El modelo comunitario de salud mental se distingue, porque el problema salud-enfermedad se enfoca desde la concepción de campo de la salud y la multicausalidad de las enfermedades mentales. Así centra sus acciones no sólo en el daño o enfermedad y sus secuelas, sino que incluye los riesgos y determi- nantes. Es por ello que se dirige a promover y proteger la salud, prevenir las enfermedades mentales, atender a los enfermos psiquiátricos, a rehabilitarlos y a su reinserción social.
Las acciones de promoción y protección de salud forman parte indisoluble del sistema de salud local e interactúan con otros sectores de la localidad y con la propia comunidad. Estas acciones se dirigen a fortalecer o a crear modos y estilos de vida saludables, y contribuyen a elevar la calidad de vida de la población. Actúan sobre la conducta del individuo y sobre su medio social; emplea técnicas propias de intervención comunitaria, que tienen sus orígenes en técnicas habituales de la práctica psiquiátrica como las psicoterapias individuales o de grupos, sólo que se han perfeccionado para dirigirse a individuos supuestamente sanos que no han demandado atención y también sobre colectivos integrados sobre la base de su pertenencia a una comunidad.
Estas técnicas tienen su propio objeto de estudio, sus métodos y su evaluación, que las distinguen de las técnicas y concepciones de origen. Podemos denominarlas técnicas participativas, porque garantizan la intervención de la población para resolver sus problemas de salud-enfermedad. Las acciones de promoción y protección se dirigen a los determinantes como: empleo, alimentación, vivienda, educación, ecosistema, agua potable, paz, cultura, costumbres, etcétera.
En las acciones de prevención de las enfermedades mentales, el modelo comunitario toma como base el enfoque de riesgo, evalúa las conductas individuales y las de la comunidad que tienen potencial patogénico, es decir, que llevan implícito una posible afectación para la salud. Si las acciones de promoción y protección son inespecíficas, y se refieren a la salud en general, en el caso de la prevención, es posible distinguir elementos más específicos para cada tipo de enfermedad.
Entre los factores de riesgo más comunes encontramos: hacinamiento, violencia intrafamiliar y en la comunidad, deserción escolar, no protección laboral, alcoholismo, tabaquismo, adicciones, costumbres de alimentación, etc. Las acciones de prevención tienen como objetivo modificar, de manera favorable, esas condiciones y, por tanto, se dirigen a la conducta del individuo, a la de la comunidad y a los factores externos a ella que en no pocas ocasiones son los responsables de la situación que se debe modificar.
Las acciones dirigidas al daño son específicas para la enfermedad y la salud mental. Se distinguen de las habituales de la práctica psiquiátrica en el ámbito donde se practican, que no es otro que la propia comunidad, en la casa del paciente, en su centro de trabajo o de estudio, con la participación activa de la familia o personas significativas. Emplea los recursos del medio social en el tratamiento de su paciente.
La terapia de familias disfuncionales se realiza en el lugar habitual donde se produce la disfunción, con la participación de todos los miembros de esa familia. El ingreso no se produce en la institución, alejada del medio del paciente; por el contrario, se hace en su propio hogar y con el cuidado de su familia. Sólo en última instancia se lleva al enfermo a la institución psiquiátrica, preferiblemente al servicio especializado en el hospital general.
La psiquiatría comunitaria se ha definido como la prestación de servicios alternativos a los clásicos, pero también incluye técnicas alternativas de tratamiento que encuentran aquí un espacio para su ejercicio como las técnicas no medicamentosas entre las que se incluyen: relajación, yoga, digitopuntura, acupuntura, ciberneica facial y otras. Hay quienes incluyen aquí, técnicas de fitoterapia como la terapia floral y otras similares que están de moda en la corriente ecologista.
La disminución de las secuelas de la enfermedad mental, el aprovechamiento de las capacidades remanentes y la reinserción psicosocial del paciente a su medio como socialmente útil ha devenido uno de los pilares de la psiquiatría comunitaria, tanto que algunas escuelas pioneras en este campo, como la italiana (casi de modo exclusivo) se proyecta en este aspecto de la rehabilitación del paciente de larga evolución.
La rehabilitación psicosocial se concibe, no como una técnica específica, sino como una modalidad de la práctica integral de la psiquiatría en la comunidad. En ella se pueden distinguir dos aspectos: el primero, caracterizado por la
adquisición o recuperación de habilidades perdidas en el proceso morboso por parte del paciente; el segundo, por las oportunidades que existen o se crean para que el paciente utilice esas habilidades para integrarse a su medio social de pertenencia.
En la rehabilitación psicosocial, también es un pilar importante la participación de la colectividad que debe recibir al paciente que permaneció fuera como consecuencia de la práctica de la psiquiatría clásica para con los enfermos mentales de aislarlos de su medio. Los recursos de la comunidad permiten ejercer las habilidades adquiridas en el proceso de rehabilitación, y aun cuando existan, necesitan la actitud favorable de sus integrantes para recibir o no dejar aislar al paciente de su medio. Así, la rehabilitación psicosocial comienza por la modificación de actitudes históricas sobre el enfermo mental y ha de emplear técnicas participativas para lograr este propósito. Es aquí donde se puede apreciar el continuo y la integralidad del quehacer comunitario en salud mental. Los mismos procederes empleados en la promoción y prevención, marcan el inicio y el éxito de la rehabilitación, y la satisfacción de las necesidades sentidas de la población con sus pacientes más graves, lo que permite para alcanzar mejores niveles de salud mental.
La creación o recuperación de habilidades se corresponde con las concep- ciones habituales de terapia ocupacional, aunque no toda actividad esté dirigida a la inserción del paciente en su medio. Es frecuente ver programas de este tipo de terapia dirigida al entretenimiento, a facilitar su desempeño en el ámbito hospitalario y que perpetúan la enajenación. La terapia ocupacional en la institución psiquiátrica, es sólo el inicio de un proceso que ha de continuar en la comunidad.
Tanto la rehabilitación psicosocial del enfermo mental como el conjunto de prácticas de terapia ocupacional, tienen su máxima expresión cuando se realizan en su propio medio. En su desarrollo van creando, junto con las habilidades del paciente, las condiciones de su aceptación por quienes lo rodean, desde su fa- milia, los líderes formales y no formales de la comunidad, así como por sus integrantes.
Se conciben así tres niveles de rehabilitación comunitaria en la atención primaria de salud: el domiciliario y comunitario, la adquisición de habilidades y el desempeño como ciudadano socialmente útil.
El proceso se inicia con la valoración diagnóstica del enfermo, las habilidades que permanecen, las posibilidades de adquirir otras (nuevas) y sus necesidades sentidas. En las áreas domiciliarias y comunitarias se produce la convivencia del paciente con su familia, sin que constituya una carga emocional para ambas. El tratamiento de los síntomas primarios productivos, en el caso de los psicóticos de larga evolución, es prioritario; una vez eliminados o disminuidos, se pasa al proceso rehabilitador, que está dirigido a lograr que el paciente sea
responsable de su tratamiento, adquiera las habilidades y hábitos higiénicos, y de convivencia o urbanismo. De inmediato, se pasa al ejercicio de responsabi- lidades en la vida cotidiana, pero siguiendo siempre sus características socioculturales y con la aprobación familiar, comienza a realizar actividades fuera del hogar, para extender su campo de acción a los vecinos y al barrio, donde se le asignarán nuevas responsabilidades ligadas al quehacer diario de la comunidad. Al unísono o después, comienza a realizar actividades dirigidas a las independencias económica y social. Es el momento de crear o recuperar habilidades que faciliten este objetivo.
Los talleres de terapia ocupacional fuera de la institución son el elemento facilitador de esta etapa, pero es posible realizarlos en los propios centros laborales de la comunidad. En este caso existe la ventaja de la vinculación de otros sectores en la rehabilitación del paciente.
La etapa final está dirigida a lograr las habilidades adquiridas o recuperadas. Aquí participan el paciente, el equipo de salud mental y los más diversos sectores comunitarios. Se pretende la vinculación laboral del paciente, en un empleo remunerado, donde recibe un salario por la actividad que realiza. El objetivo fundamental es lograr su reinserción como un ciudadano socialmente útil, capaz de ejercer sus derechos, al dejar de ser una carga afectiva y económica para su familia y su comunidad.
Durante su evolución, la rehabilitación psicosocial, que en un principio se limitaba a los enfermos con trastornos más graves, de carácter crónico, amplía su campo de acción y hoy incluye otros trastornos como: la dependencia alcohólica, cuadros de carácter neurótico, adicciones a drogas, retraso mental y otras. Aquí es donde surgen los grupos de ayuda mutua y se desarrollan los de autoayuda; esta nueva orientación también se incluye en los programas de los enfermos más graves.
El papel de las familias y las personas significativas para el paciente, es incluido en diversas modalidades de esta proyección. Hoy abundan diversos enfoques al respecto e, incluso, se constituyen organizaciones gubernamentales o no, que adquieren un carácter internacional y que, en no pocas ocasiones, distorsionan su objetivo principal, que es la reinserción social con validismo y autonomía, devienen una forma sutil de institucionalización.