Todos los sistemas de salud de la Unión Europea, salvo Holanda, exigen alguna forma de copago a los compradodes de medicamentos prescritos. En Mossialos y Le Grand18 puede encontrarse una descripción detallada de las normas de copago vigentes en Europa.
Hay tres tipos de países, los que fijan porcentajes de copago, los que imponen copagos fijos independientes del precio y los que combinan ambas modalidades. Bélgica, Dinamarca, Grecia, España, Francia, Luxemburgo y Portugal pertenecen al primer grupo. Los porcentajes de copago varían en función de características del paciente y/o del medicamento. Los gradientes entre el porcentaje mínimo y el máximo son en la mayor parte de los casos muy amplios, ya que van desde la ausencia total de copago hasta llegar a alcanzar incluso el 100% en algunos casos (Dinamarca, Grecia, Italia). Dentro de este primer grupo de países, España, junto con Luxemburgo, presentan los porcentajes máximos más reducidos (40%).
El segundo bloque incluye los países que optan por establecer copagos de valor monetario fijo: Alemania, Suecia, Irlanda, Reino Unido y Austria. El importe a pagar por envase puede ser idéntico para todas las recetas (Reino Unido, Austria), o bien depender del tamaño del envase (Alemania). En Suecia, se paga una cantidad fija de coronas por la primera receta, y otra cantidad inferior por cada una de las subsiguientes.
El tercer grupo ha optado por un sistema mixto, combinando cantidad fija y porcentaje sobre el precio. Así, en Italia por los productos de tipos A y B se ha de pagar una determinada cantidad de liras mientras que los productos tipo C tienen un copago del 100%. Finlandia utiliza una fórmula lineal, que consta de un importe mínimo fijo al que se añade el 50% del precio.
En algunos casos, se fijan importes máximos a pagar. Los países que han introducido los precios de referencia imponen al usuario el coste adicional sobre el precio de referencia (Alemania, España).
En España, los pensionistas están exentos de copago, hay una tasa general del 40% para el resto, y se exceptúan determinados grupos terapéuticos de aportación
reducida (10%) para tratar procesos crónicos, con un importe máximo, fijado en
1993 en 400 ptas. que se actualiza anualmente con el IPC. También en 1993 se excluyó un número importante de farmacos de la lista de financiación pública, y esta
lista negativa se ha ido incrementando a lo largo de los años.
El porcentaje global de participación de los usuarios en el gasto farmacéutico es en España muy bajo y ha ido disminuyendo, desde el 15% en 1985 hasta el 8,5% en 199719. Se trata, pues, de una contribución muy reducida sometida, por otra parte, a altísimos costes de administración y control.
En síntesis, tenemos en Europa una enorme variedad de tipos y fórmulas de copago, que han ido evolucionando a lo largo del tiempo y de las que se pueden extraer algunas conclusiones en cuanto a su efectividad. En la práctica, el porcentaje del gasto farmacéutico que soportan los pacientes varía mucho entre países y grupos terapéuticos20.
Evidencia empírica sobre los efectos del co-pago y las elasticidades a partir de la experiencia europea y americana
Hay un considerable número de estimaciones empíricas de la elasticidad de la demanda de medicamentos. Desafortunadamente, la mayoría se refieren a Estados Unidos, y sus resultados no son totalmente extrapolables a los sistemas de salud de Europa.
Zweifel y Manning21 clasifican dichos estudios empíricos, de sensibilidad de la demanda de servicios sanitarios al copago, según su diseño, en tres grupos: ensayos aleatorios (diseños experimentales metodológicamente correctos, cuyo paradigma fáctico es el estudio de la Corporación Rand); experimentos naturales (medir y analizar el consumo de grupos de pacientes antes y después de un cambio en el copago), y estudios observacionales (con datos agregados temporales o con datos individuales transversales de pacientes sometidos a copagos diferentes).
En los estudios que usan datos de mercados de seguros surge el problema de la
autoselección de riesgos. Consiste en que la estimación de la elasticidad de la
demanda de medicamentos a la tasa de copago o a los deducibles que se obtiene considerando la cantidad demandada como variable dependiente y la tasa de copago
como variable explicativa es sesgada, porque la tasa de copago no es solo causa sino también efecto. Técnicamente se dice que el plan de seguros es endógeno. Las personas más sanas, que esperan necesitar menos servicios sanitarios, eligen planes de seguros con tasas de copago y deducibles mayores, para pagar primas más bajas. Así, la evidencia empírica de una alta correlación entre tasas de copago altas y consumo de medicamentos bajo hace que se sobreestime sistemáticamente la elasticidad de la demanda, porque es consecuencia, en parte, de la propia elección de plan de seguro.
Ya es un clásico en economía de la salud el experimento de la Corporación Rand de finales de los años setenta22, diseñado como experimiento a gran escala para superar esa dificultad metodológica. Consistió en asignar aleatoriamente a 16 planes distintos de seguro sanitario, a 3 o 5 años, a una muestra amplia de personas distribuída geográficamente en seis zonas distintas de Estados Unidos. Las tasas de copago variaban según los planes y las prestaciones, entre 0% y 95%. Con los datos aportados por el experimiento se pudo estudiar el comportamiento de la demanda de servicios en función del plan de seguro y según la tasa de copago. Se estimó que el gasto farmacéutico per capita es un 60% mayor para los asegurados sin copago que para los que soportan una tasa del 95%. En cuanto a las estimaciones de la elasticidad precio de los medicamentos, el estudio concluye que dependen de la tasa de copago, pero en cualquier caso son reducidas, oscilando entre –0,1 y –0,223. Varios estudios empíricos intentan estimar elasticidades, diferenciando los medicamentos según su efectividad, o clasificándolos en “esenciales” y “no esenciales”, pero los resultados son dispares. Según unos, los medicamentos “esenciales” son menos sensibles al copago que los “discrecionales”; otros llegan al resultado contrario. Los detalles pueden consultarse en Puig-Junoy3.
Más recientemente, se han utilizado grandes bases de datos para estimar el efecto del copago de medicamentos, en Estados Unidos, bajo diferentes planes de seguro10. Se concluye que hay un efecto interacción importante entre comportamiento de la demanda y los incentivos del médico prescritos. Así, mayores copagos de medicamentos de prescripción se asocian a menor gasto cuando el médico no comparte el riesgo financiero del coste de los medicamentos (ejerce en Asociaciones de Práctica Independiente) pero apenas se percibe en modelos de asistencia gestionada en los que el médico tiene incentivos de ahorro de coste.
Tal vez el mayor problema de los estudios que hemos citado en los párrafos anteriores sea la duda, sospecha o convicción de que lo que ocurra en USA no es extrapolable a Europa.
Las estimaciones basadas en datos europeos son más escasas y presentan otros problemas. En sistemas de aseguramiento público universal, con financiación no basada en primas, no hay variabilidad interpersonal (intragrupos) en las tasas de copago de medicamentos, o si la hay es muy reducida. Por eso, se usan datos temporales para cuantificar las reacciones de la demanda frente a los cambios normativos en las tasas de copago. El problema es que dichos cambios se han producido en muy contadas ocasiones, y concurrentemente a otras fuentes de variación de la demanda.
Esas consideraciones nos previenen acerca de las dificultades metodológicas para estimar las elasticidades de la demanda de medicamentos y explican en parte la altísima variabilidad de los resultados.
De los estudios referidos a Gran Bretaña, donde el copago es de cantidad fija, también se concluye que el número de medicamentos prescritos es sensible a los aumentos del copago. Las elasticidades se han cuantificado para ese país en el intervalo –0,22 y –0,50, según la revisión de Hitiris24. La elasticidad precio en Gran Bretaña entre 1971 y 1982 era, según un estudio de Lavers25, entre -0,15 y –0,20. En España la elasticidad precio de la demanda de medicamentos es, según las estimaciones disponibles, reducida. Puig-Junoy26 ha estimado su cuantía en torno a – 0,14, con datos temporales agregados de los primeros años ochenta. Ese mismo estudio cuantifica la elasticidad del gasto respecto al copago en torno a -0,22 . Otros autores dan estimaciones más bajas. Nonell y Borrell19 la estiman en -0,08 para el período 1965 y 1994.
Pero el objetivo de la cuantificación es mucho más ambicioso. Se trata de estimar elasticidades de la demanda de medicamentos, diferenciando entre el corto y el largo plazo; distinguiendo según tipos, grupos terapeuticos y entre productos de marca y genéricos. Es crucial, además diferenciar por niveles de renta y otras variables socioeconómicas. Este aspecto es muy importante por sus repercusiones sobre la equidad de los diseños de la regulación del copago. Hay cierta evidencia empírica, aunque no concluyente por la metodología utilizada, que sugiere que en Suecia la elasticidad precio de los medicamentos varía mucho con la edad, la renta y el estado de salud. Los grupos más vulnerables (renta baja, peor salud) tienen una demanda más sensible al precio27.
Las estimaciones empíricas, con métodos más o menos sofisticadas y para entornos distintos, suelen concluir que los medicamentos tienen una elasticidad precio de moderada a baja. La elasticidad de sustitución entre grupos terapéuticos es prácticamente nula. Parece que la elasticidad precio de los productos de marca va disminuyendo a lo largo del tiempo a medida que se va consolidando el mercado de genéricos. Estimaciones recientes parecen indicar que la demanda de especialidades farmacéuticas de marca es sensible al precio de los genéricos28.
En Estados Unidos, ya en los años noventa, surge el debate sobre la conveniencia de ampliar la cobertura pública de Medicare para incluir medicamentos. Decenas de estudios evalúan las consecuencias de esta política. Una excelente revisión del estado de la cuestión es la de Stuart et al29. La Rand surge de nuevo para aportar, esta vez, una base de datos sobre el estado de salud de los mayores de 65 años, suplementaria al panel sobre dinámica de rentas. Con estos datos, y un modelo econométrico técnicamente impecable, Lillard et al30 concluyen que la cobertura de medicamentos de prescripción aumenta significativamente la probabilidad de uso, pero no los gastos totales en medicamentos de aquellos que se medican, y que una hipotética cobertura de medicamentos en Medicare aliviaría los problemas financieros de muchas personas. Stuart y Grana31 estiman que los ancianos con cobertura de medicamentos, dentro de Medicare, tienen entre un 6% y un 17% más de probabilidad de tomar medicamentos, y el "riesgo relativo" de consumo es mayor para los asegurados en 10
de los 22 problemas de salud estudiados, particularmente para los problemas menos graves; y que hay un fuerte diferencial de uso de medicamentos por niveles de renta. Hillman et al10 han estimado efectos apreciables del copago de medicamentos sobre el gasto sanitario en los planes americanos de seguro, porque los pacientes que acuden a consulta consumen menos pero también porque el copago de medicamentos retrae a los pacientes de acudir a consulta. El reciente informe de Stuart et al29 evalúa los efectos de la cobertura de medicamentos dentro del programa Medicare de Estados Unidos, comparando los niveles de consumo, gasto y salud entre los beneficiarios de la cobertura y los no beneficiarios. Las conclusiones son contundentes. Los usuarios con cobertura obtienen un tercio más de recetas que los no cubiertos; la falta de cobertura de medicamentos prescritos crea problemas de equidad, impide el acceso a la salud precisamente a los colectivos más desventajados, con peor salud, menor renta y más edad32.