UNIVERSIDAD CENTRAL (MADRID)
FACULTAD DE MEDICINA
TESIS DOCTORAL
MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR PRESENTADA POR
Antonio Martínez Gimeno
Madrid, 2015
© Antonio Martínez Gimeno, 1945
Toxemias de embarazo en su aspecto diagnóstico diferencial
[Manuscrito]
R . 5 ^ ^ 5 2 ,
T o x CJIjJt 3 l s Ae e e b a r a % o e h su a^sioece \ r r j \ su aiSjoecto ciiaj^>|Ostxco di^er ei^ct aL
_]e2 L
CXT^toT^io O0O m vtt>^ e x
UNVERSIDAD COMPLUTENSE
5315108194 / S ^ S
TOXEMIAS DE SMBARAZO EU SU ASPECTO DIAOUOSTICO DIEERSUCIAD.
( E s t u d i o de c ie n cas o s ) .
MATERUIDAD DE SAUTA CRISTIÎTA - , MADRID.
D i r e c t o r . D octor IT o u r k a ib .
Es costum bre, que cumpliLios en e s te cas o con e s p e c i a l a a t i a f a c c i ô n expresni’ n u c s t ro a g r a d e c im ie n t o p a ra a q u e l l a s personas que nos han a y u - dado con in d i c a c i o n e s y consejos a l a r e a l i z a c i ô n de n u e s t r a l a b o r . Que- remos por e l l o e x p re s a r nues t r o r e c o n o c im ie n t o a l D o c to r B o u rk a ib , por haber pues t o a n u e s t r a d i s p o s i c l ô n e l m a t e r i a l de e s t u d i o con que ha s i -
do r e a l i z a d o , a s i como todos lo s r e c u r s os t é c n i c o s d e l Oentr o que d i r i g e . A lo s D octor es M a rin Amat, y B a irb o lo z z i por au i n a p r e c i a b l e ayuda en los e s tu d io s o f t a l m o l o g i c o s . A l D oc tor D a n t i n G-allego por sus o r i e n - t a c i o n e s sobre c a p i l a r os c o p ia y de manera e s p e c i a l i s i m a a l D octor Or eng o D i a z d e l C a s t i l l o , i n s p i r a d o r d e l p r e s e n t e t r aba j o , y en q u ien hetnos e n - c o n tra d o en todo momento l a n o b le za s u f i c i e n t e y l a com petencia n e cea a- r l a p a ra s e r v i r de m e n to r.
Asimismo ag radezc o l a ayuda p r e s ta d a en l a c o n fe c c iô n de la s t a b l a s - a l alum no i n t e r n o 3 r . D i a z - L l o r e n t e .
A l D r . G a r c i a Orcoyen, n u e s tro m aestro en l o s e s tu d io s u n i v e r s i t a r i o v a l e d o r hoy de e s t a tes i s , n u e s t ro r e c o n o c im ie n t o por ambas c o s a s .
2
Ouando ana m ujer embarazada t i e n e edema, h i p e r t e n a i ô n y album % a~
r i a , 0 uno c u a l q u i e r a de e s to a t r e e sintomaa a i s l a d o a , decimoa que p i d e - ce to xe m ia de em barazo, s i n embargo puede s u f r i r no e a a , a i n o o t r a em~
fe rm e d a d . En c i e r t o s c a s o s , no muy f r e c a e n t e s por c i e r t o , r é s u l t a é v i d e n ts que t a l s i n t o m a t o l o g l a obedece a una n e f r o p a t i a aguda o c r ô n i c a , 0 a una h i p e r t e n a i ô n e a e n o i a l p r e e x i s t e n t e # La m a y o ria de la a v e c e a , no o b s t a n t e , e l d i a g n o s t i o o d i f e r e n c i a l es d i f i c i l , y l a enferm a es o a - l i f i o a d a como t o x e m ic a , s i n penaar en l a p o a i b i l i d a d de un e r r o r d i â g - n o s t i c o # E s t a e q u iv o c a c io n poaee i m p o r t a n c i a , no s o lo deade e l punto de v i a t a c i e n t i f i c o , a in o tam bien deade e l de l a e n fe r m a , pues e l t r a t a - m ie n to v a r i a ^ y v a r i a n aaimiamo l o s co naejoa que han de dars e sobre f u
t u r e s embarazos y régim en de v id a # A l h a b l a r a a i preauponemoa, n a t u - r a l m e n t e , que l a to x e m ia de f i n de embarazo, es d e c i r , l a p r e e c la m p a la y l a e c la m p s ia , no t i e n e nada que v e r con una enferraedad r e n a l , como causa p r i m a r i a ; e l punto de v i s t o o p u e sto , o a e a , e l d e r i v a r l a to x e m ia
■ 3 . de un t r a a t o r n o r e n a & , es a n tio u a d o y n a d ie l o a c e p t a hoy d i a $ La t é u - d e n c ia a r e l a c i o n a r l a s g e s to s is con l a p a t o l o g l a d e l r i f i ô n es l ô g i c a aunque i n c o r r e c t e , pues sintomas t a n c a r a c t e r i s t i c o a como edema, h i p e r - t e n s i ô n y a l b u m i n u r i a , son cômunes en ambas d o l e n c i a s , es môa, se sabe como r e s u l t a d o de modernas e x p e r i e n c i a s ( 1 ) que l a d is m in u c iô n d e l a p o r - t e sa nguineo a l r i h ô n , ca u s a , en e l e x p é rim e n te a n i m a l , un aindroçae n o - ta b le m e n t e p a r e c i d a a l a e c la m p s ia de l o s aeres humanoa# pe ro e x i s t e n , no o b s t a n t e , o tro s hechos a ô lid a m e n te e s t a b l e c i d o a , que p e r m it e n l a a e - p a r a c iô n r o t u n d a de estes dos siffjrov^es. Por e je m p lo , e l l i q u i d e d e l edema de l a s n e f r o s i s , es pobre en a lb u m in a , m ie n t r a s en e l edema d # l embarazo e l liq u & d o d e l edema es r i c o en a lb u m in a ; en caso de n e f r o s i s , l a c i f r a de p o t a s i o en e l suero sanguineo es e l e v a d a , a menudo por e n - cima de 2 0 m g ra *, m ie n t r a s en l a h i d r o p e s i a g r a v i d i c a , se e n c u e n tra n c i f r a s i n f e r i o r e s a 2 0 mgrs $ ( 2 ) . E l cuadro a n a to m o p a to lo g ic ô es ta m b ie n d i s t i n t o * Suponemos con gran fu nd a m e n to , hoy d i a , que l a a it o to m a to lo g îa r e b a l de l a a toxem ias g r a v i d i c a s e s t é c o n d ic io n a d a por l o s espasmoa de lo s vas os a f e r e n t e s d e l g l orner u lo y por e l edema d e l p r o p i o r i h ô n , es d e c ir que se t r a t a de co nsecuencia y no de c a u s a , Aceptamos, p u es , l a s e p a r a c iô n e n t r e to x e m ia de embarazo y enferm edad r e n a l , y l o miamo oa- be d e c ir r e s p e c t e a l a enfermedad V a s c u l a r , l o que i m p l i c a l a p o a i b i l i d a d de su d e s l i n d e d i a g n o s t i c o . Es é v i d e n t e que l a d i s t i n o i ô n puede
aer d i f i c i l , p e ro l a d i f i c u l t a d es mâxima cuando una toxem ia ge nuine de embarazo se sobrepone a una n e f r o p a t i a c r ô n i c a o h i p e r t e n a i ô n e a e n o i a l p r e e x is t e n t e , l o que t e o r i c a y p r â c tic a m e n t e es p o a i b l e .
Los a u to re s ab o rd aro n e l e s t u d io de e s t e tema hace a lg d n t ie m p o , aunque en Europa no hâ r e c i b i d o demasiada a t e n c i ô n ; se d e a c r i b e n , d e s - ' de lu e g o , en lo s l i b r o s de t e x t o l a s mds g r oseras c a r a c t e r i s t i o a s que i n d i v i d u a l i z a n e stos s in d ro m e s , l o que puede a p l i c a r s e , s i n duda, a % l o s casos muy g r a v e s , pero no a lo s mâa c o r r i e n t e s . Otros t r a b a j o s , que después c i t a r e m o s , e s t u d i a r o n e l asunibo en d e t a l l e , u t i l i z a n d o d i v e r s e s p r ocedimien-ÿos , como son e l e s t u d io d e l fondo de o j o , l a s pr uebas de l a
;funciôn r e n a l , e l com p ortam iento d e l m é ta b o lis m e , l a q u im ioa de l a a a n - gre y o tro s métodos# Como r e s u l t a d o se han v e n id o a conocer que un c i e r t o ndmero de enfermas que en a p a r i e n c i a t e n i a n una g e s t o s i s , pafle**
cen en r e a l i d a d o t r a s e n fe rm e d a d e s • E s t e h a l l a z g o posee enorme im p o r
t a n c i a por mâs de un c o n c e p to , y ha p ro y e c t a d o mucha l u z en e l obscuro campe de la s ^toxemias de embarazo#
En Bspaha no se ha e f e c tu a d o ningun t r a b a j o r e l a c i o n a d o ,con e s te , l o que nos ha movido a su r e a l i z a c i Ô n # P a ra e l l e decidim os i n v e s -
5#
t i g a r e l problem a deade m u l t i p l e s puntoa de v i a t a , de t a l f o r m a , que en cada en ferm a se e m plearon numeroaos métodoa de d i a g n o s t i c o d i f e r e n c i a l
pa ra ro d e a rn o a de l a s mayorea g a r a n t i e s # Las e x p lo r a c io n e s se r e p i t i e - r o n t a n t a a veces como se c o n s id e r ^ n e o e s a r i o , a p a r t e de l a a o b l i g a t o r i a a
a n t e - y p o s t - p a r t u m . Los p ro c e d im ie n to ® u t i l i z a d o s han s i d o , en su ma
yo r i a , lo s ya empleados a ia la d a m e n t e por o t r o s a u t o r e s , con mâs o menos é x i t o # Algunos de e s to s métodos e s tâ n t o d a v ia en su fa s e e x p e r im e n t a l y , por c o n s i g u i e n t e , su e f i c a c i a e r a , a l mismo t ie m p o , c o n tr a s ta d a # S i e l i n t e n t o ue e f e c t u a r un d i a g n o s t i c o d i f e r e n c i a l en l a s to xem ias es cosa r e p e tid a m e n te i n t e n t a d a , y , en c i e r t o modo, c o n s e g u id o , e l u t i l i z e r ta n gran numéro de pr uebas c o n s t i t u y e un e s t u d i o poco f r e c u e n t e en
la l i t e r a t u r e . Por o t r a p a r t e , l a i n v e s t i g a c i ô n se e f e c t u ô so b re c i e n e n fe rm a s , l o que r e p r e s e n t s una c i f r a s u f i c i e n t e p a ra s o p o r t a r c u a l - q u ie r c o n c l u a i ô n .
E l p l a n de e s t e t r a b a j o s e râ ë l s i g u i e n t e : se p r e s e n t a r â n , muy b r e - v e m e n te , en p rim e r l u g a r , lo s d i s t i n t o s pr o c e d im ie n to s de e s t u d io em
pleados en nues t r as e n fe rm a s , y la s normas de c a l i f i c a c i ô n . Vendrâ des
pues l a p r e s e n t a c i ô n de c a s o s , con l a s t a b l a s y f o t o g r a f i a s c o r r e s p o n - d i e n t e s , f i n a l m e n t e se d i s c u t i r â n lo s h a l l a z g o s o b t e n id o s , comparandolos con l o s de o tro s a u to r e s #
6 %
MBT0D08 EMPLEADOS Y NOeMS DE ESTUDIO
T a n ta im p o r t a n c i a como e l r e s u l t a d o de un m#todo de e x p l o r a c i ô n , t i e n e l a v a l o r a c i ô n - d e l a s i n t o m a t o l o g l a ; e l momento de su i n i c i a c i ô n ? l a an am nes is, lo s a n te c e d e n te s f a m i l i a r e s y p e r a o n a le a * l a p a r i d a d , e t c # se exponen a c o n t i n u a c i ô n b reves c o m e n ta rio a s o b re e l v a l o r de o r i e n t a - c i ô n que poseen l o s s i g n o s , sintomas y métodos enumerados*
H is t o r i a p r e v i a , e d a d , y p a r i d a d de l a s e n f e r m a s En l a s toxem ias g ê - n u in a s l a h i s t o r i a a n t e r i o r a l emt>ajrazo to x em ic o s u e le s e r n o rm a l, l a
edad j u v e n i l , y se t r a t a g e n e ra lm e n te d e l p rim e r embarazo* En l a s .n e - f r o p a t i a s c ro n ic a s l a h i s t o r i a es de enfermedad c r ô n i c a , l a edad es y a madura y e x i s t i e r o n embarazos. p r e v i o s * Los casos de h i p e r t e n s i ô n e s en * c i a l son in te r m e d io s en sus c a r a c t e r ia t i c as y muchas veces d e s d i b u j a - dos en estos t r è s aspectos . SegÔn lo s v a l i o a o a e s tu d io s de DIEOEMAUU ( 3 t l e n e n menos de 5 u a h o s , e l 74 % de la s p a c ie n t e s p r e e c i a m p t i c a s , e V 47 % de la a que padecen h i p e r t e n s i ô n e s e n c i a l y e l de l a s que s u - f r e n enfermedad v a s c u l a r - r e n a l ; y son p r im ip a r a s e l 66% de l a s p r i m e r a s , e l 48 % àe la s segundas, y e l l l j f de l a s d l t im a s .
I n l c i o d e l ouadro m orboao*- La pr e c la m p s ia y e c la m p s ia se p r é s e n t a t a r - d ia m e n te en e l embarazo* Las enfermedades in d e p e n d ie n te s de l a g e s ta o iô n son de i n i c i o p r e c o z . La p r e e c la m p s ia no sucede a n tes de l a v e i n t e s e - mana de embarazo* Antes de l a 30 semana, comienzan s o lo e l 14^ de la s t o x e m ic a s , c i f r a que a s c ie n d e a l 42 % en lo s o tro s dos grupoa ( 3 ) * La p r e e c la m p s ia es una enferm edad d e l f i n de l a g e s t a o i ô n .
Edema y p e s o . - E l p r o g r è s i v o aumento de peso de l a g e s t a n t e sana f u ê a a n a la d o por vez p r im e r a por GAS SEER ( 4 ) . Que l a p a c i e n t e e o là ip p tio a 0 p r e e c la m p t ic a gana peso de fo rm a e x c e s iv a es cosa s a b id a desde ZAU- GEîvüEISTER ( 5 ) y lu e g o c o n firm a d a por in num erab les t r a b a j o æ . S s t â 'c o m p r o - badO; en cambio (p o r e j e m p l o , véase STAULSR Y PASTQRE ( 6 ) que l a g r â v id a c o y n e f r i t i s c r ô n ic a o h i p e r t e n s i ô n e s e n c i a l ganan peso subnormalmente^
La c i f r a f i s i o l o g i c a de a l z a p o n d é r a l a l l i e gar l a 4 0 semana d e l embara
z o , es de 2 4 , 1 jf; en casos de p r e e c la m p s ia l a c i f r a f u ê 2 5 , 1 5 en e c la m p s ia 2 6 , 1 5 en n e f r i t i s c r o n i c a 14,"5 JS; y en h i p e r t e n s i ô n esen
c i a l 1 8 , 66ÿ ( 6 ) . # c e p ta n d o como normal una g a n a n c ia de 450 g r s * semana- l e s , r é s u l t a , segdn DIECKî^lAM ( 3 ) , que e l 74 % de l a s p re e c la m p a ia s g r a v e s , e l 49 % d e l grupo v a s c u la r r e n a l y e l 23 $ de l a s h i p e r t e n s a a
e s e n c i a l e s , ganan a l a semana mâs de 600 gramos lo s datoa de e s t e u l t i
8 . mo a u to r s e n a l a n , por o t r a p a r t e , que un marcado edema e x i s t e en e l 4 cjS
de lo s casos de p r e e c la m p s ia l e v e , y en e l 66% de lo s g ra v e s ; en compa- r a c iô n con l a h i p e r t e n s i ô n e s e n c i a l donde l a s c i f r a s son 3% y 14$ y en
enfermedad v a s c u l a r - r e n a l donde son 29 $ y 27 $ r e s p e c t iv a m e n te # A p r o - ximadamente e l 75 % de l a s p a c ie n t e s e c la m p tic a s t i e n e n un marcado edema.
A us enc ia de edema o s o lo en e l t e r c i o i n f e r i o r de l a t i b i a , p r e s e n ta n e l S6 % d e l grupo h i p e r t e n a i v o , e l 73 $ d e l grupo n e f r i t i c o , pe ro s o lo e l 34 $ d e l grupo p r e e c l a m p t i c o . l a gran r e t e n c i ô n de agua es p r o p i a , pues de l a to xem ia g e n u in a .
H i p e r t e n s i ô n . - Aunque l a h i p e r t e n a i ô n es un s ig n o t i p i c o de to x e m ia , cuando es e x ce s iva m e n te a l t a s u g i e r e a f e c t a c i ô n v a s c u l a r o r e n a l . La ma
yor i a de l a s p a c ie n t e s p r e e c la m p t ic a s t i e n e n una p r e s i ô n s i s t ô l i c à me- n o t de 1 8 0 mm# a l c o n t r a r i o de l o s o tro s dos grupos que s u e le n e s t a r so bre es a c i f r a ( 3 )#
Prueba d e l f r i o y de l a p i t u i t r i n a . - La prueba d e l f r i o ^uê des c r i t a en 1 9 3 3 , por HINB6 y mcMh = 7 ) LIECKÎüAM ( 8 ) en 19&5, observô que l a s g r é - v i t a s con h i s t o r i a f a m i l i a r de h i p e r t e n s i ô n daban g e n e r a lm e n te , r e s p u e s - ta s mâs marcadas a e s ta prue ba que la s demas embarazadas . Las f i e n t e s p r e e c la m p t ic a s y e c la m p tic a s no m ostraban r e a c c io n e s u n if o r m e s , p e ro
l a s que a u f r i a n h i p e r t e n a l ô t i e s e h c l a l r e a c c lo n a b a n in t e n a a m e n t e , t a n t o a n te s como despues d e l p a r t o . En. 1938 e s t e mismo a u t o r p u b l i c o sus e s - t u d io s u t i l i z a n d o , ademas, l a prueba de l a p i t u i t r i n a * Las embarazadas normales m u es tra n un aumento de l a t e n s iô n s i s t ô l i c à de 11 mm* ( promet d i o ) t r a s l a i n y e c c i ô n de p i t u i t r i n a , m ie n t r a s l a s p r e e c la m p t ic a s r e a o - c io n a n con un éscenso de 51 mm* (p r o m e d io ) * En casos de enfermedad v a s - c u l a r - r e n a l o de h i p e r t e n s i ô n . e l a l z a e r a s o lo de 7 , 7 mm* (p ro m e d io ) * Segdn e s t o , l a s p a c ie n te s p r e e c la m p tic a s r e a c c i o n a r l a n f u e r t e m e n t e & l a p i t u i t r i n a y apenas a l f r i o , en t a n t o que la s enferm as con h i p e r t e n s i ô n e s e n c i a l o n e f r o p a t i a s c r o n ic a s se c o m p a r t à r ia n de modo i n v e r s o * La r e s p u e s t a aumentada a l a p i t u i t r i n a de l a p a c i e n t e p r e e c l a m p t i c a ha g i -
do c o n firm a d a por o tro s a u to re s ( 9 ) ( l u ) *
La t é c n i c a de l a prueba d e l f r i o es l a s i g u i e n t e : se toma l a t e n r a i ô n b a s a i m e d ia n te d e te rm in a c io n e s cada 2 - 3 - m inu tes ha st a o b te n e r c i f r a s c o n s t a n t e s . Se sumerge entonces l a mano de l a p a c i e n t e h a s ta l a muÊteca en agua con h i e l o , a una te m p era t u r a de 1 a 2 g r a d e s . %a t e n
s iô n se toma in m e d ia ta m e n te y cada 3 0 segundos, d u r a n t e 2 m in u t e s , s a - cando en ton ces l a mano. S iguen la s tomas de l a t e n s iô n a r t e r i a l cada 3 m in u t e s , d u r a n t e 15 minutes mâs, p a ra v e r e l tie m p o que es n e c e s a r io p a r a e l r e t o r n o a l a n o rm a lid a d *
La prue ba de l a p i t u i t r i n a se r e a l i z a in y e c ta n d o 5 ünidadea de
10 *
p i t u i t r i n a ( H i p o o r l n ) , y tomando l a t e n s iô n de manera a n a lo g a a l o i n - d ic a d o a n t e r i o r m e n t e *
E s t u d i o o f t a l m ô l o g i c o . - En l a v e rd a d e ra to xem ia l a s m o d i f ic a c io n e s r e t i - n iana a suceden s o lo cuando e l cu ad ro c l i n i c o posee c i e r t a i m p o r t a n c i a ; cabe i n c l u s e un h a l l a z g o no rm al* Lo mas f r e c u e n t e es e l e n c u e n tro de e s - pasmos y c o n tr a c c io n e s t ô n i c a s , que a f e c t a n una o v a r i a s ramas de l a a r - t e r i a c e n t r a l . Segûn IvIASïERS ( 1 1 ) e l espasmo a r t e r i o l a r r e t i n i a n o e x i s t e s ie m p re en l a e c la m p s ia o p r e e c la m p s ia cuando l a t e n s i ô n s i s t ô l i c à es 15 0 mm jï mâs. E s ta a f i r m a c i ô n ta n ro tu n d a no es c o n fir m a d a , s i r f embargo,
por lo s numerosos e s tu d io s de WEGBïïER ( 1 2 ) . ESPILDQRA LU QUE ( 1 3 ) s e h a la que en casos de to xem ia g e nu in e lo s vas os r e t i n i a n o s y l o s cruzam ientos v a s c u la r es son n o rm a le s , aunque cabe a p r e c i a r un grade v a r i a b l e de vaso c o n s t r i c c i ô n y edema r e t i n i a n o * S i l a to x em ia depende de una n e f r i t i s c r ô n i c a , se a p r e c ia n signes é v id e n te s de e s c l e r o s i s de la s pared es va s cu l a r es y de lo s c ru z a m ie n to s a r t e r io v e n o s o s de l a r e t i n a . Las manchas b l a n q u e c i n a s , como algodôn en rama de l a r e t i n a , no son s i n embargo, patognomônicas de n e f r i t i s y pueden e n c o n t r a r s e en p r e e c l a m p s i a . E l s i g ne de Gunn se c o n s id é r a c a r a c t e r i s t i c o de l a h i p e r t e n s i ô n e s e n c i a l . E l d i a g n o s t i c o d i f e r e n c i a r é s u l t a n o ta b le m e n te f a c i l i t a d o s i e l examen o f t a l moscopico se v e r i f i c a a l p r i n c i p l e de l a g e s t a c i ô n ; a p a r t e de a q u e l l o s
11 ,
caaos en que l e s i o n e s é v id e n t e s p r o p e r c io n a n un d i a g n o s t i c o c l a r o , ca b e, segdn BARTHOLOIW? y QiŒVIN ( 1 4 ) , ob te n e r datos muy v a l i o s o s con l a e v a - l u a o i ô n p re c o z de l a p r o p o r o iô n a r t e r i o v e n o s a , l a bdsqueda d e l aumento
d e l r e f l e j o a l a l u z y de la s compresiones a r t e r i o - v e n o s a s . La p r o p o r - - c i 6n a r t e r i a - v e n a , es como 2 ; 3 * ICYRIELEIS y SCHROED^u ( 1 5 ) en g r â v i - das con te n s iô n a r t e r i a l menor de 13 0 mm* s i n edema, e n c o n tr a r o n e s t r e c h a m ie n to a r t e r i a l en e l 33$ ; s i l a t e n s i ô n e r a s u p e r i o r a I 4 0 , l a c i f r a se e le v a b a a 44 $ , Las g e s t a n te s normales ta m b ie n p r e s e n ta n a l t e r a c i o - n e s , p e ro en p r o c e n t o menor ; e x i s t i a , no o b s t a n t e , una e s t r e c h a c o r r e l a - c iô n e n t r e la s a l t e r a c i o n ë s v a s c u la r e s y e l n i v e l de l a t e n s iÔ Q t& rt e r i a l *
E l e s t u d i o de l a t e n s i ô n i n t r a o c u l a r , se e f e c t û o asimismo en nues- t r o s c a s o s . Se a c e p ta que l a p r e s iô n i n t r a o c u l a r d e s c ie n d e en l a g e s t a c iô n (PA'TAT ( 1 6 ) . llo e x i s t e n datos a c e rc a de e s t e extrem e en la s toxem ias de em barazo, aunque cabe a d m i t i r una d is m in u c iô n t o d a v i a mayor que en e l embarazo n o rm a l, ya que en l a s g e s t o s is se h a l l a n exageradas l a s causas p r é s e n te s en l a g r â v i d e z f i s i o l ô g i c a ( l a a c i d o s i s , por e j e m p l o ) .
M é ta b o lis m e b a s a i . - Muchos a u to re s c o in c id e n en que l a toxem ia es mâs f r e c u e n t e en m ujeres h i p o t i r o i d e a s (BLOSS = 1 7 ) TAYLCE ( 1 8 ) DIETEL ( 1 9 ) e t c . ) Y . GRAAP ( 2 0 , i n d i c ô que en l a a l b u m i n u r i a g r â v i d i c a y en l a eclamp
12 .
s i a es mâs pequeha l a tu m e fa c c iô n f i s i o l o g i c a d e l t i r o i d e s que en l a s g r â v id a s sanas * Se a c o n s e jô e l t r a t a m i e n t o con t i r o i d i n a s en la s to x e m ia s l o que no e s t â j u s t i f i c a d o s i aceptamos que e l m eta bolism o b a s a i aumenta r â p id a m e n te a l i n i c i a r s e e l d e s a r r o l l o de lo s s in to m a s , segun i n d i c a n en
t r e o tro s HUGHES, ( 2 1 ) AUDERSOU ( 2 2 ) y COLVIÏÏ Y BAi:THOLOMEW ( 1 4 ) p a ra estos d ltim o s a u to re s l a causa d e l brusco aumento r a d i c a en una s d b i t a h i p e r a c t i v i d a d t i r o i d e a que es e l r e s u l t a d o de una e s t i m u l a c i ô n e x c e s iv a de e s t a g l a n d u la por lo s prod uctos t ô x ic o s a u t o l i t i c o s de lo s i n f a r t o s p l a c e n t a r i o s . E l aumento de hormona t i r e o t r o p a en c o n tra d o por BOITILLA
( 2 3 ) en l a p r e e c la m p s ia y e c la m p s ia e x p l i c a r î a mas s e n c i l l a m e n t e l a c u e s - t i ô n . GOLVIÏÏ Y BARTHOLOMEW ( 1 4 ) s e ü a la n un a l ^ z a d e l m eta bolism o b a s a i en sus casos de toxem ia e n t r e mas 2 0 y + 33 ascenso t a n t o mas c a r a c t e r i s t i c o , cu anto que a l p r i n c i p l e d e l embarazo estas enfermas m u e s tra s c i f r a n menor es de + . 1 0 fS en l a gr an m ayo ria de lo s c a s o s , H u e s tra s i n v e s - t i g a c i o n e s no comprenden siempre e l p r i n c i p l e d e l embarazo y hemos v a l o - r a d o , por t a n t o , como i n d i c i o a f a v o r de to xem ia una e l e v a c i ô n d e l m e ta b o lis m o b a s a i s u p e r io r a f 30 $ , em pleno p é r io d e de s in to m a s .
E s t u d io de l a f u n c i ô n r e n a l . - D e n s i d a d . - Una densidad s u p e r io r a 1022 i n d i c a un buen t r a b a j o r e n a l , de t a l manera que cabe e l i m i n a r l a p o s i - b i l i d a d de una n e f r o p a t i a c r ô n i c a . En e s ta enfermedad l a o r i n a l l e g a
: se r i s o s t é n u r I c a * En l a h i p e r t e n s i ô n e s e n c i a l l a c o n o e n t r a c iô n de l à ) r i n a es v a r i a b l e .
A l b u m i n u r i a . - Las grandes a lb u m in u r ia s tr a d u c e n mâs b i e n procès os r é n a l e s , La p a c i e n t e p r e e c l a m p t i c a , d i c e DIEOEAOT ( 3 ) puede e x c r e t â r t a n t o como 4 g r s . de alb um ina en l a o r i n a , p e ro e s ta c i f r a se a lc a n z a s o lo cuando l a o r i n a e s t é muy c o n c e n tr a d a , s ie n d o l a c a n t i d a d de album ina p e r d id a en la s 24 h o r a s , 1 o 2 grm s. Una a l b u m i n u r i a l i g e r a es l o f r e c u e n te en l a h i p e r t e n s i ô n e s e n c i a l , aunque no pueden darse r e g l a s géné
r a l e s .
P ru eb a de Y • S l y k e . - La prueba de Y . S l y k e , e s t é c o n s id e r a d â como una de la s me j or es p a ra e l e s t u d i o de l a fu n c i ô n r e n a l . Segdn CADDEU y McLA'
( 2 4 ) es l a d n ic a prueba r e n a l que puede d i f e r e n c i a r una n e f r i t i s c r o n i ca de una v e rd a d e ra t o x e m ia . En es tos d l t im o s c a s o s , y en l a h i p e r t e n s iô n e s e n c i a l l a des car ga u r e i c a , es es e n c ia lm e n te n o rm a l; en l a n e f r i t i s c r ô n i c a se h a l l a n v a l o r es b a j o s , co^ f r e c u e n c i a por debajo de 6 c $ .
S e d im e n to * - En todos lo s casos se h i c i e r o n i n v e s t i g a c i o n e s c o r r i e n t e s d e l ae d im e n to , pe ro se uaô e l r e c u e n t o aegdn ADDIS cuando se c o n s i d e r Ô
u . .
n e c e s a r i o . S I ndmero d e t e m a t l e a , l e u c o c i t o a , c i l i n d r o a J i i a l i n o a , y c é l a - Xas e p i t e l i a l e s que se ven en e l s e d lm e n to , e s té aumentq^en l a g e s t a o iô n nrom al y t o d a v i a mâs en la s t o x e m ia s , a p a r e c ie n d o entonces c i l i n d r o a gra*
nulosoE (DISGKI.1AÎTH ( 2 5 ) , OREITGO DIAZ DEL CASTILLO ( 2 6 ) l a e x i s t e n c i a , d u r a n t e una semana o mâs de he m a ties en e l s e d im e n to , a u g e r i r i a glom e- r u l o n e f r i t i s aguda, p i e l o n e f r i t i s , n e fr o l i t i a s i a , t u b e r c u l o s i s , o neo
p l a s i a . La p r e s e n c ia de c i l i n d r o a no debe sie m p re i n d i c a r n e f r i t i s , pues s i e x i s t e a l b u m i n u r i a , un d e te rm in a d o Ph de l a o r i n a puede dar l u gar a l a p r e c i p i t a c i ô n de l a a lb u m in a en lo s tubos p ro d u c ie n d o c i l i n d r o a
( 2 5 ) , En preadencia de escasa a i n t o m a t o l ô g i a un aedim en to con c i l i n d r o a in d i c a n e f r o p a t i a . La h i p e r t e n s i ô n a r t e r i a l puede p r e s e n t e r un s e d i - mento anorm al 0 l o c o n t r a r i o .
E s t u d i o h e m a t ô l o g i c o . - Los e s tu d io s en l a sangre han de aer r e p e t i d o s a c i e r t o s i n t e r v a l e s , 0 por l o menoa a n t e - y p o s t - p a r turn, pa ra aer de v a l o r .
H e m a t o c r i t o . - E l v a l o r h e m a t o c r i t i c o es l â b i l eh l a p r e e c la m p s ia y e clam ps ia, en c o rr e s p o n d e n c ia con l a s f l u c t u a c i o n e s en la c a n t i d a d de p la s m a , -^n p le n o p é r i o d e to xé m ic o ae a s i a t e a un a l z a d e l v a l o r hem ato- c l i t i c o , c o n d ic io n a d a por l a marcha d e l plasma f u e r a de lo s vas os, y
15 . :
cuando r e i a l t e n Xoa s in t o m a a , o auoede e l pa%to, se produce una gran d i l u - c iô n sa n g u in e a con e l c o r r e a p o n d ie n te descenéo d e l h e m a t o c r i t o * (SKAJAA
( 2 7 ) , DIECKî/ïÂîlîT ( 2 8 ) QREÏÏGO ( 2 9 ) , Cuando l a s i n t o m a t o l o g l a no obedece a l a g e s t o s i s , a in o a enfgrmedadea i n d e p e n d ie n t e s , e s ta s o b s c i la c i p n e a no ae p ro d u c e n , r e i t e r â n d o s e siem pre l a misma o p a r e c i d a c i f r a . Por o t r a p a r t e un v a l o r h e m a t o c r i t i c o exces iva m e n te a l t o , s u g i e r e mâs b i e n p r e e c la m p s ia o e c la m p s ia , pues dénota un g ra n espasam iento sanguineo p r o p io de t a i e s - d o l e n c i a s .
Hematies y h e m o g lo b in a .- La c i f r a de hem oglobina es ta m b ien l â b i l ' eh la s toxem ias de em barazo, f l u c t u a n d o en c o n c o rd a n c ia con e l h e m a t o c r i t o , l o que no aucede en lo s demas' caaoa* En la s n e f r o p a t i a s c ro n ic a s e x i s t e con f r e c u e n c i a una anemia s e d u n d a r ia , pe ro a c o n d ic iô n que e l cuadro aea b a s t a n t e g r a v e , por l o que en casos c o r r i e n t e s no puede v a l o r a r y ya que en l a p r e e c la m p s ia ta m b ie n e x i s t e a n e m ia . En l a h i p e r t e n a i ô n es en
c i a l e l cuadro h e m a to lo g lc o de h em a ties y hem oglobina no es c a r a c t e r i a - t i c o .
A d do û r i c o . - E l â c id o d r i c o e s tâ e le v a d o en l a p r e e c l a p s i a y e c la m p s ia a causa segdn STAUDER Y CADDEN ( 3 0 de un t r a s t o r n o h e p a t i c o . La c i f r a normal en no g fa -fid a o a o l l a e n t r e 3 a 6 mga par lOC en l a m ujer embaraza-'
' Î É . d a , e l v a l o r mâximo norm al p a re c e a e r 4 mmgra. $ * En lo s casos le v e s de to xem ia e s ta c i f r a no se m o d i f i e s , pero en l o s graves a s c ie n d e mucho segdn v a r i o a a u to r e s GALDWEIX ÿ LY IE ( 3 1 ) V.üETTIîîGEW ( 3 2 ) HELLI/IUTH ( 3 3 ) como en casos de n e u r i t i s c r o n i c a l a u r ic e m i a puede ascender mucho tam
b i e n , e s t e d a to t i e n e un v a l o r r e l a t i v e pe ro puede se r u t i l s i se c o n s i d é ra que en l a h i p e r t e n s i ô n e s e n c i a l e l v a l o r de e s t a s u b s t a n c ia p e r s i s t e i n v a r i a b l e .
U rea en s a n g r e . - Ea de sobra cpnocido que en l a g e s t a c iô n l a uTea san
g u ine a t i e n d e a d i s m i n u i r . E n i l a s n e f r i t i s c r o n ic a s sucede p ré c is a m e n te l o c o n t r a r i o . *^^n l a to x em ia g e n u in a , l a c i f r a es b a j a , y so lo sube en fa s e s f i n a l e s de l a e n fe rm ed a d , a veces n i en esos momentos. En l a h i p e r t e n s i ô n e s e n c i a l l a a z o te m ia es n o rm a l,
C a p i l a r os c o p i a . - Des pues de l e s t r a b a j o s de tïUIiLER ( 3 4 ) y su e s c u e la (WEISS, UIBEAU, PAHiaSIlJS e t c . ) Sobre lo s cuadros c a p i l a r es encontrados en la s n e f r i t i s e h i p e r t e n s i ô n y de lo s t r a b a j o s de H IU 8EDMAUU ( 3 5 ) e n t r e o t r o s , so bre l a s a l t e r aciones de l a c i r c u l a c i p n p a p i l a r en l a e c la m p s ia y sus p r e e s t a d i o s , pensâmes que q u iz â s p u d ie r a s e r v i r o n s es t e mêdodo en e l d i a g n o s t ic o d i f e r e n c i a l de lo s procès os c i t a d o s .
17 .
Por , se ha comprobado que e l v a l o r de lo a estas l a y e l ndmero de estos en un tie m p o dado ( 1 0 0 segundos) s u f r e un p rog rès i v o aumento desde l a m ujer no embarazada a l a em barazada y d e n tr o de e s ta s es en l a por lo s alemanes lla m a d a n e f r o p a t i a de embarazo y en l a e c la m p s i donde t i e n e n su mâs a l t a e x p r e s i ô n .
Es t o ha s i d o co nfirm ado por l a m a y o ria de lo s a u t o r e s (UBVERIvIAUjn (3 6 îIEY :SIvIAMi^'*^SCHAPPEpL ( 3 8 ) e t c . ) l a s a l t e r a c i o n e s d e s c r i t a s por e l l o g se r e f i e r en s o lo a la s c o n d ic io n e s de l a c o r r i e n t e c a p i l a r .
A l t e r a c i o n e s en l a m o r f o l o g i a y c o r r i e n t e c a p i l a r en la s n e f r i t i s agudas y c r o n i c a s , han s id o d e s c r i t a s por v a r i o s a u to re s y todos c o i n c i den en a c e p t a r en l a n e f r i t i s aguda l a mayor d e s v i a c i ô n mor J o lo g ic a d e l cuadro c a p i l a r n o r m a l, S o lo SOEUR ( 3 9 ) d i c e . n o haber v i s t o cambio c a p i la r es en algunos casos de n e f r i t i s aguda. La c o r r i e n t e c a p i l a r en t a i e s
casos es d é f i c i e n t e , g r a n u l a c i ô n , p a r a d a s , y ê s t a s i s son f r e c u e n t e s . Las a n o rm a lid a d e s c a p i l a r e s ceden segdn IvIELIERA conform e e l p ro c e s o p a - sa a l a c r o n i c i d a d .
En l a h i p e r t e n s i ô n pur a s i n dailo r e n a l una rama a r t e r i a l e s tr e c h a y venose a m p lia d a , con c o r r i e n t e de s a n g re d i s c o n t i n u a y v i o l e n t a , es l a n o r m a l.
A s i d i c e I S U J I ( 4 0 ) . l a c o m p l ic a c iô n r e n a l a n a d id a , o r i g i n a r i a un cu a d ro c a p i l a r pur amente e s p a s t i c o .
18 *
I n f e r t o a p l a o e n t a r i o s La p l a c e n t a ha s id o c o n s id e ra d a como causa de l a e c la m p s ia por v a r i o s a u t o r e s , BA1^TE0L0T.@W y c o l s , ( 4 1 ) JOESOU ( 4 2 ) y o t r o s , han i n s i s t i d o s o b re l a r e l a c i ô n e n t r e to xe m ia de embarazo y c l e r t a s s u b s t a n c ia s ( g u a n i d i n a , t i r a m i n a ) a l p a re c e r producidos en l a a u t o l i s i s de lo s i n f a r t o s p l a c e n t a r i o a • P a re c e r c i e r t o que lo s i n f a r tos son f r e c u e n t e s en l a to x e m ia , aunque no f a l t a n en lo s casos n o rm a le s , A pesar de e s to d l t i m o , BARTHOLOLLÎEY/ a f i r m a que puede h a c e rs e a p o s t e r i o r i un d i a g n o s t i c o de l a c l a s e de to x e m ia p a d e c id a por l a e n fe r m a , me#
d i a n t e e l e s t u d i o de cor te s de l a p l a c e n t a f i j a d a en f o r m o l . E s te a u t o r a c e r t ô en e l d i a g n o s t i c o , s ig u ie n d o esas normas, en e l 88$ de lo s c a s o s . D e s c r ib e c in c o t i p o s de i n f a r t o s : ôn t i p o A ( b l a n c o ) no es t ô x i - c o ; e l t i p o B ( a m a r i l l o ) e s t a g e n e ra lm e n te as o c ia d o con l i g e r a h i p e r t e n
s iô n y a l b u m i n u r i a ; e l t i p o G ( a m a r i l l o pa rd o) va unido a to xem ia mode- r a d a , S I t i p o D (p a r d o ) dénota gra v e to x em ia y e l t i p o D (n e g r o ) i n d i c a
to x e m ia aguda o f u l m i n a n t e . En casos de enfermedad v a s c u la r no e x i s t i - r i a n i n f a r t o s de t i p o 0 , D y E y p o s ib le m e n te tampoco d e l t i p o B. La p l a c e n t a n e f r i t i c a posee tam b ien areas i n f a r t a d a s , p e r o , a l p a r e c e r , no
c l a s i f i c a b l e s en estos g ru p o a . Estos conceptos ta n c a t e g o r i c o s no han s i d o aceptados por todos lo s a u t o r e s .
P ara su e s t u d i o , l a s p la c e n t a s se t u v i e r o n en f o r m o l a l 1 e n d u ra n te
19 .
t r ès semanas o tnâa; se c o r t a r o n lu e g o en lonchaa de un cms de espes o r , y se r e s e r v a r o n t r o c i t o s p a ra su e s tu d io h i s t ô l o g i c o en c i e r t o s c a s o s * Se us 6 l a i n c l u s i o n en par a f in a y se montaron p ie z a s de 5 mi eras de e s - pesor te fiid a s con h e m a t o x i l i n a y e o s in a *
E s ta d o de l a enferm a s e ia semanas p o s t - p a r t u m * - Se a c e p ta g e n e ra lm e n te que l a d e s a p a r ic iô n r â p i d a de l a s i n t o m a t o l o g l a tô x e m ic a , despues d e l p a r t o , c o n s t i t u y e una prueba de que e l c u ad ro pa d e c id o por l a enferm a es
t a en dependencia con e l embarazo; l a p e r s i s t e n c i a de lo a s in to m a s , en c am bio, d e n o t a r i a enfermedad c r ô n i c a , v a s c u la r o r e n a l . S in embargo, p a r a a c e p t a r s i n r é s e rv a s e s t e c r i t e r i o , h a b r i a de r e s o l v e r s e antes e l p r o blems de s i l a t 6x:..mia es capaz de p r o v o c a r , en c i r c u n s t a n c i a s e s p e c i a l e a de d u ra c iô n o de i n t e n s i d a d , un dano v a s c u l a r o r é n a l p e rm a n en te . E l t e ma es de lo s mâs d i s c u t i d o s , aunque e l t r a b a j o de R EID y TEEL (4 3 ) p a - r e c e r e s o l v e r l a d i s c u s i ô n . ^ s to s a u to re s e s t u d i a r o n grupos de e n fe rm a s ,
cuyos a n te c e d e n te s er an .;perf ectam en te c o n o c id o s , en c o n tra n d o que l a p a c i e n t e normal antes d e l embarazo co m plicado con to x e m ia , r a ra m e n te mues
t r a n , despues d e l puer per i o , aîn to m a alguno que haga penaar en per j u i c i o d e l s is tema v a s c u la r o r e n a l . De acuerdo con e s t o , hemos c o n sid e rad o l a d e s a p a r ic iô n t o t a l de signos y s in to m a s , despues d e l puer per i.o, como c o n f i r m a c i ô n d e l d i a g n o s t i c o de t ô x e m ia .
20 .
LOS métodos empleadoa en la s d i s t i n t a s e x p lo r a c io n e s y pruebas han s-ido y a , en p a r t e s e n a l a d o s . In d ic a re m o s ademas que e l m etabolism o b s - s a l fu ê de te rm in a d o p r e v i a ad op ciôn de la s medidas usuales con un a p a r a - t o de K ro g h . La t e n s i ô n i n t r a o c u l a r p r e v i a i n s t i l a c i ô n de l a r o c a i n a aL 2 % con e l to nou ietro de S c h i o t z ; e l fo n d o de o jo f u ê e x p lo ra d o con un o f - ta lm o s c o p io de imagen r e c t a Bausch and Loub, e l v a l o r lif e e m a t o c r it ic o , con e l h e m a t o c f i t o de W i n t r o b e , lo s c a p i l a r e s f u e r o n observados en e l c a n a l un g e al d e l dedo a n u l a r . La enferm a s e n t a d a . E l b ra s o en e l optimo h i d r o s t â t i c o . Todo f a c t o r de i r r i t a c i ô n m ecanica fu ê s u p r it n id o . L^iS de
t e rm in a c io n e s f u e r o n hechas a l a misma ho ra 4 , 5 t a r d e ) Y te m p e rat.^(2 0 - 2 2 * ) se em plearon d e b ile s aumentos ( 5 ^ , 6 4 ) e i n s t i l a c i ô n p r e v i a de a c i t e de c e d r o . Las d e te r m in a c io n e s r e s t a n t e s en s a n g re y o r i n a se h i c i e r o n con e r r e g l o a lo s métodos p s u a le s d e s c r i t o s en lo s l i b r o s de t e x t o .
P ara l a a g ru p a c iô n decasos se us ô l a n o m e nclatu ra y normas de l a c ia . s i f i c a c i ô n de Dieckmann ( 3 ) , a s a b e r :
E c l a m p s i a . - O c u rre n c ia de c o n v u ls io n e s 0 coma en una g r ê v i d a , p a r t u
r i e n t s 0 puer per a ( h a s t a 24 horas despues d e l p a r t o ) , s i se acompahan de edema, h i p e r t e n s i ô n 0 a l b u m i n u r i a .
I r 3e c l a m p s i a La a p a r i c i ô n de uno 0 mâs, 0 to d o s , de lo s s i g u i e h t e s s in to m a s , y su d e s a p a r ic iô n s e is semanas p o s t - p a r t u m : a ) presiôh^,=^ifeat6 -
21 ."
l i c a de 1 4 0 mtn* fij^tnâs d u r a n te dos d ie s o mâs; b) edema a l menos de lo a rnaleolofî y p i e r nas, que no t i e n e o t r a é v i d e n t e e t i o l o g i a ; c ) a l ^ u m i n u f i a
que se p r é s e n t a dos d ia s o mâs ( s i n i n f e c c i ô n u r i n a r i a ) ; o c a s io n a lm e n - t e sintomas c e r e b r a l é s , v i s u a l e s , g a s t r o i n t e s t i n a l e s , o r e n a l e s ,
H i p e r t e n s i ô n e s e n c i a l . - P r e s iô n s i s t o l o c a de 1 4 0 mm. o mâs d u ra h te 2 d i a s ' o mâs, ya p r e s e n t s antes d e l embarazo o que aparece d u r a n te e l
embarazo y p e r s i s t e mas de 6 semanas p o s t-p a r tu m o r e c u r r e en un prôxim o em ba ra zo.
Enferm edad v a s c u l a r - r e n a l . - C a r a c t e r iz a d a por l a p r e s e n c ia de dos o aâs de lo s s i g u i e n t e s s ig n o s : h i p e r t e n s i ô n , edema, o a l b u m i n u r i a antes de l a c o n f e p c i ô n , o e l d e s a r r o l l o d u r a n te e l embarazo y l a p e r s i s t e n c i a mâs a l l é de s e i s semanas p o s t- p a r tu m de dos o mâs de t a i e s s in to m a s .
Los casos de p re e c la m p s ia f u e r o n d i v i d i d o s en g r a v e s ' y le v e s de a - cu erdo con l o s i g u i e n t e :
Un caso de p r e e c la m p s ia es g ra v e cuando:
23 »
6 . - La o r i n a ae a o l l d l f i c a a l c a l or • 7 * - I c t e r i c i a .
8 «- Mas de 30 r e s p i r a c i o n e s por m in ù to *
9 * - O l i g u r i a . (Menoa, de 600 cma3 en la s 2 4 h o r a s ) o a n u r i a . 1 0 . - V a lo r h e m a t o c r i t i c o p e r s i s t e n t e m e n t e e l e v a d o .
Estas normas f u e r o n seguidas s o lo como una g u ia y no r i g i dament e , de h a b e r lo hecho a s i sobraban todas la s e x p lo r a c io n e s no i n c l u l d a s en#
esos g ru p o s . Adeniâs se agregô e l té r m in o ” n e f r i t i s c r o n i c a ” p a ra c a ï l - f i c a r a q u e llo s casos en que e x i s t i a e l a n te c e d e n te in d u d a b le de glom e- r u n e f r i t i s aguda; a s i como se de signô con su p r o p io nombre un caso de
e s ta u l t i m a e n fe rm e d a d . Es d e c ir lo s casos de n e f r o p a t i a c r o n i c a , s i n a n te c e d e n ts conocido de enfermedad r e n a l que i h i c i a s e e l cuadro a c t u a l , fu e r o n i n c l u l d o s en e l grupo v a s c u la r r e n a l . Nues t r a s ob serva c io n e s t e r - minan 6 semanas p o s t- p a r tu m e x c e p té l a a e x p lo r a c io n e s de fo ndo d e o jo que e s t â n hechas e& 15 d i a d e l p u e r p e r i o .
' MATERIAL Y RESULTALOS.
Los p r o c e d im ie n to s consignadoa a n t e r i o r mente ae han a p l i c a d o a l
' ' ' '24" : d i a g n o s t i c o d i f e r e n c i a l de 10 0 casos c o n a e c u tiv o s de to x e m ia de em barazo, recogidoisi% n l a c o n s u l t a p r e n a t a l de l a M a te r n id a d de & anta O r i a t i h a de M a d r i d . Sn la s grandes t a b l a s p re a e n ta d a a a p a r t e , quedan resum idas
cu a n tas e x p lo r a c io n e s se han p r a c t i c a d o , fig n x a n d o a l f i n a l de cada o a - so e l d i a g n o s t i c o d e f i n i t i v e * 8 e ponen ademaa 8 m i c r o f o t g r a f i a a de aeeaa i n f a r t a d a s de p l a c e n t a , y en t a b l a s s e p a r a d a s , y en d e t a l l e , l a e v o lu c iô n de v a r i o s casos t i p i c o s * A l p r é s e n t e t e x t o se unen 2 0 t a b l a s mâs con l o a r e s u l t a d o s de lo s d i s t i n t o s extremes e s t u d i a d o s . Algunas a d v e r t e n c i a Ë r e s p e c t e a la s t a b l a s g ra n d e s , son n e c e s a r io a ; no sé han conaignado t o
dos l e s d a t o s ; s i n e s o l o lo s mâs s i g n i f i c a t i v e s . Las d i s t i n t a s d e t e r m in a c iones e s t â n ordenadas de modo c o r r e l a t i v o , de t a l manera que l a s u l t i mas co rres p o n d e n s ie m p re a l p é r i o d e f i n a l d e l a p a r ta d o c o rr e a p o n d ie n te . En e l a p a r ta d o " a n te p a r tu m " la s u lt im a s c i f r a s co rresponden a l f i n a l d e l embarazo o a l p a r t e ; en e l a p a r ta d o p o s t- p a r tu m l a s u lt im a s c i f r a s se ob -
t u v i e r o n l o mâs c e rc a p o a i b l e de l a s e x ta semana d e l p u e r p e r i o , e s ce p to los examenes o f t a l m o s c o p i c o s , que se h i c i e r o n e l 15 d i a p h s t - p a r t u m . Lâs d e te r m in a c io n e s no e s tâ n hechas en l a misma f e c h a , l o que e x p l i c a algunhs d i s c r e p a n c ie s e n t r e h e m a t ie s , hem oglobina y h e m a t o c r i t o , a lb u m in u r ia y
■sedii'iento, e t c .
25
Discusicm
Unas veces f a c i l t n e n t e , o t r a s coino co nsecuencia d e l e s t u d i o e f e c t u a - do, hetnos po diJ o a e p a ra r en e l c o n ju n to de enfermas con sindrome, c l l n i c o s e m o ja n te , d i v e r sas e n tld a d e s n o s o lô g ic a s * Ua m a yo rla de lo s ca.soa, a i n un e s t u d io ouidadoao h u b ie r a n s id o c a l i f i c a d o s cotno p r e e c l a p s i a , en o c a- s i o n e s , desde lu e g o , r e s u lta & a e v id e n t e que se t r a t a b a de en ferm eda d i n - d e p e n d ie n te d e l em barazo, como sucede en lo s caaoa 3 6 , 4 0 , 5? V o 9 4 , enque sabiamos l a e x i s t e n c i a mâs o tnenos a n tig u a d e uha h i p e r tens i 6n; o- t r a s veces l a p r o p ia enferm a s e h a la b a que desde que s u f r i ô una n e f r i t i s aguda, no se e n c o n tra b a b i e n , y p a d e c ia d e l r i n ô n . S in embargo e s t o s son lo s menos c asos , y l a mayor p a r t e n e c e s i t a n un e s t u d i o quizes la b o r io s o p a r a e s t a b l e c e r seguram ente e l d i a g n o s t i c o * Como res u lt a d o de n u e s t r o
e s t u d i o lo s 100 casos quedan agrupados a s f : l ï e e o l a m p s i a l e v e 47) P r e e c l a p s i a g ra v e 17)
E c la m p s ia grave 4)
E c la m p s ia l e v e 1 ) 5
, 26 ,/"^;'
.• H i p e r t e n s i ô n e a e n c i a l 22
î ^ e f r i t i s c r o n ic a 3
Enfermedad v a s c u l a r - r e n a l 5
G-1 ornerulon e f r i t i s aguda 1
T o t a l 100
Comparemos ahora nuestDDs datos con lo s de otro s a u to re s ( T a b l a 1 & ) , Las c i f r a s de STAWLEEl r e q u i e r e n un c o m e n ta rio p r e v i o . ’ Sus casos de r i n ô n de b a j a r é s e r v a , co rrespon de pr obablemente a p re e c la m p s ia a l e v e s , LItCKIvîAN ( 3 ) c o n s id é r a l a m ita d apr oximadamen te como preeclamç)pi a i - l e v e s y e l r e s t o como per te n e c i entes a l grupo h i p e r t e n s i v o o v a s c u l a r - r e ^ a l . Le
una manera o de o t r a puede a s i e s t a b l e c e r s e una mejor co m p arac id n . B e s u l t a , entonces , que n u e s t ra c i f r a ue p ree c la m p p ia s es i g u a l a l a oe Jones y quizes p a r e c id a a l a de S t a n d e r , pero por l o detnâs la s d i s -
c r e p a n c ia s son n o t a b l e s * Ss c i e r t o , tam b ie n que e n t r e lo s otros a u to re s tampoco e x i s t e cemasiado ac u erd o * Todo es to dependen, s i n duda, de l o imper f a c t o de lo s metodos de i n v e s t i g a c i ô n y de l o d ifu m in a d o de lo a c o n c e p to s , y es de suponer que cuando estos e s tu d io s se g e n e r a l i c e n se l o g r e una mayor un an im id ad * Los datos de LISGICAÎTIT son e s p e c ia lm e n te v a - l i o s o s , no o b s t a n t e , por c o rre s p o n d e r a una g ran a e r i e de enfermas cuyp;
e s t a d i o 'se p ro lo n g é d u ra n te a ü o a j la s normas de e s t e a ut or por o t r a par^
t e han a id o aeguid aapor n o s o t r o a * Por to d o e l l o n u e s tr os datos deben Eompararse con lo s s u y o s , pues unoa y o t r o s , son en c i e r t o modo hemoge-
neoa#
P e r o , sea como q u i e r a , no nos preocupa demasiado e l que n u e s tra s c i f r a s sean mas o menos d i s t i n t a s a la s de o tro s a u t o r e s . ITuemtro p r o pos i t o ha quedado cu m p lido de& ostrando que un c i e r t o nûmerç, l a t e r c e r a / p a r t e aproxim adam ente de n u e s t ra s e r i e , d e las enfermas que padecen h i per t e n s i ô n , edema o a l b u m i n u r i a , d u r a n te l a g e s t a c i ô n , no s u fr e n en r e a - l i d a d la s co nsecuenc ias d e l p r o p io embarazo (aunque dic h o estado a g r a - v e , quizOs , l a enfermedad fu n d a m e n ta l o l a ponga d e ' r e l i e v e ) , s i no que son enfermas c o r n i c a s , cuyos cuidados n a t u r a lm e n t e v a r i a n . ÎTos qùeda s e - f ia la r ahora e l v a l o r de lo s d i s t i n t o s mëtodos que hemos empleado, y p a ra e l l o r e v is a re m o s b re v e m e n te, a c o n t i h u a c l ô n , lo s r e s u l t a d o s de cada p r o c é d e r , en lo s v a r io s grupos de e n fe r m a s .
A n te ce d e n te s f a m i l i è r e s y p e r s o n a l e s . - l a f r e c u e n c i a de an te c e d e n te s p e r - s o n a le s o f a m i l i a r es de enferm edad v a s c u l a r o c o n s u ls iv a ( n e f r i t i s ) , j a -
queca, h i p e r t e n s i ô n , a p o p l e ^ f a , e p i l e p s i a ) , segun e x prèsa l a t a b l a I I ) , es desde lu e g o mayor en lo s j r es u ltim o s g ru p o s , pero s i n que e s t e dato posea un v a l o r g ra n d e , pues en l a v e rd a d e ra to x e m ia la s c i f r a s son ,taqi- b i e n e la v a d a s .
E ô a d .** La t a b l a I I I , nos dem uestra que la s enferm edade& ^dependientes de l a ges t a c i ô n sucede despues de l o s 3 0 anos (e n g e n e r a l.) E s t e d a tp e s ,
p u es , muy s i g n i f i c a t i v e . ■ ^
I n i c i o . - Los datos expuestos en l a t a b l a l V nos enseflan e l gran v a l o r que posee l a f e c h a de i n i c i o . E l comienzo p rec o z es p r u e b a , c a s ! co n g lü y e n - t e de enferm edad in d e p e n d ie n t e de l a g e s t a c i ô n . p
Edema y p e s o . - En l a t a b l a V se agrupan n u e stro s casos en r e l a c i ô n con e l edema y p e s o . Edema i n t e n s e s u g i e r e to x e m ia , p e ro es mës s i g n i f i c a t i v e t o d a v i a que f a i t e e l edema en a s o c ia c iô n con o tro s s in te rn a s . Se d e - be sospecliar entonces enferm edad h i p e r tens i v a o v a s c u la r r e n a l .
H ip e r tens i 6 n . - Guando e x i s t e h i p e r t e n s iô n en e l p e r io d o a n t e - p a r t u m , no es f a c i l , por ese s o lo d a to o b te n e r una g u ia d i a g n o s t i c a . T ie n e v a - l o r en cambio l a ausen-cia de h i p e r t e n s i ô n que i n d i c a seguram ente p r e e - c l a m p s i a . En l a p a r t e co rr e s p o n d ie n te a l p e r io d o p o s t - p a r turn, de l a t a b l a V I donde se exponen estos d a to s , se v e r é , por o t r a p a r t e , l a en or me im p o r t a n c i a que posee 'hi e s t u d io de l a p r e s iô n sanguinea despues d e l , par t o . -^n la s toxem ias genuinas e l r e t o r n o a l a n o rm a lid a d es l a r e ^ ^ x
29 *
l o que no aucede en lo a demaa oa aos .
Prueba d e l f r l o y de l a p i t u i t r i n a . - l a t a b l a 7 - i n d i c a que es in d u d a b le l a mayor r e a c c i ô n de la s p c ie n t e s p r e e c l a m p t i c as a l a prueba de la , p i t u i - t r i n a , que en casos de a | e p t a c i 6n v a s c u l a r o r e n a l . Le manera o p u e s ta , la s enfermas de e s te u l t i m o grupo r e a c c io n a n con mas i n t e n s i d a d que l a s p r e e c l a m p t i c as a l a prueba d e l f r i o . S in embargo, a a i como l a enferm a que p.adece una enfermedad in d e p e n d ie b t e d e l embarazo r e a c c io n a f u e r t e - mente a l f r i o , mâs apenas a l a p i t u i t r i n a , l a m ujer p r e e c l a m p t i c a r e a c c io n a mâs a l a p i t u i t r i n a desde lu e g o , pe ro ta m b ie n y aunque en mener g r a - do a l h i e l o * En muchoa de n u es tro s casos de v e rd a d e ra t o x e m ia , l a r e a c - c i 6n a l h i e l o fu é i n c l u s o mayor que a l a p i t u i t r i n a . E s t o puede e x p l i - car se auponiendo que l a enferm a p r e e c la m p t ic a poaee una i n e s t a b i l i d a d v a s c u la r marcada ( l o c u a l es in d u d a b l e ) o b ie n es fo r z o a o a d m i t i f muchoa de t a i e s ca sos , ae t r a t a en r e a l i d a d de h ip e r te n s È a s e a e n c i a -
les que n u e s tro s métodos de i n v e s t i g a c i ô n no han po did o poder de r e l i e v e . Le ser e s to u l t i m o c i e r t o , q u e d a ria e x p l i c a d o e l por que de nu es
t r a , ta n e l e v a d a , c i f r a de p r e e c l a m p s i a , en c o n t r a p o s i c i ô n con l a de o - t r o s a u to r e s # E sta s pruebas t i e n e n a us l i m i t a o i o n e s , d e p e n d ie n te s d e l e s ta d o de gravedad de l a e n fe r m a , por e l l o en c i e r t o a casos no nos a - tr e v im o s a e r a p le a r la s , p e ro se p r e s e n t a n como muy promoted or as p a ra l a
30 . i n v e s t l g a c i ô n dee e s ta s d o l e n c i a s .
E s t u d io o f t a X m o l o g i c o . - La e x p l o r a c i ÿ n o f t a lm o a c o p ic a puede ser de gra n v a l o r . Sobre todos lo s h a l l a z g o s p o s i t i v e s son, con f r e c u e n c i a , . r e v e l a d o r e s . Los n e g a t iv e s s o lo r a r a s veces r e s u e l v e n l a s i t u a c i Ô n . Co- mo en l a t a b l a V I I I l o s casos ae han agrupado r e s p e c t e a l a f r e c u e n c i a de a r t e l ' i a s r e t i n i a n a s e s t r e c h a d a a , s i n e s p e c i f i c a r s i l a causa e r a o r - g â n ic a o f u n c i o n a l , hemos de d e c i r a q u i , en casos de p r e e c l a p s i a ipe t r a t a de espasmoa, m ie n t r a a en la s o tra s e n fe rm a s e l t r a s t o r n o es o r g # h io o . S in embargo, observando lo s r e s u l t a d o s p o s t - p a r t u m (e n l a misma t a b l a Ï I I I ) se l l e g a a l a c o n c lu s io n de que tambien e n casos de enfermedad in-*
d e p e n d ie n te d e l embarazo deben e x i s t i r a r t e r i a s e s tre c h a d a a como conse
c u e n c ia de espasmo. En uno de n u e s t ro s casos de h i p e r t e n s i ô n e a e n c i a l (c a s o 7 0 ) se h a b ia n v i s t o p rim e r o vas os es tre c h a d o s por l i g e r a e a c l e r o - s i s , p e r o , mâs t a r d e , ae a h a d ie ro n espasmoa a l s obr e v e n i r un brusco a a - censo d e l peso y de l a te n s iô n a r t e r i a l . Consideramoa e s t e caso como de p r e e c la m p s ia s o b re a h a d id a en enferm a de h i p e r t e n s i ô n e s e n c i a l . De acgerdo con e s te u l t i m o d i a g n o s t i c o , l a e x p l o r a c i ô n e l 15 d i a ;p o s t - partum d e s c u b r io a r t e r i a a e s c l e r o a a a , que a p la s ta b a n l a s venaa en e l cru c e ( s ig n o de G u n n ). Hay que a d m i t i r , no o b s ta n te que e l 15 d i a d e l
p u e r p e r i o es aun demasiado p r o n t o p a ra l a e x p l o r a c i f n f i n a l y oreemos que e l l o ex p l i e a e l 1 0 JÎ de a r t e r i a s e s tre c h a d a s en c a so s de p r e e c la m p s ia c i f r a que qiuizâs c u a t r o meses despues f u e r a i g u a l & c e rs ,
Por o t r a p a r t e mâs de l a m ita d de l o a casos de h i p e r t e n s i ô n esen
c i a l t e n i a n a r t e r i a s n o rm a le s* En resumen: e l e s t u d i o de l a p r o p o r c iô n a r t e r i a - v e n a , poaee v a l o r d i a g n o s t i c o d i f e r e n c i a j s o bre to d o p a ra d e a - d a r t a r la s a f e c c io n e s r e n a l e s * Lo mismo cabe d e c ir r e s p e c t a a l a e x i s - t e n o i a de r e t i n i t i s (veas e t a b l a X ) . ^1 e s t u d io de l a t e n s i ô n i n t r a o c u l a r r e s u l t ô de poco i n t e r é s en e s te s e n t i d o , aunque hemoa observado en a l g u -
noa casos una p r o ^ e s i v a b a j a de l a t e n s i ô n , conforme p ro g re s a b a n lo a aintomas de p r e e c la p a im a , l o que no s u c e d iô en o t r a c o n t in u a ob seryaciÔ n de un caso de h i p e r t e n s i ô n e s e n c i a l * Vease t a b l a I X .
M e tab olia m o b a s a i * - Merece c o n s ig n a rs e que hemos observado un métabo
l is m e b a s a i mucho mas a l t o en enfermas de to xe m ia g e n u in a , que en l a a demas (en g e n e r a l ) . Por e l l o a n t e un caso dado una c i f r a muyelevada de m eta boliam o b a s a i nos i n c l i n a a a d m i t i r e l d i a g h o s t i c o de p r e e c l a p s i a ,
(v e a s e t a b l a X I )
E s t u d i o de l a fu n c l ô n r e n a l * - s f
L e n s i d a d . - Los t r a a t o r n o s de l a d i u r e s i s que con f r e c u e n c i a padecen l a a to xem ias q u i t a n v a l o r muchas veces a l e s t u d i o de l a d e n s id a d * . E l i m i n a n - do edemas se a s i a t e a l a e l i m i n a c i ô n d e . o r i n a s monotonamente d i l u i d a a * Le todas maneras y h a b id a cu enta de l a s e n c i l l e z d e l método, su v a l o r
es grande pa ra e s t a b l e c e r l a e x i s t e n c i a de un daûo r e n a l . ïïo s i r v e p a ra d i f e r e n c i a r e n t r e h i p e r t e n s i ô n e s e n c i a l y p r e e c la m p s ia * '
A l b u m i n u r i a . - Muchas enferm as de p r e e c l a p s i a o de h i p e r t e n s i ô n e a e n c i a l no t i e n e n a l b u m i n u r i a , cosa que no observâmes en casos de a f e c t a c i ô n r e n a l * Una gra n a l b u m i n u r i a , o por l o menos s u p e r i o r a 3 grma por 1000 no p re s e n t a n la s h i p e r tens Pas e s e n c i a l e a . Pas ado e l p u e r p e r i o l a a l b u m i n u r i a i n d i c a l e s i ô n r e n a l . S i v a l o r d i a g n o s t i c o d i f e r e n c i a l de l a a l b u m in u r ia es i n d u d a b l e , p u es , aunque r e s t r i n g i d o , (Vease l a t a b l a X I I )
Prueba de V . S l y k e . - E s t a prueba es famosa y se d ic e que es l a u n ic a que puede d i s t i n g u i r una n e f r i t i s c r o n ic a deuna p r e e c la m p s ia . E s t o no es r ig u r osamente c i e r t o , aunque se a c e rc a a l a v e r d a d . En algunos c a sos de p r e e c l a p s i a g r a v e , c o n c re ta m e n te n u e s t ra s enfermas numéro 3 6 , 4 3 , 53 y 6 4 , l a prueba da v a l o r es ta n b a jo s como c u a l q u i e r g rave n e fr o p a
35 * V
p g t i a , es d e c ir i t i f e r i o r e s a 5C^. En e l caso 3 6 , a una de scarga ur'e ica de 100 X 1 0 0 , cuando l o s sintotnaa son l i g e r o s , sucede o t r a p ru e b a , de v a l o r 50 % cuando e l cuadro es ya g r a v e , Desde lu e g o que e s to no suce
de mas que en pocos casos y despues, en e l p u e r p e r i o se, v u e lv e a l a n o r - tn alid ad (e n e l caso 3 6 , en e l p u e r p e r i o = 1 3 0 ^ ) l o que no pasa en casos de a f e c t a c i ô n r e n a l . P e r ç a n te una enferm a d e te rm in a d a con una s o la p r u e ba a n t e - p a r t u m , l a s i t u a c i ô n puede s er c o n f u s a . E l a c la ra m ie .n to u r e i c o no es prueba i n f a l i b l e j en casos de p r e e c la m p s ia e l r e s u l t a d o puede l i e r b a jo s i l a o l i g u r i a es i n t e n s a , y por e l c o n t r a r i o , dano r e n a l puede dar v a l o r es n o rm ale s, s i e x i s t e p o l i u r i a . La prueba es desde lu e g o u t i l y
descu bre casos de l e s i ô n r e n a l . Es in c a p a z de d i f e r e n c i a r e n t r e h i p e r t e n s i ô n e a e n c i a l y p r e e c l a m p s i a . Dos p a re ce muy v a l i o s a p a ra c o n firm a r un d i a g n o s t i c o , vease t a b l a X l I I i )
S e d i m e n t o .- fodas la a enfermas de n e f r i t i s c r o n i c a , enferm edad v a a c u - l a r - r e n a l , e c la m p s ia y e l caso de g l o m e r u l o - n e f r i t i s aguda, t e n i a n un s e dim en to a n o r m a l. E ra n escasas en cambio l a p r e e c l a p p t i c a s le v e s o h i p e r tenses en que e s t o s u c e d i a . En e l p u e r p e r i o es de e x c e p c iô n un sedim ento anorm al en casos de p r e e c la m p s ia , e c la m p s ia o h i p e r t e n s i ô n e s e n c i a l . Es
