estéticos.
P
Con cobertura en casos de lesiones accidentales o para mejorar el funcionamiento de una parte deformada del cuerpo.
Con cobertura para todas las etapas de la reconstrucción de un seno después de una mastectomía y las necesarias para lograr una apariencia simétrica en el seno no afectado.
Zapatos ortopédicos.
P
Si los zapatos forman parte de una abrazadera ortopédica para pierna y están incluidos en el costo de la abrazadera, o los zapatos son para una persona con la enfermedad del pie diabético.
(Según se describe
específicamente en la “Tabla de beneficios médicos” de este capítulo).
Dispositivos de apoyo para los
pies.
P
Zapatos ortopédicos o terapéuticos para personas con la enfermedad del pie diabético.
Servicios que no están
cubiertos por Medicare Sin cobertura en ningún caso Con cobertura solo en situaciones específicas
Medicamentos con receta para
pacientes ambulatorios.
P
Se ofrece cierta cobertura de acuerdo con las pautas de Medicare.
(Según se describe
específicamente en la “Tabla de beneficios médicos” de este capítulo).
Histerectomía, ligadura de trompas o vasectomía por
elección, si la indicación primaria para estos procedimientos es la esterilización. Reversión de procedimientos de esterilización, dispositivos de erección
peneana por vacío o suministros anticonceptivos sin receta.
P
Servicios de naturopatía (que usan tratamientos alternativos o naturales).
P
(Según se describe
específicamente en la “Tabla de beneficios médicos” de este capítulo).
Servicios de laboratorio o de radiología prestados con fines de detección o en ausencia de enfermedad o síntomas.
P
(Según se describe
específicamente en la “Tabla de beneficios médicos” de este capítulo).
Servicio paramédico móvil (sistema artificial avanzado de mantenimiento de vida proporcionado por una entidad de servicios para emergencias, como una unidad de servicios paramédicos, que no proporciona traslado en ambulancia).
P
Cuando se cumplen los criterios de Medicare.
Servicios que no están
cubiertos por Medicare Sin cobertura en ningún caso Con cobertura solo en situaciones específicas
Características o accesorios opcionales, adicionales o de lujo para el equipo médico duradero, aparatos correctivos o prótesis que son principalmente para la comodidad o la conveniencia del miembro, o para moverse principalmente dentro de la comunidad, que incluyen, entre otros, la remodelación o el acondicionamiento de la casa o del automóvil y equipo para ejercicios.
P
Vacunas para viajes al extranjero.
P
Desintoxicación y rehabilitacióndel abuso de sustancias.
P
Según estén cubiertos de acuerdo con las pautas de Medicare.
Solicitudes de pago (pedir al plan que pague su parte de los costos) por medicamentos cubiertos enviadas 36 meses después de surtir su medicamento con receta.
P
Equipos o suministros que
acondicionen el aire, almohadillas térmicas, bolsas de agua caliente, pelucas y su cuidado, medias de compresión y otros equipos que no sean principalmente médicos.
P
Ningún cuidado que no es de emergencia recibido fuera de los Estados Unidos y sus territorios.
P
Revisamos periódicamente los nuevos procedimientos, dispositivos y medicamentos para
determinar si son seguros y eficaces para los miembros. Los nuevos procedimientos y tecnologías que sean seguros y eficaces cumplen los requisitos para ser servicios cubiertos. Si una nueva tecnología pasa a ser un servicio cubierto, estará sujeta a todos los demás términos y condiciones del plan, entre ellos, la necesidad médica y los copagos, coseguros y deducibles del miembro u
otras contribuciones de pago que correspondan.
Al determinar si cubriremos un servicio o no, usamos pautas exclusivas sobre tecnología para
analizar nuevos dispositivos, procedimientos y medicamentos, incluidos los relacionados con la salud del comportamiento o la salud mental. Cuando una necesidad clínica requiere una determinación rápida sobre el uso seguro y eficaz de una nueva tecnología o sobre la nueva aplicación de una tecnología existente para un miembro en particular, uno de nuestros directores médicos toma una determinación sobre la necesidad médica en función de la documentación médica del miembro en particular, el análisis de la evidencia científica publicada y, cuando corresponda, la opinión del profesional o del especialista pertinente con experiencia en esa tecnología.
Los códigos dentales correspondientes a los beneficios preventivos y de diagnóstico (cubiertos dentro de la red) son:
D0120: Evaluación bucal periódica, paciente establecido; D0140: Evaluación bucal limitada, centrada en el problema; D0150: Evaluación bucal integral, paciente nuevo o establecido; D0210: Serie completa de imágenes radiográficas intrabucales; D0220: Radiografía intrabucal periapical, primera placa; D0230: Radiografía intrabucal periapical, cada placa adicional; D0240: Radiografía intrabucal oclusal; D0270: Radiografía de aleta de mordida, una placa; D0272: Radiografías de aleta de mordida, dos placas; D0273: Radiografías de aleta de mordida, tres placas; D0274: Radiografías de aleta de mordida, cuatro placas; D0330: Radiografía panorámica; D1110: Profilaxis, adulto.
Los códigos dentales correspondientes a los beneficios integrales (cubiertos dentro de la red) son: Servicios restaurativos:
D2140: Amalgama, una superficie, diente primario o permanente; D2150: Amalgama, dos superficies, diente primario o permanente; D2160: Amalgama, tres superficies, diente primario o permanente; D2161: Amalgama, cuatro superficies o más, diente primario o permanente; D2330: Compuesto de resina, una superficie, diente anterior; D2331: Compuesto de resina, 2 superficies, diente anterior; D2332: Compuesto de resina, 3 superficies, diente anterior; D2335: Compuesto de resina, 4 superficies o más, o que afecta el ángulo incisal (diente anterior); D2390: Corona, compuesto de resina, diente anterior; D2391: Compuesto de resina, una superficie, diente posterior; D2392: Compuesto de resina, dos superficies, diente posterior; D2393: Compuesto de resina, tres superficies, diente posterior; D2394: Compuesto de resina, cuatro superficies o más, diente posterior; D2710: Corona, compuesto de resina (indirecto); D2740: Corona,
sustrato de porcelana o cerámica; D2750: Corona, porcelana fundida a metal muy noble; D2751: Corona, porcelana fundida a metal principalmente común; D2752: Corona, porcelana fundida a metal noble; D2791: Corona, totalmente de metal principalmente común fundido; D2792: Corona, totalmente de metal noble fundido; D2920: Fijación o recementación de corona; D2930: Corona de acero inoxidable prefabricada, diente primario; D2931: Corona de acero inoxidable prefabricada, diente permanente; D2940: Restauración protectora; D2950: Reconstrucción de muñón, incluye espigas; D2954: Perno y muñón prefabricados, además de corona.
Servicios de endodoncia:
D3310: Tratamiento de endodoncia, diente anterior (excluye restauración final); D3320: Tratamiento de endodoncia, premolar (excluye restauración final); D3330: Tratamiento de endodoncia, molar (excluye restauración final)
D4341: Raspado subgingival y alisado radicular, cuatro o más dientes por cuadrante;
D4342: Raspado subgingival y alisado radicular, de uno a tres dientes por cuadrante; D4355: Desbridamiento de boca completa para permitir una evaluación integral y un diagnóstico; D4910: Mantenimiento periodontal.
Dentaduras postizas:
D5110: Procedimiento periodontal no especificado, por informe; D5120: Dentadura postiza completa, mandibular; D5130: Dentadura postiza completa, mandibular; D5140: Dentadura postiza completa, mandibular; D5211: Dentadura postiza completa, mandibular; D5212: Dentadura postiza completa, mandibular; D5213: Dentadura postiza completa, mandibular; D5214: Dentadura postiza completa, mandibular; D5410: Dentadura postiza completa, mandibular; D5411: Dentadura postiza completa, mandibular; D5421: Dentadura postiza completa, mandibular; D5422: Dentadura postiza completa, mandibular; D5510: Dentadura postiza completa, mandibular; D5520: Dentadura postiza completa, mandibular; D5610: Dentadura postiza completa, mandibular; D5620: Dentadura postiza completa, mandibular; D5630: Dentadura postiza completa, mandibular; D5640: Dentadura postiza completa, mandibular; D5650: Dentadura postiza completa, mandibular; D5660: Dentadura postiza completa, mandibular; D5730: Dentadura postiza completa, mandibular; D5731: Dentadura postiza completa, mandibular; D5740: Dentadura postiza completa, mandibular; D5741: Dentadura postiza completa, mandibular; D5750: Dentadura postiza completa, mandibular; D5751: Dentadura postiza completa, mandibular; D5760: Dentadura postiza completa, mandibular; D5761: Dentadura postiza completa, mandibular.
Extracciones dentales quirúrgicas:
D7111: Extracción de restos de corona, diente temporal; D7140: Extracción, diente brotado o raíz expuesta (extracción con elevación o fórceps); D7210: Extracción de diente brotado que requiere extracción de hueso o segmentación del diente e incluye elevación del colgajo mucoperióstico, si se indica; D7250: Extracción de raíces dentales residuales (procedimiento de corte); D7310: Alveoloplastia junto con extracciones, cuatro o más dientes o espacios dentales, por cuadrante; D7311: Alveoloplastia junto con extracciones, de uno a tres dientes o espacios dentales, por cuadrante.
Servicios complementarios:
D9110: Tratamiento paliativo (de emergencia) del dolor dental, procedimiento menor. El plan no cubre:
• Servicios dentales, a menos que el plan determine que son razonables, clínicamente apropiados y médicamente necesarios.
• Costos de hospital. Costos de otros centros. • Trabajos estéticos.
• Trabajos reconstructivos. • Implantes dentales.
• Trabajos no relacionados con enfermedades dentales.
• Cargos de un centro por trabajos no realizados en un consultorio dental.
Dental Americana (American Dental Association, ADA).
• Trabajos cubiertos por el seguro de accidentes laborales. Trabajos cubiertos por otras leyes para empleadores. Trabajos que el gobierno (esto no significa Medicaid ni Medicare) realiza sin costo. • Trabajos cubiertos por un seguro automotor, médico o de otro tipo.
• Trabajos que comenzaron antes de la fecha de inicio del plan.
• Aparatos o trabajos que se realizaron antes de la fecha de inicio del plan.
• Coronas, puentes o cualquier trabajo que comenzaron antes de la fecha de inicio del plan. • Tratamiento de conducto radicular, si comenzó antes de la fecha de inicio del plan.
• Trabajos realizados después de la fecha de cancelación de la póliza.
• Trabajos realizados por alguien que tiene la misma dirección que la persona asegurada.
Trabajos realizados por la familia. (Esto significa su cónyuge, hermano, hermana, padre, madre, hijo o hija).
• Costo por faltar a una cita.
• Códigos de procedimientos dentales integrales que no están incluidos en la lista anterior de beneficios integrales.
Los límites del plan incluyen:
• El límite para el reemplazo de coronas, puentes o dentaduras postizas es de una vez en cinco años. Los procedimientos en las encías se limitan a 1 cada 24 meses por cuadrante.
• Los rebases de dentaduras postizas se limitan a una vez cada dos años. • La persona asegurada debe pagar los costos que excedan el máximo anual.
• El plan cubre la opción más económica de dos opciones de tratamiento. Si se usa la otra opción, el proveedor puede facturar la diferencia a la persona asegurada.
• El límite para los exámenes es de dos por año.
• El límite para radiografías de aleta de mordida es de dos por año. • El límite para radiografías periapicales es de dos por año.
• El límite para una serie completa de radiografías de boca completa o placa panorámica es de una cada tres años.
• El límite para limpiezas dentales (profilaxis) es de dos por año. Servicios de farmacia con límites
La mayoría de los miembros de TennCare, pero no todos, tienen beneficios de farmacia. Si usted también tiene Medicare, hay un mensaje importante para usted al final de esta sección.
Los hijos menores de 21 años que tienen beneficios de farmacia a través de TennCare no tienen
un límite en la cantidad de recetas que TennCare pagará por mes. Y los miembros adultos que están inscritos en el Grupo 1 de CHOICES o el Grupo 2 de CHOICES no tienen un límite mensual
en las recetas que TennCare pagará por mes.
Sin embargo, la mayoría de los adultos que tienen TennCare tienen un límite en la cantidad
de recetas que TennCare pagará por mes. TennCare Medicaid solamente pagará 5 recetas o
resurtidos por mes. Y solamente 2 de las 5 recetas pueden ser medicamentos de marca. Eso
recetas y resurtidos el primer día de cada mes. Este límite incluye las recetas por cuidado de la salud física y cuidado de la salud mental, o abuso de alcohol o de drogas.
¿Cómo sé si TennCare cubre mis medicamentos con receta? TennCare tiene una lista
de medicamentos con receta llamada Lista de Medicamentos Preferentes. La Lista de Medicamentos Preferentes incluye los medicamentos que cubre TennCare.
Hay medicamentos de marca y medicamentos genéricos en la Lista de Medicamentos Preferentes.
La mayoría de los adultos de TennCare tienen copagos por medicamentos con receta.
Usted puede obtener muchos de estos medicamentos en su farmacia con una receta de su
médico. Sin embargo, algunos de estos medicamentos deben tener una aprobación del Programa de Farmacia de TennCare antes de que usted pueda obtenerlos. Esta aprobación se llama
preautorización. Su médico debe pedir una preautorización para algunos de los medicamentos
de la lista. A veces, su médico puede cambiar su receta por un medicamento que no necesita preautorización. Sin embargo, si su médico le dice que usted debe usar un medicamento que necesita preautorización, él debe pedirla.
¿Qué ocurre si necesito más de 5 recetas o resurtidos por mes? Hay una lista de medicamentos
que no cuentan para alcanzar este límite. Se llama Lista de Medicamentos Exentos
porque los medicamentos están exentos de (no cuentan para alcanzar) su límite. (Las farmacias la llaman “Lista de Exención Automática”). Una vez que usted haya obtenido 5 recetas o 2
medicamentos de marca con receta en 1 mes, podrá seguir obteniendo los medicamentos de la
Lista de Medicamentos Exentos. La lista puede cambiar. Sin embargo, TennCare y su farmacia se
asegurarán de que los medicamentos de la lista más actualizada no cuenten para alcanzar su límite. ¿Necesita averiguar si un medicamento que toma está en esta lista? Pregunte a su médico o
farmacia. Para ver la lista más actualizada, puede usar Internet. Visite el sitio web de TennCare en
http://www.tn.gov/tenncare/mem-pharmacy.shtml. Haga clic en “Exempt” (Exento). O bien,
llame a Tennessee Health Connection al 1-855-259-0701. Pida que le envíen una copia por correo. Hay otra lista de medicamentos que puede ayudarle con su límite mensual. Se llama Lista de Límite Excedido. Después de que usted haya alcanzado su límite mensual (de 5 recetas o
2 medicamentos de marca con receta), su médico puede obtener la aprobación de TennCare
para pagar los medicamentos con receta de esta lista. (Las farmacias la pueden llamar “Lista de Confirmación del Profesional que Receta”).
Para obtener una aprobación de límite excedido, se deben cumplir todas estas condiciones:
1. El medicamento debe estar en la Lista de Límite Excedido.
2. Y su médico debe llamar a su plan de farmacia de TennCare para pedir una aprobación de límite excedido.
3. Además, su médico debe firmar una página de aprobación de su plan de farmacia de TennCare
y enviarla por fax dentro de los 3 días hábiles (sin contar fines de semana o días festivos). ¿Qué ocurre si se trata de un medicamento de la Lista de Límite Excedido que solamente necesita una vez? La página que debe firmar su médico dice que, si usted no obtiene ese
1. Usted tendrá que ser hospitalizado.
2. O, no podrá seguir viviendo en su domicilio. (Tendrá que ir a un asilo de convalecencia). 3. O, podría morir.
Si su médico envía por fax la página firmada a su plan de salud de farmacia, usted recibirá una aprobación para excederse del límite de ese medicamento por única vez. Si usted vuelve a necesitar el medicamento, su médico debe obtener otra aprobación del límite excedido.
¿Qué ocurre si se trata de un medicamento de la Lista de Límite Excedido que necesita seguir obteniendo durante mucho tiempo? La página que debe firmar su médico dice que usted debe
obtener ese medicamento y todos los demás medicamentos que paga TennCare cada mes.
También dice que, si usted no los obtiene, es probable que ocurra algo de lo siguiente en los próximos 90 días:
1. Usted tendrá que ser hospitalizado.
2. O, no podrá seguir viviendo en su domicilio. (Tendrá que ir a un asilo de convalecencia). 3. O, podría morir.
Si su médico envía por fax la página firmada a su plan de salud de farmacia, usted recibirá una aprobación para excederse del límite de ese medicamento. Esa aprobación de límite excedido
durará hasta que venza su receta (pero no más de 1 año).
Importante: Recuerde que algunos medicamentos necesitan la aprobación de TennCare
incluso antes de que usted exceda su límite. Ese es un tipo de aprobación diferente llamada preautorización. Es posible que los medicamentos de la Lista de Límite Excedido también
necesiten una preautorización. En ese caso, usted necesitará las dos aprobaciones para obtener
un medicamento de la Lista de Límite Excedido. Su médico puede ayudarle a obtener las dos
aprobaciones, si usted las necesita.
¿Qué ocurre si un medicamento de la Lista de Límite Excedido necesita una preautorización
y usted no tiene una? En ese caso, TennCare no pagará el medicamento. Si su médico pide una preautorización y la denegamos, le enviaremos una carta para explicarle por qué. También le
indicará cómo apelar si usted piensa que cometimos un error. La Lista de Límite Excedido puede
cambiar. Para averiguar si un medicamento está en la lista, hable con su médico o farmacia. Si desea ver la lista más actualizada, puede usar Internet. Visite el sitio web de TennCare en
http://www.tn.gov/tenncare/mem-pharmacy.shtml. Haga clic en “Over the Limit” (Lista de Límite Excedido). O bien, llame a Tennessee Health Connection al 1-855-259-0701. Pida que le
envíen una copia por correo.
Consejos útiles:
• Si el medicamento que usted está tomando excede su límite, pregúntele a su médico si usted necesita todo lo que está tomando. Si es así, pida ayuda a su farmacia para elegir los medicamentos que cuestan más. Cada mes, surta esos medicamentos primero para que TennCare los pague.
• Pregúntele a su médico o farmacia si su medicamento está en la Lista de Medicamentos Exentos.
• Pídale a su médico que le recete medicamentos que estén en la Lista de Medicamentos Preferentes.
• Pídale a su médico que le recete medicamentos genéricos siempre que sea posible.
• Pregúntele a su médico si su receta necesita una preautorización antes de que usted vaya a la farmacia.
Si tiene preguntas sobre su cobertura de medicamentos con receta de TennCare, llame a la
mesa de ayuda de farmacia de TennCare al 1-888-816-1680. Las llamadas son gratis.
Si tiene preguntas sobre sus medicamentos con receta, llame primero su médico. Si tiene
problemas para obtener sus medicamentos con receta, consulte la “Parte 5” de su Guía de TennCare.
A partir del 1 de octubre, usted tendrá un límite una vez en la vida en buprenorphine (como Suboxone®, Zubsolv® o Bunavail®). Un límite una vez en la vida es un límite para el resto del
tiempo que usted tenga TennCare. Todo lo que pagará TennCare por este medicamento es un total de 24 meses (2 años). Cuando TennCare haya pagado un total de 24 meses de este tipo de medicamento, dejaremos de pagarlo para siempre.
¿Está tomando este medicamento actualmente? Si es así, el 1 de octubre revisaremos cuánto hace que usted toma este medicamento. ¿Qué ocurre si el 1 de octubre hace 18 meses o más que toma este medicamento? En ese caso, TennCare solamente pagará el medicamento para usted durante 6 meses más. Antes de alcanzar su límite una vez en la vida, recibirá una carta del plan
de salud de farmacia de TennCare, Magellan Health Services. ¿Qué ocurre si necesita más de
este medicamento de lo que TennCare pagará? Usted tendrá que pagarlo. No estará cubierto por
TennCare.
Importante: Recuerde que, si usted también tiene Medicare, este límite de por vida no es para usted. La Parte D de Medicare paga sus beneficios de medicamentos con receta.
Aviso importante si usted tiene Medicare:
¿Es un adulto mayor de 21 años y tiene Medicare?
Usted recibe sus medicamentos con receta de la Parte D de Medicare, no del Programa de Farmacia de TennCare.
¿Es un hijo menor de 21 años y tiene Medicare?
Usted recibe la mayoría de sus medicamentos con receta de la Parte D de Medicare. TennCare no paga el copago por los medicamentos que cubre la Parte D de Medicare. TennCare solamente pagará sus medicamentos con receta si:
• Es un tipo de medicamento que TennCare cubre. • Y, es un tipo de medicamento que Medicare no cubre.