Definimos tasa de coaseguro o tasa de copago como el porcentaje (fijo) del importe que tiene que pagar de su bolsillo el asegurado en el momento de la compra. Por ejemplo, en España es el 40% para los activos y para la gran mayoría de medicamentos de la lista. Algunos autores emplean el término copago para designar el importe fijo por envase que paga el usuario, independiente del precio.
Otra figura diseñada para repartir la carga financiera de los medicamentos es el
deducible (D), cantidad de dinero que el paciente debe abonar de su bolsillo antes
que se active la cobertura efectiva del seguro. Es decir, el paciente tiene que pagar en cualquier caso las primeras D unidades monetarias. Por encima de esa cifra, la aseguradora empieza a asumir la carga financiera del medicamento, en la parte que le corresponda según el régimen de copago. Además, a veces se establen importes máximos o mínimos para limitar el riesgo de una de las partes.
Una forma de disuadir al usuario del consumo excesivo, aunque no de compartir costes, es la figura del prepago. El usuario anticipa el dinero, pagando al proveedor, y posteriormente se le reembolsa, tras la consiguiente reclamación.
El copago en los mercados de seguros y en los sistemas de
aseguramiento público obligatorio
Empezaremos considerando el mercado (libre) de seguros sanitarios. La prima de seguro actuarialmente justa es aquella que iguala el valor esperado de su renta en la salud y en la enfermedad. En este contexto, mercado libre, el motivo principal para contratar un seguro es la aversión al riesgo. Si la utilidad marginal de la riqueza o de la renta fuera constante, al individuo le resultaría indiferente no asegurarse o pagar la prima de seguro actuarialmente justa. Dichas primas actuariamente justas varían mucho entre individuos, dependiendo de su nivel de salud y del pronóstico sobre su necesidad futura de gasto. Así pues, la aversión al riesgo, cuando se vive bajo el velo
El seguro voluntario sería la solución del mercado a la incertidumbre para individuos aversos al riesgo. En este contexto, el usuario elige la tasa de coaseguro óptima. La teoría nos ofrece algunos resultados analíticos sobre los diseños óptimos de contratos de seguros de salud1. El consumidor decide el alcance de la cobertura asegurada y la tasa óptima de coaseguro, y en último término el importe de la prima a pagar. En mercados competitivos, con primas actuarialmente justas, la tasa de coaseguro óptima varía entre individuos y depende del riesgo de enfermar y de la elasticidad precio de la demanda.
Conviene observar que en el caso de los medicamentos, hay situaciones, en las que no existe el velo de la incertidumbre, que es uno de los pilares que justifican el seguro voluntario como solución del mercado. Y estas situaciones son cada vez más frecuentes. Los enfermos crónicos han de tomar una determinada medicación durante toda su vida. El porcentaje que representan estos medicamentos para crónicos sobre el gasto total de farmacia es creciente, dada la evolución de las pautas de morbilidad de las sociedades avanzadas.
Pero estos resultados no son aplicables al aseguramiento público obligatorio ni a la cobertura en los Sistemas Nacionales de Salud. Las diferencias más notables entre el copago de los medicamentos en un mercado de seguros y en un entorno de sistema
nacional de salud o de aseguramiento público obligatorio, se basan en la
voluntariedad -capacidad de elección del usuario de la cobertura- y en la financiación última de las prestaciones -primas ajustadas por riesgo frente a impuestos o cotizaciones sociales ajustados por capacidad económica. De ahí que en los sistemas de aseguramiento público obligatorio, la regulación del copago se utilice como instrumento, no solo de política sanitaria, sino también de redistribución de rentas . ¿Para qué compartir el coste de los medicamentos entre ambas partes?. Hay dos motivos básicos: ganar eficiencia y recaudar. Se ganará eficiencia si se reduce la pérdida de bienestar asociada al exceso de consumo y al riesgo moral. Por tanto, se ganará más eficiencia en la medida en que se aumente la tasa de copago para que el paciente asuma el coste de la prescripción, pero esa solución entra en conflicto con la equidad. La tasa de copago ya no pertenece a la esfera de decisión del consumidor, forma parte de la política sanitaria en sentido amplio. En este sentido y en este entorno, la regulación del copago de los medicamentos se utiliza no solo para aminorar las pérdidas de bienestar asociadas al riesgo moral, como ocurre en cualquier entorno asegurador, sino también para redisitribuir rentas –de los ricos a los pobres, discriminando entre activos y pensionistas por ejemplo, de los sanos a los enfermos y del resto de la sociedad hacia los enfermos crónicos-. En definitiva, no solamente para mejorar la eficiencia sino también y sobre todo la equidad.
En tanto que instrumentos de política sanitaria y de redistribución de rentas, las fórmulas de financiación de los medicamentos al por menor suelen discriminar positivamente a favor de unos tipos de pacientes o de medicamentos, con reglas de elegibilidad más o menos complejas. Se suelen establecer por el sector público reglas de elegibilidad para conceder exenciones o rebajas en el copago. Hay dos formas básicas de discriminación, unas se basan en el paciente y otras en el medicamento. Por ejemplo, eximir del co-pago a los pensionistas es una discriminación positiva a favor de este grupo social, que se supone en desventaja de poder adquisitivo. Por otra
parte, suelen subvencionarse los tratamientos de enfermedades que hacen a sus vícitmas particularmente vulnerables (antiretrovirales contra el SIDA, por ejemplo) o a la sociedad particularmente interesada en su control clínico, por las externalidades en costes que generan (por ejemplo, los psicofármacos para tratar determinadas enfermedades mentales. La sociedad considera que un enfermo mental no medicado es potencialmente peligroso.