En la familia van a incidir, a gran escala, estos aspectos que afectan al individuo como ser social. La complejidad de la familia nos conduce al análisis y clasificación de estos factores, según se consideren de riesgo o de protección; si corresponden al medio exterior de la familia o, si por el contrario, pertenecen a su funcionamiento interno.
Los factores internos de protección están dados por el cumplimiento de las funciones de la familia donde existe un orden jerárquico aceptado por todos y donde la comunicación es clara y directa, contribuye al crecimiento emocional de sus miembros, es capaz de adaptarse de manera activa a las exigencias del medio sin romper su equilibrio interno. En este caso, se tiene una familia funcional y equilibrada. La salud mental de sus integrantes está protegida y existen las condiciones para su promoción.
Los factores internos de riesgo dan lugar a las llamadas familias
disfuncionales e, incluso, existen las condiciones para que nuevos factores de
riesgo sean generados por la propia disfunción. En éstas, la comunicación es indirecta y enmascarada; el sistema jerárquico no es aceptado y tiene que ser impuesto; es incapaz de adaptarse a las exigencias del medio y tiene gran susceptibilidad, por lo que son frecuentes las crisis que pueden ser permanentes e iniciarse por cualquier acontecimiento de la vida cotidiana.
En toda familia se producen situaciones que alteran el funcionamiento nor- mal y obligan a su superación, lo cual produce una maduración de la familia y sus integrantes. Muchas de estas crisis son por separación, ejemplo: nacimiento de hijos, niños que inician la escuela, hijos que se casan, muere alguien, otro se divorcia (puede ser la pareja inicial), se sale a viajes prolongados, etc. En la familia disfuncional estos acontecimientos producen desajustes y llegan a afectar la salud mental de algunos de sus integrantes, al no poder reestablecerse el equilibrio y generarse estrés mantenido.
Las funciones afectivas se encuentran perturbadas, hay falta de comunicación o, por el contrario, exceso de afecto y sobreprotección para con los más débiles o en proceso de crecimiento como los niños, y esto interfiere con su socialización, el normal aprendizaje y su creatividad. Es común encontrar gran ansiedad, que se manifiesta frente a cualquier situación que pueda poner en peligro la integridad del niño, en especial cuando es hijo único. De igual modo puede producirse rechazo a estas personas vulnerables por razón de edad, ya sea avanzada o de los primeros años, o discapacidad (mental o física). Este rechazo origina violencia
hacia estas personas que, desde simbólica o psicológica, puede llegar a la física y dar origen al síndrome del niño golpeado o del anciano maltratado.
Existen otros excesos en la familia disfuncional, como de autoridad, de responsabilidad y de crítica. Por el primero se exige que los miembros de la familia actúen según los deseos de la figura que detenta la autoridad o representatividad; por el contrario, se da a quien no está en condiciones de ejercerla, autoridad y nivel de decisión sobre cuestiones importantes para el funcionamiento familiar y, finalmente, se critica toda actuación de esa persona, quien se inferioriza y ridiculiza en lo que puede calificarse de violencia invisible al humillarlos y lesionar su autoestima.
En estas familias es común encontrar tendencia al perfeccionismo como medio de aliviar la ansiedad, todo lo que se emprende ha de ser perfecto, se exige de sus miembros una actividad destacada en todos los campos, con poca flexibilidad y una rigidez exagerada capaz de generar más ansiedad y disfunción. Al no tenerse clara conciencia de las necesidades personales de cada miembro de la familia, no existe una actitud consistente en disciplinas, reconocimientos y responsabilidades de éstos.
El cuadro clínico de las familias disfuncionales se completa con aquéllas donde existe incompatibilidad en la pareja centro, que se extiende al resto de los miembros. Cuando existe un divorcio entre los padres, se crea una familia donde falta una figura importante y se necesitan ajustes especiales para disminuir o evitar que ocurran situaciones de riesgo; otro tanto ocurre cuando la pareja se forma a partir de que uno o los dos, sean divorciados. En este caso; tiene en la familia al padrastro o a la madrastra e incluso pueden existir hijos de uno de ellos o de los dos, entonces se da una relación intrafamiliar compleja que con facilidad conduce a la disfunción y al riesgo para la salud mental de sus miembros y de modo especial la de los niños.
Los abuelos constituyen figuras importantes: pueden ser factor de protección de la salud mental o generar situaciones de riesgo, por lo que siempre debe tenerse presente su papel en el seno de toda familia, para con los niños o con sus propios hijos. No se debe olvidar que algunos de los abuelos son, además, suegros o suegras de un integrante de la pareja de la familia nuclear.
Los principales afectados en cuanto a salud mental entre los miembros de una familia son los más vulnerables: en primer lugar los niños, seguidos por los discapacitados que pudiera haber y por último los más viejos.
Los factores internos se interrelacionan de manera directa con los miembros de la familia. Los externos lo hacen por intermedio de la propia familia y afectan el funcionamiento de ésta. Alguno de estos factores ejercen su influencia sobre los integrantes de la familia en el exterior de ésta y son ellos los que los llevan al seno de su medio familiar.
La comunidad saludable es el principal factor externo de protección y promoción de salud mental. Se presupone que en esa colectividad existe equidad, acceso de todos a los servicios de salud, economía suficiente para que cada núcleo familiar pueda satisfacer sus necesidades básicas, derecho a la educación, posibilidades de empleo del tiempo libre en actividades saludables, en fin, situaciones que pudieran parecer utópicas y que en realidad se logran sólo en determinados segmentos de la población, o son el propósito de proyectos sociales específicos, o postulados de metas de organismos internacionales.
Actualmente, se asiste a una corriente de responsabilizar a la población por su salud y se promueve su participación con apoyos limitados por parte de las autoridades. La meta final es lograr un mejor nivel de salud en poblaciones que se integran a esos proyectos. En un plano teórico puede afirmarse que esta tendencia es producto de la crisis de la salud pública, de la superación de los postulados de Lalonde y de una reacción frente a las funestas realidades de la globalización neoliberal en la salud y el bienestar de las poblaciones. Hasta el momento, los resultados no son muy alentadores, por lo que es necesario insistir en los factores de riesgo para la salud y la salud mental que, al provenir del medio social, inciden en los miembros de la familia y en ésta, en un continuo círculo vicioso.
Fuera de ella se encuentran elementos del medio que se consideran determinantes de la salud, son inespecíficos porque se relacionan con la salud en general y lo hacen desde una posición macrosocial, es decir, desde elementos más generales de la sociedad, tales como: economía, empleo, vivienda, sistema social, sistema de salud, etc. Los factores de riesgo externos, aunque en íntima relación con los determinantes, se refieren a aspectos más específicos del binomio salud-enfermedad, y se pueden identificar los pertenecientes a los aspectos de la salud y la enfermedad mental.
En relación con la economía, los factores de riesgo aparecen en la economía familiar, capaces de satisfacer las necesidades del núcleo familiar o no, en par- ticular las de los más vulnerables que son los niños. El trabajo puede convertirse en factor de riesgo: cuando no hay motivación para lo que se hace; cuando por los diferentes turnos se afecta el ciclo normal cotidiano de la familia; cuando es poco remunerado; cuando todos los miembros de la familia han de trabajar, incluyendo a los más jóvenes para ganar el sustento diario; cuando obliga a un miembro de la familia a permanecer largos períodos fuera del seno familiar y se afectan los roles a desempeñar.
La vivienda y sus condiciones se convierten en factor de riesgo cuando no existe, es precaria y obliga al hacinamiento con más de dos personas en una misma habitación y, sobre todo, cuando estas personas son la pareja centro y miembros de otras generaciones.
Más allá de la vivienda está el entorno inmediato, el barrio, su equilibrio, la presencia de actividades delictivas, drogas, alcoholismo, violencia y otros elementos de este tipo, capaces de influir en los niños y adolescentes y aun en los adultos. La vida cotidiana actual presenta una alta carga de tensiones e inseguridad en el futuro inmediato, tanto de cada individuo como de la familia. Es por ello que se reconoce que el estrés es el principal factor de riesgo para la salud mental de las personas y para el funcionamiento familiar.
Como factor importante (de riesgo y protección) se encuentran los vínculos interpersonales de los miembros de una familia con su medio social. La no aceptación de las reglas propias de una comunidad por los integrantes de la familia o la sumisión puede acarrearles serias dificultades.
La falta de adecuados sistemas de apoyo social, provenientes de agencias especializadas o generados por las propias familias, se convierten en factor de riesgo al no tener a quién acudir en caso de necesidad inmediata o de apoyo para resolver problemas a mediano plazo. En la actualidad, no existe solidaridad comunitaria y su ausencia es un importante factor de riesgo externo para las familias.