Es difícil que la psiquiatría comunitaria se implante en un terreno virgen de acciones de salud. Siempre existe, con anterioridad, un sistema local de salud que por muy rudimentario que sea ha de haber ejercido acciones de algún tipo, incluidas las relacionadas con la salud y la enfermedad mental, y lo más probable es que haya seguido los patrones más tradicionales de la psiquiatría clásica.
La implantación de este modelo alternativo de atención integral en salud mental, requiere, como en cualquier proceder clínico o de administración de salud, el diagnóstico donde ha de intervenir y modificar la situación inicial.
El diagnóstico de una situación de salud es reconocido como el perfil epidemiológico de una localidad identificada y delimitada; en este caso se emplean técnicas cuantitativas y cualitativas en una triangulación que le permite abarcar integralmente toda su complejidad.
El primer paso del diagnóstico es conocer las características del sistema local de salud, la cobertura asistencial a la población, los recursos con que cuenta, los datos que tenga en relación con la salud y enfermedad mental, los procedimientos para enfrentarlos y los resultados obtenidos.
Es importante conocer el valor que para este sistema local tienen los problemas de salud mental. De igual modo, se debe lograr una primera aproximación a los criterios y opiniones de diversos sectores de la población sobre la problemática de salud y enfermedad mental, y cuáles son las prioridades que consideran. Es el inicio de lo que se denomina examen preliminar de la
situación de salud mental.
El examen, así concebido, permite la primera identificación de las necesidades de salud mental para la población a atender y la relación con sus demandas de salud en general, así como los recursos formales con que cuenta el sistema local de salud.
El análisis de los requerimientos de atención por trastornos en la esfera psíquica, permite una primera aproximación a las más evidentes necesidades sentidas por la población, y se completa con el criterio de las autoridades locales y sus sectores, y de las situaciones que ellas consideran como de mayor importancia.
Este examen preliminar permite establecer las prioridades más elementales para implantar el modelo de psiquiatría comunitaria y debe estar seguido por un plan de acciones de impacto en la población y las autoridades locales, así como por la planificación y aplicación inmediata de los procedimientos para realizar el diagnóstico comunitario, que permite elaborar el programa de salud mental para esa comunidad.
Con estos elementos se puede realizar el diagnóstico comunitario como tal. Hay autores que diferencian el diagnóstico comunitario del examen preliminar: el segundo basa sus conclusiones en el análisis crítico de los registros existentes en la comunidad, mientras que en el primero la información básica se obtiene por la recolección activa y continua de todos los aspectos relevantes. Tiene dos componentes: uno es cuantitativo y el otro es cualitativo, y se denomina diagnós-
tico de la comunidad.
En el diagnóstico así concebido, hay que considerar los aspectos siguientes:
- Características de la comunidad. - Cuadro de salud y enfermedad mental.
- Enfoque de riesgo, vulnerabilidad y factores de protección. - Recursos de la comunidad y del sistema de salud.
- Determinación de prioridades, estrategias de intervención y programa de salud mental.
A continuación explicamos cada uno de ellos.
Características de la comunidad. Incluye la ubicación geográfica; sus
límites; la extensión territorial; si es urbana, semiurbana o rural; habitantes y distribución por sexo, edad, escolaridad y otras variables sociodemográficas como densidad de la población.
A esto se añaden las redes de comunicación, facilidades de transporte, que posibilitan establecer los isócronos y la accesibilidad a los servicios. Los aspectos socioculturales como: valores; creencias religiosas; nivel de escolaridad; conocimientos, actitudes y prácticas en relación con la salud y enfermedades mentales y, en general, patrones de conductas de riesgo para las enfermedades mentales, organización formal y no formal de la comunidad, instituciones gubernamentales y no gubernamentales, etc.
Cuadro de salud y enfermedad mental. Es importante conocer el cuadro
epidemiológico de la comunidad, en específico la mortalidad y morbilidad más frecuentes. La fuente de información fundamental la constituyen las autoridades del sistema de salud. Aun cuando es de utilidad conocer estos indicadores en general, es preciso valorar más aquéllos relacionados con la enfermedad men- tal. Entre los de mortalidad tenemos mortalidad por suicidio, homicidios, accidentalidad, cirrosis hepática, infarto del miocardio, y otras relacionadas con el estrés de la vida cotidiana.
La morbilidad por trastornos psiquiátricos se puede considerar por las entidades nosológicas reconocidas en las clasificaciones vigentes en el país, pero con fines prácticos y ante un posible subregistro o sesgo diagnóstico, es factible expresarla en grupos de entidades con similar pronóstico y repercusión social, por ejemplo: trastornos de nivel neurótico, reacciones ante situaciones del medio, trastornos afectivos y trastornos de nivel psicótico. La selección de un método u otro para expresar la morbilidad psiquiátrica depende mucho del nivel de desarrollo y de la cobertura de la atención de salud mental en esa comunidad.
Enfoque de riesgo, vulnerabilidad y factores de protección. Cuando se
trata de implantar un modelo que tiene como base su integralidad, la concepción de campo de la salud pretende ejercer acciones de promoción, protección y prevención en el diagnóstico de la comunidad para tener el enfoque de riesgo para la salud mental. Aquí se consideran tres factores: los de vulnerabilidad, los de riesgo y los de protección.
Como vulnerabilidad se considera aquellos elementos que determinan mayor propensión de un grupo humano a ser sometido a alguna acción externa. Ejemplo
de grupos vulnerables son los niños, los ancianos, y los discapacitados físicos y mentales, etcétera.
Los elementos externos que actúan sobre los grupos humanos, vulnerables o no y son capaces con su acción de provocar un daño o enfermedad, o crear las condiciones para que se produzca se consideran como factores de riesgo. Entre estos y muy relacionados con la conducta del individuo, tenemos: hábito de fumar, consumo excesivo de bebidas alcohólicas, adicciones, violencia intrafamiliar y comunitaria, desamparo filial, abandono, desempleo y otros.
Los factores de protección son aquéllos que protegen a la colectividad y a sus integrantes, incluidos los vulnerables de la acción de los factores de riesgo. Entre estos: familias funcionales, escolaridad mínima, empleo, vivienda sin hacinamiento, acceso a los servicios de salud mental y otros. Estos factores de vulnerabilidad, riesgo y protección se expresan en el ámbito individual, familiar y comunitario, que incluyen la vida cotidiana de esa comunidad, la escuela, los centros de trabajo, las posibilidades de empleo del tiempo libre, las costumbres y otros elementos relacionados con la cultura predominante.
La determinación de estos factores, aunque puede encontrarse en registros oficiales de la comunidad, se obtiene de la interacción del equipo de salud men- tal con ella; además, es aquí donde se obtiene los datos necesarios para el diagnóstico y plan de acciones dirigidos a combatirlos o apoyarlos.
Recursos de la comunidad y del sistema de salud. El conocimiento de los
recursos con que cuenta la comunidad es imprescindible para poder preservar su salud mental. Entre estos distinguimos los propios del sistema de salud y los de salud mental, los de otros sectores de gobierno local y, los más importantes, los de la propia comunidad, las llamadas fuerzas vivas de la comunidad.
Entre estos recursos existen algunos muy relacionados con la salud general y mental como los curanderos, los practicantes de medicina popular, grupos de ayuda mutua sin participación profesional, organizaciones humanitarias y caritativas, diversas organizaciones religiosas y las propias iglesias y logias, así como otras que intervienen en el tiempo libre como las deportivas, musicales e inclusive las agrupaciones de adolescentes, que inicialmente no tienen un propósito de salud, pero dan un sentido de pertenencia importante para favorecer la salud mental de sus integrantes, si logran ser dirigidas en ese sentido. Los líderes formales y no formales desempeñan un rol que se considera fundamental.
La relación (catastro) de estos recursos y la posibilidad de su empleo a favor de la salud mental de la comunidad y, por tanto, de las acciones de la psiquiatría comunitaria sólo se pueden obtener a partir de la inclusión del equipo de salud mental como parte de esa comunidad.
Los recursos del sector Salud se refieren a los locales e incluyen los oficiales del sistema de salud y los que pertenecen a otras instituciones. En el caso de los oficiales del sistema, es importante conocer su vinculación con otros recursos de la red asistencial de segundo o tercer nivel de la organización de salud, aunque estén fuera de la comunidad.
En el nivel local se debe incluir todo tipo de instituciones, como unidad de salud mental comunitaria, centro comunitario de salud mental, equipo básico de salud mental en una institución de atención ambulatoria, posibilidades de hospitalización en hospital general, etcétera.
Determinación de prioridades, estrategias de intervención y programas de salud mental. Es la propia comunidad quien determina sus prioridades y ha
de participar en la solución de los problemas identificados.
Lo que para los equipos de salud mental puede parecer una prioridad, en la práctica no es una necesidad sentida por la población y tomar esta prioridad técnica e incluirla en un plan de acciones, lo conduciría a un fracaso seguro por no tener apoyo de la colectividad.
Hay que lograr una magnífica comunicación entre el equipo profesional y los integrantes de la comunidad de modo que ésta participe no solo en el diagnóstico, sino también en la elaboración del plan de acciones y en su ejecución. Existen diversos métodos que permiten ganar en objetividad a la hora de determinar prioridades en psiquiatría comunitaria. Se describen algunos de los más empleados:
Método de Hanlon. Está basado en cuatro componentes básicos: A)
magnitud del problema, B) severidad del problema, C) eficacia de la solución del problema y D) factibilidad de intervención. La prioridad se establece por la puntuación obtenida con la fórmula:
(A+B) · C · D
La valoración de cada componente debe hacerse de forma colectiva y el resultado dará como prioritarios aquellos aspectos que obtengan mayor puntuación.
Método DNR. Se tienen en consideración la dimensión del problema, (D),
es decir, su magnitud y severidad; la necesidad (N) real de la comunidad de resolver el problema y los recursos (R) con que cuenta. Cada situación de salud identificada se valora en una escala de 0 a 20 en cada componente del método. El orden de prioridad se establece en orden descendente de puntuación.
Método del mapa de riesgos y recursos. Se basa en la aplicación de
diversas técnicas participativas con el propósito de conocer de modo integral las afectaciones a la salud mental de la comunidad, los principales factores de riesgo, los de protección, así como los recursos con que cuenta para actuar en consecuencia.
Con la imprescindible participación comunitaria, se obtiene un diagnóstico integral, con todos estos elementos. Su representación en un mapa de fácil acceso y comprensión por todos, facilita la participación popular en la planificación y ejecución de un programa de psiquiatría comunitaria.
Como plantea I. Levav, este mapa ha de ser dinámico y debe reflejar de modo continuo los cambios que se van operando en la aplicación del programa. En la aplicación de este método, la primera fase o preparatoria consiste en obtener la información previa de los participantes, en especial los del equipo de salud mental de esa localidad, los líderes formales o no que son convocados de forma libre, así como un número determinado de vecinos.
El procedimiento que se sigue para finalizar esta fase, es citar al mayor número de familias para un día y hora determinados, con el propósito de reflejar gráficamente los resultados de la técnica de «lluvia de ideas» sobre la historia de la comunidad, las situaciones de riesgo para la salud y otros aspectos que los participantes consideren de interés para lograr mayor bienestar.
La segunda fase comienza con la primera asamblea comunitaria donde se recogen los criterios de cada participante y su propia experiencia sobre los riesgos, factores de protección y enfermedades mentales o de otro tipo que considere de importancia. Lo heterogéneo de los participantes, permite un enfoque amplio e integral de las experiencias de la vida cotidiana de esa comunidad en sus manifestaciones, en el ámbito familiar, educacional, laboral, del ocio, en los factores ambientales, hábitos, costumbres, etcétera.
Los datos recogidos se completan en un trabajo de terreno por grupos seleccionados en la asamblea y la representación gráfica (en mapas) de la agrupación de los elementos detectados como riesgos y como recursos de la comunidad para enfrentarlos.
En la tercera fase se realiza la segunda asamblea comunitaria, y se hace un mapa que integra lo elaborado por los grupos de trabajo. Se discute este resultado con el colectivo y se elabora un plan de acciones. Estos pasos pueden ser rea- lizados en varias etapas, en dependencia de la complejidad de los problemas y del tamaño de la comunidad. Después, se lleva a cabo, la evaluación de esas acciones, las cuales siguiendo el mismo procedimiento, se van reflejando en el mapa.
El mapa de riesgos y recursos es, en esencia, la unión de varias técnicas participativas, propias del método cualitativo de investigación epidemiológica con fuertes vínculos con las ciencias sociales; no sustituye, sino complementa el método epidemiológico cuantitativo en su aplicación a los complejos problemas de salud y enfermedad mental.