La anemia en los pacientes con cáncer es un problema clínico de suma importancia ya que supone, al menos, un importante impacto negativo sobre la calidad de vida de los pacientes.
Los datos de incidencia varían de unos trabajos a otros dependiendo de muchos factores como el tipo de tumor, el tipo de tratamiento etc. y oscilan ente un 35 a un 95%1,2
Desde el punto de vista etiológico la anemia de los pacientes con cáncer es de tipo multifactorial ya que se incluyen en este grupo, las anemias de las enfermedades crónicas, infiltraciones medu- lares, efectos mielosupresores de la quimioterapia, infecciones, déficits alimentarios, etc3. Del conocimiento fisiopatológico de la anemia en los pacientes con cáncer deriva el desarrollo de nuevas estrategias terapéuticas para intentar corregirla ya que hasta los primeros años de la déca- da de los 90 sólo se disponían de los suplementos de hierro y la transfusión sanguínea como alter- nativas terapéuticas.
En 1993 fue aprobada por la FDA la utilización de eritropoyetina humana recombinante para el tra- tamiento de los pacientes con cáncer y anemia, desde entonces se han publicado numerosos tra- bajos que demuestran impacto positivo sobre la calidad de vida pero aun no está aclarado el impacto sobre la supervivencia. Figuras 1 y 2 (Stasi, R. et al. Oncologist 2005;10:539-554)
Antonio Lorenzo Peñuelas
Servicio de Oncología Médica
Hospital Universitario de Puerto Real
Cádiz
Uno de los aspectos más controvertidos es el nivel de hemoglobina a partir del que debemos ini- ciar tratamiento específico para la anemia en los pacientes con cáncer. La OMS establece como cri- terio de anemia niveles de hemoglobina (Hb) inferior a 13 g/dl para el hombre y de 12 g/dl para la mujer. Para intentar dar respuesta a estas situaciones se establecen las Guías de Práctica Clínica Basadas en la Evidencia científica.
De forma muy esquemática la práctica médica basada en el uso de guías clínicas tiene una serie de ventajas e inconvenientes:
Ventajas:
Asegura un estándar de calidad asistencial Mejora la eficiencia
Facilita la introducción del control de calidad Favorece la investigación
Facilita la docencia Inconvenientes:
Difícilmente refleja todas las situaciones clínicas Enlentece la actividad asistencial
Provoca problemas de actitud
Falta de demostración de la validez externa
Dada la importancia del problema y de los costes derivados del tratamiento de la anemia en los pacientes con cáncer con los factores estimulantes de colonias eritropoyéticas nos vamos a centrar en el análisis de las recomendaciones según las guías de práctica clínica del tratamiento con Eritropoyetina.
En junio de 2001 la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO) y la Sociedad Americana de Hematología ASH publican una serie de recomendaciones elaboradas por un panel de expertos que analizaron la evidencia científica de 22 ensayos clínicos con un total de 1927 pacientes4.
Como preliminar establecen como fundamental evaluar la causa de la anemia de los pacientes con cáncer y eliminar otras causas de anemia, que no sean propiamente por el tumor o secundaria a quimioterapia, antes de iniciar tratamiento con eritropoyetina.
Este panel encontró un buen nivel de evidencia para recomendar el uso de eritropoyetina en el tra- tamiento de los pacientes oncológicos con anemia secundaria a quimioterapia inferior a 10 g/dl.
El empleo de eritropoyetina en estos pacientes con hemoglobina comprendida entre 10 y 12 g/dl depende de las circunstancias clínicas.
Existe una buena evidencia para el empleo de eritropoyetina subcutánea a dosis de 150 U/kg tres veces a la semana durante 4 semanas, aunque está menos clara la recomendación de 40.000 U por semana.
Las dosis indicadas se pueden escalar si no se observa respuesta, pero no está indicado si ésta no se produce tras 6 u 8 semanas de tratamiento.
El efecto favorable de la eritropoyetina en casos de mielodisplasia sólo se observó en un estudio aleatorizado.
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III Curso de Formación SEOM en Cuidados Continuos
En otras neoplasias hematológicas para cuyo tratamiento no se administra quimioterapia no exis- te un nivel adecuado de evidencia, por lo que este panel recomienda iniciar el tratamiento conven- cional y observar la respuesta antes de plantearse el uso de eritropoyetina.
De la necesidad de actualizar las guías clínicas surge en Europa la iniciativa ECAS (European Cancer Anaemia Survey). Estudio prospectivo iniciado en 2001 en el que se establecen los criterios de ane- mia (criterios NCI y EORTC) en:
Leve 11,9-10,o g/dl de Hb.
Moderada 9,9- 8,0 g/dl de Hb.
Grave ‹ 8,0 g/dl de Hb.
Y en el que se han incluido 14.912 pacientes con anemia de los cuales 8.470 habían sido tratados con quimioterapia en algún momento.
Las recomendaciones clave que aparecen en las nuevas directrices de EORTC para ayudar a los médicos a tratar la anemia de manera efectiva en sus pacientes de cáncer son:5
- Corrección de las causas adicionales de anemia (como son la deficiencia de hierro, las pérdi- das de sangre, defectos nutricionales y la hemólisis) previas a la terapia con EPO
- El uso de EPO en pacientes con cáncer y anemia mejora la calidad de vida y reduce la necesi- dad de transfusiones urgentes de sangre lo que ofrece un alivio temporal de los síntomas y tiene un número de riesgos asociados.2,4,5
- El tratamiento de la anemia con EPO debe iniciarse pronto, en un nivel de hemoglobina de 9 - 11 g/dL y debe continuarse hasta que los niveles de Hb se mantengan inferiores o iguales a 12- 13 g/dl y los pacientes muestren señales de mejoría.
- las dosificación de EPO con una frecuencia inferior a tres veces por semana es eficaz cuando se emplea para tratar anemia inducida por quimioterapia o para prevenir la anemia del cáncer.
Otro aspecto relevante a tener en cuenta se deriva de la existencia, en la actualidad, de tres agen- tes eritropoyéticos aprobados para el tratamiento de la anemia de los pacientes con cáncer: eritro- poyetina alfa, eritropoyetina beta y darbopoyetina alfa, aunque esencialmente tienen un compor- tamiento biológico similar, los tres tienen perfiles farmacocinéticos y farmacodinámicos diferentes, y en un futuro, sobre la base de ensayos clínicos controlados, deberá establecerse en términos de coste-eficacia cuál es la mejor opción de tratamiento de los pacientes anémicos con cáncer.
BIBLIOGRAFÍA
1. Groopman JE, Itri LM. Chemotherapy-induced anemia in adults: incidence and treatment. J Natl Cancer Inst.
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2. Harrison LB, Sasha D, White C, Ramdeen B. Radiotherapy-associated anemia: the scope of the problem.
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3. Miller CB, Jones RJ, Piantadosi S, Abeloff MD, Spivak JL. Decreased erythropoietin response in patients with the anemia of cancer. N Engl J Med. 1990;322:1689-1692.
4. Rizzo JD, Lichtin AE, Woolf SH, et al. Use of epoetin in patients with cancer: evidence-based clinical practice gui- delines of the American Society of Clinical Oncology and the American Society of Hematology. J Clin Oncol.
2002;20:4083-4107.
5. Bokemeyer C, Aapro MS, Courdi A, Foubert J, Link H, Osterborg A, Repetto L, Soubeyran P. EORTC guidelines for the use of erythropoietic proteins in anaemic patients with cancer. Eur J Cancer. 2004 Oct; 40(15):2201-16.
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III Curso de Formación SEOM en Cuidados Continuos
La astenia es uno de los síntomas más frecuentes en pacientes con cáncer1. Sin embargo, sigue siendo un síndrome infradiagnosticado e infratratado.
Es un síntoma y por tanto, va unido a una percepción subjetiva e individual. Podríamos definirla como una sensación persistente y subjetiva de cansancio relacionada con el cáncer o su trata- miento, que interfiere en el funcionamiento físico normal2. La fatiga, agotamiento, postración, into- lerancia al ejercicio, son términos que se utilizan para describirla. Se diferencia de la astenia aso- ciada a otras enfermedades en la ausencia de mejoría con el reposo.
La astenia aparece entre el 14% y el 96% de los pacientes con cáncer3. Generalmente está presen- te en cualquier fase de la enfermedad neoplásica. Más del 75% de los pacientes que la padecen tie- nen enfermedad avanzada o metástasis óseas.
La prevalencia y severidad de la astenia asociada al cáncer ha sido estudiada por dos comisiones de la Fatigue Coalition4. En España se ha creado el grupo de trabajo ASTHENOS, para realizar estu- dios de prevalencia, elaboración de guías clínicas…
El síndrome de astenia asociado a cáncer tiende a ser fluctuante en el curso del tratamiento de la enfermedad. En los enfermos que reciben quimioterapia (QT) la astenia es cíclica, empeora en la fase de nadir que se produce generalmente a los 10-14 días del tratamiento, además empeora pro- porcionalmente con el aumento del número de ciclos. La radioterapia (RT) produce debilidad sobre todo al final del tratamiento y es más intensa de forma proporcional al volumen de irradiación. La sensación de fatiga puede persistir en pacientes supervivientes, meses e incluso años tras finali- zar el tratamiento.
Los mecanismos que causan o promueven la astenia asociada al cáncer son poco conocidos.
Existen innumerables hipótesis, aunque ninguna ha sido demostrada5: anemia, pérdida de masa muscular, cambios en la neurofisiología del músculo esquelético, respuesta crónica al estrés, res- puesta inflamatoria sistémica, activación inmunológica asociada con la producción de citoquinas y celulas T circulantes, alteraciones del ritmo circadiano, cambios hormonales y toxicidad directa sobre el sistema nervioso central.
La evaluación de la astenia es difícil6, ya que depende de la sensación subjetiva del paciente y la importancia que le de el clínico a la exploración, a los datos de laboratorio y a la información de la