Sección 2.1 Debe elegir un proveedor de cuidado primario para que brinde y supervise su cuidado médico
¿Qué es un proveedor de cuidado primario y qué hace él por usted? ¿Qué es un proveedor de cuidado primario?
Un proveedor de cuidado primario es un médico de la red que usted elige para que le preste y coordine sus servicios cubiertos.
¿Qué tipos de proveedores pueden actuar como proveedor de cuidado primario?
Los proveedores de cuidado primario generalmente son médicos que se especializan en medicina interna, medicina familiar o medicina general.
¿Cuál es la función de mi proveedor de cuidado primario?
Su relación con su proveedor de cuidado primario es importante porque él es responsable de la coordinación del cuidado de su salud y, además, es responsable de sus necesidades de cuidado de la salud de rutina. Le recomendamos que le pida ayuda a su proveedor de cuidado primario para seleccionar un especialista de la red y que, después de las visitas al especialista, reciba cuidado médico de seguimiento con su proveedor de cuidado primario. Es importante que entable y mantenga una relación con su proveedor de cuidado primario.
¿Cómo elige su proveedor de cuidado primario?
Debe elegir un proveedor de cuidado primario del Directorio de Proveedores en el momento de
su inscripción. Sin embargo, puede visitar a cualquier proveedor de la red que elija.
Para obtener una copia del Directorio de Proveedores más reciente o ayuda para seleccionar un
proveedor de cuidado primario, llame a Servicio al Cliente o visite el sitio web que se indica en el capítulo 2 de esta guía a fin de obtener la información más actualizada sobre los proveedores de nuestra red.
Si no selecciona un proveedor de cuidado primario en el momento de la inscripción, elegiremos uno por usted. Puede cambiar de proveedor de cuidado primario en cualquier momento. Consulte a continuación “Cómo cambiar de proveedor de cuidado primario”.
Cómo cambiar de proveedor de cuidado primario
Puede cambiar de proveedor de cuidado primario por cualquier motivo, en cualquier momento. Además, es posible que su proveedor de cuidado primario deje la red de proveedores de nuestro plan y que usted tenga que buscar otro proveedor de cuidado primario de nuestro plan.
Si desea cambiar de proveedor de cuidado primario, llame a Servicio al Cliente. Si el proveedor de cuidado primario está aceptando más miembros del plan, el cambio entrará en vigencia el primer día del mes siguiente. Usted recibirá una nueva tarjeta de ID de miembro que incluirá este cambio.
Sección 2.2 Cómo obtener cuidado de especialistas y otros proveedores de la red
Un especialista es un médico que presta servicios para el cuidado de la salud para una enfermedad o una parte del cuerpo específica. Hay muchas clases de especialistas. Algunos ejemplos son:
• Oncólogos, que atienden a pacientes con cáncer.
• Cardiólogos, que atienden a pacientes con condiciones cardíacas.
• Ortopedistas, que atienden a pacientes con determinadas condiciones de los huesos, las articulaciones o los músculos.
Aunque su proveedor de cuidado primario está capacitado para resolver la mayoría de las necesidades comunes de cuidado de la salud, es posible que en algún momento considere que usted necesita consultar a un especialista de la red. Usted no necesita una referencia de su proveedor de cuidado primario para consultar a un especialista o proveedor de salud mental o del comportamiento de la red. Aunque no necesita una referencia de su proveedor de
cuidado primario para consultar a un especialista de la red, su proveedor de cuidado primario puede recomendarle un especialista de la red adecuado para su condición médica, responder las preguntas que usted tenga sobre el plan de tratamiento de un especialista de la red y brindarle cuidado de la salud de seguimiento según sea necesario. Para la coordinación del cuidado, le recomendamos que, cuando consulte a un especialista de la red, se notifique a su proveedor de cuidado primario.
Consulte el Directorio de Proveedores para ver una lista de los especialistas del plan disponibles
a través de su red. También puede consultar el Directorio de Proveedores en Internet en el sitio
¿Qué puede hacer si un especialista u otro proveedor de la red dejan nuestro plan?
Es importante que sepa que podemos hacer cambios en la lista de hospitales, médicos y
especialistas (proveedores) que forman parte del plan durante el año. Su proveedor podría dejar de prestar servicios al plan por diversos motivos, por eso, si su médico o especialista deja el plan, usted tiene ciertos derechos y protecciones que se resumen a continuación:
• Aunque nuestra red de proveedores puede cambiar durante el año, Medicare nos exige que le brindemos acceso ininterrumpido a médicos y especialistas calificados.
• Haremos todo lo posible para avisarle al menos 30 días antes de que su proveedor deje nuestro plan para que usted tenga tiempo de elegir un nuevo proveedor.
• Le ayudaremos a elegir un nuevo proveedor calificado para que siga manejando sus necesidades de cuidado de la salud.
• Si usted está bajo tratamiento médico, tiene derecho a solicitar que no se interrumpa el tratamiento médicamente necesario, y trabajaremos con usted para que así sea.
• Si usted cree que no le hemos proporcionado un proveedor calificado que reemplace a su proveedor anterior o que no lo están atendiendo como se debe, tiene derecho a apelar nuestra decisión.
• Si se entera de que su médico o especialista está por dejar el plan, comuníquese con nosotros para que podamos ayudarle a encontrar un nuevo proveedor y administrar su cuidado.
Para obtener ayuda, puede llamar a Servicio al Cliente al número que se encuentra en el capítulo 2 de esta guía.
Sección 2.3 Cómo obtener cuidado de proveedores fuera de la red
El cuidado que usted reciba de proveedores fuera de la red no estará cubierto a menos que dicho cuidado cumpla una de las tres excepciones descritas en la sección 1.2 de este capítulo. Para saber cómo puede obtener cuidado fuera de la red cuando tiene una emergencia
médica o necesita cuidado de urgencia, consulte la sección 3 de este capítulo.