Resulta un lugar común en la literatura sobre economía de la salud apoyar la necesidad de regulación de los servicios de atención sanitaria en fallos del mercado tales como la asimetría de información, la complejidad e incertidumbre, las indivisibilidades y las externalidades. Estas imperfecciones se encuentran también presentes en el mercado de un recurso muy relevante en el proceso de producción de servicios sanitarios como son los productos farmacéuticos. Sin embargo, el mercado farmacéutico presenta además algunas características específicas especialmente relevantes que se han empleado como argumentos en favor de la necesidad de adoptar políticas públicas de intervención y de regulación de los precios.
Aún incluso en una situación ideal en la que el médico fuera un agente perfecto del paciente, la necesidad de regular precios en el mercado farmacéutico puede provenir de una competencia insuficiente o muy débil debida al poder de mercado temporal de los productores, al carácter oligopolístico en muchos submercados terapéuticos, a la reducida elasticidad de la demanda y a la información imperfecta de los prescriptores1. El desarrollo de un nuevo producto requiere una inversión cada vez más elevada en investigación y desarrollo (I+D) cuya rentabilidad esperada presenta un alto grado de variabilidad e incertidumbre y que, una vez realizada, se convierte en un coste fijo e irrecuperable (sunk cost). El conocimiento de la innovación, una vez desarrollada, se convierte en un bien público, pudiendo ser producido por los imitadores con un coste marginal bajo y sin soportar los costes fijos. La patente para los productos nuevos que concede poder de monopolio temporal para la comercialización de la innovación aparece como una solución de segundo óptimo con el objetivo de reducir el beneficio de los imitadores y aumentar el del innovador, puesto que sin expectativa de recuperación de los costes desaparece el incentivo a llevar a cabo la inversión inicial.
La elevada inversión en I+D, y el aumento del coste de desarrollo de un nuevo producto como resultado de las restricciones introducidas por el propio sistema de regulación sobre seguridad y eficacia, favorecen un elevado grado de concentración en el sector al
actuar como barreras de entrada en el mercado. La explotación de las economías de escala y de gama en la competencia por la innovación, así como el esfuerzo en la diferenciación del producto a través de las marcas, favorece todavía más la tendencia a la concentración del mercado lo cual puede permitir la existencia de mercados
oligopolísticos incluso en productos cuya patente ha expirado. Las propias barreras
impuestas por la regulación para garantizar la eficacia y la seguridad (por ejemplo, el elevado coste de obtención de una autorización de comercialización) contribuyen a imponer importantes barreras de entrada al mercado.
En general tiende a observarse que la elasticidad precio es reducida, lo cual se agrava por el hecho de que, en la mayoría de sistemas sanitarios, el consumidor no paga la totalidad del precio. Algunos autores afirman que la elasticidad de sustitución entre los medicamentos de diferentes grupos terapéuticos puede ser casi nula. La existencia de seguros incentiva un mayor nivel de consumo y facilita la aplicación de precios más elevados (riesgo moral).
El número de fármacos es tan amplio y evoluciona de forma tan rápida que pocos médicos prescriptores, los agentes que toman decisiones en nombre del consumidor, conocen todas las alternativas y el valor terapéutico de cada una de ellas (información
imperfecta). En esta situación, las actividades de promoción por los productores como
casi única fuente de información de los prescriptores pueden ser muy rentables (elevado beneficio marginal), especialmente si el sistema de financiación permite la recuperación de costes de las empresas (coste marginal reducido de las actividades de promoción comercial) mediante traslado a precios.
El objetivo de la regulación de precios debe ser la contribución al aumento de la eficiencia productiva y económica (mejora del bienestar), teniendo en cuenta el conflicto de objetivos que existe en este mercado entre un nivel de precios moderado que mejoraría, supuestamente, el excedente del consumidor (en parte, a costa del productor) y el retraso en el progreso técnico que limitaría la disponibilidad de innovaciones que permiten mejorar el estado de salud, puesto que la financiación en I+D es privada. La cuestión estriba en evaluar en cada caso si los efectos para el excedente del consumidor y del productor de una moderación de precios son mayores o menores que la ganancia esperada de los nuevos productos. La comparación de estos dos factores en cada país puede ofrecer resultados diferentes en función de la influencia de la política nacional sobre la actividad innovadora: esta influencia depende de la dimensión del mercado nacional en el contexto internacional y, especialmente, de la importancia de la actividad innovadora que lleva a cabo la industria residente en el propio país. En la práctica, el ejercicio de la regulación de los precios farmacéuticos representa, en todos los países, un constante equilibrio entre objetivos de salud, industriales, de empleo y de gasto público.
A pesar de la existencia de mecanismos directos o indirectos de regulación de precios de los medicamentos en la mayoría de países, algunos autores muestran razones para una oposición creciente a la necesidad de regular precios2 , 3. La discusión sobre la posible falta de justificación de las políticas de regulación de precios de los
medicamentos para mejorar el bienestar puede estar fundamentada en tres tipos de argumentos a los que resulta importante prestar atención.
En primer lugar, los fallos del mercado farmacéutico antes enumerados pueden tener una reducida relevancia empírica lo cual puede hacer innecesaria su regulación o bien puede hacer aconsejable el empleo de políticas más flexibles de control de precios. Por ejemplo, las justificaciones de la regulación basadas en la casi ausencia de competencia parecen débiles cuando se observan los mercados con productos cuya patente ha expirado. Cuando la patente de un producto expira, debieran desaparecer las barreras de entrada ya que la composición del principio activo se convierte en pública, y otras empresas no debieran tener demasiados problemas en reproducir el proceso productivo. Las razones esgrimidas para regular los precios cuando cualquier empresa puede producir un genérico que compita con el producto de marca no pueden encontrar justificación en la teoría.
Durante el período de protección de un producto por una patente no se puede afirmar necesariamente que existe un único proveedor del fármaco. La competencia que suponen los nuevos productos del mismo grupo terapéutico y con la misma finalidad que aparecen en el mercado acorta cada vez más el período de tiempo durante el cual el innovador no tiene ningún competidor (Calfee2 presenta ejemplos de esta reducción en innovaciones recientes), por lo que el nivel de competencia en el mercado de productos bajo patente puede ser más rápida y superior a lo que comúnmente se supone. En la medida en que se produzca esta situación, el innovador inicial tendrá más dificultades para mantener precios de monopolio.
Algunas observaciones empíricas son relevantes al respecto, como por ejemplo el hecho de que la demanda de productos de marca es bastante sensible al precio de los genéricos, e incluso en algunos casos, lo es respecto del precio de los sustitutos terapéuticos de marca. En una estimación de los parámetros de la función de demanda de productos de marca y de genéricos en el submercado de cefalosporinas en Estados Unidos se ha observado una elevada elasticidad precio entre productos de marca y genéricos, y en algunos casos también una elasticidad menor entre sustitutos terapéuticos4.
Sin embargo, la situación más comúnmente reconocida es la de que la competencia en el mercado de fármacos con receta y protegidos por una patente es insuficiente para producir el nivel óptimo de información o el nivel óptimo de bienestar por lo que resulta necesario establecer algún tipo de regulación. En cambio, la regulación de precios en los mercados de fármacos sin receta o cuya patente ha expirado carece de justificación teórica.
En segundo lugar, los efectos de los fallos del mercado farmacéutico se podrían atenuar o mitigar de forma más efectiva mediante otro tipo de políticas, tales como el fomento de la competencia o la producción y difusión de información sobre la eficacia de los medicamentos, compatibles con la existencia de un mercado con precios no regulados. Así por ejemplo, los problemas de información imperfecta se pueden atenuar mediante políticas informativas adecuadas basadas en la relación coste-efectividad de los
medicamentos y en incentivos apropiados a los prescriptores, que no deberían afectar negativamente los incentivos a la innovación como es el caso del control de precios. O bien, por otro lado, la sensibilidad de la demanda frente al precio de los medicamentos (elasticidad precio) se puede aumentar mediante políticas de participación del usuario en el coste de los medicamentos (reducción de los seguros). En estos casos, desde el punto de bienestar social, habría que comparar los costes y beneficios de estas medidas con los derivados del control de precios. El balance de los efectos sobre el bienestar social únicamente se podrá establecer de forma empírica y sobre el mismo es muy probable que tengan una influencia notable las características institucionales de cada sistema de salud, por lo que la solución no puede descansar en recetas universales. La idea básica que subyace en esta segunda línea crítica con la regulación de precios se basa en la potencial mejora sobre el bienestar social que pueden aportar medidas que en lugar de dar por hecho que la competencia es insuficiente tienen como objetivo precisamente aumentarla. No se trataría, según este enfoque, de suprimir la regulación sino de modificar el tipo de instrumento regulatorio: menos intervención directa sobre los precios y mayor difusión de la información sobre la relación coste-efectividad de los fármacos, o incentivos adecuados a pacientes y prescriptores para reducir el riesgo moral, por ejemplo.
Y, en tercer lugar, puesto que la intervención reguladora ocasiona tanto beneficios como costes, pudiera ser que los beneficios de los controles de precios se vieran más que compensados (pérdida de bienestar) por los costes de los controles de precios en forma de costes administrativos, costes de transacción y distorsiones en los incentivos derivadas de la propia regulación5. No se pueden comparar los costes de un mercado imperfecto con los de la regulación perfecta, sino que hay que tener en cuenta los fallos de la regulación de precios de los medicamentos.
En los países con seguros públicos que actúan como compradores monopsonistas de los medicamentos, la regulación de precios establecida en el ámbito nacional puede ocasionar importantes distorsiones debido a la importante presencia de costes globales, hundidos y conjuntos para diversos países (R+D). La minimización del gasto del asegurador puede favorecer la adopción de políticas restrictivas de regulación de precios que permitan cubrir los costes marginales (alrededor del 30% del coste total), dando por supuesto que ya será otro quien soportará la financiación de los costes conjuntos (comportamiento free-rider). La pérdida de bienestar puede ser ocasionada por el hecho de que el monopsonista fuerza los precios nacionales a la baja hasta el coste marginal a corto plazo, el cual resulta insuficiente para financiar los costes de inversión y desarrollo (costes hundidos y conjuntos). El resultado puede ser una oferta inferior a la socialmente deseable (subóptima) a largo plazo de innovaciones farmacéuticas6 , 7. El análisis empírico y teórico de los efectos de los instrumentos y sistemas de regulación de precios empleados en el ámbito internacional puede ofrecer indicaciones útiles para valorar la contribución de estos sistemas a la mejora del bienestar social a corto y a largo plazo.