Los avances realizados en el tratamiento quimioterápico y en el tratamiento de soporte han mejo- rado de forma importante la supervivencia y sobre todo la calidad de vida de los pacientes con cán- cer. Sin embargo, a pesar del uso generalizado de pautas de tratamiento altamente eficaces en la prevención de las náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia, este efecto adverso continua presentándose en un porcentaje importante de pacientes, variable en función de la emetogenici- dad del régimen quimioterápico utilizado y de las características del paciente.
Las náuseas y los vómitos han sido unos de los escollos principales en la aceptación de la quimio- terapia por parte de los pacientes. La introducción en la práctica clínica del cisplatino puso de relie- ve la magnitud del problema. Las náuseas y los vómitos han sido en el pasado un factor limitante de dosis, inclusive en quimioterapias adyuvantes tipo C.M.F. (ciclofosfamida, metotrexate, fluorou- racilo). En el pasado, entre un 6 a un 25% de los enfermos rehusaban continuar la quimioterapia por dicha razón.
Si realizáramos una encuesta a los pacientes referente a lo que más temen de la quimioterapia, en primer lugar citarían las náuseas y los vómitos, seguidos de cerca de la perdida del pelo.
Como hemos comentado anteriormente el verdadero problema de las náuseas y vómitos fue detec- tado por el clínico cuando se comenzó a utilizar el Platino sobre todo a altas dosis por dos razones fundamentalmente: el alto poder emetógeno del mismo y la necesidad de hospitalizar al paciente para su administración, lo que favoreció enormemente su observación y control. Gralla y col desa- rrollaron un esquema antiemético para el Platino consistente en Metoclopramida, Dexametasona y Lorazepan con el se conseguían un 69% de respuesta completa en pacientes tratados con Platino y un 88% en los pacientes que recibían quimioterapia sin Platino, este esquema y otros similares pero basados todos ellos en la combinación de metoclopramida más corticoides, esto supuso unos avances importantes, tales como:
- Tasas de respuesta superior a fármacos usados anteriormente.
- La posibilidad de incrementar la dosis de los citostáticos para elevar las respuestas terapéuti- cas a la quimioterapia.
- Conseguir un mayor cumplimiento de los protocolos establecidos, así como conseguir menos abandonos de tratamientos.
Enrique Aranda Aguilar
Servicio de Oncología Médica Hospital Universitario “Reina Sofía”
Córdoba
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO
Pero al mismo tiempo quedaban muchas lagunas sin cubrir:
- La emesis diferida.
- La emesis anticipatoria.
- La perdidad de eficacia tras ciclos repetidos.
- La toxicidad derivada fundamentalmente de la metoclopramida, y - La dificultad de administración de la misma (cada 2 horas intravenosa).
Posteriormente aparecen los antiserotonínicos, el primero en utilizarse fue el Ondansentron, pos- teriormente el Granisetron, más tarde el Tropisetron y Dolasetron. En primer lugar demostraron ser superiores a la metoclopramida y ser iguales a la metoclopramida más corticoides, tanto en pacien- tes que recibían quimioterapia con Cisplatino como los que no lo recibían, en general podríamos decir de los antiserotonínicos que:
- Los antagonistas de los receptores 5HT3 sólos o en combinación han demostrado mayor o igual eficacia que las combinaciones tradicionales de antieméticos tanto en quimioterapia con CDDP como en no-CDDP.
- Las respuestas completas con pacientes en tratamiento con esquemas que no contienen CDDP esta en un 73% y en los que no contienen regimenes con CDDP un 93%.
- No se pierde la eficacia cuando se utilizan en ciclos repetidos y es eficaz durante todo el perio- do emético, al margen de la emesis retardada fenómeno que ocurre cuando se administra CDDP a altas dosis y que tiene su pico máximo de expresión entre el 2º y 5º día después de la administración del CDDP.
- También se ha visto que son mucho menos tóxicos que el uso de la metoclopramida y mucho más fácil su manejo.
Respecto a que setron usar se realizo un meta-análisis en el 2000 en el que se observa al compa- rar con 6.467 pacientes que para la emesis aguda da igual utilizar Ondansetron o Granisetron, mientras que respecto a la emesis retardada con el platino hacían falta más estudios.
Evidentemente no tenemos el antiemético ideal que tendría que ser seguro, eficaz y de fácil admi- nistración, al margen de ser económico, por lo que debemos de seguir abundando en su búsqueda.
Recientemente se han estudiado, nuevos receptores y nuevos agentes antieméticos:
- 5-HT4.
- 5-HT1A.
- 5-HT2A.
- NK1.
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III Curso de Formación SEOM en Cuidados Continuos
En este sentido se ha profundizado en el papel que tiene la sustancia P en el reflejo del vómito, es un péptido que se encuentra en áreas del sistema nervioso central y del tracto gstointestinal. La acción de la sustancia P es mediada a través del receptor neurokinin-1 (NK1). Mientras que la eme- sis aguda está mediada por serotonina, a partir de las 16 horas de la administración del fármaco (CDDP), coincidiendo con la emesis diferida puede ser mediada por la sustancia P, motivo por el que se ha profundizado en el estudio de los antink1.
De entre los antiNk1, el más desarrollado ha sido el Mk-869 (Apripetant), este en quimioterapia altamente emetógena, basada en platino, mejora tanto la emesis aguda como la diferida, el por- centaje de pacientes libre de emesis mejora en un 22%, al mismo tiempo se ha visto que esta mayor eficacia no se pierde a lo largo de los ciclos de tratamiento. Este fármaco ha sido en el presente año en España para la prevención de las náuseas y vómitos agudos y diferidos que se asocian con la quimioterapia antineoplásica altamente emetógena (CDDP), proponiendose un tratamiento de combinación basado en: Setrones, antiNk1 y corticoides.
Aunque se ha avanzado mucho en el tratamiento de soporte antiemético, aún estamos lejos de obte- ner tasas de protección completa en todos los pacientes y en las diversas situaciones. El pasado Grumberg et al publicaron la incidencia de náuseas y vómitos en pacientes que recibian quimiotera- pia de capacidad emetógena medio-alta y tratados adecuadamente con antiserotonínicos (‹90%) y antiserotonínicos más corticoides en el 80% padecían náuseas (30%) y vómitos (13%) agudos y náu- seas (54%) y vómitos (32%) diferidos. En esta misma publicación se compara la predicción del per- sonal sanitaria de que los pacientes padezcan náuseas y vómitos respecto a la observada y se obser- va un importante diferencia sobre todo respecto a las náuseas y vómitos diferidos.
En definitiva debemos continuar con el desarrollo de la antiemesis para seguir mejorando el trata- miento de soporte de nuestros pacientes.
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III Curso de Formación SEOM en Cuidados Continuos
La disnea se define como la sensación subjetiva de falta de aire o de una respiración anormal o incómoda con la percepción de mayor trabajo respiratorio Puede aparecer durante el reposo o con un grado de actividad física inferior a la esperada. Es el síntoma cardinal de enfermedades que afectan al sistema cardiorrespiratorio y supone una experiencia multidimensional derivada de la interacción de factores fisiológicos, psicológicos, sociales y ambientales.
La disnea es un síntoma prácticamente universal en los pacientes con enfermedad pulmonar obs- tructiva crónica e insuficiencia cardíaca en estadio terminal y la presentan un 50% de pacientes con cáncer en general y hasta un 90 % de pacientes con cáncer de pulmón en etapa final de su enfer- medad.
La fisiopatología de la Disnea es compleja interviniendo impulsos aferentes desde quimiorrecep- tores y receptores de la vía aérea al centro regulador del Sistemas Nervioso central. Se han descu- bierto recientemente, con estudios de neuroimagen integrando PET y Resonancia Magnética cere- bral, las áreas del Sistema Nervioso Central activadas en la disnea inducida: el talamo, la corteza somatosensorial, la ínsula, el operculum, el cortex cingulatum, el cerebelo y la amígdala. La ínsula anterior puede ser particularmente importante en el procesamiento de la disnea. Áreas similares intervienen en la percepción del dolor. Dolor y disnea son sensaciones desagradables experimen- tadas subjetivamente con bases fisiopatológicas comunes y funciones de alarma semejantes y los avances de la investigación básica y clínica del dolor pueden mejorar el conocimiento y tratamien- to de la disnea.
En la práctica clínica la intensidad de la disnea es variable dependiendo del dintel de sensibilidad del paciente y del grado de afectación y las formas de presentación son múltiples.
GRADO DE DISNEA (New York Heart Association)
DISNEA:
FORMAS DE PRESENTACIÓN Clase I: Ausencia de síntomas con la actividad
habitual
Clase II: Síntomas con actividad moderada Clase III: Síntomas con escasa actividad Clase IV: Síntomas en reposo
– Disnea continua
– Disnea accesional (paroxística) – Disnea de reposo
– Disnea de esfuerzo
– Disnea en decúbito u ortopnea
– Disnea producida en decúbito lateral o trepopnea – Disnea producida en posición vertical o platipnea