SECCIÓN 1 Lo que debe saber sobre cómo obtener cuidado médico cubierto como
miembro de nuestro plan ...3-2
Sección 1.1 ¿Qué son los proveedores de la red y los servicios cubiertos? ...3-2 Sección 1.2 Reglas básicas para que su cuidado médico esté cubierto
por el plan ...3-2
SECCIÓN 2 Use proveedores dentro de la red del plan para obtener cuidado médico ...3-3
Sección 2.1 Debe elegir un proveedor de cuidado primario para que brinde y supervise su cuidado médico ...3-3 Sección 2.2 Cómo obtener cuidado de especialistas y otros proveedores
de la red ...3-4 Sección 2.3 Cómo obtener cuidado de proveedores fuera de la red ...3-5
SECCIÓN 3 Cómo obtener servicios cubiertos cuando necesita cuidado de urgencia o de emergencia, o durante una catástrofe ...3-5
Sección 3.1 Cómo obtener cuidado si tiene una emergencia médica ...3-5 Sección 3.2 Cómo obtener cuidado si necesita cuidado de urgencia ...3-7 Sección 3.3 Cómo obtener cuidado durante una catástrofe ...3-7
SECCIÓN 4 ¿Qué puede hacer si le facturan directamente el costo total de sus servicios cubiertos? ...3-8
Sección 4.1 Puede pedirnos que paguemos los servicios cubiertos ...3-8 Sección 4.2 ¿Qué debe hacer si los servicios no están cubiertos por
nuestro plan? ...3-8
SECCIÓN 5 ¿Cómo se cubren sus servicios médicos cuando participa en un estudio de investigación clínica? ...3-8
Sección 5.1 ¿Qué es un estudio de investigación clínica? ...3-8 Sección 5.2 Cuando usted participa en un estudio de investigación clínica,
¿quién paga cada cosa? ...3-9
SECCIÓN 6 Reglas para obtener cuidado cubierto en una institución religiosa no médica para servicios de salud ...3-10
Sección 6.1 ¿Qué es una institución religiosa no médica para
servicios de salud? ...3-10 Sección 6.2 ¿Qué tipo de cuidado prestado por una institución religiosa no
médica para servicios de salud está cubierto por nuestro plan? ..3-10
SECCIÓN 7 Reglas que rigen la propiedad del equipo médico duradero ...3-11
Sección 7.1 ¿Usted será dueño del equipo médico duradero después de una determinada cantidad de pagos conforme a nuestro plan?...3-11
CAPÍTULO 3
SECCIÓN 1
Lo que debe saber sobre cómo obtener cuidado médico
cubierto como miembro de nuestro plan
Este capítulo explica lo que debe saber sobre el uso del plan para obtener su cuidado médico cubierto. Ofrece definiciones de términos y explica las reglas que deberá seguir para recibir servicios y tratamientos médicos, y otros servicios para el cuidado médico cubiertos por el plan. Para ver detalles sobre qué cuidado médico cubre nuestro plan, consulte la “Tabla de beneficios médicos” del capítulo siguiente, capítulo 4 (“Tabla de beneficios médicos, qué está cubierto”).
Sección 1.1 ¿Qué son los proveedores de la red y los servicios cubiertos?
Las siguientes son algunas definiciones que pueden ayudarle a comprender cómo obtiene el cuidado y los servicios que usted tiene cubiertos como miembro de nuestro plan:
• Los proveedores son médicos y otros profesionales de cuidado de la salud con licencia del
estado para brindar cuidado y otros servicios médicos cubiertos. El término “proveedores” también incluye hospitales y otros centros de cuidado de la salud.
• Los proveedores de la red son médicos y otros profesionales de cuidado de la salud, grupos
médicos, hospitales y otros centros de cuidado de la salud con los que tenemos un convenio por el que aceptan nuestro pago como pago total. Hemos hecho los arreglos necesarios para que estos proveedores presten los servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Los proveedores de nuestra red nos facturan directamente a nosotros por el cuidado que le brindan a usted. Cuando usted consulta a un proveedor de la red, no paga nada por los servicios cubiertos.
• Los servicios cubiertos incluyen todo el cuidado médico, los servicios para el cuidado de la
salud, suministros y equipos cubiertos por nuestro plan. En la “Tabla de beneficios médicos” del capítulo 4 se detallan sus servicios cubiertos para el cuidado médico.
Sección 1.2 Reglas básicas para que su cuidado médico esté cubierto por el plan
Como plan de salud de Medicare y Medicaid, UnitedHealthcare Dual Complete® ONE (HMO SNP) debe cubrir todos los servicios cubiertos por Medicare Original.
El plan generalmente cubrirá su cuidado médico siempre y cuando:
• El cuidado que usted reciba esté incluido en la “Tabla de beneficios médicos” del plan
(esta tabla aparece en el capítulo 4 de esta guía).
• El cuidado que reciba se considere médicamente necesario. “Médicamente necesario”
significa que los servicios, suministros o medicamentos son necesarios para la prevención, el diagnóstico o el tratamiento de su condición médica y que cumplen con los estándares aceptados del ejercicio de la medicina.
• Tenga un proveedor de cuidado primario de la red que brinde y supervise su cuidado.
Como miembro de nuestro plan, debe elegir un proveedor de cuidado primario de la red (para obtener más información sobre este tema, consulte la sección 2.1 de este capítulo). • Reciba el cuidado de un proveedor de la red (para obtener más información sobre este tema,
consulte la sección 2 de este capítulo). En la mayoría de los casos, el cuidado que reciba de un proveedor fuera de la red (un proveedor que no forma parte de la red de nuestro plan) no estará cubierto. Las siguientes son tres excepciones:
-El plan cubre el cuidado de emergencia o los servicios requeridos de urgencia que usted reciba de un proveedor fuera de la red. Para obtener más información sobre este tema y ver el significado de cuidado de emergencia o servicios requeridos de urgencia, consulte la sección 3 de este capítulo.
-usted necesita cuidado médico que Medicare o Medicaid exige que nuestro plan cubra y los proveedores de nuestra red no pueden brindar este cuidado, usted puede obtenerlo de un proveedor fuera de la red. En esta situación, cubriremos estos servicios como si usted hubiera obtenido el cuidado de un proveedor de la red. Para obtener información sobre cómo conseguir la aprobación para consultar a un médico fuera de la red, consulte la sección 2.3 de este capítulo.
-El plan cubre los servicios de diálisis renal que usted reciba en un centro de diálisis certificado por Medicare cuando se encuentre temporalmente fuera del área de servicio del plan.