Sección 3.1 Cómo obtener cuidado si tiene una emergencia médica ¿Qué es una emergencia médica y qué debería hacer si tiene una?
Una emergencia médica se da cuando usted, o cualquier persona prudente con conocimientos
promedio de salud y medicina, creen que usted tiene síntomas médicos que requieren atención médica inmediata para evitar la pérdida de la vida, de una extremidad o de la función de una extremidad. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad, lesión, dolor grave o una condición médica que empeora rápidamente.
Si tiene una emergencia médica:
• Obtenga ayuda lo antes posible. Llame al 911 para pedir ayuda o vaya a la sala de
emergencias o al hospital más cercano. Llame a una ambulancia si es necesario. No necesita obtener primero la aprobación ni la referencia de su médico de cuidado primario.
¿Qué está cubierto si tiene una emergencia médica?
Usted puede recibir cuidado médico de emergencia cubierto cuando lo necesite, en cualquier parte del mundo. Nuestro plan cubre servicios de ambulancia en situaciones en que ir a la sala de emergencias por cualquier otro medio podría poner en peligro su salud. Para obtener más información, consulte la “Tabla de beneficios médicos” en el capítulo 4 de esta guía.
Si recibe servicios requeridos de urgencia o de emergencia fuera de los Estados Unidos o sus territorios, generalmente tendrá que pagar la factura en el momento en que reciba los servicios. La mayoría de los proveedores extranjeros no cumplen los requisitos para recibir un reembolso directamente de Medicare, y le pedirán a usted que pague los servicios directamente. Pida una factura o un recibo detallado por escrito que muestre los servicios específicos que le prestaron. Envíenos una copia de la cuenta detallada o un recibo detallado para que le devolvamos el dinero. Debería estar preparado para ayudarnos a obtener toda información adicional que sea necesaria para procesar correctamente su solicitud de reembolso, incluidos los registros médicos.
Si usted tiene una emergencia, hablaremos con los médicos que le prestan cuidado de
emergencia para ayudar en la administración y el seguimiento de su cuidado. Los médicos que le prestan el cuidado de emergencia decidirán en qué momento su condición se estabilice y haya pasado la emergencia médica.
Una vez que haya pasado la emergencia, usted tiene derecho a recibir cuidado médico de seguimiento para asegurarse de que su condición continúe estable. Nuestro plan cubrirá su cuidado médico de seguimiento. Si recibe cuidado de emergencia de proveedores fuera de la red, intentaremos hacer los arreglos necesarios para que los proveedores de la red continúen con su cuidado en cuanto su condición médica y las circunstancias lo permitan.
¿Qué debe hacer si no era una emergencia médica?
En ocasiones, puede resultar difícil saber si se trata de una emergencia médica. Por ejemplo, es posible que usted solicite cuidado de emergencia —pensando que su salud está en grave peligro— y que el médico le diga que en realidad no se trataba de una emergencia médica. Si resulta que no era una emergencia, si usted razonablemente consideró que su salud estaba en grave peligro, cubriremos su cuidado.
Sin embargo, una vez que el médico determinó que no era una emergencia, cubriremos el cuidado adicional solamente si usted lo obtiene de una de estas dos maneras:
• Visita a un proveedor de la red para obtener el cuidado adicional.
• —O— el cuidado adicional que usted recibe se considera “servicios requeridos de urgencia” y
usted sigue las reglas para obtener este cuidado de urgencia (para obtener más información sobre este tema, consulte la sección 3.2 a continuación).
Sección 3.2 Cómo obtener cuidado si necesita cuidado de urgencia ¿Qué son los servicios requeridos de urgencia?
Los “servicios requeridos de urgencia” se refieren a una enfermedad, lesión o condición imprevista que no es una emergencia, pero requiere cuidado médico inmediato. Los servicios requeridos de urgencia pueden ser prestados por proveedores de la red, o por proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red no estén disponibles ni accesibles temporalmente. La condición imprevista podría ser, por ejemplo, una intensificación inesperada de una condición que usted ya sabe que tiene.
¿Qué debe hacer si está en el área de servicio del plan cuando necesita cuidado de urgencia?
Siempre debe tratar de obtener servicios requeridos de urgencia de proveedores de la red. Sin embargo, si los proveedores no están disponibles ni accesibles temporalmente, y no es razonable esperar para obtener cuidado de su proveedor de la red hasta que la red vuelva a estar disponible, cubriremos los servicios requeridos de urgencia que obtenga de un proveedor fuera de la red. Consulte el Directorio de Proveedores para obtener una lista de centros de cuidado de urgencia. ¿Qué debe hacer si está fuera del área de servicio del plan cuando necesita cuidado de urgencia?
Cuando se encuentre fuera del área de servicio y no pueda obtener cuidado de un proveedor de la red, nuestro plan cubrirá los servicios requeridos de urgencia que obtenga de cualquier proveedor a la cantidad de costo compartido correspondiente a los “Servicios requeridos de urgencia” que se describen en el capítulo 4.
Nuestro plan no cubre el cuidado que no sea de urgencia o de emergencia que reciba fuera de los Estados Unidos.
Sección 3.3 Cómo obtener cuidado durante una catástrofe
Si el Gobernador de su estado, la Secretaría de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos o el Presidente de los Estados Unidos declara un estado de catástrofe o emergencia en su área geográfica, usted seguirá teniendo derecho a recibir cuidado de su plan.
Para obtener información sobre cómo obtener el cuidado necesario durante una catástrofe declarada, visite el siguiente sitio web: www.UHCCommunityPlan.com.
Generalmente, si usted no puede usar un proveedor de la red durante una catástrofe, el plan le permitirá obtener cuidado de proveedores fuera de la red a un costo compartido dentro de la red. Si no puede usar una farmacia de la red durante una catástrofe, tal vez pueda surtir sus medicamentos con receta en una farmacia fuera de la red. Para obtener más información, consulte la sección 2.5 del capítulo 5.
SECCIÓN 4
¿Qué puede hacer si le facturan directamente el costo
total de sus servicios cubiertos?
Sección 4.1 Puede pedirnos que paguemos los servicios cubiertos
Si usted pagó servicios cubiertos o si recibió una factura por servicios médicos cubiertos, consulte el capítulo 6 (“Cómo pedirnos que paguemos una factura que recibió por servicios médicos o medicamentos cubiertos”) para obtener información sobre lo que puede hacer.
Sección 4.2 ¿Qué debe hacer si los servicios no están cubiertos por nuestro plan?
Nuestro plan cubre todos los servicios médicos que son médicamente necesarios, que se incluyen en la “Tabla de beneficios médicos” del plan (esta tabla está en el capítulo 4 de esta guía) y que se obtienen de acuerdo con las reglas del plan. Usted es responsable de pagar el costo total de los servicios que no están cubiertos por nuestro plan, ya sea porque no son servicios cubiertos del plan o porque se obtuvieron fuera de la red y sin autorización.
Si tiene alguna pregunta sobre si pagaremos un servicio o cuidado médico que usted piensa recibir, tiene derecho a consultarnos si lo cubriremos antes de recibirlo. También tiene derecho a pedirlo por escrito. Si le informamos que no cubriremos sus servicios, tiene derecho a apelar nuestra decisión de no cubrir su cuidado.
El capítulo 8 (“Qué puede hacer si tiene un problema o una queja decisiones de cobertura, apelaciones, quejas”) tiene más información sobre lo que puede hacer si desea solicitarnos una
decisión de cobertura o apelar una decisión que ya hayamos tomado. También puede llamar a Servicio al Cliente para obtener más información (los números de teléfono están impresos en la contraportada de esta guía).
Por los servicios cubiertos que tienen una limitación de beneficios, usted paga el costo total de cualquier servicio que reciba después de haber agotado su beneficio por ese tipo de servicio cubierto. Por ejemplo, si su plan cubre un examen médico de rutina por año y usted se realiza ese examen médico de rutina y opta por hacerse otro igual en el mismo año, usted paga el costo total del segundo examen médico de rutina. Las cantidades que pague después de haber llegado al límite de beneficios no cuentan para alcanzar su máximo anual de gastos de su bolsillo. (Consulte el capítulo 4 para obtener más información sobre el máximo de gastos de su bolsillo que establece su plan). Puede llamar a Servicio al Cliente si desea saber qué cantidad de su límite de beneficios ya ha usado.