Estas áreas incluyen: 1.- Tratamiento oncológico de la enfermedad avanzada; 2.- Comunicación con el paciente y la familia; 3.- Tratamiento de. El impacto de la noticia depende de la amplitud de la brecha entre las expectativas del paciente y la realidad médica.
BIBLIOGRAFÍA
La formación en habilidades y técnicas de comunicación todavía tiene poco peso en el currículo de las facultades de medicina, incluso en el sistema de residencias, a pesar de las dificultades que conlleva en el día a día de la práctica clínica de los oncólogos. Incrementar la satisfacción del paciente con el tratamiento y del oncólogo con su trabajo (disminución del estrés laboral y Burn Out).
LA VISIÓN DEL PSICÓLOGO
Sin embargo, sabemos que las habilidades comunicativas no son innatas y no dependen del grado de motivación o buena voluntad. queda al criterio y esfuerzo personal de cada oncólogo. Cuando hablamos de estas habilidades nos referimos, entre otras, a las siguientes capacidades: Aprender a construir una buena relación con el paciente y su familia.
INTRODUCCIÓN
IMPORTANCIA DE L A EVALUACIÓN Y MEDICIÓN DEL DOLOR ONCOLÓGICO
DIFICULTADES EN L A EVALUACIÓN Y MEDICIÓN DEL DOLOR ONCOLÓGICO
EVALUACIÓN Y MEDICIÓN DEL DOLOR ONCOLÓGICO
MÉTODOS DE EVALUACIÓN Y MEDICIÓN DEL DOLOR ONCOLÓGICO
- Escalas de intensidad
- ESCALAS CATEGÓRICAS VERBALES DE GRADUACIÓN
- ESCALAS VISUALES ANALÓGICAS. ESCALAS GRÁFICAS GRADUADAS
- ESCALAS CATEGÓRICAS NUMÉRICAS DE GRADUACIÓN
- Escalas del componente afectivo del dolor
- ESCALAS VISUALES ANALÓGICAS DE AFECTIVIDAD
- ESCALAS DE MÚLTIPLES APARTADOS
- Escala de localización del dolor
- Evaluación del dolor oncológico en la práctica clínica
Otros autores hablan de dolor significativo con puntuaciones iguales o superiores a 5. 2. Escalas del componente afectivo del dolor. Así, la evaluación del dolor en la práctica clínica diaria consta de tres niveles. a) primer nivel: la intensidad del dolor debe determinarse mediante EVA (escala visual analógica).
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR
Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son los medicamentos de elección en el primer peldaño de la escalera del dolor de la OMS. En el segundo paso de la OMS, dolor persistente después de tomar AINE en la dosis y frecuencia adecuadas o EVA entre cuatro y seis, se debe usar un opioide débil como codeína (60 mg/4 horas), hidrocodeína (120 mg/4 horas) ./12 horas) o tramadol (100 mg/6 horas).
DOLOR NEUROPÁTICO Introducción
DOLOR DE DIFÍCIL MANEJO
Evaluación
Manejo
La amitriptilina, el primero de los antidepresivos probados para el dolor neuropático, produce efectos sedantes y anticolinérgicos excesivos que son tolerados por la mayoría de los pacientes. En el caso de la gabapentina, se requiere una titulación muy precisa de la dosis y, en la mayoría de los casos, encontrar la dosis y el intervalo adecuados8.
Síndrome del miembro fantasma
Además, los efectos secundarios de boca seca, sudoración, hipotensión ortostática, estreñimiento y fatiga llevan a muchos a abandonar el tratamiento. Además del tratamiento local, en ocasiones se requiere el reajuste de la prótesis y el uso de carbamazepina y amitriptilina.
DOLOR IRRUPTIVO Introducción
El dolor fantasma en la extremidad difiere del dolor en la pantorrilla, que ocurre en la cicatriz quirúrgica varios meses o años después de la amputación en asociación con el desarrollo de un neuroma traumático en el sitio de la sección quirúrgica del nervio. Se caracteriza por una sensación disestésica quemante que se agrava con el movimiento y se alivia con inyecciones de anestésicos locales.
Tipos de dolor irruptivo
Manejo del dolor irruptivo
Otros comentarios respecto a fentanilo transmucoso
El tratamiento de elección para el dolor neoplásico crónico moderado o severo se basa en que el uso de fármacos opioides, de los cuales la morfina es el paradigma, es efectivo en el 85% de los casos. La observación, muy útil en el dolor agudo, apenas aporta datos en el dolor crónico.
VISIÓN DE FUTURO
Las guías clínicas de la Organización Mundial de la Salud incluyen su uso en el tercer paso analgésico para el manejo del dolor del cáncer, con el objetivo de lograr la reducción del dolor con el uso efectivo de un número limitado de medicamentos potentes. El dolor es una sensación subjetiva compleja que puede variar de un paciente a otro, así como de un momento a otro en un mismo paciente.
TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO CON OPIODES
Los sistemas enzimáticos relacionados con el transporte de morfina a través de la BHE (gen MDR1) y con la metabolización de fármacos (CYP2D6). En resumen, se han propuesto varios mecanismos para explicar las diferencias de sensibilidad y toxicidad de los fármacos opioides, especialmente la morfina.
LOS HECHOS
BOSQUEJO HISTÓRICO Y GÉNESIS DE LOS CUIDADOS CONTINUOS
MODELOS DE ATENCIÓN EN CUIDADOS CONTINUOS
De hecho, en el resto de países europeos se utiliza actualmente este término. En 1989, la Oficina Regional para Europa de la OMS publicó sus primeras recomendaciones sobre el tratamiento del cáncer terminal bajo el título "Cuidados paliativos del cáncer".
GESTIÓN DEL C AMBIO EN C ARTERA DE SERVICIO
En la actualidad, como complemento al pleno auge de la medicina curativa que devuelve la salud al paciente, la medicina paliativa está resurgiendo con vigor, estableciendo principios científico-técnicos y humanísticos para el cuidado del paciente que no puede curarse y está abocado a la morir. La medicina nació cuando ninguna enfermedad podía curarse, pero todos los enfermos podían ser tratados.
MODELOS DE APLIC ACIÓN DE PROGRAMAS PALIATIVOS
Esta resistencia desaparece cuando se logran resultados más beneficiosos para el equipo y la satisfacción del usuario. Dominar herramientas como la comunicación fluida, el control de síntomas, el apoyo emocional, la prevención del duelo patológico y mucho más requiere un aprendizaje adicional y la adquisición de nuevas habilidades.
ORGANIZACIÓN Y SITUACIÓN DE LOS CUIDADOS PALIATIVOS
La atención al final de la vida es activa y total en pacientes con una enfermedad que ya no responde al tratamiento curativo20. La medicina no es ajena a la fuerte corriente tecnológica, cuyo fin es prolongar la vida.
FISIOPATOLOGÍA DE LA ANEMIA DEL CÁNCER
La anemia se asocia a estadios avanzados de la enfermedad y empeora con el tratamiento de quimioterapia o radioterapia. Este tipo de anemia suele ser normocítica y normocrómica, con un recuento reducido de reticulocitos, que se relaciona con el grado de anemia.
RECEPTORES DE ERITROPOYETINA
A su vez, la prevalencia de anemia aumenta con el mayor número de ciclos de QT administrados (dada la mielotoxicidad acumulada de la mayoría de los antineoplásicos). La introducción de los agentes eritropoyéticos en la década de 1980 proporcionó una alternativa conveniente para el tratamiento de la anemia.
ANEMIA Y CALIDAD DE VIDA
IMPLICACIONES CLÍNICAS DE LA ANEMIA
Se han desarrollado instrumentos más objetivos para medir anemia, fatiga y calidad de vida en general, específicamente para pacientes con cáncer, como la escala analógica lineal (LASA) o las subescalas para anemia (FACT-An) y para astenia (FACT-F) de la escala global Evaluación funcional de la terapia del cáncer (FACT-G). Así, existen diferencias claramente significativas en el FACT-G y FACT-An entre pacientes con una hemoglobina superior o inferior a 12 g/dl4.
TRATAMIENTO DE LA ANEMIA Y CALIDAD DE VIDA
Aunque no es el objetivo de esta presentación, cabe destacar el controvertido papel de la anemia como factor pronóstico de peor supervivencia hasta la fecha y que el tratamiento activo de dicha anemia mejora los parámetros de supervivencia. Algunos estudios han demostrado un efecto beneficioso del tratamiento con agentes eritropoyéticos sobre la calidad de vida independientemente de la respuesta hematológica, principalmente en mujeres con cáncer de mama, al mejorar la capacidad cognitiva.
CONCLUSIONES
La anemia se define como una deficiencia patológica en la cantidad de hemoglobina transportadora de oxígeno en los glóbulos rojos (‹12 g/dL). También se conoce la relación entre la hipoxia tisular y la anemia con respecto a la eficacia de la radioterapia.
LA ANEMIA COMO FACTOR PRONÓSTICO
La anemia suele estar asociada a un importante proceso sintomático que modifica la calidad de vida de los pacientes. SIGNIFICADO PRONÓSTICO DE LA ANEMIA PRETRATAMIENTO EN PACIENTES CON CÁNCER DE CUELLO UTERINO Y DE CABEZA Y CUELLO, ANTES DE LA RADIOTERAPIA.
TRATAMIENTO DE LA ANEMIA
La anemia en pacientes oncológicos es un problema clínico de gran importancia, ya que supone al menos un impacto negativo significativo en la calidad de vida de los pacientes. Desde un punto de vista etiológico, la anemia en pacientes con cáncer es multifactorial, ya que pertenecen a este grupo la anemia de enfermedades crónicas, infiltraciones medulares, efectos mielosupresores de la quimioterapia, infecciones, deficiencias nutricionales, etc.3.
INTERPRETACIÓN DE LAS GUÍAS TERAPÉUTICAS
Dada la importancia del problema y los costes derivados del tratamiento de la anemia en pacientes oncológicos con factores estimulantes de colonias eritropoyéticas, nos centraremos en el análisis de las recomendaciones según las guías de práctica clínica para el tratamiento con eritropoyetina. De forma preliminar, se establecen como imprescindibles para evaluar la causa de la anemia en pacientes oncológicos y eliminar otras causas de anemia, que no sean debidas al propio tumor o secundarias a la quimioterapia, antes de iniciar el tratamiento con eritropoyetina.
SÍNDROME DE ASTENIA
Se diferencia de la astenia asociada a otras enfermedades en que no mejora con el reposo. La incidencia y la gravedad de la fatiga asociada con el cáncer han sido estudiadas por dos comités de la Fatigue Coalition4.
PREVALENCIA, EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO
El síndrome de fatiga relacionado con el cáncer tiende a fluctuar a lo largo del tratamiento de la enfermedad. Una causa importante de la anorexia también puede ser el efecto directo del tumor, cuando se localiza en la zona hipotalámica o en el aparato digestivo.
ANOREXIA-CAQUEXIA
Se ha descrito que otras citoquinas como TNF-alfa, IL-beta y el factor neurotrópico ciliar (CNTF) causan anorexia. Los factores tumorales como la toxohormona L o el factor inductor de anemia (AIS) o el factor inductor de proteólisis (PIF) también parecen jugar un papel importante en el desarrollo de la caquexia.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE L A ANOREXIA-C AQUEXIA
Es uno de los síntomas más comunes de los pacientes con cáncer, pero no es exclusivo de ellos y puede presentarse en enfermedades tan diversas como infecciones, enfermedades del tejido conectivo y enfermedades crónicas de diferentes sistemas y órganos. Afecta al 15-40% de los pacientes en el momento del diagnóstico y llega a más de dos tercios de los pacientes en estadio avanzado o terminal1.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA ANOREXIA-CAQUEXIA
Un aspecto controvertido del tratamiento de la AC es la cuestionable contribución de los suplementos nutricionales a la misma. El acetato de megestrol es el fármaco más estudiado en el tratamiento de la CA y puede considerarse la progestina actual de elección.
SOPORTE NUTRICIONAL
La preparación para la cirugía de tumores digestivos y el trasplante de médula ósea son los únicos escenarios en los que se ha demostrado que un soporte nutricional agresivo aumenta la supervivencia. Finalmente, el papel del soporte nutricional en el tratamiento y cuidado de pacientes terminales es ampliamente debatido.
DIAGNÓSTICO
A pesar de todo lo dicho, la dieta y sus problemas asociados deben convertirse en uno de los pilares del tratamiento del cáncer en los próximos años.
Valoración del contexto
Valoración antropométrica
Valoración analítica
Es una proteína con una vida media de 8 días, lo que la hace más útil para mostrar cambios recientes. Su disminución se asocia a la presencia de complicaciones en el 40% de los casos.
Evaluación funcional
Tiene una vida media más corta de 2 días, lo que lo convierte en un marcador más sensible de los cambios a corto plazo en el estado nutricional.
PROGRAMACIÓN DEL TRATAMIENTO
Tratamiento de los factores que dificultan la alimentación
Psicoterapia
Tratamiento farmacológico
SOPORTE NUTRICIONAL Modificaciones dietéticas
Alimentación básica adaptada y suplementos dietéticos 4
Nutrición artificial domiciliaria (NAD)
Su principal desventaja es que, para que sea posible, requiere un gran esfuerzo interdisciplinar y la participación de muchas personas debidamente formadas: oncólogo, especialista en nutrición, enfermera de nutrición, personal médico y de atención domiciliaria (ya sea de cuidados paliativos o de atención primaria) , la familia del paciente y el propio paciente5.
Técnicas agresivas de nutrición: enteral y parenteral
Casos especiales: TMO y cirugía de los tumores digestivos
Como ya se ha definido, la Atención Continuada constituye la atención integral de la persona enferma en su realidad total: biológica, psicológica, familiar, laboral y social, y abarca el "todo holístico" de la persona. El conjunto de alteraciones psicopatológicas es muy variado y va desde trastornos con alteración de las funciones cognitivas (delirios, demencias y trastornos de la memoria) hasta otros en los que se ve afectada la capacidad de mantener el sentido de la realidad (psicosis, delirios, alucinaciones). , catatonia), experimentar cambios en el estado de ánimo, ansiedad, depresión, sueño, cambios en la función sexual o cambios de personalidad.
DELIRIUM EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO
Por tanto, para llevar a cabo un tratamiento global e integral, se deben abordar todas las fases de la enfermedad oncológica, que van desde la prevención y el diagnóstico, que incluye el tratamiento de soporte, el control sintomático, consiguiendo los cuidados paliativos del paciente en fase avanzada y el manejo de crisis al final. de vida. Los objetivos de este trabajo son la descripción general del delirio como trastorno cognitivo común en pacientes con cáncer y la descripción de los cambios más importantes en la función cognitiva relacionados con los diferentes tratamientos.
TRASTORNOS COGNITIVOS
Se diferencia de la demencia en la posibilidad de reversibilidad en un porcentaje importante de situaciones. Función cognitiva reducida con memoria, orientación, lenguaje, contenido de pensamiento o percepción reducidos (ilusiones visuales o alucinaciones) que no puede explicarse por una demencia preexistente.
EPIDEMIOLOGÍA
FACTORES DE RIESGO Y PRONÓSTICO
En las tablas 1 y 2 se muestran los factores predisponentes y precipitantes, así como los fármacos más frecuentes asociados al delirio. La Tabla 3 enumera los subtipos clínicos de delirio que ayudan al diagnóstico al diferenciar rápidamente situaciones clínicas conflictivas.
TRATAMIENTO
Se debe considerar la levomepromazina (Sinogan®) cuando el haloperidol no es efectivo y se quiere utilizar la vía subcutánea comenzando con dosis de 12,5 mg (PO, SC, IM, IV) cada 4-12 horas con dosis de emergencia de 12-25 mg. Debe iniciarse a una dosis de 2,5-5 mg SC o IV cada 5-10 minutos hasta lograr una respuesta adecuada.
LOS TRASTORNOS DEL SUEÑO
En el tratamiento del insomnio será fundamental corregir todas las causas físicas y psicológicas que contribuyen al trastorno del sueño. Los sistemas para llevarlo a cabo consisten en control de estímulos (reasociación temporal, establecimiento de ritmos regulares de sueño-vigilia), restricción del sueño (limitación del tiempo de cama al nocturno), procedimientos de relajación, terapia cognitiva (modificación de patrones disfuncionales relacionados con el sueño) y educación. en la higiene del sueño ajustando los factores ambientales que interfieren en ella.
COMPROMISO FAMILIAR Y APOYO AL DUELO
Cuando los síntomas del paciente no pueden ser controlados por otros medios, la sedación paliativa es la respuesta científico-técnica y moral adecuada para continuar con los cuidados al final de la vida. Los cuidados al final de la vida son cuidados intensivos de comodidad cuyo objetivo principal es el bienestar.
SEDACIÓN PALIATIVA
El aspecto más importante en esta etapa de la enfermedad es diagnosticar que el paciente se está muriendo. Las náuseas y los vómitos han sido uno de los principales obstáculos en la aceptación de la quimioterapia por parte de los pacientes.
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA EMESIS
Si bien el vómito agudo está mediado por la serotonina, a partir de las 16 horas posadministración del fármaco (CDDP), coincidente con el vómito tardío, puede estar mediado por la sustancia P, por lo que se ha profundizado en el estudio. En la práctica clínica, la intensidad de la disnea varía según el umbral de sensibilidad y el grado de afectación del paciente, y las formas de presentación son múltiples.
DISNEA E INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Al mismo tiempo, se deben planificar estrategias farmacológicas y no farmacológicas para mejorar la disnea en cualquier estadio de la enfermedad, con o sin tratamiento etiológico específico. El tratamiento de la disnea en pacientes con neoplasia terminal requiere un abordaje diferente al del paciente en estadios más precoces.
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA NEUTROPENIA Y DE LA FIEBRE
Además, tiene un gran impacto en la calidad de vida de los pacientes y sus familias. Por ello, uno de los puntos más importantes para mejorar la atención integral del paciente oncológico debe basarse en el rápido reconocimiento de los problemas psicológicos, el diagnóstico de la patología psiquiátrica y la aplicación del tratamiento adecuado en el campo de la salud mental.
SÍNDROME DE DEPRESIÓN Y ANSIEDAD EN EL PACIENTE
Esta valoración psicológica debe seguir realizándose en todos los estadios de la enfermedad, ya sea en fase de tratamiento activo o en fase asistencial, incluidos los propios de una fase terminal. La mayoría de los oncólogos sentimos cierta incertidumbre o incluso preocupación en la medicina alternativa y complementaria para el cuidado de los pacientes con cáncer.
FRECUENCIA
Según Seminars in Oncology1, que en 2002 dedicó una monografía al tema, la incertidumbre se debe en parte al hecho de que esta doctrina no opera en el ámbito de la medicina basada en la evidencia, expuesta a revisión crítica, sino que se basa en métodos poco ortodoxos. divulgación: testimonios personales, Internet y, con demasiada frecuencia, anuncios engañosos. En el espacio de las revistas científicas, se destaca el trabajo de “The Journal of Alternative and Complementary Medicine”, que se alinea con una orientación científica en un área donde sin duda no es la norma.
TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS Y COMPLEMENTARIOS
La llamada medicina alternativa y complementaria engloba una gran cantidad de tratamientos, que pueden ir desde la acupuntura hasta el yoga. En un estudio realizado en un hospital universitario de Barcelona4, el 37% (IC) de los pacientes con hepatitis C crónica que recibían atención especializada también utilizaban medicina alternativa y complementaria.
DEFINICIÓN Y CL ASIFIC ACIÓN
La naturopatía es un sistema médico alternativo que consiste en el tratamiento de enfermedades utilizando únicamente medios naturales, excluyendo el uso de técnicas de diagnóstico y productos químicos propios de la medicina clásica. El producto final se registra con el nombre Escoazul en la Oficina de la Propiedad Industrial de Cuba.
PERSONAL SANITARIO, USUARIOS Y FUENTES DE INFORMACIÓN
Terapias bioelectromagnéticas: mediante el uso no convencional de campos electromagnéticos, como campos de impulso, campos magnéticos o campos de corriente alterna o continua. Otro reclamo decía: “Los productos Tian Xian (pronunciado “Diane Sean”) son suplementos nutricionales a base de hierbas.
EVIDENCIA DISPONIBLE
Soporte inespecífico o de apoyo médico natural: el que debe aplicar todo profesional por el mero hecho de ser médico. Y son cuidados que precisan los enfermos desde que comienza la
En general, todo lo necesario para tratar los efectos secundarios de la terapia antitumoral.
CUIDADOS CONTINUOS
- Soporte/paliación con tratamientos específicos antimorales para resolver o mitigar compli- caciones que aparecen en la evolución de la enfermedad: procedimientos habitualmente
- Soporte en la enfermedad terminal: control de síntomas físicos y psíquicos, apoyo psicoso- cial, sedación, duelo, etc
- Nivel básico o de impregnación: es el adecuado para la enseñanza en el pregrado, y debería ser conocido por cualquier médico de familia o especialista clínico
- Nivel medio: para impartir en el postgrado, cubriendo aspectos asistenciales básicos para el cuidado adecuado de enfermos oncológicos a lo largo de la evolución de su enfermedad
- Nivel superior: para adquirir en el postgrado, abarcando conocimientos necesarios para lograr una asistencia clínica especializada, así como conocimientos de gestión e investiga-
- Formación en el pregrado
- Formación en postgrado
- Enseñanzas eminentemente prácticas
El aprendizaje teórico y práctico de los conceptos básicos en el soporte y tratamiento paliativo del paciente oncológico debe ser parte importante del programa de Oncología Médica que se desarrollará en los últimos años de la carrera de Medicina. Aspectos psicosociales de los pacientes oncológicos: aspectos psicológicos de la enfermedad, información, apoyo psicológico y asistencia social, etc.
INVESTIGACIÓN EN CUIDADOS CONTINUOS
Esto demuestra el progresivo interés por esta área de la oncología, y abre el camino a nuevos avances que mejorarán la calidad de vida de nuestros pacientes. Está claro que es necesario el desarrollo de investigaciones en atención continua, pero la gran variedad de síntomas y situaciones que se presentan en este campo oncológico dificulta el diseño de estudios.
Problemática de la investigación en cuidados continuos
Limitaciones
Además, debido a la corta esperanza de vida de muchos pacientes candidatos a participar en ensayos, así como a su avanzada edad, enfermedades acompañantes, polifarmacia y trastornos cognitivos relacionados, es difícil incluirlos en estudios clínicos o experimentos, posterior evaluación de la eficacia de los procesos implementados. La NHPCO (Organización Nacional de Cuidados Paliativos y Hospicio) condena la financiación desproporcionada de la investigación de fármacos en ensayos clínicos en comparación con el tratamiento de los síntomas.
Dificultades metodológicas
Para solucionar estos problemas es necesario crear un ambiente de innovación y flexibilidad que permita reexaminar los paradigmas convencionales para superar los tabúes de la sociedad y de los profesionales que atienden a este tipo de pacientes, evitando falsos paternalismos, aportando evidencia científica. para cuidar a nuestros pacientes más frágiles.
OBJETIVOS EN INVESTIGACIÓN EN CUIDADOS CONTINUOS
Respuesta a tratamientos
Es obligatorio el desarrollo de estudios para determinar la eficacia de los diferentes tratamientos en síntomas como astenia, anorexia, caquexia, dolor, disnea, ansiedad, insomnio, así como estudios epidemiológicos para determinar la prevalencia de estos síntomas, tanto en la fase inicial de la enfermedad como en la etapa final. También han sido de gran importancia los estudios denominados NUPAC I y NUPAC II (en proceso) en el campo de la nutrición.
Calidad de Vida
El método ideal para desarrollar programas de investigación en este campo es el desarrollo de grupos cooperativos que permitan la inclusión de pacientes en un corto período de tiempo.
Percepción de la Calidad, Coste/efectividad
Report of the 3rd Research Forum of the European Palliative Care Association: "Research Methodology in Palliative Care". Berney et al: "Depression in palliative care: a pragmatic report of the EAPC Expert Working Group".
