En el proceso de producción, distribución y consumo de medicamentos intervienen múltiples agentes. El sector farmacéutico es muy complejo, extremadamente regulado y sensible al entorno internacional, en lo que concierne a tecnología y a precios sobre todo. Los seguros sanitarios, sean privados o de aseguramiento público, cubren de formas diferentes la prestación farmacéutica, buscando un equilibrio entre las múltimples fuerzas que intervienen. Los instrumentos dirigidos al consumidor, entre ellos los basados en el copago, pueden tener cierta capacidad para contener el gasto farmacéutico, como indican las simulaciones realizadas para el conjunto del sector farmacéutico holandés por Canton y Westerhout33, si bien las elasticidades precio que supone ese trabajo son más altas que las estimaciones habituales (-3 y -5,7 respectivamente para la especialidad de marca y para la alternativa).
No obstante, la dilatada y variada experiencia europea y su dinámica de ampliar la participación del usuario en el pago de los medicamentos no parece haber contribuído sustancialmente a la contención de costes. Prácticamente todos los países de Europa emplean el copago de medicamentos con el objetivo implícito de coresponsabilizar al usuario del coste, pero no como una fuente esencial de ingresos para el sistema público de asistencia ni ha demostrado ser un instrumento político capaz de contener los costes o mejorar sustancialmente la eficiencia.
Imponer copagos indiscriminados puede generar inequidades serias en financiación y en consumo, en contra de las familias de renta baja, de los ancianos y de los enfermos crónicos. De ahí los intentos de exigir tasas diferenciadas para estos grupos de población. Por otra parte, el copago de medicamentos reducirá la demanda en la medida en que el médico sea un agente perfecto del paciente pero en la práctica parece que los médicos prescriptores actúan también guiados por otros incentivos institucionales. La normalización de las prescripciones y las guías de prescripción y de uso racional de medicamentos, los incentivos de los contratos de gestión o los contratos programa a los centros de salud para que se ajusten a límites presupuestarios, o para alcanzar determinadas cuotas de medicamentos genéricos, son ejemplos cercanos de influencias ajenas a la demanda que sin embargo pueden
afectarla. Cada país ha de encontrar la combinación óptima de ese conjunto de instrumentos, aprendiendo de la experiencia propia y ajena.
El copago como problema de decisión política encierra una contradicción difícil de afrontar, la tensión entre eficiencia y equidad. Si se impone un copago alto, se reduce el riesgo moral y el consumo innecesario, liberando recursos para demandas de otros bienes de mayor utilidad marginal. Teóricamente, pues, un copago alto contribuye a mejorar la eficiencia. Pero si la elasticidad respecto al precio pagado (y al copago) de los pobres es mucho más alta que la de los ricos, al aumentar la tasa de copago indiscriminadamente se atenta contra la equidad, pues se reduce el consumo (acceso) de los grupos de población peor situados a bienes que, en último término, son considerados tutelares. Este argumento es aplicable también a los enfermos crónicos, a los ancianos, y en general a los grupos de población que más medicamentos necesitan. Por eso, en la mayoría de los países se emplean fórmulas de copago de cierta complejidad, que exigen un esfuerzo financiero mayor o menor según la renta, la edad, o el estado de salud. La financiación de los medicamentos se convierte así en instrumento de redistribución de rentas.
Pero cuanto más complejo e intrincado es el diseño de las modalidades de copago, mayores son los costes de gestión y administración del sistema, mayor es el incentivo al fraude y menor es la recaudación de la aseguradora o el Servicio Nacional de Salud. Por poner un ejemplo cercano, en España, donde la tasa “general“ de copago para los activos es el 40%, el gasto público en medicamentos prescritos por el SNS es sólo del 8%. El alcance del fraude (trasvases de recetas de activos a pensionistas) parece ser importante. Puig-Junoy26 lo cuantificó entre el 15% y el 20% del total de recetas en la primera mitad de los años ochenta. Por comparación de datos agregados de gasto farmaceutico entre el colectivo del régimen general de la seguridad social, cuyos pensionistas están excluídos del copago mientras que los activos soportan un 40%, y el de los funcionarios civiles del Estado adscritos a MUFACE, todos ellos soportando una tasa homogénea del 30%, sean activos o pensionistas, López, Ortún y Murillo34 aportan datos de gasto compatibles con la hipótesis de persistencia, en la actualidad, del fraude antes mencionado.
El copago es un instrumento que no debe emplearse solo. Ni la eficiencia en el consumo de fármacos, ni la equidad, ni el control del gasto farmacéutico, pueden descansar únicamente en el copago. Su efectividad se potencia cuando se combina con otros insturmentos e incentivos. De hecho, todos los países europeos combinan, en diferentes dosis y proporciones, múltiples instrumentos que inciden en el comportamiento de la industria, de los médicos prescriptores y de los pacientes. Basta con recordar que el gasto farmacéutico es el producto de precio por cantidad, y considerar la enorme variabilidad internacional de los precios de los medicamentos35 para comprender las limitaciones de la regulación del copago frente a otras políticas que inciden en los precios. Las políticas dirigidas a controlar los precios pueden ser tanto o más efectivas que el copago para contener los costes. Por ejemplo, en Alemania, país pionero, tras la introducción de los precios de referencia en 1989, las compañías farmacéuticas bajaron significativamente sus precios4.
Agradecimientos.- Agradezco a Jaime Pinilla Domínguez su colaboración en la
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