones previas publicadas que hayan

sido realizadas en la altura sobre insuficiencia tricuspídea. También nos permitirá conocer la forma de presentación clínica, las alteraciones electrocardiograficas y ecocardiográficas, así como las complicaciones de la insuficiencia tricuspídea en la altura. Por el momento no existen teorías respecto a esta enfermedad y la altura. Estas podrán generarse a partir de este estudio.

JUSTIFICACIÓN PRÁCTICA: El conocimiento de la forma de presentación y evolución ecocardiográfica de esta patología ayudará a una mejor evaluación del paciente con insuficiencia tricuspídea y de aquellos que presenten soplos, disnea, palpitaciones, síncope o angina de etiología valvular en la altura. Estos son problemas reales que deben ser evaluados en forma precisa mediante la investigación de esta patología.

JUSTIFICACIÓN METODOLÓGICA: Según Hernández Sampieri^7, la investigación tiene justificación metodológica si "ayuda a crear un nuevo instrumento para recolectar o analizar datos, contribuye a la definición de un concepto, variable o relación entre variables, pueden lograrse con ella mejoras en la forma de experimentar con una o más variables o sugiere cómo estudiar más adecuadamente una población". En este caso, el presente estudio permitirá estudiar en forma más precisa y adecuada a la población de pacientes con insuficiencia tricuspídea en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé. EsSalud - Huancayo. · 2015. También permitirá definir mejor los conceptos y las variables implicadas en esta patología. Por lo tanto, está justificada metodológicamente.

1.4 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN 1.4.1 OBJETIVO GENERAL

Determinar las características de las dimensiones principales de la insuficiencia tricuspídea en una población de altura.

1.4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

);;> Determinar las características de la dimensión clínica de la

insuficiencia tricuspídea en los pacientes del Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé de Essalud - Huancayo

);;> Determinar las características de la dimensión de imagenología de la

insuficiencia tricuspídea en los pacientes del Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé de Essalud - Huancayo

);;> Determinar las características de la dimensión de complicaciones de la

insuficiencia tricuspídea en los pacientes del Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé de Essalud - Huancayo

CAPÍTULO 11

MARCO TEÓRICO 2.1 ANTECEDENTES DE ESTUDIO

Un trabajo realizado en Pakistán el año 201 0⁸, dio como resultado que de un total de 2.497 pacientes con enfermedad reumática del corazón (edad media 25,5 años; mujeres: hombres 1,3: 1 ), la RTVD (enfermedad reumática de la válvula tricúspide) se detectó en 193 pacientes (7, 7% ). La ecocardiografía se utilizó para detectar la afectación de la válvula tricúspide en todos los pacientes. La enfermedad de la válvula mitral asociada estaba presente en 99.3% de los pacientes con RTVD. Un total de 1.092 pacientes (edad media 45,4 años) se incluyó a partir de seis estudios sobre la corrección quirúrgica de la válvula tricúspide. De estos pacientes, 278 (25,4%) fueron sometidos a reemplazo de la válvula tricúspide, mientras que 814 (74,5%) tenían reparación de la válvula tricúspide. La mortalidad hospitalaria fue del9,9%, y la mortalidad tardía 33,2%. Concluyendo que la RTVD no es infrecuente en los pacientes con cardiopatía reumática, pero atrae menos la atención y podría, por lo tanto, pasar desapercibida.

Una revisión realizada por la Universidad de Cantabria, Santander, España9 ;

en el Hospital Universitario Valdecilla, entre 197 4 y 2005, un total de 328 pacientes consecutivos (edad media 51,3 +/- 13,6 años) fueron sometidos a cirugía de la válvula tricúspide para la enfermedad reumática. Hubo 12 casos de lesión tricúspidea aislada, 199 de enfermedad de triple válvula, 114 de la tricúspide y la enfermedad de la válvula mitral, y 3 de la enfermedad de la válvula aórtica y tricúspide. La mayoría de los pacientes (72%) tuvieron regurgitación predominantemente tricúspidea.

Un estudio publicado por la American College of Cardiology Foundation¹⁰,

publicado en el 2014 realizado entre 1995 y 2006; en el cual se evaluó a los pacientes, con historias clínicas, encuestas de seguimiento, entrevistas telefónicas nos reveló que la fibrilación auricular estaba presente en más del 45%, con un regurgitación tricuspidea leve y el 44% de los pacientes con regurgitación tricuspidea leve a severa.

Un estudio realizado en la Universidad de Padua, ltalia¹¹, halló que la Insuficiencia tricuspídea funcional (FTR) se caracteriza por valvas estructuralmente normales y es ocasionada por la deformación del complejo valvular-ventricular. Mientras la FTR leve es frecuente y generalmente benigna, los pacientes con severa FTR pueden desarrollar disfunción ventricular progresiva e incurren en una mayor mortalidad. Por lo tanto, la FTR no debe ser ignorada, debe ser diagnosticada de manera adecuada y cuantificada por ecocardiografía Doppler, y debe ser evaluada para procedimientos quirúrgicos correctivos.

Un estudio descriptivo, observacional, transversal y retrospectivo, realizado el 2009 por J. Calderón y colaboradores^3, acerca de las características clínicas y ecocardiográficas en el Hospital Regional de ESSALUD - Huancayo, encontró a 75 pacientes diagnosticados con Insuficiencia Tricuspidea: Un ventrículo derecho en un rango de 1,6 - 5,9 cm con un promedio de 3,4; un septum interventricular en un rango de 6- 14,3 mm, con un promedio de 10, 64 mm; en la Aurícula derecha en un rango de 2,9-6,4 cm con un promedio de 4,68 cm; una fracción de eyección en un rango de 42%- 79%, con un promedio de 61 ,89% , una fracción de acortamiento en un rango de 20% - 47%, con un promedio de 34,13 % y una presión sistólica de arteria pulmonar en un rango de 19 mmHg-85mmHg , con un promedio de 48, 30 mmHg.

Galvan M. el año 2009¹², nos indica que la Insuficiencia Tricúspide tiene como causa funcional mas frecuente el ser secundaria a la dilatación del ventrículo derecho, de la hipertensión arterial primaria, cardiopatía

isquémica y miocardiopatías, y como causa orgánica la más frecuente es la fiebre reumática asociada a estenosis tricúspidea. La regurgitación tricúspide como resultado de la disfunción miocárdica o dilatación tiene una mortalidad de hasta un 50 % a los 5 años.

Garcia Fernandez J Garcia Robles A, Moreno M¹³ nos indican que el diagnóstico de insuficiencia tricúspide se establecía clásicamente en base a los hallazgos físicos encontrados con el pulso venoso, así como la existencia de un soplo sistólico tricúspide que aumentaba con la maniobra de Rivero Carballo, es decir con la inspiración, los sistemas son debido a la congestión venosa y a las enfermedades causales y concomitantes. Así la hipertensión venosa en el territorio de la vena cava inferior originará una hepatopatía congestiva y dolorosa, con reflujo hepático yugular positivo.

Finalmente, se acompañará de ascitis, edemas en los miembros y de edema pleural. Así como se observará cardiomegalia en la radiografía de tórax, sobrecarga ventricular en el ecocardiograma.

Se han realizado múltiples estudios sobre la prevalencia de valvulopatías en diferentes partes del mundo. Sin embargo, solo existe un estudio al respecto en poblaciones de altura en nuestro país y no se ha publicado ningún otro en el extranjero.

2.2 BASES TEÓRICAS

Las bases teóricas de esta investigación implican las teorías, generalizaciones, conceptualizaciones y revisión de investigaciones previas y antecedentes¹⁴. Respecto a la insuficiencia tricuspídea los estudios se han realizado exclusivamente en poblaciones por debajo de los 2000 msnm.

El complejo de la válvula tricúspide consiste en tres valvas (anterior, posterior y septal), las cuerdas tendíneas, el anillo fibroso tricuspídea, dos pequeños músculos papilares y el miocardio auricular y ventricular derecho.

La valva septal es poco móvil y puede modificarse si hay crecimiento del

18

ventrículo derecho. Este podría ser un mecanismo de insuficiencia tricuspídea^15.

La insuficiencia tricuspídea suele ser ocasionada por la hipertensión pulmonar, enfermedad reumática, falla cardiaca izquierda o derecha.

Teóricamente, sabiendo que en la altura existe una mayor hipertensión pulmonar y crecimiento del ventrículo derecho⁴, estaría relacionada a alguno de estos dos factores. Sin embargo, un estudio realizado con Mutlak¹⁶ en 2139 pacientes reveló que no necesariamente a mayor hipertensión pulmonar habrá mayor insuficiencia tricuspídea. El 45.6% de los pacientes que tenían hipertensión pulmonar severa (superior a 70 mmHg) no sufrían de insuficiencia tricuspídea. Por esta razón es de suma importancia describir la presentación clínica y características ecocardiográficas de esta enfermedad en la altura.

INSUFICIENCIA TRICUSPÍDEA

La insuficiencia tricúspidea. Es casi siempre funcional y secundaria a una dilatación del ventrículo derecho de cualquier causa: valvulopatías izquierdas, cor pulmonale, hipertensión arterial primitiva, cardiopatía isquémica y miocardiopatías. En general es reversible si la hipertensión pulmonar remite. La fiebre reumática puede causar una insuficiencia tricúspide orgánica, que se asocia a veces a una estenosis tricúspide. En otras ocasiones es de origen congénito, como en la enfermedad de Ebstein o en los defectos del canal auriculoventricular. Recientemente, la endocarditis infecciosa de los drogadictos ha pasado a constituir una causa importante de regurgitación tricúspide. Entre las causas más raras cabe citar los traumatismos, el infarto de los músculos papilares del ventrículo derecho y la fibrosis endomiocárdica¹⁷.

La insuficiencia tricúspide agrava el cuadro de fallo ventricular derecho, aunque la reducción del gasto cardíaco que ocasiona alivia la congestión pulmonar. La sobrecarga de volumen de las cavidades derechas incrementa el grado de dilatación de éstas. La inspiración profunda, al aumentar la 19

presión negativa intratorácica, facilita el retorno venoso, con lo que el volumen regurgitado también será mayor^18.

Suele superponerse al de la cardiopatía inicialmente responsable de la regurgitación. Al producirse ésta, disminuye el gasto cardíaco y aumenta la congestión venosa sistémica. Las venas del cuello aparecen distendidas y muestran una onda v prominente, hay hepatomegalia generalmente acusada, con reflujo hepatoyugular positivo y pulsatilidad sistólica y edemas.

Puede haber además ascitis y derrame pleuraP^9. El latido del ventrículo derecho, en la porción baja del borde esternal izquierdo, es amplio. A esta altura se ausculta un soplo holosistólico, en ocasiones puede que aumenta con la inspiración y disminuye con la espiración y la maniobra de Valsalva.

La radiografía de tórax muestra en general una cardiomegalia que incluye el ventrículo y la aurícula derechos; esta última es a veces gigante. En el ECG, el ritmo de base es una fibrilación auricular; la tricuspidización suele determinar una desviación del eje eléctrico a la derecha y, en ocasiones, la reducción del voltaje en la derivación V1 con morfologías QS del complejo ventricular²⁰. El cateterismo cardíaco revela una disminución del gasto cardíaco con elevación de las presiones de llenado del ventrículo y la aurícula derechos, con onda v y descenso y pronunciados; la inyección de contraste en el ventrículo derecho pone de relieve la regurgitación tricúspide, que puede cuantificarse. El ecocardiograma es característico de la sobrecarga de volumen del ventrículo derecho, al mostrar la dilatación de esta cavidad y un movimiento paradójico del tabique interventricular. Al igual que en la insuficiencia mitral, el examen Doppler permite detectar la presencia de un flujo turbulento, en este caso en la aurícula derecha^23.

En ausencia de hipertensión pulmonar (traumatismo, endocarditis) la insuficiencia tricúspide es bien tolerada y no requiere corrección quirúrgica.

En la mayoría de los casos, como en la estenosis mitral, el tratamiento eficaz de la lesión causal conduce a una reducción de la hipertensión pulmonar y a la remisión progresiva de la regurgitación tricúspide. Con todo, en ocasiones la gravedad de la hipertensión pulmonar, el grado de dilatación

del ventrículo derecho y la magnitud de la insuficiencia tricúspide aconsejan su corrección mediante anuloplastia, preferiblemente, o recambio valvular²¹.

DEFINICIONES CONCEPTUALES:

Insuficiencia Tricuspide³⁰: Es el paso anormal de sangre desde el ventrículo derecho hacia la aurícula derecha en sístole, por fallo de un cierre de la válvula tricúspide, lo más frecuente es que sea funcional y secundaria a una dilatación notable del ventrículo derecho y del anillo tricúspide.

Definición clínica

Generalmente predominan los síntomas de cardiopatía izquierda en los pacientes que presentan una enfermedad de la válvula tricúspide de tipo secundario. Los síntomas específicos de una enfermedad avanzada de la válvula tricuspidea son consecuencia de: a) la disminución del gasto cardiaco, (p. ej., fatiga), y b) la hipertensión auricular derecha (p. ej., congestión hepática que causa una molestia en el cuadrante superior derecho del abdomen o congestión intestinal con síntomas de dispepsia o indigestión o retención de líquidos con edema de las piernas y ascitis). Cabe destacar que una enfermedad significativa de la válvula tricuspidea puede no asociarse a ningún síntoma hasta llegar a una fase avanzada del trastorno que comporte una disfunción ventricular derecha progresiva. Los síntomas causados por la etiología subyacente, como rubefacción, diarrea, dolor abdominal, etc., asociados a la cardiopatía carcinoide pueden apuntar a la etiología^22.

Los signos físicos incluyen los relacionados con la enfermedad de la válvula tricuspidea y otros debidos a la congestión venosa crónica, esto es, el edema de las piernas y la ascitis. La insuficiencia tricuspidea da lugar a un pulso venoso yugular que muestra una onda C-V prominente o una onda sistólica. Con frecuencia hay una elevación paraesternal a causa del crecimiento del ventrículo derecho. El hígado muestra pulsaciones sistólicas, está agrandado y a menudo es doloroso a la palpación. La auscultación

cardiaca revela un soplo protosistólico u holosistólico blando, que se intensifica con el esfuerzo inspiratorio (signo de Carvallo). Puede haber un ruido sistólico en presencia de un prolapso de la válvula tricuspidea²³. Puede haber una insuficiencia tricuspidea sustancial sin los signos auscultatorios clásicos. Así pues, ni la presencia ni el grado de insuficiencia tricuspidea pueden evaluarse de manera fiable mediante la auscultación. El hígado pulsátil es un signo de insuficiencia grave²⁴.

DEFINICIÓN IMAGENOLOGICA:

Electrocardiograma: No hay marcadores específicos de la enfermedad de la válvula tricuspidea, aunque pueden estar presentes las siguientes pistas: a) hipertrofia ventricular derecha (VD) y deformación o strain con un eje derecho del QRS, y b) crecimiento auricular derecho con ondas P prominentes. Pueden observarse signos electrocardiográficos específicos de una etiología primaria como la desviación del eje a la izquierda y el bloqueo completo de rama derecha del haz en el defecto del canal AV asociado a la válvula hendida, y la anomalía de Ebstein puede mostrar un QRS ancho²⁵.

Ecocardiografía: la ecocardiografía bidimensional combinada con un estudio Doppler -color y espectral constituye la prueba de laboratorio más exacta para la detección y cuantificación de la valvulopatía tricuspídea. Además, la morfología de la válvula tricuspidea aporta indicaciones sobre la etiología y la fisiopatología subyacentes en la disfunción valvular^26·

DEFINICIÓN COMPLICACIONES.

Hipertensión pulmonar2⁷: Es el incremento anormal en la presión interior de la arteria pulmonar; puede ser consecuencia de insuficiencia en la mitad izquierda del corazón , enfermedad del parénquima o de vasos pulmonares, tromboembolia o una combinación de estos factores

Hipoxemia²⁸: La hipoxemia es un trastorno frecuente de una serie de enfermedades que suele afectar a los pulmones y otras zonas del aparato respiratorio y esto se puede deber a diversos factores.

Fracción de eyección²⁹: Es la función de volumen telediastolico que es propulsado y equivale al 60 %

Insuficiencia Cardiaca³⁰: Es un síndrome clínico que ocurre en pacientes que a causa de una anomalía hereditaria o adquirida del corazón, ya sea funcional, estructural o ambos, desarrolla signos y síntomas que conducen con frecuencia a hospitalización y mala calidad de vida, así como menor esperanza de vida.

Cor Pulmonale³⁰: Se define como la dilatación e hipertrofia del ventrículo derecho en respuesta a enfermedades de la vasculatura pulmonar o del • parénquima pulmonar.

2.3 FORMULACIÓN DE HIPÓTESIS

Al tratarse de un estudio observacional y no habiendo estudios previos al respecto, no se plantea una hipótesis nula ni una alternativa.

Se evaluarán tres dimensiones de la insuficiencia tricuspídea en la altura: la dimensión clínica, las complicaciones y las comorbilidades.

CAPÍTULO 111

METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN

3.1 DISEÑO DEL ESTUDIO

Según Dr. Roberto Sampieri. Metodología de la investigación quinta edición 2010; 5: 78-88

El presente estudio es de tipo retrospectivo, observacional, descriptivo y transversal y evaluará todos los casos de insuficiencia tricuspídea diagnosticados durante el año 2015 en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé. Essalud - Huancayo.

Se trata de un estudio retrospectivo, porque se revisaron las historias clínicas de los pacientes con insuficiencia tricuspídea diagnosticados durante el año 2015 en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé de EsSalud - Huancayo.

Es un estudio observacional, porque se describieron las características

clínicas de los pacientes con insuficiencia tricuspídea diagnosticados durante

el año 2015 en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé. EsSalud - Huancayo.

Asimismo, es un estudio transversal, porque las historias clínicas de los pacientes con insuficiencia tricuspídea diagnosticados durante el año 2015 en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé EsSalud - Huancayo fueron revisadas en un momento en el tiempo, sin realizar seguimiento.

3.2 MÉTODO DE TRABAJO

Se evaluaron las historias clínicas y fichas ecocardiográficas de todos los pacientes con insuficiencia tricuspídea en los que se realizó ecocardiograma durante el año 2015 en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé. EsSalud - Huancayo.

Los datos fueron extraídos manualmente, se elaboró una ficha para cada paciente con insuficiencia tricuspidea que cuenta con los siguientes parámetros: sexo, edad del paciente, anamnesis, evaluación clínica, exámenes de laboratorio, ecografías y complicaciones.

Se utilizó la prueba de chi cuadrado en caso de variables categóricas y ANOVA para las variables continuas. Un valor p<0.05 será considerado significativo. Se utilizará Excel y el programa SPSS 15 para el análisis estadístico.

3.3 TIPO DE INVESTIGACIÓN

Según Dr. Roberto Sampieri. Metodología de la investigación quinta edición 201 O; 5: 78- 88, el presente trabajo es una investigación básica.

3.4 NIVEL DE INVESTIGACIÓN

Según Dr. Roberto Sampieri. Metodología de la investigación quinta edición 201 O; 5: 88 - 1 00, el presente trabajo tiene un nivel de investigación descriptivo.

3.5 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN

Según Dr. Roberto Sampieri. Metodología de la investigación quinta edición 201 O; 7: 151 - 157. El diseño del presente trabajo es observacional serie de casos

p IT

DONDE:

P: población

IT: insuficienica tricuspidea

3.6 POBLACIÓN Y MUESTRA DE LA INVESTIGACIÓN POBLACIÓN:

Fueron evaluadas las historias clínicas de 50 pacientes, todas las cuales contaban con evaluación ecocardiográfica.

MUESTRA CENSAL

No aplicable porque se estudió a toda la población.

TAMAÑO DE LA MUESTRA No aplicable

TIPO DE MUESTRA No aplicable

3. 7 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN CRITERIO DE INCLUSIÓN:

Se incluiyó en el estudio a:

• Historias clínicas de pacientes que acudieron a consultorios externos de cardiología del Hospital Ramiro Prialé Prialé en el año 2015. con diagnóstico de insuficiencia tricuspidea.

• Historias clínicas completas.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:

Se excluyó del estudio a:

Historias clínicas de pacientes que acudieron a consultorios externos de cardiología del Hospital Ramiro Priale-Priale en el año 2015. Sin diagnóstico de insuficiencia tricuspidea según el CIE1 O.

Historias clínicas incompletas.

3.8 MÉTODOS Y TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE DATOS.

El presente trabajo presenta el método recolectivo para la obtención de datos.

INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS

Ver anexos.

VALIDACIÓN DEL INSTRUMENTO

Validez:

Se realizó la validez del contenido a través de juicio de expertos.

Confiabilidad:

No se realizó.

PROCESAMIENTO Y APLICACIÓN DEL INSTRUMENTO

Se revisaron las historias clínicas de todos los pacientes que acudieron a consulta externa de cardiología del Hospital Ramiro Prialé Prialé en el año 2015.

Se evaluaron las variables clínicas, imagenologicas y de complicaciones que serán consignadas en el instrumento de recolección de datos

PROCESAMIENTO DE DATOS

Para el procesamiento de datos se utilizaron los programas estadísticos Microsoft Excel 201 O, y el programa SPSS 15

27

ANÁLISIS ESTADÍSTICO DESCRIPTIVO E INFERENCIAL

Se recolectaron datos de historias clínicas de pacientes con diagnóstico de Insuficiencia tricuspidea de la cuales se establecerán frecuencias para las distintas variables como: edad, sexo, ocupación, procedencia, inicio de síntomas, principales signos y síntomas, características de imágenes, y principales complicaciones. Estos datos se procesaron mediante el programa estadístico SPSS 15 para Windows.

ASPECTOS ÉTICOS DE LA INVESTIGACIÓN

El presente trabajo de investigación no transgrede las normas éticas de la investigación científica respecto a la experimentación con humanos ni tampoco se vulnera el derecho de confiabilidad del paciente.

Este trabajo no será utilizado para otros fines que no sean netamente científicos.

DESCRIPCIÓN DE VARIABLES Y ESCALAS DE MEDICIÓN

Las variables de estudio que se consideraron en el presente estudio se muestran en la hoja de operacionalización de variables.

CAPÍTULO IV

RESUL lADOS Y DISCUSIÓN DE RESUL lADOS 4.1. RESULTADOS.

Fueron evaluadas las historias clínicas de 50 pacientes, todas las cuales contaban con evaluación ecocardiográfica. La edad promedio fue de 64,14 años, con un valor máximo de 85 y un mínimo de 11 años. La desviación estándar fue de 14.7 años.

El 66% de los pacientes (n

=

=

sexo masculino.

TABLA No 1. FUNCIONES VITALES DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA

TABLA N°1 Frecuencia Frecuencia Presion Presion Sat Temperatura cardiaca respiratoria arterial arterial 02

SISTOLICA DIASTOLICA

N Válidos 31 10 37 37 4

Perdidos 19 40 13 13 46

Media 74,8 21,4000 121,51 75,8919 90

Oesv. típ. 13 2,67499 19,868 16,60452 1,63

Mínimo 58 18,00 80 60,00 88,00

Máximo 103,00 26,00 170 130,00 92,00

En la Tabla N° 1, se observa que funciones vitales de los pacientes con insuficiencia tricúspidea. La frecuencia cardiaca en promedio fue de 7 4 latidos por minuto, siendo el valor máximo de 103 latidos por minuto y el valor mínimo

10 40 36,880 31,552 36,50 37,50

de 58 latidos por minuto. La frecuencia respiratoria fue en promedio de de 21 ,400 respiraciones por minuto siendo el valor mínimo de 18 respiraciones por minuto y el valor máximo de 26 respiraciones por minuto. La presión arterial sistólica tuvo en promedio 121.51 mmHg siendo el máximo valor 170 mmHg y el mínimo 80 mmHg. En relación a la presión diastólica la media fue de 75,89; con un máximo valor de 130 y un mínimo valor de 60. La saturación de oxigeno tuvo una media de 90 con un máximo valor de 92 y un mínimo valor de 88. Con respecto a la temperatura el promedio fue de 36,8 o

e,

TABLA N° 2. DIMENSIONES DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO EN EL PACIENTE CON INSUFICIENCIA TRICUPIDEA

VI VI VI PARED

DIÁSTOLE SÍSTOLE POSTERIOR

cm cm mm

N Válidos 45 45 41

Perdidos 5 5 9

Media 2,6 3 11,0978

Desv. típ. 0,72 0,79 5,81165

Mínimo 1,4 2,00 4,50

Máximo 3,9 5,00 37,00

En la Tabla N° 2, se observa las dimensiones del ventrículo izquierdo en primer lugar tenemos que la medida de ventrículo izquierdo en diastóle de los pacientes con insuficiencia tricuspidea tuvo una media de 2,6cm siendo el valor mínimo de 1,4 cm y el valor máximo de 3,9 cm. Con respecto a la medida del ventrículo izquierdo en sístole se obtuvo una media de 3 cm, siendo el valor mínimo de 1 cm y el valor máximo de 5 cm. En relación con la medida de la pared posterior del ventrículo izquierdo la media fue de 11.09 mm y se obtuvo un valor mínimo de 4.5 mm y el máximo valor de 37 mm.

VI: Ventriculo izquierdo

TABLA N° 3. DIMENSIONES DE LA AURÍCULA DERECHA, IZQUIERDA, VENTRÍCULO DERECHO Y SEPTUM EN EL PACIENTE CON INSUFICIENCIA

TRICUPIDEA

VENTRICULO AURICULA AURICULA SEPTUM

DERECHO IZQUIERDA DERECHA INTERVENTRICULAR

cm cm cm mm

N Válidos 40 42 16 41

Perdidos 10 8 34 9

Media 2,67 3,9 2,89 5,81

Desv. típ. 0,722 1,134 1,27 3,97

Mínimo 1,40 1 1,1 1,00

Máximo 3,9 5,8 5,7 10,8

En la Tabla N° 3, en relación a las dimensiones de la ventrículo derecho del paciente con insuficiencia triscupide se obtuvo una media 2,67 cm con un máximo valor 3,9 cm y un mínimo valor 1.40 cm. Con respecto a la dimensión de la aurícula izquierda se obtuvo una media de 3,9 cm, siendo el mínimo valor de 1 cm y el máximo valor de 5,8 cm. La media de la aurícula derecha fue 2,89 cm siendo el máximo valor 5,7 y el mínimo 1,1 cm .Con relación a la medida del septum interventricular se obtuvo una media de 5,81 mm , siendo el valor mínimo de 1.00 mm y el valor máximo de 10,8 mm.

TABLA N° 4. VALORES HEMATOLÓGICOS DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA

HEMO HEMATO ABAS TONADOS SEGMENTADOS PLAQUETAS

GLOBINA CRITO Cellmm3 Cel/mm3 Cellmm3

g/dl %

N Válidos 32 40 40 35 26

Perdidos 18 10 10 15 24

Media 14,36 43,19 0,92 64,67 215,01

Desv. típ. 2,43 7,43 0,22 15,69 75,90

Mínimo 8,9 26,00 00 36,00 22,30

Máximo 20,9 62,80 1,00 97,00 346,00

LEUCO CITOS Cellmm3

31 19 6,11 2,42 3,15 12,43

En la tabla N° 4, en relación a los valores hematológicos del paciente con insuficiencia tricuspidea el valor de hemoglobina tuvo una media de 13.63 con un valor máximo de 16,9. En relación al hematocrito hallado en los pacientes se obtuvo un un 43,1% en promedio, siendo el valor mínimo de 26% y el valor máximo de 62%. Con respecto al valor de abastonados en promedio fue de 0,92% siendo el máximo 1% y el mínimo 0%. En relación a los segmentados la media fue de 64,67% siendo el máximo valor 97% y el mínimo valor 36%. El número de plaquetas en promedio fue de 215 x mil siendo el máximo valor 346 x mil y el mínimo 22.30 x mil , al valor de leucocitos se obtuvo una media de 6,11 x mil siendo la máxima 12,47 x mil y la mínima de 3.15 x mil observamos que el

porcentaje.

N

TABLA N° 5. GLUCOSA, UREA, CREATININA Y ALBUMINA EN EL PACIENTE CON INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA

GLUCOSA CREATININA ALBUMINA UREA

mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl

Válidos 38 38 11 32

Perdidos 12 12 39 18

Media 96,8947 1,2979 3,5282 44,5325

Desv. típ. 37,12491 1,66774 ,50850 38,39596

Mínimo 36,00 ,42 2,30 6,00

Máximo 279,00 9,89 4,10 228,00

En la Tabla N° 5, se observó que en el paciente con insuficiencia tricuspidea el promedio del número de glucosa fue de 96.89 mg/dl siendo el máximo valor 279 mg/dl y el mínimo valor de 36 mg/dl . La creatinina tuvo una media de 1.29 siendo el máximo 9.89 y el mínimo de 0.42. En relación a la albumina se obtuvo una media de 3.53 mg/dl con un máximo valor de 4.1 O mg/dl y un mínimo de 2.30 mg/dl. Finalmente la urea tuvo un valor medio de 44.53 mg/dl con un máximo valor de 228 mg/dl y un mínimo valor 6 mg/dl.

TABLA N°6. PRESENTACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA

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Disnea paroxística 6 12%

nocturna

Disnea de esfuerzo 17 34%

Disnea en reposo 4 8%

Ortopnea 9 18%

Tos nocturna 8 16%

-Edema en MMII 9 18%

En la Tabla N° 6, se observa que el 66% de la población con insuficiencia tricuspidea fue de sexo femenino y el 34% restante masculino. Dentro de la presentación clínica la presencia de disnea de esfuerzo fue el síntoma más común con un 34% y la de menor frecuencia la disnea de reposo con 8%.

TABLA N° 7. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS EN LOS PACIENTES CON INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA

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~~_:. ~l."' e ' • , t3..l; 'J. • J • ;J

Antecedente de infarto al 4 8,0

miocardio

Antecedente de 22 44,0

hipertensión arterial

Pérdida de peso 3 6,0

Dolor precordial 13 26,0

Antecedente de diabetes 6 14,0

tipo2

Antecedente de 2 4,0

accidente

cerebrovascular

En la Tabla N° 7, se observa que el antecedente patológico mas frecuente en el paciente con insuficiencia tricuspidea fue la hipertensión arterial con 44% y la menos frecuente fue la perdida d peso con 6%.

TABLA N° 8. EXAMEN FÍSICO EL PACIENTE CON INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA

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Ingurgitación yugular A 45° 4 8,0 Reflujo hepatoyugular A 45° 5 10,0

Rocantes 4 8,0

Crepitantes 4 8,0

Sibilantes 2 4,0

Galope 3 6,0

Tercer ruido cardiaco 4 8,0

Hepatomegalia 1 2,0

Edema en miembros Inferiores 2 4,0 Llenado capilar menor a 2 1 2,0 segundos

En la Tabla N° 8, se observa que en la mayoría de pacientes no se consignaron datos del examen físico. Se describió la presencia de reflujo hepatoyugular en 5 pacientes ( 10%), así como roncantes, crepitantes y tercer ruido en 4 pacientes (8% ). Los hallazgos menos reportados con un 2% fueron la hepatomegalia y el llevado capilar menor a 2 segundos

TABLA N° 9. CARACTERÍSTICAS DE ELECTROCARDIOGRAMA EN EL PACIENTE CON INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA

Taquicardia en EKG 5 10,0

Fibrilación auricular 16 32,0

Hipertrofia del 11 22,0

ventrículo izquierdo

Hipertrofia del 6 12,0

ventrículo derecho

Infarto miocárdico en 5 10,0

EKG

En la Tabla N° 9, observamos que el hallazgo electrocardiográfico más frecuente fue el de fibrilación auricular con un 32%. Mientras el menos frecuente fue de infarto miocárdico en el electrocardiograma con un 1 O %.

TABLA N° 1 O. CARACTERÍSTICAS DEL ECOCARDIOGRAMA EN EL PACIENTE CON INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA

Dilatación aurícula Izquierda 15 30,0

Dilatación aurícula derecha 14 28,0

Dilatación ventrículo 13 26,0

derecho

Dilatación ventrículo 4 8,0

izquierdo

Patrón anormal de 1 2,0

Relajac VI monofásico

Relajación lenta del 1 2,0

Ventrículo izquierdo

Disfunción diastólica de 7 14,0

ventrículo izquierdo

Regurgitación mitral 6 12,0

Estenosis mitral 2 4,0

Regurgitación aórtica 7 14,0

Estenosis aórtica 3 6,0

Hipertensión pulmonar 21 42,0

Cor pulmonar crónico 1 2,0

Hipertrofia del septum 2 4,0

Hipoquinesia 2 4,0

Hipertrofia en ventrículo 1 2,0

izquierdo concéntrica leve

En la Tabla N° 1 O, observamos que, con respecto a los hallazgos en el ecocardiograma de los pacientes con insuficiencia tricuspídea, un 30% de pacientes presentó dilatación de aurícula izquierda, un 28% dilatación de aurícula derecha y un 26% dilatación de ventrículo derecho. No se encontraron casos de hipertrofia del ventrículo izquierdo excéntrica, disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, trombo intrauricular izquierdo, aquinesia, shunt ni insuficiencia pulmonar'.

4.2 DISCUSIÓN

La mayoría de pacientes con insuficiencia tricúspide fue de sexo femenino llegando a formar dos tercios de los pacientes evaluados. Es interesante notar que el principal síntoma fue la disnea de esfuerzo (34%), seguido de ortopnea y de edema de miembros inferiores. Si bien es cierto estos síntomas son clásicos de insuficiencia cardiaca, no todos los pacientes presentaron esta patología. El antecedente más importante presente en esta población fue el de hipertensión arterial que se encontró en un 44%. Algunos consultaron por dolor precordial (26% ); sin embargo, y de acuerdo a los resultados ecocardiográficos solo dos pacientes (4%) tenían enfermedad coronaria, manifestada por la presencia de hipoquinesia. El dolor precordial en poblaciones de altura es un síntoma importante a tener en cuenta, considerando que en diversos estudios poblacionales se ha encontrado que la tasa de enfermedad coronaria es baja por encima de los 3000 msnm^4. Generalmente los pacientes con dolor precordial después de las evaluaciones respectivas tienen patología pulmonar tal como neumonía o fibrosis pulmonar infectada, siendo pocos los casos de síndrome coronario agudo. Este síntoma es muy importante y nos indicaría que el dolor precordial podría ser explicado por la insuficiencia tricuspídea, hecho que debe ser confirmado con los estudios prospectivos correspondientes.

Como era de esperarse y se describe en la literatura^{30•31 ,} la ingurgitación yugular y el reflujo hepatoyugular, son las características que se encuentran con más frecuencia al examen físico. Lamentablemente al tratarse de un estudio retrospectivo se desconoce el porcentaje real de pacientes que pueden haber

presentado estas características. Eran muy pocos los pacientes que tenían descripción de hallazgos al examen físico.

Un dato sumamente interesante es que el hallazgo más común en el electrocardiograma fue la fibrilación auricular en el 32% así como la hipertrofia del ventrículo izquierdo que se vio en el 22% de los pacientes, según criterios de Cornell y Sokolow. Sin embargo, la hipertrofia del ventrículo izquierdo hallada en el electrocardiograma no fue confirmada por el ecocardiograma, el cual reveló sólo un 8% de hipertrofias de este ventrículo.

Tradicionalmente se ha asociado a la insuficiencia tricuspídea con hipertensión pulmonar y crecimiento de cavidades derechas. La primera de estas alteraciones estaría asociada con la dilatación de la aurícula izquierda, debido a la hipertensión del árbol vascular pulmonar transmitido a esta cavidad.

Estudios recientes sobre fibrilación auricular, han mostrado que la fibrilación auricular no se genera en la aurícula izquierda sino en las venas pulmonares que drenan en esta cavidad donde se generarían los impulsos arrítmicos debido a la hipertrofia de sus fibras musculares Este gran desarrollo de estas fibras se asocia a hipertensión pulmonar, y como es sabido todos los pobladores de altura tenemos cierto grado de hipertensión pulmonar, y aquellos que tienen insuficiencia tricúspide lo tienen en mayor grado. Por esta razón es sumamente importante el haber encontrado que la fibrilación auricular se encuentra probablemente, a confirmar con posteriores estudios, en un mayor porcentaje de pacientes con insuficiencia tricuspídea.

Al evaluar el crecimiento de cavidades se encontró que el hallazgo más común fue el crecimiento de Aurícula izquierda en 30%. Este dato corrobora el desarrollo de fibrilación auricular ya que esta patología se asocia con dilatación de la Aurícula izquierda. La dilatación de aurícula derecha se encontró en el 28% y la de ventrículo derecho en el 26%. Todos los pacientes evaluados presentaron hallazgos ecocardiográficos. Los datos de anamnesis y examen

físico no eran completos ya que este estudio fue retrospectivo y no existía una consignación completa de estos datos.

Los pacientes con insuficiencia tricuspídea tuvieron a la vez dilatación de la aurícula izquierda en un 30% con fibrilación auricular en grado significativo, lo que indicaría una relación entre la hipertensión pulmonar la regurgitación tricuspídea, la dilatación de la aurícula izquierda y la fibrilación auricular, hecho que debe ser investigado en estudios prospectivos a la brevedad posible. La hipertensión pulmonar fue documentada en el 42% de los casos; sin embrago es probable que haya habido más casos, pero el ecocardiograma no puede detectar por razones técnicas a todos los casos de hipertensión pulmonar, a menos que tenga buena ventana acústica.

Al evaluar los datos de los examen auxiliares se encontró que el promedio de hemoglobina fue de 13, 9 gr/dl, lo cual es usual en población de altura, encontrando un máximo de 19, 5. Los valores promedio de glucosa fueron normales. Sin embargo, los valores de urea fueron ligeramente superiores a los normales con 44.5 mg lo cual indicaría cierto grado de deshidratación. Otro dato importante fue la prevalencia de hipoalbuminemia, la cual fue elevada en esta población teniendo un promedio de 3,1 gr/dl.

Este es el primer estudio que evalúa a una población de altura con insuficiencia tricuspídea, en este caso a los pacientes con esta valvulopat{ia atendidos en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé. Conocido es por estudios realizados en Huancayo, que la insuficiencia tricúspide es la más común por encima de los 3000 msnm y ameritaba ser estudiada.

Datos importantes en este estudio son la asociación de insuficiencia tricuspídea con hipertensión arterial, crecimiento de aurícula izquierda y una alta tasa de fibrilación auricular, así como síntomas como el dolor torácico y la disnea. Se requiere de nuevos estudios prospectivos que pueda evaluar los datos clínicos encontrados en el presente trabajo.

CONCLUSIONES

Al término del desarrollo de la investigación propongo las siguientes conclusiones:

~ Los pacientes con insuficiencia tricuspide, acudieron a consulta generalmente debido a disnea de esfuerzo y dolor precordial.

~ En el examen físico los hallazgos más comunes fueron la ingurgitación yugular, tercer ruido, roncantes, crepitantes y reflujo hepatoyugular.

~ En el ecocardiograma se mostró una importante relación entre la insuficiencia tricuspídea y crecimiento de aurícula izquierda y derecha, así como la hipertensión pulmonar.

~ En el EKG el hallazgo más importante y frecuente fue la fibrilación auricular.

~ Los valores de hemoglobina y de glucosa no se encontraron alterados.

RECOMENDACIONES

Se recominda lo siguiente:

);;> Realizar estudios prospectivos de insuficiencia tricúspide, tanto en pacientes

hospitalizados como en ambulatorios.

);;> Realizar estudios de cateterismo cardiaco que puedan detectar en mayor

proporción los casos de insuficiencia tricuspidea que existe en altura.

);;> Evaluar la relación clínica entre insuficiencia tricúspide y fibrilación auricular

así como el crecimiento de cavidades izquierdas así como con la IRC de forma prospectiva.

);;> Realizar estudios multicentricos que comparen la prevalencia de

insuficiencia tricúspide diferentes altitudes para poder definir si a mayor altitud es más probables que se encuentre esta patología.

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8. Fateh AT, Moustafa SE, Tajik J, Warsame T, Emani U, Alharthi M, Mookadam F. Rheumatic tricuspid valve disease: an evidence-based systematic overview.J. Heart Valve Dis.J Heart Valve Dis 201 O May; 19(3):37 4-82.

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