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UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CENTRO DEL PERÚ
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA UNIDAD DE POSGRADO
PROGRAMA DE SEGUNDA ESPECIALIDAD PROFESIONAL EN ANESTESIOLOGÍA, ANALGESIA Y REANIMACIÓN
PROYECTO DE INVESTIGACIÓN
PARA OPTAR EL TÍTULO DE:
ESPECIALISTA EN ANESTESIOLOGÍA, ANALGESIA Y REANIMACIÓN
AUTOR:
ARTURO OSCAR ALCÁNTARA CHAGUA
ASESORA:
ARLETH CASTRO PEREZ
HUANCAYO – PERÚ 2023
KETAMINA COMO ANALGESIA PREVENTIVA DEL DOLOR POSOPERATORIO EN ARTROPLASTÍA DE CADERA O RODILLA
HOSPITAL REGIONAL DOCENTE CLÍNICO QUIRÚRGICO
DANIEL ALCIDES CARRIÓN 2023.
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ÍNDICE
Págs
Portada i
Índice ii
RESUMEN Palabras claves
I. SEMBLANTES DE LA INVESTIGACIÓN
1.1. Epígrafe del proyecto……….……….….4
1.2. Exposición detallada del proyecto………...…….4
1.3. Enunciado y estructuración de la problemática……….….…….6
1.4. Metas a alcanzar………...….6
1.5. Razones del estudio……….………7
1.6. Marco teórico………...….…8
1.7. Definición de términos básicos ………...28
1.8. Hipótesis y operacionalización de variables ………...…29
1.9. Metodología ………...…31
II. SEMBLANTES ADMINISTRATIVOS 2.1. Programación de labores……….…..40
2.2. Importe del proyecto especificando las consignaciones específicas……..42
2.3. Suma del Proyecto……….….42
2.4. Fuente de Financiamiento………..…...42
III. REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA………..….43
IV. ANEXO 4.1. Matriz de consistencia……….………50
4.2. Validación del instrumento……….………….54
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RESUMEN
Objetivo: Examinar eficiencias con el empleo de ketamina en la previsión del dolor postoperatorio en individuos que son sometidos a artroplastia completa de rodilla o cadera del Hospital Regional Docente Clínico-Quirúrgico "Daniel Alcides Carrión" en 2023.
Materiales y métodos: El estudio se basará en un diseño experimental con asignación aleatoria y doble ciego. Se formarán dos grupos de análisis: uno recibirá ketamina y el otro recibirá placebo. Durante un período de 24 horas, se realizarán medidas y seguimiento para evaluar la duración del tiempo sin uso de opioides, la dosis de rescate de opioides necesaria, el consumo de opioides y la frecuencia de eventos adversos inesperados en ambos grupos. Este estudio se llevará a cabo en el marco de una investigación clínica prospectiva, lo que significa que se recolectará información en tiempo real. Se espera que los resultados respalden la utilización de dosis reducidas de ketamina como una alternativa efectiva para controlar el dolor postoperatorio en cirugías completas de reemplazo de cadera o rodilla.
Justificación: Las cirugías completas de reemplazo cadera y rodilla causan un dolor postoperatorio prolongado que resulta en una estancia intrahospitalaria prolongada. El uso de la ketamina como una analgesia preventiva, ha demostrado que reduce la utilización de analgésicos opioides y la proporción del dolor transcurrido la cirugía en pacientes. Debido a que la ketamina actúa como un bloqueador del receptor N-metil-D-aspartato, se ha utilizado y observado una mayor frecuencia en la práctica clínica.
Los resultados de este estudio proporcionarán información relevante para los profesionales de la salud, especialmente los anestesiólogos, en la gestión del dolor postoperatorio y mejorarán las pautas de práctica clínica. Se espera que el uso de ketamina como analgesia preventiva mejore la calidad del tratamiento de los pacientes sometidos a cirugías de reemplazo de cadera o rodilla, lo que a su vez promoverá su rehabilitación y recuperación.
Palabras Claves: Analgesia preventiva, Ketamina, Receptor N-metil D- aspartato, Cirugía de cadera, Cirugía de rodilla, Dolor postoperatorio.
4 I. SEMBLANTES DE LA INVESTIGACIÓN
1.1. Epígrafe del proyecto.
KETAMINA COMO ANALGESIA PREVENTIVA DEL DOLOR
POSOPERATORIO EN ARTROPLASTIA DE CADERA O RODILLA HOSPITAL REGIONAL DOCENTE CLÍNICO QUIRÚRGICO DANIEL ALCIDES CARRIÓN 2023
1.2. Exposición detallada del proyecto.
El dolor intenso después de una artroplastia de articulación mayor es un efecto secundario común que puede afectar la salud del paciente y disminuir su satisfacción (1, 2, 3). Este dolor puede retrasar la curación y prolongar la estancia hospitalaria, lo que aumenta la enfermedad y la mortalidad (4).
Es esencial garantizar un tratamiento eficaz del dolor posoperatorio con el propósito de optimizar los desenlaces de los usuarios en cuestión de salud.
Empero, la aplicación habitual de analgésicos opioides con fines terapéuticos en el alivio del dolor después de un procedimiento quirúrgico puede estar asociado con complicaciones como hipoventilación, retención urinaria, náuseas, vómitos y estreñimiento (5).
De acuerdo con la literatura especializada, se ha identificado la necesidad de disminuir la dependencia de la analgesia opioide y buscar alternativas para reducir el dolor después de una cirugía (6,7). Una opción consiste en el uso de analgésicos no opioides, que han demostrado ser efectivos para aliviar el dolor (7). Un competidor prometedor en este campo es el hipnótico ketamina, que actúa en calidad de antagonista del perceptor N_Metil_D_Aspartato (NMDA). y puede proporcionar alivio del dolor sin producir efectos secundarios respiratorios u otras complicaciones relacionadas con los opioides (8,9,10).
5 Se ha sido constatado que la administración de cantidades menores de ketamina puede proporcionar atenuación de la sensación dolorosa posterior a un procedimiento quirúrgico y reducción de tasas de uso de opioides (11).
Una revisión realizada por Brinck et al. (11) encontró que a pacientes administrados con ketamina perioperatoria informaron con reducciones del dolor en la escala analógica visual (EVA) de 5/100 milímetros en 24 horas tras la intervención quirúrgica. Además, se observó que la cantidad total de opioides administrados fue significativamente menor, equivalente a unos 8 miligramos de morfina (11). Además de la disminución de la percepción dolorosa y del consumo de analgésicos opioides, la ketamina también puede prolongar el tiempo hasta la primera dosis de analgésicos (11).
Individuos que son sometidos a intervenciones quirúrgicas completas de cadera y rodilla a menudo experimentan dolor postoperatorio de moderado a severo, incluso cuando se utilizan tácticas clásicas de control del dolor (12,13).
Varias revisiones y metaanálisis han analizado el uso de ketamina en casos ortopédicos y han encontrado que esta sustancia puede proporcionar una buena analgesia mientras reduce el uso de opioides después de la cirugía (11,14,15). En la eventualidad de una artroplastia completa de cadera o la rodilla, la utilización de ketamina puede potenciar la gestión del dolor tras la operación y mejorar los resultados clínicos. Por lo tanto, se llevó a cabo esta revisión basada en evidencia para evaluar críticamente los beneficios del uso de dosis reducidas de ketamina en la artroplastia total de cadera y rodilla.
No se encontraron muchos estudios en Perú que hayan utilizado ketamina intravenosa en dosis subanestésicas antes de la cirugía. La mayor parte de las investigaciones clínicas, que han encontrado que la profilaxis analgésica puede ser efectiva en las operaciones de artroplastia de rodilla o cadera han sido realizados en el extranjero la mayoría de los estudios. En estos estudios, se han utilizado diversos medicamentos, como AINEs como diclofenaco, ketorolaco, ibuprofeno y celecoxib, corticosteroides como gabapentina y dexametasona, y opioides como la oxicodona.
6 Los autores proponen investigar el grado de eficiencia por la ketamina en cuanto a la prevención del dolor postoperatorio en pacientes que se sometan a cirugía completa de sustitución total de cadera o rodilla en el Hospital Regional Docente Clínico-Quirúrgico "Daniel Alcides Carrión" en el año 2023. Por lo tanto, se sugiere ejecutar un análisis con respecto al tema en el marco del próximo año.
1.3. Enunciado y estructuración de la problemática.
¿Resulta efectivo la utilización de ketamina con fines preventivos ante el dolor posterior a una intervención quirúrgica de sustitución completa de la articulación de la cadera o rodilla en el recinto Hospitalario Regional Docente Clínico- Quirúrgico "Daniel Alcides Carrión" en el transcurso del año 2023?
1.4. Metas a alcanzar.
Generales:
Examinar eficiencias con el empleo de ketamina en la previsión del dolor postoperatorio en individuos que son sometidos a artroplastia completa de rodilla o cadera del Hospital Regional Docente Clínico-Quirúrgico "Daniel Alcides Carrión" en 2023.
Específicos:
Evaluar el dolor postoperatorio inmediato mediante una escala visual analógica evaluada a las 24 horas, tanto en reposo como durante la marcha, en individuos pacientes que han sido sometido a artroplastia de cadera o rodilla en el Hospital Regional Docente Clínico-Quirúrgico "Daniel Alcides Carrión" 2023.
Definir intervalos, con minutos, del tiempo que el paciente se mantiene sin el uso de opioides y la dosis inicial de rescate con opioides en personas pacientes que han sido sometidas a artroplastia completa de cadera o rodilla en el Hospital Regional Docente Clínico-Quirúrgico "Daniel Alcides Carrión" 2023.
7 Calcular importe total de opioides utilizados en las primeras 24 en personas pacientes que han sido sometidas a completas artroplastias de cadera o rodilla en el Hospital Regional Docente Clínico-Quirúrgico "Daniel Alcides Carrión"
2023.
Comparar la prevalencia de eventos desfavorables en individuos pacientes tratados con la utilización de ketamina en contraposición a una sustancia placebo en la artroplastia de cadera o rodilla en el Hospital Regional Docente Clínico-Quirúrgico "Daniel Alcides Carrión" 2023.
1.5. Razones del estudio.
Dentro del Hospital Regional Docente Clínico-Quirúrgico "Daniel Alcides Carrión", las cirugías completas de reemplazo cadera y rodilla pueden causar un dolor postoperatorio prolongado que resulta en una estancia intrahospitalaria prolongada. Para abordar este problema, se ha investigado el uso de la ketamina como una analgesia preventiva, ya que se ha demostrado que reduce la utilización de analgésicos opioides y la proporción del dolor transcurrido la cirugía en pacientes. Debido a que la ketamina actúa como un bloqueador del receptor NMDA, se ha utilizado se observa una mayor frecuencia en la práctica clínica.
El escrito que se confeccionará evaluará la capacidad por la ketamina en aminorar el dolor después de una cirugía por pacientes que se incluyen a completas artroplastias de cadera o rodilla en el Hospital Regional Docente Clínico-Quirúrgico "Daniel Alcides Carrión" por el transcurso 2023. Dicho estudio también medirá la duración del tiempo que los pacientes están sin usar opioides, la dosis de rescate de opioides necesaria, el gasto de opioides y la frecuencia de eventos adversos inesperados n sujetos que se les administra ketamina en contraste con un grupo que recibe placebo.
Resultados de este estudio proporcionarán información valiosa para los profesionales de la salud como anestesiólogos y otros del Hospital Regional
"Daniel Alcides Carrión" para tomar decisiones informadas sobre la gestión del
8 dolor después de una cirugía y mejorar guías en práctica clínica. En última instancia, el uso de la ketamina como una analgesia preventiva puede mejorar la calidad del tratamiento de los pacientes sometidos a cirugías de reemplazo total de cadera o rodilla, lo que a su vez mejorará su rehabilitación y recuperación.
1.6. Marco Teórico.
Antecedentes.
En 2005, Adán et al. Determinó un estudio clínico controlado aleatorizado y doble ciego que incluya pacientes ASA I-III trazados para una artroplastia completa de rodilla bajo anestesia general. Con criterios de exclusión incluyeron varios trastornos médicos y psiquiátricos, y la optimización de la analgesia puede lograrse mediante el uso de dosis menores de ketamina y la rehabilitación luego de la artroplastia total de rodilla. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente para recibir se administra una dosis inicial de ketamina de 0,5 mg/kg seguida de una infusión continua de la misma de 3 µg.kg-1.min-1 en el lapso de la cirugía y 1,5 µg. kg-1.min-1 en el lapso de 2 días (grupo ketamina) o una cantidad equivalente de solución salina (grupo control). La morfina intravenosa controlada por el paciente proporciona analgesia posoperatoria adicional. Se llevará a cabo una evaluación de los puntajes de dolor y la cantidad de morfina consumida por los pacientes durante un período de 48 horas. La flexión activa máxima permitida de la rodilla se registró diariamente hasta el alta hospitalaria. El grupo que recibió ketamina necesitó una cantidad significativamente menor de morfina en comparación con el grupo de control (45 ± 20 mg frente a 69 ± 30 mg; p˂
0,02). Los pacientes tratados con ketamina lograron 90° de flexión activa de la rodilla antes que los controles (7 [5–11] frente a 12 [8–45] días, mediana [25%–75% rango intercuartílico], p˂ 0,03). Estos hallazgos ratifican que la ketamina es un fármaco analgésico efectivo en la gestión del dolor multimodal en el lapso perioperatorio con efectos positivos sobre la movilidad temprana de la rodilla (16).
9 En 2009, Perrin et al. Se realizó un estudio preliminar controlado, aleatorizado y de triple enmascaramiento para evaluar el efecto de una combinación de anestesia espinal e infusión de ketamina intraoperatoria sobre la incidencia de dolor crónico posteriror de una completa artroplastia total de rodilla. Muestran que la combinación en anestesia intratecal y la infusión de ketamina intraoperatoria se ha sugerido que ciertas intervenciones podrían disminuir la preponderancia del crónico dolor y por medio de la optimización de las técnicas de manejo del dolor, es realista la optimización del proceso de recuperación del paciente sometido a una artroplastia total de rodilla. Además, se detectó una disminución en la ingesta de morfina y en el grupo que recibió ketamina, se observó una disminución en la preponderancia de vómitos con náuseas después de la cirugía. Aunque no se llevó a cabo un análisis estadístico, los hallazgos son prometedores y sugieren que el método merece más investigación. Si se demuestra la confianza y eficiencia por la ketamina intraoperatoria en relación a la prevención del dolor crónico post artroplastia total de rodilla, esta técnica se puede utilizar en otros procedimientos de las extremidades inferiores tanto en países desarrollados como en desarrollo (17).
2009, Remerand F et al. Se diseñó un ensayo clínico controlado aleatorizado utilizando la dispensación de ketamina (0,5 miligramos/kg y 2 microgramos/kg-1.min-1 por infusión 24 horas antes de la incisión) o bolo e infusiones de solución salina de placebo similares) para evaluar su eficiencia en el decrecimiento de la ingesta de morfina en pacientes que han sido incluidos a una artroplastia total de cadera. Los datos obtenidos se analizaron por medio de técnicas estadísticas como la exacta prueba de Fisher, la prueba T de Student y la prueba de Mann-Whitney. Se incluyeron un total de 154 individuos (75 dentro del conjunto placebo; 79 dentro del conjunto ketamina).
Los datos de pacientes y quirúrgicos fueron similares en ambos grupos. El consumo de ketamina-morfina disminuyó de 19 ± 12 mg a 14 ± 13 mg a las 24 horas (P = 0,004). En el día 30, la ketamina redujo la proporción de pacientes que requerían 2 muletas o un andador del 56 % al 31 % (p = 0,0035).
La ketamina redujo la proporción de pacientes con dolor persistente en reposo después de la cirugía de cadera de los días 30 a 180 (p = 0,008). En el día
10 180, el 21 % de los pacientes del grupo de placebo (15 de 70) experimentó dolor posterior a la operación de cadera en reposo, en comparación con el 8
% de los pacientes del grupo de ketamina (6 de 72) (P = 0,036, razón de probabilidad 0,33, 95 % intervalo de confianza 0, 12 -0,91, reducción del riesgo 67%). Los pacientes también fueron entrevistados por teléfono para evaluar la localización y la magnitud del dolor experimentado, la requerida ayuda para caminar, y el empleo de medicamentos analgésicos. Las consecuencias del estudio mostraron que la administración de ketamina redujo la necesidad de morfina por lo que respecta a los individuos que han sido objeto de un procedimiento quirúrgico de reemplazo completo de cadera y mejoró algunos aspectos de la recuperación durante el primer mes después de la cirugía. Los pacientes tratados con ketamina informaron menos dolor en la cadera operada durante los primeros seis meses después de la cirugía y pudieron dejar de usar muletas más pronto después del alta hospitalaria. No obstante, no se pudo observar un progreso notablemente positivo en la sucesión de recuperación en el transcurso de la estadía hospitalaria. En conclusión, este estudio sugiere que la administración de ketamina puede ser una opción eficaz para por medio de la utilización de ciertas estrategias terapéuticas, se busca disminuir el requerimiento de morfina y optimizar la recuperación en pacientes que han sido incluidos a una artroplastia total de cadera. No obstante, se requieren más investigaciones para validar estos hallazgos y establecer la cantidad y el período ideales de la terapia con ketamina (18).
En 2009, Cagla Ozbakis Akkurt et al. Se describe un Se realizó un estudio clínico en el que se utilizó un diseño aleatorizado y doble ciego, con un grupo de control placebo, para examinar los efectos de la ketamina y la ketamina- midazolam por vía intravenosa sobre el dolor posoperatorio y las tasas de bloqueo raquídeo en pacientes que se han sometido a una artroscopia de rodilla utilizando anestesia espinal. Sesenta pacientes que se han sometido en una operación de artroscópica de rodilla bajo anestesia espinal se dividieron aleatoriamente en tres grupos: Grupo I (control de solución salina), Grupo II (ketamina 0,15 miligramos/kg intravenoso) y Grupo III (ketamina 0,15 miligramos/kg i.v. midazolam 0,01 miligramos/kg intravenoso). Se evaluó el puntaje de sedación, la escala analógica visual, el tiempo hasta la primera
11 analgesia posoperatoria, la dosis total de meperidina, la valoración de la satisfacción del paciente, el grado de bloqueo motor y sensorial, además del tiempo de regresión entre los dos períodos. El método utilizado consistió en aleatorizar a los pacientes en tres grupos. Se realizaron parámetros hemodinámicos y de sedación, evaluación de bloqueos sensoriales y motores y dolor postoperatorio, así como documentación de satisfacción del paciente y uso de analgésicos. En el análisis se midieron los productos de la administración intravenosa de ketamina y la combinación de ketamina- midazolam en el manejo del dolor posoperatorio y las tasas de bloqueo espinal en pacientes sometidos a artroscopia de rodilla bajo anestesia espinal. Los resultados mostraron que la ketamina mejoró al referirse al nivel de satisfacción del paciente en relación al dolor experimentado después de una intervención quirúrgica, aumentó los niveles sensoriales máximos y se asoció con puntajes de sedación más bajos en los primeros 15 minutos después de la administración. El uso concomitante de ketamina y midazolam no proporcionó beneficios adicionales sobre la ketamina sola. El estudio también comparó los efectos sobre el bloqueo sensorial y motor y el dolor posoperatorio. Aunque hubo diferencias significativas en el bloqueo motriz y sensitivo en el grupo de ketamina y midazolam durante los primeros minutos después de la anestesia espinal, estos efectos no mejoraron significativamente los resultados en comparación con el grupo de ketamina sola. El artículo también analiza el mecanismo por el cual el midazolam y la ketamina reducen el dolor y la capacidad de este tratamiento para aliviar el dolor experimentado por el paciente después de una cirugía (19).
En 2014, Martínez et al. Fue concebido un ensayo prospectivo, de asignación aleatoria y doble ciego, en individuos de 18 a 80 años con clasificación física ASA 1-3, quienes fueron sometidos a una artroplastia total de cadera bajo anestesia general. Realizaron pruebas ANOVA y chi-cuadrado en dos centros para evaluar variables continuas y categóricas, respectivamente. Las pruebas de umbral del dolor y las calificaciones numéricas del dolor también se aprovechan para tasar la eficiencia de los analgésicos. Se efectuó un análisis basado en la intención de tratar. Los grupos de tratamiento fueron asignados a los pacientes mediante un proceso de aleatorización computarizada
12 enmascarada tanto para los pacientes como para los investigadores mediante un método doble ciego. De entre los 142 pacientes que fueron objeto de estudio, 120 tenían conjuntos de datos completos, incluido el resultado primario. En el estudio que involucró a los 142 pacientes, se realizó una exploración por designio de tratar. Se encontró que los pacientes que recibieron únicamente ketamina (52 mg) tuvieron un menor dispnedio absoluto de morfina en el lapso de 48 horas después de la cirugía y pregabalina sola (44 mg) en comparación con placebo (77 mg) (p < 0,001). Los pacientes que tomaban ketamina y pregabalina (38 mg) redujeron aún más el consumo de morfina y se observó una la interacción farmacológica entre pregabalina y ketamina (p = 0,028). Analgésico ketamina reduce la hiperalgesia secundaria No se encontraron discrepancias significativas en las medidas de la intensidad del dolor después de la cirugía, los umbrales de sensibilidad o los efectos secundarios entre los dos grupos. Conclusión: Pregabalina en combinación con ketamina tiene poco beneficio clínico. La ketamina intravenosa perioperatoria y la pregabalina en dosis bajas reducen el uso de ketamina ha demostrado disminuir el uso de morfina en el lapso de las 48 horas posteriores a una artroplastia total de cadera y además reducir la hiperalgesia secundaria (20).
2014, Cengiz P et al. Se llevó a cabo una investigación con un diseño prospectivo, aleatorizado, doble ciego, comparativo y con control de placebo con una población de estudio compuesta por pacientes consecutivos de 18 a 65 años, pacientes incluidos para una cirugía completa de reemplazo de rodilla con un estado físico clasificado como ASA I, II o III. El camino está bajo anestesia general. El método utilizado en el estudio fue una infusión intraoperatoria continua de se investigó la eficiencia de dosis menores de la ketamina para disminuir el dolor experimentado por los pacientes después de someterse a una artroplastia total de rodilla. Los pacientes son designados de manera aleatoria a un grupo que recibió ketamina o a un grupo de control (placebo) mediante un diseño aleatorio. Se midieron una variedad de resultados, incluido se evaluó el empleo de la morfina y las calificaciones de dolor como medidas de resultado de la escala analógica visual (VAS). Los datos obtenidos fueron sometidos a análisis estadísticos mediante la
13 aplicación de pruebas como la prueba t de Student y la prueba de chi- cuadrado. El estudio reveló que la administración constante de ketamina en dosis bajas durante las primeras 24 horas posteriores a la cirugía de reemplazo total de rodilla disminuyó de manera significativa tanto el consumo de morfina como las calificaciones de dolor evaluadas mediante la escala analógica visual (EVA). También aumenta el tiempo que lleva solicitar medicamentos para el dolor. El consumo de morfina se redujo en un 45%.
Conclusiones: Este estudio concluyó que la infusión intraoperatoria continua de ketamina en dosis bajas es eficaz para aminorar el dolor postoperatorio y la ingesta de morfina de pacientes que han sido sometidos a una artroplastia total de rodilla. Además, la ketamina no tiene efectos secundarios significativos en los pacientes. Por lo tanto, se sugiere que la ketamina ha demostrado ser un agente seguro y eficaz para el alivio para el dolor posoperatorio en personas sometidas a una artroplastia completa de rodilla, según los hallazgos del estudio (21).
2019, Tan TL et al. Concluyó en un análisis clínico controlado y randomizado en individuos de entre 18 y 85 años que fueron incluidos a una artroplastia completal de rodilla unilateral primaria por la presencia de osteoartritis. Dichos pacientes se les asignó de forma randomizado para otorgárseles ya sea un placebo o ketamina. Utilice el generador de números aleatorios de Excel para determinar el orden de asignación. Los farmacéuticos fueron responsables de la aleatorización y distribución del fármaco enmascarado (placebo frente a ketamina) para garantizar el enmascaramiento. Los pacientes, los evaluadores de resultados, los cirujanos, los recolectores de datos y los estadísticos estaban cegados a la asignación del tratamiento. Protocolos de dolor multimodal para la inspección del dolor durante el periodo perioperatorio.
Los efectos secundarios se registraron a través de encuestas diarias de dolor, incluidas secciones recién rasgadas para estreñimiento, náuseas, vómitos y varios efectos secundarios. Se recolectaron los datos demográficos y de salud en los pacientes previamente a la intervención. El estudio no reveló divergencias notables en los niveles medios de dolor en la mayoría de los días tras la operación entre los pacientes que se sometieron a la administración de ketamina y aquellos que recibieron placebo. No obstante, se observó que los
14 pacientes sometidos a tratamiento con ketamina experimentaron un alivio sustancial del dolor leve únicamente en el 4° día posterior a la operación.
Como conclusión, se encontró que la administración de ketamina no contó con un resultado significativo para la reducción del dolor medio tras una artroplastia total de rodilla unilateral primaria por osteoartritis. Sin embargo, la ketamina puede aliviar eficazmente el dolor leve en el cuarto día postoperatorio. Se requiere la realización de investigaciones adicionales con el fin de evaluar cabalmente la eficiencia por la ketamina en el abordaje del dolor postoperatorio que aqueja a pacientes que han sido incluidos a una artroplastia completa de rodilla primaria unilateral a causa de osteoartritis (22).
Bases teóricas.
Ketamina.
La ketamina, considerado un compuesto originario de la fenciclidina, quien recibió el nombre inicial de CI-581, fue creada en la década de 1960 como un hipnótico con características singulares, entre las cuales se encuentra su capacidad de ejercer un impacto mínimo sobre el sistema cardiorrespiratorio (23,24). Desde su descubrimiento en 1966, la ketamina su empleo ha sido extensamente difundido en el ámbito de la anestesiología como un fármaco anestésico estándar en pacientes con problemas hemodinámicos o como complemento de la analgesia y sedación (25). El fármaco en cuestión actúa como antagonista del receptor NMDA, lo cual implica que en dosis anestésicas (≥1,0 miligramos/kg por vía intravenosa), ocasiona una disociación dentro del sistema nervioso central, provocando un estado anestésico (23,26).
Por la década de 1980, la investigación ha identificado el papel crucial del re ceptor NMDA en los procesos de dolor y ketamina. es de gran interés como analgésico (27). Cuando se suministra en dosis subanestésicas (≤0,3 miligramos/kilogramo Intravenosa), posee características analgésicas de acción central, cuyo efecto sobre la conciencia y la función cognitiva es
15 escaso. Abundantes investigaciones clínicas han corroborado la utilidad del uso de la ketamina subanestésica como analgésico, especialmente en la atención del dolor agudo en la etapa perioperatoria (28).
Mecanismo de acción
El proceso del dolor actualmente se divide en tres sitios principales de modulación neural y molecular, los cuales incluyen el nociceptor periférico, tanto el nervio además del ganglio en la raíz posterior, como es la asta posterior de la médula espinal, el cerebro y el tronco encefálico, se ven afectados por el receptor NMDA, el cual ejerce una significativa influencia en el procesamiento del algia dentro del asta posterior de la médula espinal (29).
Cuando hay una lesión o trauma tisular, la neurona nociceptiva primaria libera glutamato, la unión de la ketamina a los receptores NMDA a neuronas de 2°
orden dentro del asta posterior en la médula espinal. El receptor NMDA activado provoca una cascada de procesos intracelulares que finalmente alteran la expresión y el comportamiento de los receptores NMDA, lo cual contribuye a la plasticidad sináptica neuronal responsable del desarrollo de la sensibilización central (28,29).
Progresos de tolerancias a opioides y el desarrollo de hiperalgesia increpada por estos fármacos, son procesos interconectados que pueden aparecer conjuntamente con la sensibilización central, todo ello en relación con la implicación del receptor NMDA en tales procesos. Todo esto puede manifestarse cuando los pacientes están bajo tratamiento con opioides (28,30). Además de ser una característica natural del dolor agudo, la sensibilización central en respuesta a un trauma o cirugía puede evolucionar a una condición de dolor crónico patológico. La cohibición de receptores NMDA en parte por ketamina puede representar una alternativa viable para mitigar el dolor agudo y prevenir el dolor crónico relacionado con la sensibilización central. Es importante destacar que el receptor NMDA se distribuye en todo el sistema nervioso central, intuyendo que la ketamina,
16 además de ejercer sus efectos en la médula espinal, también tiene una serie de efectos adicionales en el procesamiento del dolor (26).
Nuevas investigaciones en el campo han demostrado la eficacia de la ketamina para tratar la depresión intratable, Aparte de su función en la modulación del dolor, se han realizado investigaciones con técnicas de imagen por resonancia magnética funcional sugieren que el receptor NMDA y la ketamina modulan también los componentes afectivos del dolor, lo cual proporciona una nueva dirección para futuras investigaciones (31,32).
Efectos fisiológicos
Psiquiátrico
Existen efectos psicomiméticos asociados con el uso de ketamina, puede provocar una serie de consecuencias psicomiméticas, con alucinaciones, percepciones de desapego, sueños intensos y disforia. Esta aparición de estos efectos es dosis dependiente y puede producirse por la administración de dosis anestésicas en ausencia de la concomitante administración de benzodiazepinas u otros agentes hipnóticos/amnésticos. Incluso los pacientes que reciben dosis subanestésicas de ketamina corren el riesgo de experimentar estos efectos. Dos revisiones sistemáticas importantes del uso perioperatorio de ketamina subanestésica reportaron una incidencia del 7,4%
de efectos psicomiméticos en comparación con el 3,7-5% en el contexto del grupo placebo (33,34).
Sobre el potencial de experimentar resultados psicomiméticos como alucinaciones, sueños vívidos y disforia aumenta con la cantidad de ketamina administrada, aunque aún no se ha establecido una dosis exacta en la cual se presenten estos efectos. En general, se ha observado que una dosis de bolo de menos de 0,5 miligramos/kg rara vez provoca alteraciones psicomiméticas significativas según la práctica clínica. En los estudios en los que se administró infusión de ketamina a pacientes hospitalizados durante 24-72 horas, se ha
17 demostrado que infusiones entre 0,12 y 0,2 miligramos/kg/hora no aumentan la probabilidad en el efecto psicomimético (35-42).
Incluso en dosis subanestésicas tan bajas como 0,3 miligramos/kg, se puede reactivar una psicosis en individuos con esquizofrenia (43,44). No está claro si otros trastornos psiquiátricos aumentan el riesgo de efectos secundarios psicomiméticos. La psicosis se ha excluido explícitamente en algunos estudios clínicos sobre ketamina subanestésica, pero no en todos, aún no existen datos suficientes que concedan la determinación del impacto de la ketamina en individuos con alteraciones de origen psicótico.
Neurológico
Ketamina es considerado un agente anestésico que, en dosis elevadas de 1 miligramo/kilogramo o más, induce una anestesia disociativa que se asemeja al estado catatónico, ya que afecta a diversos procesos cerebrales y subcorticales. En cambio, en dosis más bajas, de 0,3 miligramos/kg o menos, no suele afectar significativamente la conciencia o la excitación. Estudios sistemáticos han indicado que la administración de ketamina subanestésica durante el período perioperatorio no parece aumentar los niveles de sedación y, en realidad, puede reducir la sedación, posiblemente debido a su efecto de ahorro de opioides (34,45). La dosificación de la ketamina se ha asociado con un leve incremento en la presión intracraneal, el cual se cree que es resultado de su acción simpaticomimética y del incremento en el flujo sanguíneo intraarterial (46). Aunque se desconocen en su totalidad los efectos de la ketamina en dosis subanestésicas, se presume que son insignificantes.
Además, los estudios sobre los resultados de la ketamina en los umbrales para la convulsión han arrojado resultados contradictorios y no concluyentes (43).
Cardiovascular
Dosificaciones de ketamina en valores anestésicas, es decir, mayores o iguales a 1 miligramo/kg, ha sido asociada con incrementos transitorios en la presión arterial, frecuencia cardíaca además del índice cardíaco. Este fenómeno podría ser resultado de su acción simpaticomimética central
18 (43,47). Se tiene conocimiento de que la ketamina puede resultar en un efecto deletéreo directo en la función cardíaca, particularmente en individuos que presentan una función ventricular previamente deprimida. No obstante, los efectos simpaticomiméticos previamente mencionados suelen prevalecer y compensar dicho efecto depresor (48). En aquellos pacientes en estado de shock que han agotado sus neurotransmisores adrenérgicos, el efecto depresor del miocardio de la ketamina puede ser significativo. No obstante, estudios han indicado que la administración de ketamina subanestésica con dosis iguales o inferiores a 0,3 miligramos/kg no parece tener efectos significativos en el sistema cardiovascular (36,39,40,49-62).
Respiratorio
En circunstancias en las que se requiere ventilación espontánea, se emplea la ketamina debido a su capacidad para mantener intactos en reflejos faríngeos y laríngeos, como además en el estímulo respiratorio en dosis anestésicas. No obstante, con altas dosis, puede aumentar secreciones orales con la producción de un ligero incremento en la prevalencia de laringoespasmos. Administraciones subanestésicas, según diversos estudios, no parecen tener impactos efectos relevantes en nuestro sistema respiratorio (36,39,40,49,56).
Gastrointestinal
En comparación con otros agentes anestésicos como el propofol o el tiopental, la ketamina es emetógena en dosis anestésicas (43). A pesar de lo anteriormente mencionado, un análisis riguroso de la dosificación de la ketamina subanestésicas en el lapso perioperatorio no encontró un incremento en exposiciones de nauseas con vómitos en relación a dosis menores en el fármaco (35). Análisis de Cochrane descubrió que el uso de ketamina subanestésica se relacionó a una disminución probabilísticamente representativa par la incidencia de náuseas y vómitos, probablemente debido a su capacidad para reducir la necesidad de opioides (45).
19 Ocular
En dosis anestésicas, provoca un acrecentamiento en la presión intraocular que podría verse clínicamente insignificante y dura alrededor de 15 minutos posterior a una dosificación en bolos (45). El impacto de la ketamina subanestésica en la presión intraocular no está del todo claro, aunque se piensa que es poco relevante. Además, se ha observado que la ketamina provoca tanto nistagmo como diplopía tanto en dosis altas como subanestésicas. Una revisión sistemática de la ketamina subanestésica durante el período perioperatorio informó que se observó un acrecentamiento estadístico importante en prevalencia de nistagmo y diplopía en individuos tratados con ketamina en comparación a los controles, siendo del 6,2 % frente al 2,6 % (34).
Farmacología básica
Recetas
En el pasado, se presentaba la ketamina como una mezcla equitativa de los enantiómeros S(+) y R(-). Sin embargo, en la actualidad se ha desarrollado una versión de ketamina que solo contiene el enantiómero S(+), aunque no está disponible en los Estados Unidos (28). La ketamina S(+) es más fuerte, de efectomás breve y se metaboliza muy rápidamente como la ketamina racémica (43,57). A pesar de ello, en la práctica clínica, todavía se utiliza la ketamina racémica como la formulación más común.
Metabolismo
La metabolización de la ketamina ocurre predominantemente hepáticamente mediante la enzima del citocromo nombrada como P450 CY3A4. Después del 3° día posterior a una sola dosis, pequeñas cantidades del fármaco se excreta en la orina sin cambios, mientras que la mayoría se excreta en forma de derivados hidroxilados conjugados, con un 1,6% como norketamina y un 16,2% como deshidronorketamina (23). Los metabolitos norketamina y deshidronorketamina tienen una potencia de un tercio y 1/100, respectivamente, en comparación con la ketamina, y se cree que los residuos de metabolitos serán inactivos (43).
20 Aunque en teoría los pacientes con enfermedad hepática podrían tener una depuración prolongada de la ketamina, análisis hechos en individuos con disfunción hepática no han demostrado una diferencia clínicamente importante en la metabolización de la ketamina en equiparación con pacientes sin esta condición (47).
Farmacocinética
La eliminación se caracteriza por medio de un análisis de dos dimensiones que involucra una etapa inicial de repartición rápida que dura de 11 a 16 minutos. La eliminación con una vida media de la droga es de 2 a 3 horas y su aclaramiento es de 12 a 17 mililitros/kg/min (58). La ketamina posee una elevada capacidad para disolverse en lípidos y un amplio volumen de distribución, que equivale a 3 litros por kilogramo (26). Durante infusiones prolongadas, se produce acumulación de la droga y el tiempo de acción es similar al del propofol (26,59). La mayoría de los estudios sobre el modelado farmacocinético de infusiones de ketamina se han centrado en dosis de anestesia o sedación, por lo que hay pocos datos sobre las implicaciones farmacocinéticas de infusiones prolongadas subanestésicas. Por un análisis concretado por Stubhaugy et al. investigó un régimen de dosis bajas de ketamina, el cual constaba de una dosis primaria de 0,5 miligramos/kg continuada de una infusión continua durante 72 horas (24 horas a 2 microgramos/kg/min seguidas de 48 horas a 1 microgramos/kg/min), y midió las condensaciones séricas de la ketamina y norketamina en el lapso de 1, 24 y 72 horas. Los hallazgos indicaron que después de 72 horas, dichas condensaciones séricas en ketamina seguían resultando menores que las observadas una hora posterior a la administración por una dosis primaria de 0,5 miligramos/kilogramo. Aunque los niveles de norketamina aumentaron, la discrepancia no fue probabilísticamente importante (35).
Alteraciones de funciones renales pueden extender la depuración de residuos de la ketamina, aunque esto parece no tener una importancia clínica significativa, en la pluralidad de ellos se transforman a metabolitos inactivos (60). No se dispone de información que sugiera que la ketamina
21 subanestésica represente un riesgo para la seguridad de los pacientes con disfunción renal.
Toxicidad y contraindicaciones
Estudios demostraron que las infusiones subanestésicas de ketamina pueden causar un aumento leve y temporal de las enzimas hepáticas (61,62). Sin embargo, no se ha observado disfunción hepática clínica en ninguno de estos casos, y los grados de transaminasas regresaron a su normalidad después de suspender la ketamina. Aunque, es posible que algunos pacientes puedan estar en riesgo de desarrollar pruebas de función hepática anormales durante las infusiones prolongadas de ketamina en dosis bajas.
Se han reportado casos de pacientes con exposición prolongada a la ketamina, ya sea por uso recreativo o medicinal, que han presentado quejas de la vejiga, desde la frecuencia urinaria hasta la cistitis ulcerosa (57,63). No obstante, no se ha reportado esto luego de la dosificación de la ketamina a corto plazo en el período luego de la cirugía.
Contraindicaciones de la ketamina subanestésica
Es recomendable realizar una evaluación de riesgo-beneficio antes de administrar ketamina subanestésica para la analgesia perioperatoria en pacientes con contraindicaciones relativas, las cuales se presentan en la tabla 1. La decisión de administrar este tratamiento debe ser considerada cuidadosamente en cada caso individual.
Tabla 1: Contraindicaciones de la ketamina subanestésica
Enfermedad coronaria o vascular de alto riesgo Hipertensión no controlada
Presión intracraneal elevada
Presión intraocular elevada
Lesiones en el globo ocular
Antecedente de psicosis
Síndrome simpaticomimético
Patología de origen hepático significativa
Trasplante de hígado cercano
Porfiria
Gorlin AW, Rosenfeld DM, Ramakrishna H. Intravenous sub-anesthetic ketamine for perioperative analgesia. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2016 Apr-Jun;32(2):160-7.
22 Aplicaciones clínicas
La revisión sistemática realizada por Elia y Tramèr en 2005, evaluó 53 ensayos aleatorizados en adultos y niños, donde se demostró que la ketamina perioperatoria fue eficaz en el manejo del dolor posquirúrgico. En un subgrupo de diez ensayos que utilizaron la escala analógica visual (EVA), se observó que la administración de ketamina redujo las puntuaciones de dolor a las 6, 12, 24 y 48 horas después de la operación (34). La revisión Cochrane realizada en 2010 por Bell y otros investigadores evaluó 37 ensayos controlados aleatorios y concluyó que en 27 de ellos se demostró que la administración de ketamina perioperatoria en pacientes quirúrgicos adultos, redujo las puntuaciones de dolor o los requerimientos analgésicos, en comparación con el placebo (45). Además, la dosificación de ketamina perioperatoria se asoció a una rebaja en el consumo de morfina en 16 mg durante un período de 24 horas, según un subgrupo de diez estudios que midieron la analgesia asistida por el paciente (ACP) con morfina. No obstante, es importante tener en cuenta que los estudios incluidos en las dos grandes revisiones sistemáticas variaron en la dosificación de la dosis, el preiodo y la forma de administrarla, que incluyeron administración epidural e intravenosa.
Es importante señalar que hay datos contradictorios y que la ketamina neuroaxial tiene el potencial de ser neurotóxica, por lo que en la actualidad no es recomendable en planes de tratamiento de la algesia en cáncer (28). Las anestesias epidural y regional probablemente sean factores de confusión en los estudios de ketamina porque suelen ser eficaces de forma independiente para la analgesia posoperatoria. Producto de una exhaustiva revisión sistemática concretada por Laskowski y colaboradores en 2011, se examinaron un total de 70 estudios en los que se empleó únicamente la dosificación intravenosa de ketamina para controlar la algesia perioperatorio.
Los resultados obtenidos demostraron que la ketamina IV redujo significativamente el consumo de opioides en el período posoperatorio, así como también prolongó el tiempo hasta que se hizo necesario el primer requerimiento de analgésicos posoperatorios. Estos hallazgos fueron obtenidos mediante la utilización de un modelo estadístico de efectos aleatorios, el cual permitió realizar una evaluación rigurosa de los datos
23 disponibles (33). Cabe destacar que esta revisión excluyó todos los estudios que utilizaron anestesia neuroaxial o regional.
Un análisis realizado por Laskowski y colegas examinó los resultados de ketamina en distintos tipos de cirugías y concluyó que su administración redujo el consumo de opiáceos de forma más notoria en cirugías torácicas y abdominales superiores. Sin embargo, en cirugías ortopédicas (de extremidades y columna) y abdominales inferiores, la ketamina fue menos efectiva. En procedimientos de otorrinolaringología y cirugía oral, la reducción del consumo de opiáceos no fue estadísticamente significativa. Además, se encontró que la reducción del consumo de opiáceos fue mayor en pacientes con altas puntuaciones en la escala visual analógica de dolor (70% o más), mientras que no proporcionó beneficios significativos en pacientes con puntuaciones más bajas (menores al 40% de la escala VAS). Esto sugiere que la ketamina es más útil para las cirugías más dolorosas, aunque algunos estudios han demostrado su eficacia analgésica en procedimientos menos traumáticos, como la artroscopia de rodilla ambulatoria (64).
Sin embargo, la literatura científica tiene menos apoyo para el uso de ketamina en pacientes pediátricos. El análisis de subgrupos pediátricos realizado en el estudio de Laskowski sugiere que la ketamina no es un complemento analgésico efectivo en niños, aunque la mayoría de los estudios en el subgrupo pediátrico se centraron en la amigdalectomía, lo que se asoció de forma independiente con un efecto mínimo. Además, un metaanálisis de estudios pediátricos de ketamina concluyó que, aunque la administración de ketamina se correlacionó con una rebaja de las calificaciones de algesia en la unidad de recuperación postanestésica (PACU) y requisitos de no opiáceos, no redujo el consumo de opiáceos posoperatorios (65).
La ketamina se ha vuelto popular entre pacientes en terapia crónica con opioides que se someten a cirugía. La efectividad de la ketamina en este grupo de pacientes ha sido examinada en cuatro estudios, los cuales han arrojado resultados heterogéneos (15,20,30,44). El estudio más grande (101 pacientes) y metodológicamente mejor fue realizado por Loftusy et al. que
24 examinó la ketamina IV intraoperatoria en individuos que toleran efectos opioides que se sometieron a cirugía de columna (52). Según los autores, se observó una rebaja del ponderado del 37% con la administración de morfina durante 48 horas (pasando de 309 mg a 195 mg) en pacientes tratados con ketamina. Aunque las puntuaciones de dolor no mostraron diferencias significativas durante las primeras 48 horas después del procedimiento quirúrgico, se encontró que, a las 6 semanas de seguimiento, los pacientes tratados con ketamina informaron una disminución del 26% en sus puntuaciones de dolor (de 4.2 a 3.1 en una escala de valoración del dolor).
Debido a sus mecanismos singulares y su capacidad para evitar la exposición central, tiene la propiedad de prever teóricamente el brote de dolor crónico después a una cirugía. Múltiples estudios han examinado esta posibilidad, aunque los resultados han sido contradictorios. En un reciente metaanálisis, McNicol y sus colegas juntaron los resultados de 14 estudios que equipararon la administración intravenosa postoperatoria de ketamina a un placebo (67).
Dichos investigadores descubrieron que la ketamina administrada perioperatoriamente redujo el riesgo de algesia posquirúrgico crónico a valores de 25% a los tres meses y a 30% a los seis meses. Sin embargo, después de doce meses, no se visualizaron disimilitudes importantes entre grupos. Estas evidencias autorizan parcialmente el empleo de la ketamina en cirugías habituales que provocan dolor crónico, por ejemplo, la mastectomía, la toracotomía y la mutilación de extremidades, aunque los resultados no son concluyentes.
En síntesis, la documentación actual sugiere que la administración de ketamina perioperatoria puede mejorar la eficacia analgésica y disminuir el uso de opioides en distintos procedimientos quirúrgicos. Además, hay resultados que indican que la ketamina podría ser ventajosa en pacientes que reciben terapia crónica con opioides y que podría prevenir el desarrollo de dolor posquirúrgico persistente. La Tabla 2 enumera las situaciones en las que se puede considerar el uso de ketamina perioperatoria.
25
Tabla 2: Usos recomendados de la ketamina en dosis subanestésicas durante el período perioperatorio.
Intervenciones que causan dolor.
Procedimientos quirúrgicos que presentan una alta probabilidad de provocar dolor crónico después de la cirugía.
Tolerancia adquirida de pacientes a los efectos de los opioides.
Pacientes con experiencia hipersensibilidad al dolor debido al uso previo de opioides.
Interés en reducir la cantidad de opioides administrados durante el periodo perioperatorio.
Gorlin AW, Rosenfeld DM, Ramakrishna H. Intravenous sub-anesthetic ketamine for perioperative analgesia. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2016 Apr-Jun;32(2):160-7.
Consideraciones prácticas: cómo usarlo
La administración adecuada del fármaco para la analgesia perioperatoria no está completamente consensuada. El método intravenoso es preferible al epidural debido a problemas de toxicidad y menor probabilidad de beneficio adyuvante de la ketamina en pacientes con epidural. Se han examinado diversas estrategias de dosificación de ketamina IV, como bolos antes y después de la incisión, infusión intraoperatoria, infusión posoperatoria y ACP, y todas han demostrado eficacia en varios ensayos.
En una investigación de Kwok y colaboradores, se contrastó la aplicación de ketamina subanestésica antes y después de la intervención quirúrgica, donde se encontró que la administración preventiva con ketamina se relacionó a una leve pero importante disminución por evaluaciones de algesia en la unidad de cuidados postanestésicos y la ingesta de opioides, además de una menor necesidad de analgésicos orales durante la primera semana después de la operación (51).
Sin embargo, otros estudios que compararon la ketamina preventiva con la ketamina postoperatoria no encontraron ningún beneficio (33,53,68,69). Hay una gran cantidad de investigaciones que han demostrado la eficiencia y la confiabilidad en la administración con ketamina durante y después de las cirugías, ya sea mediante infusiones continuas o al combinarse con opioides
26 en métodos de control de dolor por el paciente (PCA). Aunque no hay comparaciones directas entre estos diferentes enfoques, un análisis de subgrupos realizado por Laskowskiy et al. no encontró diferencias en el efecto analgésico al comparar el modo de administración (es decir, PCA, bolo, infusión) de ketamina IV (34).
Himmelseher and Durieux presentan una perspectiva convincente de que la estrategia de dosificación óptima de la ketamina debería consistir en un bolo previo del corte seguido por la infusión prolongada o bolos en serie (28).
Según estos autores, ya que la ketamina actúa bloqueando la sensibilización central, se debe mantener grados recomendados del analgésico en plasma y tejido del sistema nervioso central durante todo el período de estimulación dolorosa, que no solo incluye el período quirúrgico sino también el posoperatorio. Sin embargo, a pesar de la apelación teórica de este enfoque, no existe suficiente literatura para apoyar su superioridad. En la práctica clínica, las infusiones son más adecuadas cuando la administración es por un tiempo prolongado, de más de 2 o 3 horas. En situaciones cortas, la administración de bolos en serie es una estrategia razonable.
La dosificación óptima de ketamina subanestésica aún genera incertidumbre.
Dosis efectivas de ketamina intraoperatoria en bolo han oscilado entre 0.15- 0.5 mg/kg, mientras que las instilaciones generalmente se desarrollan en el rango de 0.1-0.2 mg/kg/h, siendo 2 mcg/kg/min una perfusión habitual. Dosis superiores a 0.3 mg/kg pueden intensificar los efectos psicosensoriales, a su vez se podría considerar como un umbral superior flexible en la dosificación de un bolo en individuos conscientes. El resultado de un bolo desaparece luego de 30-45 minutos, por ello se recomienda considerar bolos seriados cada 30-45 minutos en procedimientos prolongados. No existe acuerdo sobre el umbral limítrofe de la perfusión de ketamina, aunque 0.3 mg/kg/h es considerado un límite realista en pacientes conscientes en entornos que no sean de incluirse de cuidados intensivos. El empleo de obesos pacientes, se debe usar el ideal peso corporal para la determinación de la dosificación (70).
27 Duraciones óptimas de infusión en el período posoperatorio no está clara en la literatura, pero las infusiones que duran entre 24 y 72 horas se han demostrado eficaces y seguras. Sin embargo, con cualquier fármaco administrado en infusión prolongada, existe cierta preocupación acerca de la acumulación del fármaco y sus metabolitos en el organismo. A pesar de esto, Stubhaugy et al. han demostrado previamente una acumulación clínicamente insignificante de ketamina y norketamina después de una infusión subanestésica de ketamina de 72 horas (35). No se han encontrado estudios de infusiones posoperatorias de ketamina que sugieran una mayor frecuencia de eventos adversos asociados con infusiones prolongadas.
Tabla 3: Estrategias para el empleo de ketamina con dosis subanestésicas en el control de la algesia durante el período que rodea a la intervención quirúrgica.
En situaciones de procedimientos quirúrgicos breves, que duran menos de 60 minutos, se puede administrar una inyección intravenosa de una dosis con inetrvalo 0,1-0,3 miligramos/kg durante la fase de inducción.
En procedimientos quirúrgicos prolongados en los que no se tiene previsto un plan de infusión posoperatoria, se puede administrar una dosificación intravenosa primaria de 0,1-0,3 mg/kg durante la fase de inducción, y repetir esta misma dosis cada 30 a 60 minutos durante la operación. Es importante evitar la administración de dosis dentro de los 30 minutos posteriores a una emergencia.
El protocolo sugerido para la infusión de ketamina en el período posoperatorio implica administrar una carga inicial de 0,1-0,3 miligramos/kg mediante una inyección intravenosa, continuada con una infusión de 0,1-0,2 miligramos/kg/h. Este régimen puede mantenerse durante un período de 24 a 72 horas. Después de un día, se puede considerar reducir la dosis a 10 mg/h o menos para minimizar los efectos secundarios y garantizar la seguridad del paciente.
IV = Intravenoso
Gorlin AW, Rosenfeld DM, Ramakrishna H. Intravenous sub-anesthetic ketamine for perioperative analgesia. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2016 Apr-Jun;32(2):160-7.
28 1.7. Definiciones de términos básicos
Edad: La edad del paciente hace referencia al lapso transcurrido desde su nacimiento hasta la realización de la cirugía de artroplastia total, y se documenta en años completos de vida en el momento de la operación.
Sexo: Se hace referencia a las características físicas visibles de los órganos sexuales de un individuo, que pueden incluir tamaño, dimensiones y la existencia del pene, los testículos, la vulva y los labios.
Dolor posoperatorio: El dolor posoperatorio se mide secuencialmente a las 0, 1, 2, 4, 6, 12 y 24 horas después de la cirugía laparoscópica abdominal, utilizando la Escala Análoga Visual del Dolor (EVA).
Efectos secundarios: Se realiza una atenta vigilancia de los efectos indeseados de los medicamentos durante las primeras 24 horas después de la cirugía, entre los que se incluyen la presencia de reacciones similares a la estimulación simpática, problemas gastrointestinales, cambios en la visión y otros cambios relacionados con el flujo sanguíneo que han sido descritos en la literatura médica.
Escala análoga visual del dolor (EVA): EVA es una escala respaldada internacionalmente que mide la sensación de dolor de los pacientes después de la cirugía, en una escala de graduación de dolor de tipo numérico, que va del cero al diez, por lo que el cero indica la nulidad completa de la algesia y el diez indica la máxima intensidad imaginable del dolor.
Lapso libre de rescate analgésico o permanencia en el bloqueo: La magnitud del dolor se categoriza en leve (1-3), moderado (4-6) y severo (>7).
El período pasado desde la dosificación del agente anestésico a su consecuencia inicial, es decir, el lapso en que el paciente permanece exento de dolor o no requiere medicamentos para el dolor después de la operación.
29 Dosis subanestésicas de ketamina: Para este proyecto, se administrará una dosificación subanestésica de ketamina de 0,3 miligramos/Kilogramo de peso en única dosis endovenosa.
1.8. Hipótesis y Operacionalización de variables
Hipótesis de investigación:
La aplicación profiláctica de ketamina constituye un método esencial en la gestión de la algesia posterior a una cirugía de sustitución de cadera o rodilla.
Hipótesis estadística:
Ha: La aplicación de la ketamina en analgesia preventiva ha demostrado ser una técnica eficaz para disminuir en al menos 2 puntos la medición en la escala visual análoga (EVA) para control de la algesia postoperatorio en individuos sometidos a una cirugía completa de sustitución de rodilla o cadera.
Ho: La aplicación de la ketamina en analgesia preventiva NO ha demostrado ser una técnica eficaz para disminuir en al menos 2 puntos la medición en la escala visual análoga (EVA) para control de la algesia postoperatorio en individuos sometidos a una cirugía completa de sustitución de rodilla o cadera.
30
OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
VARIABLE DEFINICIÓN TIPO POR SU NATURALEZA
INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN
CATEGORÍAS Y SUS VALORES
MEDIO DE VERIFICACIÓN
Edad
La duración transcurrida desde el momento del alumbramiento hasta la
intervención quirúrgica laparoscópica.
Cuantitativa
Cantidad de años transcurridos desde el
nacimiento de un individuo hasta el momento actual
Razón
Adulto: 18-64 Adulto mayor: ≥65
Documento Nacional de Identidad
Sexo
Cambios físicos que se producen durante la pubertad, como el desarrollo
de vello corporal, el crecimiento de los senos y la
voz más profunda en los hombres.
Cualitativa Características sexuales externas
Nominal Masculino
Femenino
Documento Nacional de Identidad
Rescate analgésico
La utilización de analgésicos opioides con el fin de manejar el dolor después de un procedimiento quirúrgico.
Cualitativa Cuantitativa
Opioide analgésico Total fármaco
administrado
Nominal Cuantitativa
continua
Clase de opiode usado Media y desviación
estándar
Herramienta utilizada para recopilar
información
Dolor posoperatorio
La sensación dolorosa experimentada por el paciente en el período posterior a una cirugía abdominal laparoscópica.
Cuantitativa
Cualitativa
Puntuación del EVA (escala visual análoga del
dolor) Magnitud del dolor
experimentado postoperatorio
Discreta
Ordinal
Media y desviación estándar La algesia postoperatorio
catalogado según su intensidad en leve, moderado o severo.
Herramienta utilizada para recopilar
información
Seguridad farmacológica
Una característica deseable de un fármaco es su capacidad para ser utilizado
con una probabilidad excepcionalmente baja de
provocar efectos tóxicos innecesarios.
Cualitativa Efectos indeseables, aquellos eventos no intencionados que son
provocados por un medicamento y que se
manifiestan a dosis terapéuticas convencionales.
Nominal Eventos de naturaleza neurológica simpatomimética, gastrointestinal, ocular,
entre otros.
Herramienta utilizada para recopilar
información
31 1.9. Metodología
Tipo y diseño:
La investigación será de carácter cuantitativo y se basará en un diseño experimental en el que el investigador participará activamente. Para determinar el alcance del proyecto, se realizará una investigación clínica con diseño aleatorizado y doble ciego, que incluirá la participación de dos grupos de análisis: uno experimental y otro de placebo. En cuanto a los estudios longitudinales, se clasificarán en función de la cantidad de medidas realizadas para la(s) variable(s) de estudio, y se realizará un seguimiento por 24 horas. Cabe destacar que la investigación será prospectiva, es decir, se llevará a cabo en relación al período de recolección de información.
Diseño muestra:
Población universo: La población en estudio incluirá a todos los individuos que hayan recibido cirugía de reemplazo total de cadera y rodilla en el Hospital Regional Docente Clínico-Quirúrgico "Daniel Alcides Carrión"
durante el lapso temporal de enero a diciembre del año 2023. De acuerdo con los datos de la Exploración Situacional de Salud (ASIS) correspondiente al año 2023, se llevaron a cabo 245 procedimientos quirúrgicos relacionados con traumatología y ortopedia, de los cuales el 28,57% (70 pacientes) correspondieron a artroplastias totales de cadera o rodilla.
Población de estudio: Durante el año 2023, se brindará atención a individuos que han recibido una cirugía de sustitución completa de cadera o rodilla.
Muestra: La selección de participantes se realizará utilizando una fórmula estadística específica para poblaciones finitas.
32 En el estudio de Wang (71), se evidenció una diferencia media de 1.3 en la escala visual analógica (VAS) comparado entre el grupo que se administró ketamina y el grupo control, 6 horas después de la cirugía, con una desviación estándar de 0.66 y 0.8, respectivamente, y un nivel de confianza del 95%, según el diagrama de bosque. A partir de estos hallazgos, se utilizó el programa Epidat 4.2 para decidir el tamaño de muestra óptima por medio de metaanálisis significativo (71). Se determinó que se requerían al menos 12 participantes. No obstante, en esta investigación se considerarán a la totalidad de individuos que sean incluidos a una cirugía de sustitución completa de rodilla o cadera durante el año 2023. Aunque este muestreo será por conveniencia, tendrá un valor significativo debido a su gran tamaño.
Puntuaciones de la escala analógica visual (VAS) en el grupo de ketamina y el grupo de control después de la cirugía con puntajes EVA a las 6 horas después de la cirugía.
Tamaño de muestra significativa por Epidat 4.2 según Wang et al.
En síntesis, se examinará un total de 70 individuos, distribuidos en dos cohortes compuestas por 35 participantes cada una:
33 G1: Grupo experimental: Serán incluidos en el estudio un total de 35 pacientes que hayan sido incluidos a artroplastia completa de cadera o rodilla y que serán administrados con una dosis sub-anestésica de ketamina.
G2: Grupo placebo: Serán incluidos en el estudio 35 pacientes a artroplastia completa de rodilla o cadera en que recibirán una solución salina (placebo) en lugar del fármaco en investigación.
Muestreo: La asignación al azar será realizada de manera aleatoria con el fin de reducir la influencia de los investigadores en la implementación de la intervención y lograr una mayor similitud en las características iniciales entre los grupos, se recomienda adoptar medidas que favorezcan la aleatorización en el proceso de asignación de los sujetos a los diferentes grupos de estudio. Esto también puede contribuir a mejorar la validez interna de la investigación. Según estadísticas relevantes, la aleatorización adecuada puede conducir a una reducción del sesgo en los estudios experimentales y mejorar la fiabilidad de los resultados obtenidos mediante el uso de un software de bloques permutados de tamaño variable, el farmacéutico responsable de los ensayos clínicos asignará aleatoriamente a los pacientes en una proporción de 1:1, sin utilizar estratificación.
Criterios de inclusión y exclusión:
Inclusión:
Grupo Experimental:
Los sujetos de estudio, independientemente de su género, serán clasificados basado en criterios de la Sociedad Americana de Anestesiólogos como pertenecientes a la categoría ASA I o II.
Mayores de 18 años de edad.
Sujetos que hayan sido sometidos a artroplastia completa de cadera o rodilla.
