Al seguir el mismo esquema de las fases de los desastres, es posible describir las intervenciones generales del equipo de salud mental con el propósito de eliminar o mitigar la repercusión de estos eventos en la salud mental de la población. Como en todo esquema con propósitos didácticos, las etapas bien delimitadas que se describen, en la práctica se superponen y los límites no son siempre precisos.
En la primera fase, el equipo de salud mental participa en la determinación de la información y orientación a la población por los medios masivos de comunicación y de forma directa en las localidades, con el fin de que ésta sea precisa, clara y contribuya a la preparación psicológica y en especial, emocional de la población ante la amenaza de una catástrofe inminente. De igual modo, el equipo de salud mental debe conocer y evaluar la preparación y los recursos existentes para posibles intervenciones desde esta primera etapa.
Como se desprende de estas afirmaciones, el equipo de salud mental, a que se hace referencia, es el que actúa a escala superior, de nación o provincia, y también, aquél que lo hace localmente, en los sitios donde se espera el impacto principal del evento.
Es necesario, evaluar las amenazas reales, y las vulnerabilidades para identificar los grupos de riesgo psicosocial. El riesgo es el resultado de la sumatoria de las amenazas y las vulnerabilidades, es el daño que se espera sufra un colectivo o individuo. Es también importante controlar previamente los lugares y la situación de desorganización social, con conductas como alcoholismo, adicciones, disfuncionalidad familiar, violencia cotidiana, etc. Los cinturones de pobreza y marginalidad, aun cuando no siempre coincidan con lo que se acaba de describir, constituyen áreas de riesgo por las condiciones de vivienda, su ubicación en lugares peligrosos, el bajo nivel de escolaridad de sus habitantes y otros factores. Las primeras actividades en esta etapa consisten en localizar al personal competente, capacitado y, según el tiempo disponible, proceder a la capacitación emergente de los posibles integrantes de los equipos de socorro y decisores. Es necesario estimular el espíritu de cooperación y solidaridad en la población, favorecer su participación en las tareas de preparación para enfrentar el impacto y las afectaciones en la comunidad. Estas actividades coinciden con las generales que se realizan en la fase de espera o amenaza de un desastre natural previsible, no son exclusivas de los equipos de salud mental, pero sí inciden en el equilibrio emocional de la población y condiciona su respuesta ante situaciones que sin esta preparación, sería fácilmente superada por la agresión del medio.
En la etapa de crisis, durante el impacto, las acciones prioritarias son las de socorro y salvamento, para garantizar al máximo posible la integridad física de las víctimas y su seguridad. La satisfacción de las necesidades básicas de cada
individuo es también fundamental. Estas tareas, si bien no son realizadas de modo directo por los equipos de salud mental, éstos deben haber participado en la preparación previa o en planes emergentes del personal de rescate y socorro, de modo que se realicen con la integralidad requerida.
Señalamos al inicio de este capítulo la impoprtancia de tener en cuenta, cuando brindamos asistencia médica a una víctima, que ésta puede haber sufrido otras pérdidas que, en el orden psíquico, considere superiores a la lesión física. Por ello, formando parte de los primeros auxilios ha de estar la primera ayuda psicológica, y ésta es brindada por los socorristas y otro personal médico no especializado. Es posible lograr que voluntarios de la población desde el momento del rescate realicen esta intervención, la cual tiene, además, función preventiva en el posible desarrollo de mecanismos adaptativos deficientes o inadecuados que condicionan el inicio de trastornos psiquiátricos de difícil solución.
En esta fase, la información sobre lo que está ocurriendo, lo que se está haciendo para mitigar el impacto y lo que debe hacer la población ha de ser clara y orientadora. Con ello se transmite seguridad y facilita la participación de las personas en su propia recuperación. Los medios de comunicación pueden ser utilizados, pero ha de preverse que en un desastre central estos resulten afectados, al igual que el suministro de electricidad en la zona del impacto y, tanto la radio como la TV, son inoperantes. La acción de información es, entonces, directa desde sus fuentes hasta los damnificados; sólo así se reducen o eliminan los rumores y mistificaciones de lo que está pasando, se transmite seguridad y sosiego, se ofrece apoyo y ánimo a las personas que claman por ello. Todo esto ejerce un papel protector de la salud mental de los individuos, permite recuperar la autoestima y facilita la iniciativa positiva y participación en las tareas de rescate y salvamento de quienes tienen posibilidades de ello, en la gran variedad de actividades necesarias, mientas llega la ayuda del exterior.
En esta etapa se inicia una situación inaplazable que se continúa en las posteriores, que es el duelo por las víctimas fatales y el manejo de los cadáveres. Puede ser necesario realizar un velorio colectivo, favorecer la identificación por parte de los familiares en un ambiente de apoyo y con carácter grupal, a fin de promover la solidaridad entre los sobrevivientes. En una situación de desastre con elevadas pérdidas humanas esta actividad requiere la participación coordinada de los equipos de salud mental. Los patrones de conducta habituales y los elementos culturales son básicos para estas determinaciones, que se complican por la necesidad de superar las consecuencias de la exposición de los fallecidos sin el adecuado tratamiento sanitario.
El tiempo para la llegada de esta ayuda transcurre en dos parámetros diferentes. Para los decisores y socorristas del exterior, es rápido el arribo a la zona de desastre en los días siguientes al impacto, pero esos días en la zona del desastre son eternos, las actividades de mitigación del impacto no permiten demora alguna y se deben realizar con los recursos locales. La estructura social
de servicios está profundamente alterada, así como lo están las dinámicas de relaciones, tanto en la comunidad como en la familia, con un elevado contenido emocional. Es tarea prioritaria controlar la desorganización social y evaluar las necesidades emocionales de la población. Si se cuenta con un equipo de salud mental, este debe ejercer sus funciones asesoras de los decisores, orientar el adecuado empleo de las comunicaciones, proceder a la capacitación emergente de los socorristas y voluntarios en la primera ayuda psicológica y hacerla directamente en los casos más evidentes.
Se debe evitar el empleo de psicotrópicos, salvo en los casos en que sea imprescindible por la pérdida de control del paciente y la exacerbación de trastornos previos en tratamiento. Es necesario aislar a aquellas personas con pérdida de control emocional que distorsionan relaciones interpersonales y ofrecen una conducta inadecuada en la situación de desastre. Aun cuando constituye parte de sus tareas, el tratamiento individual de los casos no es lo prioritario para este personal especializado. Si es necesario, se deben iniciar técnicas colectivas, incluyendo las conocidas como de debriefing, que facilita la catarsis y recuperación emocional de pequeños grupos.
En la fase poscrítica, que se extiende hasta un aproximado de 30 días, se continúan con las medidas de la fase anterior, las cuales se consolidan. Los equipos de salud mental locales o los provenientes del exterior evalúan la situación, las necesidades emocionales de la población en este periodo, los trastornos u otras afectaciones evidentes y las medidas en desarrollo, así como los recursos humanos y materiales disponibles. Con estos elementos se elabora un plan de acción, con la imprescindible coordinación intersectorial y único, integrado al plan general elaborado por las autoridades. Según el área del impacto y las poblaciones afectadas, se crean redes de trabajo de salud mental en al menos dos niveles.
Estas redes organizan a la comunidad, reforzando sus responsabilidades y regulando su participación para mitigar los efectos del desastre. De este modo se transmite confianza en sí mismo y seguridad de estar haciendo lo correcto, se contribuye a disminuir la sensación de culpa por estar satisfecho de haber sobrevivido. Un resultado de esta actividad se comprueba con la no propagación, disminución o eliminación de actos violentos y desorganización social.
La atención de los factores psicosociales en los refugios emergentes, la no separación de las familias, el apoyo emocional a sus integrantes y la realización del duelo por los fallecidos y desaparecidos son tareas importantes, de igual modo que la atención a los grupos vulnerables de esa comunidad.
La atención en aspectos de salud mental a los socorristas, voluntarios, decisores y hasta curiosos, se convierte en tarea que gana prioridad en la medida en que transcurre el tiempo. El equipo de salud mental, en coordinación con las autoridades a cargo de la situación, debe programar los ciclos de trabajo y descanso, facilitar el debriefing entre este personal e incluso retirar a los más
afectados. Los integrantes del propio equipo de salud mental pueden necesitar esta ayuda.
En esta etapa se hace necesario comenzar el tratamiento de casos con trastornos psíquicos evidentes y de aquéllos con trastornos psiquiátricos diagnosticables. La técnica principal es la de intervención en crisis, y la psicoterapia breve puede iniciarse junto con otras de carácter grupal. La atención a los niños debe ser priorizada, con participación de maestros y familiares, quienes entrenados brevemente en técnicas de ventilación de traumas y otras similares son capaces de lograr el afrontamiento adecuado de los niños y adolescentes al estado traumático y el inicio de la recuperación psicosocial.
En la etapa de recuperación, las actividades están dirigidas a liquidar las consecuencias del desastre, superar de las emergencias y retornar a la normalidad. Se dan los pasos iniciales de la preparación de la comunidad y organización social para la prevención de futuros desastres. Las acciones de salud mental se establecen en el contexto de las medidas sociales, económicas, de coordinación transectorial y de organización y reorganización comunitaria. Es preciso mantener el fuljo de información a la población en cuanto a las actividades que se realizan en relación con las consecuencias del desastre y las experiencias obtenidas. La capacitación de la comunidad, los maestros y otros factores de la llamada sociedad civil, es de gran importancia para que participen a mediano plazo en la liquidación de las secuelas psicosociales y trastornos mentales que se mantienen o comienzan a surgir en estos momentos.
La atención a las medidas tomadas en las etapas anteriores es fundamental en la recuperación de la salud mental de la población y la vida saludable de la comunidad. Entre las medidas sobre las que hay que actuar se encuentran: los albergues, los planes emergentes de educación escolar, trabajos provisionales de recuperación inicial, que ahora terminan e incrementan el desempleo con un tiempo libre sin actividad útil para la población adulta, la separación del núcleo la familia, el retorno a los lugares habituales de vivienda que se encuentran deteriorados, etc.
La situación descrita ha sido llamada por algunos como segundo desastre porque sus efectos sobre la salud mental de los damnificados es, en algunos casos, superior a la que produjo el impacto. Muchas de las medidas iniciales, que se consideraron provisionales, se prolongan en el tiempo, con tendencia a ser permanente. Esto provoca la frustración de los damnificados, que esperan cada vez más la ayuda exterior, mientras que ésta, una vez superada la crisis, tiende a reducirse hasta desaparecer.
En los albergues se mantienen e incrementan las disfunciones familiares, la desorganización de esa comunidad “provisional”, la violencia (familiar y comunitaria), el abuso de los vulnerables, las violaciones y el incremento del consumo de alcohol y de sustancias adictivas. La atención a los albergues es una actividad prioritaria para los equipos de salud mental, con el empleo de
técnicas participativas dirigidas a los grupos vulnerables y a aquéllos en situación de riesgo por el grado de afectación o consecuencias directas por el desastre (pérdida de familiares, hogar, lesiones físicas con secuelas invalidantes, etc.).
En esta etapa, se hacen más evidentes los trastornos metales diagnosti- cables. Entre ellos se encuentran las depresiones prolongadas más allá del duelo normal, el trastorno de estrés postraumático, las fobias, crisis de pánico y otras que pueden considerarse dentro de la “constelación neurótica”. Pocos casos presentan trastornos de nivel psicótico, pero son altamente invalidantes y dramáticos. Los trastornos de adaptación de los niños y adolescentes deben ser analizados en proyectos conjuntos entre los equipos de salud mental y los de educación escolar. De igual modo la familia ha de ser objeto de atención especializada ante disfunciones graves que afectan la integridad psíquica de sus miembros.
Otra tarea de los equipos de salud mental es su integración a las tareas para instrumentar estrategias de sostenibilidad de los proyectos de recuperación iniciados durante la emergencia. En ellos la educación para la salud y la capacitación de amplios sectores de la comunidad en acciones de salud mental en situaciones de desastre, es tarea principal de este tipo de personal.