Cirugía preprotésica

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UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID

FACULTAD DE MEDICINA

TESIS DOCTORAL

MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR PRESENTADA POR

Carlos Navarro Vila

Madrid, 2015

© Carlos Navarro Vila, 1974

Cirugía preprotésica

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; Jl, M e t . *» É 1

U N IV E R S lD A D COMPLUTENSE DE M ADR ID FACULTAD DE MEDICINA

— m —7T

JX-t-

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C IR U G IA PREPROTESICA

TESIS DOCTORAL

CARLOS NAVARRO VILA

M A D R I D 1 9 7 4

II

BIBLIOTECA UCM

iim i

5309148211

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A g r a d c z c o muy s in c e r a m e n te a l o s P r o f c - s o r e s L opez V iejo y D el Rio de la s H e r a s , la g e n t il e - za que han tenido en d ir ig ir m e e s ta T e s i s . En n u estro tr a to continue m e en sefiaron a m ir a r s ie m p r e co m o fin q u iru rg ico de m i trabajo e l re s u lta d o p r o t é s i c o . Con su a s i s t e n c ia c o n s e g u im o s r e a liz a r en tod os l o s p a c ie n te s in te r v e n id o s q u iru rg ica m en te unas p r c t e s i s b a la n c e a - das y a s ta b le s co n fe c c io n a d a s en A r tic u la d o r A n a to m ico .

E l D r. A lo n so del Iloyo, J e fe del S e r v ic io de C iru g ia M a x ilo - F a c ia l del Gran H o sp ita l, ha o r ie n - tado y dirigido co n sta n tem en te m i labor q u ir u r g ic a . A e l le debo e l e s tfm u lo continue en m i trab ajo. Junto a 61 debo m e n c io n a r a m i s c o m p a h e r o s en e l S e r v ic io , D r e s . Hidalgo D iaz y A la rco n Mena, cuya ayuda ha s i - do v a l i o s i s i m a para m i.

Q u iero , a s i m i s m o , m e n c io n a r a dos p e r s o  n a s que han tenido m ucho que v e r en m i v o c a c iô n m é - dica: el P r o f. S a lm e r ô n V ig il y e l Dr. A r ia s B la n co .

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D el p r im e r o aprendi a e stu d ia r e x h a u stiv a m e n te al e n fe r m o , y a s a b e r que el m e d ic o tie n e que e s ta r form a n d o se con tin u am en te. A l D r. A r ia s le debo mucho, humana y p r o fe s io n a lm e n te . De 61 aprendi a cuidar a l m a x im o l o s pequefios d e t a lle s en la prâc - t ic a m 6d ica d ia r ia .

A n te s de te r m in a r quiero c it a r a m i m u - je r y m is p a d r e s . Su ayuda m o r a l ha sid o a b so lu ta - m ente in su s titu ib le p a r a poder dar te r m in e a e s t e trabajo.

A s i m i s m o , a M aria del Mar L o p ez Quin

tana, a San si P 6 r e z y a lo s s e flo r e s Mufioz C e p e r o y Martin, cuya c o la b o r a c io n ha sid o im p ortan te en la c o n fe c c iô n de la T-esis.

A to d o s, m i in m e n s a gratitud.

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I N D I C E

P âgs.

I. IN TR O D U C C IO N ... 1

II. RECUERDO EMBRIO-ANATOMICO P E LOS MAX I L A R E S ... 12

PERIODO EMBRIONARIO . ... 13

PERIODO F E T A L ... 16

CRECIMIENTO PO ST -N A T A L DE AMBOS M A X I L A R E S ... 17

MAXILAR SUPERIOR ... 21

HIPOTESIS ACERCA DEL MECANISMO DE REDUCCION A L V E O L A R ... 34

III. MATERIAL Y M E T O D O S ... 47

1. INTERVENCIONES SOBRE Î IU E S O ... 50

a) P r o c e s e c t o m i a s ... 50

b) y c) T o r u s ... 53

d) T u b e r o p l a s t i a s ... 55

e) P r ô t e s i s in m e d l a t a ... 57

2. INTERVENCIONES SOBRE MUCOSA O T E - JIDOS B L A N D O S ... ... 61

a) F r e n e c t o m f a s ... 61

b) R e s c c c i o n e s fib r o m u c o s a s cn h i p e r p l a s i a s 63 c) V e s tib u lo p la s t ia con e p ite liz a c io n s e c u n  d aria ... 65

d) D escen d irn iento del s u e lo de b o c a 68 e) P l a s t i a m ixta de descendirniento de su e lo de b oca y de s u r c o v e s tib u la r ... 70

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'M " K

8. IN T E R V E N C I O N E S COMBINADAS _________ 78

4. IN T E R V E N C I O N E S CON I N J E R T O S ... 7 5 a) P l a s t i a m i x t a de d e s c e n d i r n i e n t o de su e lo de

b o c a y de s u r c o v e s t i b u l a r , con i n j e r t o dé r -

m i c o e n v e s t i b u l o ... 75

b) V e s t i b u l o p l a s t i a con i n j e r t o d e r m i c o y s u t u r a s u b m a n d i b u ] a r ... , 78

c) V e s t i b u l o p l n s t i a a on i n j e r t o m u c o s o ... 8 G d) V e s t i b u l o p l a s t i a con i n j e r t o s c a r t i l a g i n o s o s 89 e) V e s t ib u l o p l a s t i a con i n j e r t o s o s e o s ... 92

IV. RE S U L T A D O S ... 96

I N T E R V E N C I O N E S SOBRE H ü E S O ... 101

IN T E R V E N C I O N E S SOBRE M J C O S A O TEJIDOS B L A N D O S ... 108

IN T E R V E N C I O N E S C O M B I N A D A S ... 106

IN T E R V E N C I O N E S CON I N J E R T O S ... 107

V. D I S C U S I Q N ... 112

P R E P AR AC ION QUIRURGICA Y PEC^UENAS I N T E R VENCIONES CON VISTAS A LA PROTECTS E U T U R A 118 P R O T E S I S I N M E D I A T A ... 128

DE S CE N DI M IE NT O DE LOS SURCOS 13 5 TE CN IC A S A BASE DE I N J E R T O S ... 148

VI. RE SUM EN Y CON CLU S I G N E S ... 188

VII. B I B L I O G R A F I A ... 195

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I. INTRODUCCION

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I. INTRODUCCION

E l hab erm e decidido a r e a l i z a r e l t e m a de C irugia P r e p o t é s i c a co m o b a se de m i T e s i s D o cto ra l, e s tâ fundamentado en v a r i o s puntos.

a) P r im e r a m e n te la gran cantidad de d esdentad os que e x is t e n en e l mundo, y c o n c r e ta m e n te en n u e str o p a ls . L a s e s t a - d l s t i c a s , com o v e r e m o s p o s t e r io r m ente, son altam ente r e v e la d o r a s .

b) De e s t o s e n fe r m o s d esdentados e x i s t e un a gran p r o p o r c io n de e l l o s que no soportan s u s p r o t e s t s y o tr o s m u c h o s que aun so p o r tâ n d o la s, no le s ir v e n para o tr o s e f e c t o s que la e s t é t i c a , s ie n d o im p o s ib le la m a s t ic a c io n con d ich a s p r o t e s t s .

c) Ante e s t e fenom eno que o c u r r e en to d a s p a r te s del mundo, d e b e m o s preguntarnos: ^es culpa del e s to m a to lo g o e s t e f r a c a s o de l a s p r o t e s t s ? .

En m u ch os c a s o s no cabe la m en o r duda que la s p r ô t e s i s podrlan haber sido c o n fe c c io n a d a s m ejor; e s indudable que

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l a s im p r e s i o n e s p r e v ia s , d efin itiv a s, r o d illo s de a r tic u la c io n y sobre todo l a s r e l a c i o n e s c r â n e o - m a x i l a r e s , e in te r m a x ila r e s s e podrlan h a  b e r tornado m a s cu id a d o sa m en te . P e r o e s indudable que m u ch a s de e s  t a s p r o t e s t s que no pueden s u s t e n ta r s e , e s t an r e a liz a d a s por p r o f e s io - n a le s c o n c ie n z u d o s y e s t u d io s o s , que han hecho con m e tic u lo s id a d lo s d ife r e n te s p a s o s , y r e a liz a d o s tod os s u s r e g i s t r o s en a rticu la d o r ana

t o m ic o , L o s s u c e s i v o s r e b a s e s de e s t a s p r o t e s t s , o la vue It a a r e p e tir to d a s l a s f a s e s y r e c o n s tr u ir una nueva dentadura no ca m b ia para nada e l so m b r io p anoram a funcional de e s t o s e n f e r m o s .

E l p ro b lem a en e s t o s c a s o s r e s i d e en la anatom la m a x ila r y m andibular del en ferm o .

Com o v e r e m o s en la parte de A natom la, en l o s e n  f e r m o s d esd e n ta d o s e x is t e un p r o c e s o im portante de r e a b s o r c iô n a l v e o  la r , que en c a s o s e x t r e m e s puede lle g a r a dejar lo s hue so s c o n s tit u l- d o s c a s ! e x c lu s iv a m e n t e por la zona b a s a i y a c a r r e a por c o n sig u ie n te una d ism in u ciô n im portante en la altura y en e l e s p e s o r del cu erpo del h u e so . E s en e s t o s e n f e r m o s con gran r e a b s o r c iô n ô s e a , en l o s que qui- r û r g ic a m e n te d e b e m o s so lu cio n a r s u s p r o b le m a s , y lle g a r a d a r le s a r - t if ic ia lm e n t e c l so p o r te que n e c e s ita n s u s p r ô t e s i s .

En m u ch os e n f e r m o s no e x i s t e r e a b s o r c iô n ô s e a i m  portante y tam p oco son buenos p o r ta d o r e s de p r ô t e s i s , en é s t o s s e debe a p r o b le m a s d e r iv a d o s de la fib r o m u c o sa .

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- 4 -

En in n d io s c a s o s la f ib r o m u c o s a e s t a muy h i p e r - trofiacla; en o tr o s la fib r o m u c o s a e s t â e x c c s i v a m e n t e adherida a l h u e 

s o y e s ir r e g u la r en su d isp o s ic iô n a lo la r g o del m is m o . En tod os e s  t o s c a s o s la b a s e de s u ste n ta c iô n p r o té tic a e s muy ir r e g u la r y e l a s e n - ta n iie n to de l a s p la ç a s e s muy d e fe c tu o s o .

E s t o s p r o b le m a s de fib r o m u c o s a son ig u a lm e n te s u s  c e p t ib le s de r e s o l v e r s e con tra ta m ien to q u ir u r g ic o ,

R epasando l a s e s t a d i s t i c a s de algunos p a i s e s , o b s e r  v â m e s , por e je m p lo , que en E s ta d o s U n id o s (1) en e l afio 1958 e x istfa n v e in tid o s m illo n e s de d esd e n ta d o s, que suponfa un 13% de la p ob laciôn d e l p a is , y un 30% de tod as la s p e r s o n a s m a y o r e s de 35 an os.

En una r e v i s io n r e a liz a d a por e l m is m o equipo de E s t a d f s t ic a d iez aflos d e s p u é s , n o s diô t r e in t a m illo n e s de d e s d e n ta d o s . E s t e dato r e p r e s e n ta b a e l 15% de la p ob laciôn total y un 29, 5% de to d o s l o s h ab itan tes m a y o r e s de 30 a n os, en lu g a r de 3 5 com o lo h ic ie r o n la v e z a n te r io r .

A l m is m o tie m p o que la Unidad S tates H ealth S t a t i s  t i c s n o s daba e s t o s datos, la U nited S ta te s Opinion R e s e a r c h (2) s e d e - dicô a in v e s t ig a r cuântos de e s t o s d e s d e n ta d o s eran p o r ta d o r e s de p r ô  t e s i s .

En e l aho 1958, e s t e e s tu d io r e v e lô que e l 94% de to d o s e s o s d esdentad os llevab an p r ô t e s i s .

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— «)

En e l R eino Unido (3), tam bién se han r e a liz a d o in - v e s t i g a c i o n e s c f i c i a l c s y en e l aho 1964 n os da un porcen taje de d e s d e n  ta d o s del 19, 8% de la poblaciôn total.

No m uy a c o r d e s con e s t a u ltim a e s ta d f s t ic a , e s t an l a s r e a l i z a d a s en Copenhaguen (4) y en O slo (5), arnbas dadas e l 7 y e l

11 de junio de 1971.

Segun é s t o s u lt im e s , l o s e s tu d io s r e a liz a d o s en In- g la te r r a y G a les nos arrojan in d ic e s de un 46,7% de d esdentad os to ta  l e s y un 78, 9 de p a r c ia lm e n te d esd e n ta d o s.

A p a r tir de lo s 50 anos, e l 90, 5 % de la poblaciôn n e c e s it a n s e r p o r ta d o r e s de p r ô t e s is y a p a r c ia le s o to ta le s .

E s t o s c studios s e cfcctu aron en p a c ie n te s d esd e lo s d i e c i s e i s h ast a l o s ochenta ahos.

A n te s de entrar en l o s e studios de n u e s t r o p a is , p o- d e m o s dar tam bién lo s datos obtenidos en C h eco slo v a q u ia por e l M in is - t e r io de Salud de Praga; e l M in isterio r e a l i z e s u s e studios en p e r s o n a s co m p ren d id a s en tre l o s v ein te y lo s s e s e n t a aflos. Sus in v e s t ig a c io n e s n o s arrojan un in d ic e de un 25% de d esd e n ta d o s t o ta le s , con una m a x i  m a in c id e n c ia a lo s s e s e n t a ahos, Igualm ente lle g a r on a la c o n c lu sio n de que e l cu a ren ta por cien to de la poblaciôn c h e c a n e c e s i t a tr a ta m ie n to p r o t é s ic o .

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- G -

D e s p u é s de e s t a s e s t a d i s t i c a s se o b s e r v a c l a r a m e n - te la gran in c id e n c ia de d e sd e n ta d o s t o t a l e s y p a r c ia le s que e x i s t e n en e l mundo en que nos m o v e m o s y tr a b a ja m o s . Com o d ijim o s a n t e s , un gran porcenta.je de é s t o s su fren g ra n d es r e a b s o r c io n e s a lv e o la r e s que c o m p ile an c la r a y o b jetivam en te la c o n fe c c iô n de sus p r ô t e s i s .

Al c o n o c e r e s t o s d a to s r e v e la d o r e s , b u s c a m o s y l e - p a s a m o s la lite r a tu r a para e n co n tra r e s t a d f s t i c a s que n os h a b la s e n de p o rcen ta je s de f r a c a s o s en e s e gran n u m é ro de p e r s o n a s p o r t a d o r a s de p r ô t e s i s .

En 1957, Young (6), r e a l i z ô unos estu d io s con l o s c u a le s n o s habla de un 50% de f r a c a s o s en la s p r ô t e s i s c o n s tr u id a s , p o rcen ta je c la r a m e n te r e v e la d o r de lo que v en im o s d iciendo.

En 1952, Côte (7), p r a c t ic e s u s e stu d ios en una s é  r i é de 1. 090 p a c ie n te s , arrojândonos un p o rcen taje de f r a c a s o s t o t a l e s en un 22, 6%, e s d e c ir , d o s c ie n to s cu a ren ta y s e i s e n f e r m o s no p u d ie - ron s e r p o r ta d o r e s de s u s dentaduras.

No q u e r e m o s d e c ir que e l c ie n por c ie n de e s t o s f r a  c a s o s s e deben a p r o b le m a s a n a tô m ic o s . E s t â m e s s e g u r o s que un p o r  cen taje de e l l o s e s debido a m a la t é c n ic a p r o f e s io n a l, p e r o d e s d e lu eg o la gran m a y o r ia e s debido a c a u s a s i n t r f n s e c a s de l o s m a x i l a r e s , y de l a s p a r t e s blandas que l a s rodean y por su p u esto s u s c e p t ib le s de r e s o l - v e r s e p or m e d io s q u ir û r g ic o s.

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En Espafia, al no e x i s t i r e studios e s ta d i'stic o s r e f e - r e n t e s a e s t o s p r o b le m a s , v a m o s a s e g u ir co m o datos in d ic a t iv e s dos fu e n te s muy d ife r e n te s entre e l l a s .

P o r un lado en e l n u m éro de p r ô t e s i s c o m p lé t a s , r e a l i z a d a s en la C âtedra de P r ô t e s i s de la E s eue la de E s to m a to lo g fa de la F a c u lta d de M edicina de M adrid, y por e l otro lado en e l n u m é r o de p r e s t a c i o n e s e c o n ô m ic a s que ha c o n ced id o la Seguridad S o c ia l a s u s a s o c ia d o s co m o ayuda para su s g a s to s de ap a ra to s p a r c i a l e s o t o t a l e s .

Ante todo q u e r e m o s d e c ir que e s t o s datos son muy p a r c i a l e s , en p r im e r lu g a r por que d e s c o n o c e m o s e l n u m éro de p r ô t e  s i s r e a liz a d a s por tod os lo s p r o f e s io n a le s , en e n f e r m o s que no p e r te n e ce n a la Seguridad S o cia l, y segundo por que una parte m uy im p o rta n te de e n f e r m o s p e r t e n e c ie n t e s a la Seguridad S ocial, no piden e s t a s p r e s  t a c i o n e s e c o n ô m ic a s , p e r o com o e s ta in troducciôn e s la m o tiv a c iô n de n u e s tr a t e s i s , n o s s ir v e para darnos una id ea muy c la r a de la cantidad de p r ô t e s i s que s e r e a lic e n anualm ente, y de la ingente cantidad de p r o  b l e m a s fu n c io n a les y e s t é t i c o s , que p o d e m o s r e s o l v e r por m e d io s q u i

r û r g i c o s .

En la C âted ra de P r ô t e s i s (8) l o s datos de e n f e r m o s tr a ta d o s en l o s û ltim o s cu atro anos fué e l siguiente;

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- 8 -

Afio A c a d é m ic o 19G8-1969:

P r ô t e s i s p a r c ia le s r e m o v ib le s : 242 P r ô t e s i s c o m p lé ta s : 180

Afio A c a d é m ic o 19G9-1970:

P r ô t e s i s p a r c ia le s r e m o v ib le s : 369 P r ô t e s i s c o m p lé ta s: 188

Afio A c a d é m ic o 1970-1971:

P r ô t e s i s p a r c ia le s r e m o v ib le s : 368 , P r ô t e s i s c o m p lé ta s: 211

Afio A c a d é m ic o 1 9 7 1 -1 9 7 2 :

P r ô t e s i s p a r c ia le s r e m o v ib le s : 205 . P r ô t e s i s c o m p lé ta s: 179

A n iv e l de la Seguridad S o cia l, e l Institute N acion al de P r e v i s i ô n (9) d estin ô en Madrid y p ro v in cia para ayudas p r o t é s i c a s b u c a le s en e l afio 1969, la cantidad de 11, 500. 000 p ta s. de l a s que s e b e n e fic ia r o n 5. 667 e n f e r m o s .

En el afio 1970 la s p r e s t a c io n e s e c o n ô m ic a s fueron de 17. 000. 000 p ta s. , siendo el n u m éro de b e n e f ic ia r ie s de 8. 442 p e r  s o n a s .

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- 9

En e l afio 1971 e s t a s ayudas e c o n ô m ic a s a s c e n d i e - ron a 17. 100. 000 p ta s. , a c o g ié n d o sc a e l i a s 8. 487 a filia d o s a la S e g u  ridad S o cia l.

En e l afio 1972, y h a s ta su m e s de n o v ie m b r e , la s p r e s t a c i o n e s e c o n ô m ic a s a scen d ia n a 18. 200. 000 ptas. , r e p a r t id a s e n  t r e 9 .0 6 2 p e r s o n a s .

No o fr e c e ningûn i n t e r é s para n u e str o e s tu d io e l s a  b e r de en tre e s t o s e n f e r m o s el p o r c e n ta je de p r ô t e s i s p a r c i a l e s y de p r ô t e s i s to ta le s , pues con e s t o s datos t e n e m o s m a s que s u f ic ie n te p ara d a rn o s cuenta de que en n u e str o p a is t e n e m o s e l m is m o p r o b le m a p r o  t é s i c o que en el r e s t o del mundo.

T am poco hernos c o n s id e r a d o n e c e s a r io p a r a n u e st r a e x p o s ic iô n el c o n o c e r e l num éro de p r ô t e s i s d en ta les r e a l i z a d a s en e s  t o s afios por l o s g ra n d es la b o r a to r ie s , ap a rté de que podrian no s e r f i -

d edignos y podfam os tam b ién in c lu ir d atos y a anotados en l a s e s t a d f s t i  c a s del Institute N a cio n a l de P r e v is iô n .

T am poco he m e s en co n tra d o en Espafta e s t a d f s t i c a s que n o s hablen del p o rcen ta je de f r a c a s o s en l a s p r ô t e s i s r e a l i z a d a s .

En la C âted ra de P r ô t e s i s E s to m a to lô g ic a I, s e n os p r e s e n ta n continuam ente e n f e r m o s que son in c a p a c e s de s o p o r ta r s u s p r ô t e s i s d e n ta le s y o t r a s m u ch as c u y a s p r ô t e s i s s o la m e n te l e s s ir v e n

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- i o

de m o tiv a c iô n e s t é t i c a , p e r o que son p r ô t e s i s funcionalm ente f r a c a - s a d a s .

De todo e s t e grupo de e n fe r m o s , un p o r c e n ta je muy e le v a d o de f r a c a s o s se deben a l m a l e s t ado del su b str a to an a tô m ico ô s e o o fib r o m u c o s o , s u s tr a to que e s n e c e s a r i o c o r r é g i r a n tes de c o n - f e c c io n a r l a s p r ô t e s i s d e n ta le s .

E l v iv ir c o n s ta n te m e n te e s t o s p r o b le m a s en la C â t e  dra de P r ô t e s i s y e l te n e r la p o sib ilid a d de poder s u b s a n a r lo s en e l S e r  v ic io de C iru g ia M a x ilo -F a c ia l del Gran H osp ital fué lo que n o s d ecid iô a r e v i s a r y e s tu d ia r d etenidam ente toda la b ib liograffa m undial public a - da d e s d e hace quince afios a c e r c a de C iru gfa P r e p r o t é s ic a , y a poner en p r â c t ic a a e s t a s t é c n i c a s .

P o s t e r io r m e n t e , ya con c r i t e r i o s p r o p io s y c r f t i c a s c o n s tr u c t iv a s , v i s i t é durante un v era n o e l S e r v ic io de C iru g ia M a x ilo - F a c i a l del p r o f e s o r O b w e g e s s e r en Z ü rich (Suiza), p ara v iv ir a s f m â s in te n s a m e n te e s t a s s itu a c io n e s .

M âs tard e h e m o s tenido contacto p e r s o n a l con e l p r o  f e s o r Boyne de C a lifo r n ia , c u y o s e x p e r im e n to s en m o n o s y r e s u lt a d o s en e n f e r m o s n os ha s e r v id o de guia en m u c h o s m o m e n to s.

E studiado, m editado y vivid o e s t o s p r o b le m a s e s cuan do h e m o s ordenado n u e s tr a m ente en qué c a s o s s e deben r e a l i z a r unas t é c n i c a s u o t r a s . H e m o s abandonado a lg u n a s e introducido v a r ia n te s en

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- 1

o t r a s , v a r ia n te s que en unos c a s o s son pequenas y que en o t r a s son ya im p o r ta n te s , cambiando lo s r e s u lta d o s obtenidos por o tr o s a u t o r e s .

D e s p u é s de e s t a introd u cciôn , o m o tiv a c iô n de la t e  s i s , r e a l i z a r é un b r e v e r e c u e r d o e m b r io -a n a t ô m ic o de l o s m a x i l a r e s , y de l a s v a r ia c io n e s an a tô m ica s que su fren e s t o s h u e s o s con la edad y con l a s e x t r a c c io n e s d e n ta r ia s . S e r a un r e c u e r d o an atôm ico, en e l que o m it i - r e m o s m u c h o s datos p or no h a c e r lo muy e x te n s o , fijândonos c a s i e x c l u  s iv a m e n te en la s p a r t e s que m â s im p o r ta n c ia tendrân p ara e l futuro p r o  t é s i c o d el e n fe r m o .

La t e r c e r a parte de la t e s i s s e d e d ic a r â a M a te r ia l y M éto d o s, e s d e c ir , al trabajo p e r s o n a l n u e str o r e a liz a d o en e l S e r v i c i o de C iru g ia M a x i l o - F a c i a l del Gran H o sp ita l y en la Câtedra de P r ô t e s i s . E n la eu art a parte e s tu d ia r e m o s l o s R e s u lta d o s o b t e  n id o s en n u e s tr o q u eh a cer q u iru rg ico .

La quinta parte s e d e d ic a r â a D is c u siô n : s e r a una a m  p li a r e v i s iô n de tod as la s té c n ic a s m â s im p o r ta n te s r e a liz a d a s en l o s u l  tim o s quin ce afios en todo e l mundo, con l o s r e s u lta d o s ob tenidos p o r l o s d ife r e n t e s a u to r e s y sehalando lo s p r o b le m a s que e l l o s tu vie ron.

La s e x ta parte e s t a r â d edicada, en p r im e r lu g a r , a R e su m e n , y en segundo, muy im portan te, a l a s C o n c lu sio n e s o b te n id a s .

La s é p tim a y u ltim a p a rte e s t a r â dedicada a B i b l i o - g r a fia .

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II. R E C U E R D O E M B R IO -A N A T O M IC O DE LOS MAXILARES

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II. R E C U E R D O E M B R IO -A N A T O M IC O DE LOS M A XILA R ES

G e n e r a lm e n te s e acep ta una d iv is io n en t r è s etapas en e l d e s a r r o llo e m b r io n a r io , d esd e la fecundaciôn h a sta e l n a c im ie n - to (10).

1. El period o de ‘’fo r m a c iô n del h u e v o ”, que dura d e s d e la fecundaciôn h a sta e l dia 14.

2. E l period o lla m a d o " em brionario", que dura h a s  ta e l dfa 56, perfodo im p o r ta n tfsim o p u es en é l s e fo rm a n to d o s lo s s i s - t e m a s o r g â n ic o s b â s ic a m e n te .

3. "P eriod o fetal", h a sta e l n a c im ie n to y que s e c a - r a c t e r i z a por un r a p id isim o c r e c im ie n to de l o s s i s t e m a s o r g â n ic o s , fo r.

m a d o s en e l perfodo a n te r io r ,

PERIODO EMBRIONARIO

Durante e s t e perfodo s e form an, c o m o ya d ijim o s , l o s d ist in to s ô rg a n o s o te jid o s a p a r tir de l a s t r è s c a p a s de c é l u l a s p r i- m it iv a s (e c to d e r m o p r im it iv e , e n d o d e r m e p r im it iv e y m e s o d e r m o ) .

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14 -

N o s l i m i t a r e m o s e x c lu s iv a m e n te a la fo r m a c iô n de l o s m a x il a r e s .

En la quinta sernana de e m b a r a z o , e l e m b r iô n m u e s - t r a y a l o s a r c o s b ra n q u ia les. En e s t e m om ento exam inando e l e m b r iô n d e s d e su p arte c e f â lic a h a cia la caudal, p o d em o s d istin g u ir c u a tr o z o  n a s d ife r e n te s :

a) P r o c e s o f r o n to - n a s a l.

b) P r o c e s o m a x ila r .

c) A r c o m andibular o p r im e r a r c o branquial.

d) A r c o h ioid eo o segundo arco branquial (fig u r a 1.

MAYORAL).

En e s t a é p o c a del d e s a r r o llo , e l p r o c e s o f r o n t o - n a  s a l ocupa una s u p e r fic ie m uy e x t e n s a en la parte a n te r io r y a n t e r o - l a  t e r a l del c e r e b r o .

L o s dos p r o c e s o s m a x ila r e s s e d e s v ia n y s e c o lo c a n en tre l a s p a r te s m â s l a t é r a l e s del p r o c e s o f r o n to -n a s a l.

E l a r c o m andibular p r é s e n ta un borde c e f â l i c o lib r e , que s e s é p a r a del p r o c e s o f r o n to - n a s a l por la hendidura o r a l o bue al, tam b ién lla m a d o sen o bucal p r im itiv o .

En e l c o m ie n z o de la sex ta s e m a n a a p a r e c e n en e l p r o c e s o fr o n to -n a s a l l a s "v e s f c u l a s o c u l a r e s ", situ a d a s en la s u p e r f i  c ie l a t e r a l y c e f â lic a a l o s p r o c e s o s m a x il a r e s (figura 2. MAYORAL).

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15 -

Tam bién en e s t e e s ta d io a p a r e c e n l a s "plaças o lfa - to r ia s " , z o n a s de e s p e s a m ie n t o e c t o d é r m ic o que d e s p u é s fo r m a r â n lo s o r i f i c i o s o lfa t o r io s o n a s a l e s .

Inm ediatam ente d e s p u é s de f o r m a d a s l a s p la ç a s o l- f a t o r ia s , s e d e s a r r o lla n l o s p r o c e s o s n a s a l e s m e d io s y l a t é r a l e s .

L o s dos p r o c e s o s n a s a l e s m e d io s s e unen a una z o  na d el p r o c e s o fr o n to -n a s a l, constitu yen do a s f e l p a la d a r p r im itiv o o I fm ite c e f â lic o de la abertu ra bucal (fig u ra 3. MAYORAL).

Si no s e unie sen e l p r o c e s o f r o n t o - n a s a l y l o s p r o  c e s o s n a s a l e s m e d io s , ten d rfa m o s una f ig u r a p e r m a n e n te , c o n o c id a p o r e l nom bre de la b io lep o rin o .

La ab ertura bucal va d ism in u y e n d o de tamafio p r o - g r e s iv a m e n t e com o c o n s e c u e n c ia de la fu sio n ca d a v e z m â s fntim a de l o s p r o c e s o s m a x ila r e s , del a rco m andibular (fig u r a 4, MAYORAL).

D e sd e el tech o de la c a v id a d o r a l s e d e s a r r o lla n dos p li e g u e s , "p r o lo n g a c io n e s p a la tin a s " que s e h o r iz o n t a liz a n y p o s t e r i o r  m e n te s e unen al tabique n a sa l, dando o r ig e n a l p a la d a r duro.

Cuando e s t a s p r o lo n g a c io n e s p a la tin a s no s e unen e n tr e s f y con el tabique n a sa l, p e r s i s t i r â una hendid u ra, que s e r â e l

"p aladar f is u r a d o ".

E l paladar queda s e p a r a d o de l o s la b io s y m e j i l l a s p o r un s u r c o en fo rm a de a rco , p a r a le lo a la h en d id u ra bucal, llam ad o

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" su r c o la b ia l p r im a r io su p e r io r " . Una fo rm a ciô n anâloga o c u r r e en e l m a x ila r in fe r io r ; " su rco la b ia l p r im a r io in fe r io r " .

De e s t o s sui-cos, surge una c r e s t a e p it e lia l que s e divid e en dos la m in a s , una e x te r n a "c r e s t a v e s t ib u la r " y o tra in ter n a

"c r e s t a d en ta ria".

P o s t e r io r m e n t e en tre la c r e s t a d en taria y la c a v i  dad o r a l s e fo r m a un d e s a r r o llo a p o f is ia r io , que c o n s titu ir â l o s " r e  b o r d e s a l v e o la r e s " , en am b o s m a x i l a r e s .

PERIODO F E T A L

Se extien de d e sd e el final del segundo m e s h a s ta e l n a c im ie n to .

En e s t e perfod o, la c a r a su fre un c r e c i m i e n t o c r â - n c o -c a u d a l que perrnite un a la r g a m ie n to v e r t ic a l.

L o s ojo s se desvfan m â s h a cia la Ifnea m e d ia , la n a r iz s e a la r g a , se hace m â s palpable la fo r m a c iô n de l o s p ârp a d o s y de l o s la b io s.

Se red u c e en e s t e perfodo paulatinam ente e l tamafio de la a b ertu ra b u cal.

El m a x ila r in fe r io r su fr e c a m b io s im p o r ta n te s en e s  te perfodo fetal: h a sta la fo r m a c iô n del paladar p r im itiv o , e l m a x ila r in

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f e r i o r ocupaba una p o s ic io n r e tr o g n a tic a . En e s t e p erio d o e l m a x ila r in f e r io r c r e c e en mue ha m ayor p roporcion que e l m a x ila r s u p e r io r , con e l objeto de poder a lb e r g a r a la lengua.

En e s t a cp oca e l em b riôn nos da un a s p e c to de p r o g - n a tis m o in fe r io r m a rca d o . P o s t e r io r m e n t e , e l m a x ila r in fe r io r vuelve a d ism in u ir de ta ma ho y en e l n a c im ie n to , la r e la c iô n m â s fr e c u e n te e s

I

la de " R etrognatism o in fe r io r " , (fig u ra s 5 y 6, MAYORAL).

CRECIMIENTO PO ST -N A T A L DE AMBOS MAXILARES

a) M axilar s u p e r io r :

E l c r e c im ie n to del m a x ila r s u p e r io r y del h u eso p a  latin o s e r â el que d e te r m in e el c r e c im ie n to de la p arte s u p e r io r de la c a r a .

E l m a x ila r su p e r io r e x p é r im e n ta un in c r e m e n to en su anchura y un d e s p la z a m ie n to hacia abajo muy im p o rta n te. C om o muy bien d ice GRABER (11), e s t o s dos c r e c i m i e n t o s s e r e a liz a n al m is m o tie m p o y e stâ n in tim a m e n te lig a d o s en tre s i.

E x is t e n dos t e o r fa s ü ifei'en tes para e x p lic a r n o s el d e s p la z a m ie n to h a cia abajo y hacia adelante del m a x ila r s u p e r io r . Una de e l l a s e s t â basada en e l c r e c im ie n to de l a s s u tu r a s . T r è s a cada lado, de l o s h u e s o s del c o m p le jo n a s o - m a x i l a r : "sutura f r o n to -m a x ila r " , " su  tura z ig o m a tic o - m a x ila r " y sutura " p terigo-p alatin a" .

(24)

' c 1

y - lü -

Segùn SIC HER (12), el c r e c i m i e n t o de e s t a s s u t u r a s , p a r a l e l a s enti-e si, e m p u j a r i a al c o m p l e j o m a x i l a r h a c i a a b a j o y h a c i a a d e l a n t e .

Segùn SCOT T (13), e s t e p a r a l e l i s m o de l a s s u t u r a s no e s t a n f r e c u e n t e c om o se dice y él c r e e que el c r e c i m i e n t o h a c i a a b a j o y h a c i a a d e l a n t e de lo s m a x i l a r e s y mandibulçi se debe a i c r e c i - m i e n t o de l a c a p s u l a n a s a l y del c a r t f l a g o del t a b i q u e que en s u c r e c i m i e n t o e m p u j a n al c o m p l e j o m a x i l a r h a c i a abajo.

P o s t e r i o r m e n t e l a e r u p c i ô n d e n t a r i a n o s p r o d u c i v a un c r e c i m i e n t o del p r o c e s o a l v e o l a r , que a su vez a u m e n t a r â la d i m e n

s io n v e r t i c a l del m a x i l a r s u p e r i o r .

P o d e m o s r e s u m i r di ci en d o que cl c r e c i m i e n t o de l a s s u t u r a s c r a n e o - f a c i a l e s y de l t a b iq u e n a s a l au m e n t a l a p r o f u n d i d a d d e l c o m p l e j o n a s o - m a x i l a r , e s d e c i r , e s el r e s p o n s a b l e del c r e c i m i e n - to h a c i a a d e l a n t e y el c r e c i m i e n t o de l o s p r o c e s o s a l v e o l a r e s a u m e n t a - r f a de a l t u r a o d i m e n s i o n v e r t i c a l , e s d e c i r , s e r f a el r e s p o n s a b l e del c r e c i m i e n t o h a c i a a b a j o ( f i g u r a 7, MAYORAL).

b) M a n d f b u l a :

E n el m a x i l a r i n f e r i o r e l c r e c i m i e n t o se h a c e p r i n - c i p a l m e n t e p o r a p o s i c i ô n del c a r t f l a g o y su p r i n c i p a l c e n t r o e s el c a r t f l a g o h i a l i n o del côndilo.

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En e l m om en to del n a c im ie n to la mandfbula e s t â muchb m e n o s d e s a r r o lla d a que e l m a x ila r y e s t â form ad a por d os h u e  s o s s e p a r a d o s en la Imea m e d ia p or c a r tfla g o y tejid o conjuntivo,

Com o h e m o s dicho, e l c a r tfla g o del côn d ilo d ir ig e e l c r e c im ie n t o m andibular. E s t e c a r t fla g o e s tâ c u b ierto p or una g r u e - s a capa de tejido conjuntivo, que d ir ig e e l c r e c im ie n t o del c a r t fla g o , aumentando su e s p e s o r por una c o m b in a c iô n de c r e c im ie n t o p o r a p o s i  ciôn y c r e c im ie n t o in t e r s t ic ia l. En la zona de uniôn en tre e l c a r t fla g o y e l h u eso, e l ca rtfla g o s e r e e m p la z a to ta lm en te por h u e so .

E l c r e c im ie n t o de la mandfbula s u fr e v a r i a c i o n e s en su lo c a liz a c io n ; durante lo s p r im e r o s quince m e s e s de v id a e x t r a u - te r in a , e s t e c r e c im ie n t o s e r e a l i z a por a p o sic iô n de h u eso , en toda la e x te n s iô n de la mandfbula, m ie n t r a s que p o s t e r io r m e n te s e l i m i t a a de- te r m in a d a s â r e a s , en tre l a s que d e s ta c a n por su im p o r ta n c ia e l P R O  CESO ALVEOLAR, EL BORDE POSTERIOR de la RAMA ASC EN D E N  T E y de la APOFISIS CORONOIDES, junto con e l CARTILAGO CONDI- LAR.

H asta l o s d ie c io c h o o v e in te aflos continua e l m e c a - iiis m o de c r e c im ie n t o del c a r tfla g o c o n d ila r (figura 8, MAYORAL).

E l c r e c im ie n t o del p r o c e s o a lv e o la r s e r e a l i z a h a  c ia a r r ib a , a fu e r a y ad elante, y e s t e c r e c i m i e n t o junto con la eru p ciô n d en ta ria n o s l l e v a a un aum ento de la d im e n s iô n v e r t i c a l del c u e r p o m a n  d ibular.

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E l c r e c i m i e n l o mandibular no se hace de una form a r f tm ic a y continu ad a, sino que e x i s t e n é p o c a s en la vida en l a s c u a le s e l c r e c im ie n t o e s in ten so y c t r a s é p o c a s en que e x is t e un d e s c a n s o t o  ta l en e s t e trabajo,

E l ângulo m andibular que segûn IZARD (14) e s de ap ro x im a d a m en te 120°, e s t é sujeto a la in s e r c iô n de l o s m û s c u lo s rnas- t ic a d o r e s : m a s e t e r o , p te r io g id e o interno y te m p o r a l y su c r e c im ie n t o e s t a condicionado por la fu erza de e s t o s m û s c u lo s y por l a s p o s ib le s h ip e r tr o fia s o a tr o fia s de lo s m i s m o s .

E l m enton s e d e s a r r o l la m a s in ten sa m en te durante la eru p ciô n de l o s p r im e r o s y segu n d o s m o la r e s , cuando p r e c is a m e n t e e l c r e c im ie n t o en e l p r o c e s o a lv e o la r e s mucho m en o s im p o rta n te.

F in a lm e n te d eb em o s d e c ir que e l c r e c im ie n to t r a n s  v e r s a l de la mandfbula se r e a l i z a en form a de V, e s d ecir que no au- m en ta en sentido t r a n s v e r s a l en su parte d ela n ter a , p ero s i s u fr e un p r o c e s o de ex p an sion t r a n s v e r s a l en su p arte p o s t e r io r (figura 9, MA

YORAL).

Una v e z e x p u e s to e s t e b r e v e r e c u e r d o a n a t o m o - e m - b r io lô g ic o de am b o s m a x ila r e s , p a s a m o s a exponer tam bién b r e v e m e n - te la anatom ia de a m b o s h u e s o s en e l hom bre adulto, para ex p o n e r , f i  n a lm e n te , l a s v a r ia c io n e s que s u fr e e l m a x ila r in fe r io r con l a s d ife r e n - t e s e d a d e s , estudiando d e s ta c a d a m c n te l a s r e a b s o r c io n e s a lv e o l a r e s en e l v iejo y en l o s d esd e n ta d o s.

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- 2 1 -

Q u c r e m o s r e c a l c a r que s o r â un r e c u e r d o a n a tô m i- co b r e v e , dejândonos m u ch as c o s a s y exten d iénd on os en a q u e lla s zon as que tie n e n imp or tan cia en la e x p o s ic iô n d el trabajo que v a m o s a p r e - s e n ta r .

MAXILAR SUPERIOR

En conjunto el c u erp o d el hue so tie n e la fo r m a de una p ir â m id e truncada con e l eje ubicado t r a n s v e r s a lm e n t e . La b a se m a y o r unida en e l piano m ed io, fo rm a p a r te de la s u p e r fic ie n asal; la b a s e m e n o r d irig id a h a cia afu era se a r t ic u la con e l m a la r . L a s c a r a s de la p ir â m id e son t r è s : su p e r io r u o r b ita r ia , an terio r o f a c ia l y p o s  t e r i o r o cigornâtica (15),

P o r otra parte, e m e r g e n del h u eso t r è s f u e r t e s apô- f i s i s : a) la a scen d en te o montante que se d irig e h a cia a r r ib a y ad elante, a l en cu en tro de la e s c o ta d u r a del fron tal, y b) la palatina abajo y aden- t r o h a c ia la lin e a m e d ia p ara a r t ic u la r s e con la del lado o p u e sto , y c) e l reb o rd e a lv e o la r hacia abajo, a trofiad o despué s de la cafda de l o s d ie n te s y en l o s niflos poco d e s a r r o lla d o s antes de la eru p ciô n d en taria, E l m a x ila r su p e r io r d é r iv a del e s q u e le to v i s c e r a l por dos e s b o z o s , e l m a x ila r e in te r m a x ila r , que se fusionan en tre s f y no van p r e c e d id o s de ca r tfla g o .

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B a s e m ayor: O ricntada en un piano sa g ita l m ira h a  c ia adentro y form a gran parte de la p ared ex tern a de la fo sa n a s a l. ICs de fo rm a r e cta n g u la r y p r é se n ta en su c e n tr e un am p lio o r ific io que c o - m u nica lib r e m en te con e l sono m a x ila r .

B a se m e n e r : O blicua h a cia abajo y afu era , e s de f o r  m a tria n g u la r con n u m e r o sa s r u g o sid a d e s p ara a r tic u la r s e con e l borde a n te r o in fe r io r del h u eso m a la r .

C ara s u p e r io r : F o r m a e l p iso de la cavid ad o r b ita  r ia , e s tria n g u la r e in d in ad a h acia abajo y afu era . Se h a lla cru za d a de at r a s a ad elan te por un can al que lue go s e tr a n sfo r m a en conducto y d e s - cien d e p ara a p a r e c e r en la c a r a fa c ia l d el h u eso . E s e l conducto su b o r - b ita r io que aloja a lo s v a s o s del m ism o n om b re y al n e r v io m a x ila r s u  p e r io r .

En e l e s p e s o r del h u eso n ace e l conducto d en ta rio an  t e r io r .

C ara p o s t e r io r : E s co n v ex a y se la denom ina tu b e ro - sid ad d el m a x ila r . F o r m a la pared a n te r io r de la fo sa c ig o m â tic a por fu era y de la fo sa p te r ig o m a x ila r en su t e r c io in tern o . Su lim ite su p e  r io r la s é p a r a de la ca ra o r b ita r ia , por fu era se continua con la b a se m en o r y con la c r e s ta c ig o m a to a lv e o la r y por dentro e x is te n r u g o s id a -

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d e s p ara a r tic u la r s e con c l p a la tin o . En su e x trem o in fe r io r y a n iv el d el reb o rd e a lv e o la r s e a r tic u la con la a p ô f is is p ira m id a l del p alatin o.

En e s ta s u p e r fic ie c ig o m â tic a se ob servai! dos o t r è s o r if ic io s mu y p equenos que lu eg o s e tra n sfo rm a i! en con d u ctos ô s e o s 11 am ado s con d u ctos d en tario s p o s te r fo r e s que dan p a so a lo s v a  s o s y lo s n e r v io s h o m ô n im o s.

A p ô f is is p a la tin a s : L a c a r a su p e r io r acan alad a, f o r  m a e l p is o de la s fo s a s n a s a le s . L a c a r a in fe r io r , ru g o sa fo rm a la p o r - ciô n a n te r io r de la bôveda p alatin a, p r c se n ta n d o uno o dos c a n a le s an

te r o p o s te r io r e s , para a lo ja r a lo s v a s o s y n ei v io s del palad ar. E l b o r  de ex te r n o se une a l h u eso y el borde in te r no m â s alto por d elante p r é  se n ta fin a s r u g o sid a d e s que se a rticu lai! con lo s de la a p ô fis is p alatin a d el lado o p u esto.

En la uniôn de la a p ô f is is p alatin a con e l reb o rd e a l  v e o la r s e nota, en e l borde in tern o un c a n a l ob licu o h acia a r r ib a y a tr â s que se tr a n sfo r m a lu ego en conducto y d e s e m b o c a en e l p is o n a sa l, c o m - p letad o con un can al del lado o p u esto , fo r m a e l conducto p alatin o a n  t e r io r , sim p le abajo y b ifurcado ai rib a, que te r m in a en cada una de la s f o s a s n a s a le s ; a lo s la d o s del tab iq u e. P o r e l conducto p alatino a n te r io r c o r r e n lo s v a s o s y n e r v io s e sfe n o p a la tin o s in te r n o s de H ir se h fe l o n a so - p a la tin o s de Scarp a,

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E l borde a n te r io r se confunde con la a p ô fis is a lv e o  la r y e l bord e p o s te r io r , t r a n s v e r s a l se a r tic u la con la a p ô fis is h o r i

zon tal d el p alatin o.

R eb ord e a lv e o la r : E l reb o rd e a lv e o la r e s una p o tcn - te a p ô fis is v e r tic a l y d escen d en te en la que se ubican lo s a lv e o lo s d en - t a r io s .

E s ta form ado por una la m in a ex te r n a , una la m in a in ter n a , tabique s in te r a lv e o la r e s y tabique s in te r -r a d ic u la r e s . La lâ - m in a ex tern a lis a , s e continua con la s c a r a s fa c ia l y c ig o m â tic a . A n i- v e l de lo s m o la r e s p r e s ta in se r c iô n a lo s h a c e s s u p e r io r e s d el m û scu lo b u ccin a d o r. L a lâ m in a in tern a e s ru g o sa de m ayor e s p e s o r y s e c o n ti

nua s in d e m a r c a c iô n con la c a r a in fe r io r de la a p ô fis is p a la tin a , fo rm a n - do la bôveda del p alad ar.

En am bas lâ m in a s se o b se rv a n pequefios o r if ic io s v a s c u la r e s que son p é n é tr a n te s y fa c ilita n la s a n e s te s ia s por in filtr a c iô n .

L a s c r e s t a s in ter a lv e o la r e s o in ter s e p ta le s son ta b i- q u es ô s e o s que van de una a o tra lâ m in a , d elg a d o s en su e x tr e m o lib r e s e van ensanchando h a cia a r r ib a . L im it an ocho a lv e o lo s p ara la s r a f c e s de to d o s lo s d ie n te s s u p e r io r e s . En lo s a lv e o lo s c o r r e s p o n d ie n te s al p r i  m e r p r e m o la r y a lo s m o la r e s , hay tabique s que lo s subdividen de a c u e r - do con e l n u m éro de r a f c e s , se lla m a n tabique s in te r r a d ic u la r e s o " sep -

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turn". Se d istin gu en en quo son m â s c o r t o s que lo s in 1er a lv e o la r e s y no a lca n za n e l n iv e l de e s t o s .

En e l fondo de to d o s lo s a lv e o lo s s e v isu a liz a n d im i- n u tos o r if ic io s d estin a d o s al p a so de a r t e r ia s , v en a s y n e r v io s d enta- r i o s , E l conjunto de e s t o s o r if ic io s r e c ib e e l nom bre de "foram ina a l- v e o la r ia " .

En lo s d esd en tad os e l reb o rd e a lv e o la r s e r e a b s o r  be y adquiere c a r a c t e r is t ic a s e s p e c i a le s , A l te r m in a r e l estu d io an atô- rnico de la m andibula ex p o n d rem o s la s te or fa s a c e r c a d el m e c a n ism o de r e a b s o r c io n a lv e o la r .

Seno m a x ila r : E s una am p lia cavidad que ocupa el cu erp o d el hueso; tie n e su m ism a fo rm a y e l m ism o n u m éro de c a r a s .

La b a se e s ta en r e la c iô n con la fo sa n a sa l de la cu al s e h a lla sep a ra d a por e l tabique o s e o in te r s in o -n a s a l. A n iv e l d el m eato m ed io s e en cu en tra el o r ific io de co m u n ica c io n en tre e l sen o y la fo sa n a s a l.

La c a r a su p e r io r e s t â en r e la c iô n con e l p is o de la ô rb ita donde se id e n tific a e l conducto su b o rb ita rio que a lo ja e l n e r v io m a x ila r s u p e r io r , A v e c e s e s ta e s tr u c tu r a se h a lla en c o n ta c te con la m u c o sa sin u sa l. La c a r a a n terio r o fa c ia l e s la m a s a c c e s ib le y por e lla s e aborda e l sen o en la o p era ciô n de C a ld w e ll-L u c . La c a r a p o s te r io r o c ig o m â tic a c o r r e sp o n d e a la tu b ero sid a d d el m a x ila r y a lo s n e r v io s den- t a r io s p o s t e r io r e s .

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- 2G -

A n iv e l del reb ord e a lv e o la r e l sen o m a x ila r form a e l borde in fe r io r o su e lo del sen o, que tie n e r e la c io n e s con la s rai’c e s de lo s m o la r e s y p r e m o la r e s . E sta r e la c iô n puede s e r m â s o m en o s d ir e c ta , y a que a v e c e s puedcn c sta r sep a ra d a s por un débil tabique ô s e o co r re spondiente a la c o r tic a l del a lv eo lo ; e s to e x p lic a la s co m u n i- c a c io n e s b u c o s in u s a le s , cn e l c u r so de e x tr a ç e io n e s de lo s m o la r e s y p r e m o la r e s s u p e r io r e s . V o lv e r e m o s sob re e l p a r tic u la r en e l e studio de la top ograffa a lv eo lo d en ta ria su p e r io r .

Hay gran d es ca v id a d es en e l volum en del sen o m a x i

la r pudiendo a g ru p a rse en se n o s a m p lio s, m ed ian os y p equefios. En la p r im e r a even tu alid ad , la cavidad se extien d e h acia lo s h u e so s v e c in o s en fo rm a de p r o lo n g a c io n e s, hacia e l m alar la a p ô fis is a scen d en te y lo s r e b o r d e s a lv e o la r e s .

Z uckerkandl d e sc r ib e una p rolon gaciôn p alatin a que s e in sin u a en tre la s ta b la s de e s ta a p ô fisis por debajo del p ico de la s f o s a s n a s a le s . H em o s tenido oportunidades de v er una varied ad de e s te tip o en e l c u r s o de una in terv en ciô n que e r a de ta l am plitud que s e e x - ten d fa h ast a la Ifnea m ed ia , e sta b le c ie n d o , por lo tanto, la co m u n ic a - ciô n de am bos s e n o s .

M andibula: E s un h u eso im p a r, debido a la so ld a d u - r a en la p arte m ed ia de lo s b r o te s la té r a le s que lo o rig in an.

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T ien e com o c a r a c t c r is iic a im p o r ta n tisiin a , que e s e l û n ico h u eso m ô v il de la ca b eza g r a c ia s a la s d os a r tic u la c jo n e s te m - p o r o -m an d ib u lar e s .

Hay que distiriguir en su anatom ia e l cu erp o y la s r a  m a s a s c e n d e n te s .

: C u e r p o : D eb em os d istin g u ir en é l a su v e z dos poi - c io n e s d ife r e n te s :

a) L a porciôn b a s ila r , y b) L a a p ô fis is a lv e o la r .

La p o rciô n b a sila r c o n sta de dos c a r a s: una. exteiaia y una in ter n a .

En la c a r a e x te r n a , y en su lin e a m ed ia , e n c o n tr a - m o s la s in f is is d el m entôn. Igualm ente en e lla se pueden v e r la s e m i- n e n c ia s y tu b é r c u lo s m en ton ian os, a s i com o la fo sita d el m i s m e n om b re.

P o s te r io r m ente y un poco por debajo de la zona de im p la n ta ciô n de lo s p r e m o la r e s , se en cu en tra e l agu jcro m entoniano, que r e p r é s e n ta e l o r ific io a n terio r del conducto d en ta rio .

P o s te r io r m ente a e s t e o r if ic io , p od em os o b se r v a r la

" lin ea o b licu a ex tern a " , que va a p e r d e r s e in se n sib le m e n te a n iv e l de la c a r a d ista l d el p r im e r m o la r .

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- 2Ü -

P or en ci ma de la lin e a ob licu a e x te r n a , la s u p e r fi

c ie ô s e a e s ta r e p r e se n ta d a por un can al denom inado " fo sita r e tr o m o - la r" (fig u r a s 10 y 11, A P R IL E ).

En la c a r a in ter n a , y en su p orciôn m ed ia , n o s en - co n tr a m o s la s " A p ô fisis G cni", donde tom an in se r c iô n lo s m û sc u lo s g e - n io h io id c o s y g e n io g lo so s .

P o r debajo e s ta situ ad a la "linea o b licu a in te r n a o m ilo h io id ea " , que s ir v e p ara la in s e r c iô n del m û scu lo m ilo h io id e o . La s u p e r fic ie ô s e a situada por en cim a y ad en tro de e s ta lin e a a lo ja r â la glândula sub lin gu al y se denom ina " fo sita sub lin gu al" , (fig u r a s 12 I y 12 II, A P R IL E ).

E l borde a lv e o la r , im p o r ta n tisim o p a ra e l trab ajo de la te s is , e s ta con stitu id o por la lâ m in a ex tern a y p or la lâ m in a in  te r n a y por lo s tabique s ô s e o s que van de una lâ m in a a o tra . E s t o s t a  bique s in ter a lv e o la r e s form an a cada lad o ocho co m p a r tim e n to s que a lo - jarân lo s ocho d ie n te s . E s to s c o m p a rtim en to s se denom inan " a lv e o lo s" .

Tanto la lâm in a e x te r n a , com o la in ter n a , no son u n ifo r m e s en su e s p e s o r , sien d o la e x te r n a m ucho m â s delgada a n iv e l de lo s in c is iv o s y de lo s can in os y la in ter n a a n iv e l de lo s m o la r e s .

E s ta s lâ m in a s ô s c a s su fren durante la vida d el in d i- viduo un im p o r ta n tisim o p r o c e s o de r e a b s o r c iô n ô s e a , d ism in u yen d o a s i m ucho en su e s p e s o r y en su a ltu ra.

(35)

:9 -

A lg o p a r e c id o su c e d e en e l h u eso o reb o rd e a lv e o la r c o n se c u tiv a m e n te a la s e x tr a c c io n e s d e n ta r ia s .

L a s r a m a s a s c e n d e n te s : Son o b lic u a s h a cia a tr a s y h a c ia a fu era . En su borde su p e r io r , s e en cu en tran dos e m in e n c ia s: "la A p ô fis is co ro n o id es" y "el côn d ilo".

En la c a r a ex tern a e x is t e n unas r u g o sid a d e s p ara la in s e r c iô n del m û scu lo m a s e te r o .

En la c a r a in tern a , s e en cu en tra e l o r ific io in tern o d e l conducto d en ta rio , por donde t r a n s c a r r e e l n e r v io d en tario in fe r io r y lo s v a s o s d el m ism o n om b re.

E s te o r ific io o stâ lim ita d o por un s a lie n te ô s e o d e  nom inado: "esp in a de Spee", accid en te anatc)m ico m uy im p ortan te en la p r â c tic a c lfn ic a , p u es ahf d eb em os b u sc a r la sa lid a del n e r v io p a ra p rac tic a r la a n e s te s ia de toda la h em im an d ib u la.

C om o a c c id e n te s a n a tô m ic o s r e m a r c a b le s en e s ta c a  r a in tern a te n e m o s la " c r e sta tem p o ra l" donde sc in se r ta e l haz p rofu n- do d el tendôn de dicho m û scu lo , y la "fosa r e tr o m o la r " de la c u a l ya h e  m o s hablado.

E l borde in fe r io r de e s t a s r a m a s a sc e n d e n te s fo rm a e l ângulo m andibular o goniôn que en e l adulto dentado e s de u n os 12Qo a p ro x im a d a m en te, m ie n tr a s que en e l v ie jo y en e l d esdentad o e s m ucho m â s ob tu so, a c e r c â n d o se a lo s 15Q0.

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oO ^-

La " A p ô fisis c o r o n o id e s" tie n e fo rm a aplanada, y de e lla d eb em o s d e sta c a r que en su c a r a in tern a se in s e r ta e l tendôn d e l te m p o r a l.

La a p ô fis is c o r o n o id e s e s ta sep a ra d a d el cô n d ilo , p or la e sc o ta d u r a sig m o id e a y que tien e fo rm a sem ilu n a r con la c a v i

dad d irig id a h acia a r r ib a .

E l côn d ilo se h a lla unido a la ra m a a sc e n d e n te por e l eue 11 o, tie n e form a ovoid ea y e s tâ en fn tim a r e la c iô n con e l r n e n is- co a r tic u la r , con stitu yen d o a s i la a r tic u la c iô n in fr a - m e n is c a l.

En su co n fig u ra ciô n in te r n a , e l m a x ila r in fe r io r p o  s é e una gran cantidad de tejid o e sp o n jo so en ti e am b as lâ m in a s ô s e a s , la ex tern a y la in ter n a ,

E l m a x ila r in fe r io r s e en cu en tra r e c o r r id o p o r un conducto ô s e o que e s e l "conducto d en tario in fe r io r " , que en su p r im e r r e c o r r id o e s ob licu o y p o ste r io r m ente s e h a ce h o rizo n ta l (fig u ra 13, A P R IL E ),

En e l afio 1817 SERRES (16) d e s c r ib iô otro con d u cto, situ ad o in m ed ia ta m en te por debajo d el con d u cto d en ta rio , y p a r a le lo a é l . E s te conducto denom inado d esde e n to n c e s "conducto de S e r r e s " , s e e n cu en tra en e l 100% de lo s r e c ié n n a c id o s, pudiendo e x p lo r a r s e en t o  da su longitud con una sonda.

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- 31 -

En la s m andibulas in fa n tile s , ya so lo s e en cu en tra en un 85% de lo s c a s e s , y a d em â s so lo puede e x p lo r a r s e en su t e r c io p o s te r io r , p u es su te r c io a n terio r se h alla o s ific a d o .

En la s m andibulas a d u ltas ha d e sa p a r e c id o en e l 90%

de lo s c a s o s y en la m andfbula s e n il s e en cu en tra to ta lm en te o b litera d o y d e sa p a r e c id o en e l 100% de lo s c a s o s , (fig u r a 14, A P R IL E ).

P a s a m o s ahora a c o n s id e r a r b r e v e m e n te la s v a r ia  c io n e s a n a tô m ic a s del:

M axilar in fe r io r en la s d istin ta s e d a d e s :

E m b r io lô g ic a m e n te la m andfbula c o m ie n z a a o s if i - c a r s e en la s e x ta sem a n a de la vida in tr a u te r in a , a n tes que cu a lq u ier o tro h u eso d el o r g a n ism e , con ex c e p c iô n de la c la v fc u la .

En un em b riôn humano de 43 m m , te n e m o s la s i - gu ien te situ a ciô n e m b r io lô g ic a tornada de M ACKLIN-CRIVELLI (17), (fig u ra 15, A PR IL E):

En la ép oca del n a c im ie n to , la m andibula e s t â fo r - m ada por d os m ita le s in d ep en d ien tcs que s e unen en la Ifnea m ed ia por te jid o fib r o s o , que d e s a p a r e c e en e l segundo m e s , para s u s t it u ir s e por te jid o ô s e o y fo rm a r la s in f is is m entoniana.

En e l feto a té r m in o la m andfbula e s p oco a it a y la ra m a m ontante e s r e la tiv a m e n te c o r ta y an ch a. En la c a r a a n t e r o -e x -

(38)

32 ^_

tern a d el cu erp o, se reconocen. ab oin b am icijtos en num éro d e /tr e s que co rresp o n d en a lo s a lv e o lo s del canino y m o la r e s te m p o r a le s , (figu ra

16, A P R IL E ).

En el r e c ié n nacido e l b orde a lv e o la r invade la c a  ra interna de la ] am a a scen d en te esta n d o la ce Ida d el m o la r de lo s se is anos a una d ista n cia de 3 a 4 m m de la e sp in a de Spix y no e x is t e t r ig o - no r e tr o m o la r .

E l côn d ilo e s muy gran d e en r e la c iô n a l r e s t o del h u e so . E l o r ific io de entrada y sa lid a d el conducto de SERRES, se e\i- cu en tra sie m p r e p r é s e n té .

La ei upc iôn den taria tr a c condicionada la funciôn m a stic a to r ia y de ahf un m ayor d e s a r r o llo de la m andfbula (fig u ra 17, A P R IL E ).

La "mandfbula se n il" s c c a r a c te r iz a , en c a s o de caf- d as de d ie n te s, por una im p ortante r e a b s o r c iô n del p r o c e s o a lv e o la r , quedando e l cu erp o form ado p r â c tic a y e x c lu siv a m e n te por la zona b a  s a i, d ism in u yen d o, por tanto, muy im p o rta n tem en te en altu ra y en e s  p e s o r .

E l côn d ilo se in clin a m â s h acia a tr â s , in c lin a c iô n que lle v a c o n sig o un en sa n ch a m ien to de la esc o ta d u r a sig jn o id e a (fig u  r a 18, A P R IL E ).

F in a lm e n te , d ir e m o s que e x is te e l m ism o p ro b lem a de r e a b s o r c iô n a lv e o la r d esp u és de la s e x tr a c c io n e s , llcvan d o c o n s ig o

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— o 3 -

la m is m a d ism in u ciô n de altu ra y de e s p e s o r e l cu erp o m andibu

la r .

E sta d ism in u cio n im p ortante en altu ra y en e s p e s o r d el h u eso m andibular n os lle v a aparejada una d ism in u cion m uy im p o r  tante de su r e s is t e n e ia y, por tanto, una fi-agilidad ô s e a m ucho m a y o r .

En e l m a x ila r su p e r io r , se produce e l m ism o p r o c e  so de r e a b s o r c iô n a lv e o la r , que h em o s v is to en la m andfbula, aunque m en o s in te n sa m e n te . E sto se del^e a d ife r e n te s c ir c u n sta n c ia s:

a) D istin ta e stru ctu ra ô s e a :

b) D istin ta v a s c u la r iz a c io n : e l m a x ila r su p e r io r e s un h u eso nuielio m â s v a se u la r iz a d o (pie la m andfbula, eon v a s o s de p e - queno ca lib j’e y con gran cantidad de a n a sto m o sis v a s c u la r e s te r m in a  l e s de la s c u a le s c a r e c e la m andfbula.

c) T ra m a m u s c u la r : la m andfbula e s ta so m e tid a m u  cho m â s que e l m a x ila r a tr a c c io n e s m u sc u la r e s , p rin c ip a lm e n te l a s p rod u cid as por lo s m û sc u lo s p te r ig o id e o s . El m a x ila r su p e r io r p o d em o s d e c ir que s i no en te o r fa , en la p r â c tic a se en cu en tra lib r e de e s t a s tr a c c io n e s m u sc u la r e s im p o r ta n te s.

d) C a r g a s m a s t ic a t o r ia s : m ucho m â s in te n sa s en la m andfbula que en e l m a x ila r .

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- 34 -

HIPOTESIS ACERCA DEL MEC AISIISMO DE REDUCCION ALVEOLAR

D os a c c io n e s in te r v ie n e n en e s te p ro b lem a de r e a b  so r c io n a lv e o la r . De un lado e s una fu e r z a e x tern a a p licad a so b r e e l h u e so . La fu e r z a m a s im p ortante de e s te tip o e s la e je r c id a por la m i s  m a m u c o sa a tr ô fic a . En segundo lu gar ten d rian tam b ién im p o r ta n c ia la s d en taduras o p la ç a s m al c o n str u fd a s.

Com o acab am os de d e c ir , la d ism in u cio n en altu ra y e s p e s o r del reb ord e a lv e o la r sig u e sie m p r e a la p érd id a de d ie n te s ,

M uchos p r o fe sio n a le s hain p en sad o durante m ucho tie m p o que la s r e d u c c io n e s del reb o rd e a lv e o la r son c a u sa d a s p or e f e c - to tra u m â tico so b re el reb o rd e por una dentadura m al c o n stru fd a .

Segûn LAMMIE (18), p od em os h a cer una o b se r v a c iô n b â s ic a so b r e e l e sta d o d el reb o rd e. Cuando e x is te un buen r e b o r d e , e s ta s ie m p r e c u b ierto por una m em brana m u co sa y su b m u co sa de c o n s id e r a  b le g r o s o r . Si e l reb ord e e s piano, s ie m p r e e s tâ cu b ierto por una m u c o  s a y una su b m u co sa de m uy reducido g r o s o r ,

P o r otro lado te n e m o s al h u eso a lv e o la r que e je r c e una r e s is t e n e ia a e s a p r e s iô n .

Cuando la m u co sa m u e str a p oca ten d en cia p a ra c o n - t r a e r s e y e l h u eso opone una gran r e s is t e n e ia , te n d r e m o s un buen r e  b orde a lv e o la r . E s to s e o b se r v a frecu en tem en te en jô v e n e s a d u lte s que han p erd id o s u s d ie n te s por c a r ie s .