La disnea se define como la sensación subjetiva de falta de aire o de una respiración anormal o incómoda con la percepción de mayor trabajo respiratorio Puede aparecer durante el reposo o con un grado de actividad física inferior a la esperada. Es el síntoma cardinal de enfermedades que afectan al sistema cardiorrespiratorio y supone una experiencia multidimensional derivada de la interacción de factores fisiológicos, psicológicos, sociales y ambientales.
La disnea es un síntoma prácticamente universal en los pacientes con enfermedad pulmonar obs- tructiva crónica e insuficiencia cardíaca en estadio terminal y la presentan un 50% de pacientes con cáncer en general y hasta un 90 % de pacientes con cáncer de pulmón en etapa final de su enfer- medad.
La fisiopatología de la Disnea es compleja interviniendo impulsos aferentes desde quimiorrecep- tores y receptores de la vía aérea al centro regulador del Sistemas Nervioso central. Se han descu- bierto recientemente, con estudios de neuroimagen integrando PET y Resonancia Magnética cere- bral, las áreas del Sistema Nervioso Central activadas en la disnea inducida: el talamo, la corteza somatosensorial, la ínsula, el operculum, el cortex cingulatum, el cerebelo y la amígdala. La ínsula anterior puede ser particularmente importante en el procesamiento de la disnea. Áreas similares intervienen en la percepción del dolor. Dolor y disnea son sensaciones desagradables experimen- tadas subjetivamente con bases fisiopatológicas comunes y funciones de alarma semejantes y los avances de la investigación básica y clínica del dolor pueden mejorar el conocimiento y tratamien- to de la disnea.
En la práctica clínica la intensidad de la disnea es variable dependiendo del dintel de sensibilidad del paciente y del grado de afectación y las formas de presentación son múltiples.
GRADO DE DISNEA (New York Heart Association)
DISNEA:
FORMAS DE PRESENTACIÓN Clase I: Ausencia de síntomas con la actividad
habitual
Clase II: Síntomas con actividad moderada Clase III: Síntomas con escasa actividad Clase IV: Síntomas en reposo
– Disnea continua
– Disnea accesional (paroxística) – Disnea de reposo
– Disnea de esfuerzo
– Disnea en decúbito u ortopnea
– Disnea producida en decúbito lateral o trepopnea – Disnea producida en posición vertical o platipnea
Francisco Javier Barón Duarte
Servicio de Oncología Médica
Complejo Hospitalario Universitario de Santiago Santiago de Compostela
DISNEA E INSUFICIENCIA
La disnea puede cursar con o sin taquipnea o polipnea, que se puede asociar o no a insuficien- cia respiratoria y así mismo la taquipnea, polipnea o insuficiencia respiratoria pueden cursar sin disnea.
La disnea puede ser aguda o crónica, según el tiempo de evolución pero en el paciente con cáncer podemos establecer la siguiente clasificación de la disnea:
La insuficiencia respiratoria se define como aquel estado o situación en el que los valores de la pre- sión parcial de O2 en la sangre arterial están disminuidos (menos de 60 mmHg) o los de la presión parcial de CO2 están elevados (más de 50 mmHg). La insuficiencia respiratoria es un trastorno fun- cional del aparato respiratorio y puede cursar sin disnea, por ejemplo: intoxicación con ansiolíticos o barbitúricos.
El diagnóstico de la disnea en el paciente oncológico requiere las siguientes etapas:
1. Identificación de Síndromes específicos de disnea (Derrame pleural, derrame pericardico, neoplasia primaria pulmonar o pleural, Obstrucción de la vía aérea, Síndrome de la Vena Cava Superior, Linfangitis carcinomatosa pulmonar, Embolismo pulmonar, Debilidad de los múscu- los de la caja torácica, Infecciones respiratorias y miscelánea).
2. Historia, exploración física y Radiografía de tórax u otras pruebas de imagen y analítica con hemograma, ionograma y gasometría arterial u otros parámetros si estuviese indicado. En la Anamnesis se considerarán las características multidimensionales de este síntoma.
3. Medida de la disnea mediante escalas validadas.
El Tratamiento de la disnea e insuficiencia respiratoria tiene en cuenta los siguientes aspectos:
1. El tratamiento etiológico se debe de considerar en todo momento. La instauración de los tra- tamientos antineoplásicos recomendado en una neoplasia cuya disnea es debida a la exten- sión pleuropulmonar de la misma en muchos casos proporciona una mejoría de la disnea. Así mismo el tratamiento específico de causas no neoplásicas de la disnea ,obstrucción del flujo aéreo, infecciones, anemia etc.. , también contribuyen al control de este síntoma.
Local o sistémica Cardiopulmonar Sistémica Relación con la neoplasia Neoplásica
Paraneoplásica No neoplásica Patrón de función pulmonar Obstructiva
Restrictiva Mixta Saturación de oxígeno Hipóxica
No hipóxica
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III Curso de Formación SEOM en Cuidados Continuos
2. Se instaurará el tratamiento recomendado para cada síndrome específico de disnea como la evacuación de un derrame pleural o pericardico o la radioterapia en el síndrome de Vena Cava Superior.
3. Simultáneamente debe de planificarse estrategias farmacológicas y no farmacológicas para mejorar la disnea en cualquier etapa de la enfermedad con o sin el tratamiento específico- etiológico . Entre las primeras el counselling,técnicas de relajación y entrenamiento respira- torio, fisioterapia, apoyo psicosocial y otras proporcionan mejorías en la percepción de la res- piración.. Entre las medidas farmacológicas puede valorarse la Oxigenoterapia, opioides administrados por vías orales, subcutáneas, intravenosas o inhaladas en administraciones continuas o intermitentes. También se son beneficiosos los corticoides, psicotropos y bron- codilatadores.
4. El manejo de la disnea en el paciente con neoplasia terminal requiere una aproximación dife- renciada respecto al del paciente en etapas anteriores. En estos casos beberemos ponderar la realización de estudios diagnósticos inadecuados buscando el máximo confort con las mínimas complicaciones.
Como conclusión el oncólogo debe prestar la máxima atención a la disnea como un síntoma preva- lerte y de gran impacto en el paciente oncológico. La multidimensio-nalidad de este síntoma requiere la valoración integral y continuada de la unidad terapéutica paciente-familia aportando todos los recursos precisos para un adecuado tratamiento y cuidados.
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La neutropenia febril continúa siendo una de las principales causas de morbi-mortalidad en los pacientes oncológicos en tratamiento con quimioterapia. Se estima que entre un 48% y un 60% de los pacientes neutropénicos con fiebre presentan una infección, y hasta un 20% de aquellos con fiebre y recuentos de neutrófilos inferiores a 500/mm3 desarrollan bacteriemia1,2. Estas infecciones en el paciente neutropénico, si no se reconocen y tratan a tiempo, pueden ser altamente letales. La hospitalización e instauración temprana de un tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro ha logrado reducir drásticamente la mortalidad de estos pacientes, particularmente la mortalidad asociada a infecciones causadas por microorganismos gram-negativo (mortalidad del 90% en los años ’60 frente al 10% observado en la actualidad)1,2.
El abordaje terapéutico clásico de la neutropenia febril consistía, por ello, en la administración indis- criminada en un contexto hospitalario, a todo paciente neutropénico que desarrollaba fiebre, de un tratamiento antibiótico que combinaba un ‚-lactámico con actividad antipseudomona y un amino- glucósido1,3. Este tratamiento posteriormente se simplificó con la aparición de nuevos antibióticos de amplio espectro que podían ser empleados en monoterapia con similar eficacia (cefalosporinas de 3ª y 4ª generación, carbapenems, aztreonam, piperacilina-tazobactam,..)1,3. No obstante, pronto se reconoció que, si bien este abordaje terapéutico era altamente eficaz, resultaba excesivamente agre- sivo o conservador en determinados subgrupos de pacientes o contextos clínicos.
La asociación de fiebre y neutropenia es una entidad clínica muy heterogénea e incluye pacientes con riesgos muy variables de desarrollar complicaciones médicas severas o de fallecer como con- secuencia del episodio infeccioso. Actualmente existen dos modelos validados de estratificación de estos pacientes en función del riesgo, el de Talcott4y el de la MASCC5, que permiten identificar pacientes de buen pronóstico subsidiarios de estrategias terapéuticas menos agresivas, menos tóxicas y/o más baratas. Estas estrategias en general consisten en reducir la administración paren- teral de fármacos y la estancia hospitalaria, y tienen la ventaja de disminuir la necesidad de caté- teres intravenosos, reducir la incidencia de infecciones nosocomiales, mejorar la calidad de vida de pacientes y familiares, y limitar la toxicidad y el coste de los tratamientos. En este sentido, el tra- tamiento con ciprofloxacino en combinación con amoxicilina-clavulánico administrados ambos por vía oral ha demostrado ser un tratamiento eficaz y seguro en pacientes de bajo riesgo hospitaliza- dos6-8. Datos menos sólidos sugieren que el alta hospitalaria precoz o el manejo ambulatorio de los pacientes con neutropenia febril de bajo riesgo puede ser apropiado en determinados contextos sociosanitarios8,9. Los principales inconvenientes de este tipo de estrategias son el riesgo potencial de complicaciones que puedan suceder en un contexto no apropiado para su manejo, como es el domicilio, el riesgo de la falta de adherencia a los tratamientos, y la potencial intolerancia al trata-