Sección 8.1 Muestre su tarjeta de ID de miembro
Para surtir su receta, muestre su tarjeta de ID de miembro del plan en la farmacia de la red que elija. Cuando muestre su tarjeta de ID de miembro del plan, la farmacia de la red facturará automáticamente al plan nuestra parte del costo de su medicamento con receta cubierto, si está cubierto por nuestro plan. También debería mostrar su tarjeta de Medicaid en caso de que el medicamento esté cubierto por Medicaid y no por nuestro plan.
Sección 8.2 ¿Qué debe hacer si no tiene consigo su tarjeta de ID de miembro?
Si no tiene la tarjeta de ID de miembro con usted cuando surta su receta, pida a la farmacia que llame al plan para obtener la información necesaria.
Si la farmacia no puede obtener la información necesaria, es posible que usted tenga que pagar el costo total del medicamento con receta cuando lo retire. (Luego puede pedirnos el reembolso. Consulte la sección 2.1 del capítulo 6 para obtener información sobre cómo pedir un
reembolso al plan).
SECCIÓN 9
Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones
especiales
Sección 9.1 ¿Qué sucede si está en un hospital o un centro de enfermería especializada por una estadía que está cubierta por el plan?
Si es admitido en un hospital o un centro de enfermería especializada por una estadía cubierta por el plan, en general cubriremos el costo de sus medicamentos con receta durante su estadía. Cuando abandone el hospital o el centro de enfermería especializada, el plan cubrirá sus
medicamentos siempre y cuando cumplan todas nuestras reglas de cobertura. Consulte las partes anteriores de esta sección que indican las reglas para obtener cobertura de medicamentos.
Sección 9.2 ¿Qué sucede si es un residente de un centro de cuidado a largo plazo?
Generalmente, un centro de cuidado a largo plazo (como un asilo de convalecencia) tiene su propia farmacia, o una farmacia que suministra los medicamentos a todos sus residentes. Si usted es un residente en un centro de cuidado a largo plazo, puede obtener sus medicamentos con receta a través de la farmacia del centro siempre que la farmacia forme parte de nuestra red. Consulte el Directorio de Farmacias para averiguar si la farmacia de su centro de cuidado
a largo plazo forma parte de nuestra red. Si no forma parte de nuestra red o si necesita más
información, comuníquese con el Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de esta guía).
¿Qué sucede si usted es un residente de un centro de cuidado a largo plazo y se hace miembro del plan?
Si necesita un medicamento que no está en nuestra Lista de Medicamentos o que tiene algún
tipo de restricción, el plan cubrirá un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de su membresía. El suministro total será de 98 días como máximo, o menos si su receta es por menos días. (Tenga en cuenta que la farmacia de cuidado a largo plazo podría suministrar el medicamento en cantidades menores por vez para evitar el desperdicio). Si usted es miembro del plan desde hace más de 90 días y necesita un medicamento que no está en nuestra Lista de Medicamentos, o si el plan tiene una restricción a la cobertura del medicamento, cubriremos un
suministro de 31 días como mínimo, o menos si su receta es por menos días.
Mientras esté usando el suministro temporal debe hablar con su proveedor para decidir qué hará cuando se le termine el suministro temporal. Es posible que haya otro medicamento cubierto por el plan que pueda ser tan eficaz como el anterior. O usted y su proveedor pueden pedir al plan que haga una excepción y cubra el medicamento de la manera que usted quisiera. Si usted y su proveedor quieren pedir una excepción, la sección 7.4 del capítulo 8 explica lo que deben hacer.
Sección 9.3 ¿Qué sucede si también recibe la cobertura de medicamentos de un plan del empleador o de un plan de grupo de jubilados?
¿Tiene actualmente cobertura de medicamentos con receta a través de su empleador (o el de su cónyuge) o de un grupo de jubilados? Si es así, comuníquese con el administrador de beneficios del grupo para que le ayude a determinar cómo funcionará su actual cobertura de medicamentos
con receta junto con nuestro plan.
En general, si usted tiene empleo actualmente, la cobertura de medicamentos con receta que usted obtenga de nosotros será secundaria a la cobertura de grupo de su empleador o de
Nota especial sobre la cobertura acreditable:
Cada año, su empleador o grupo de jubilados debe enviarle un aviso para indicarle si su cobertura de medicamentos con receta será “acreditable” para el próximo año calendario y las opciones que tiene para la cobertura de medicamentos.
Si la cobertura de su plan de grupo es acreditable, significa que el plan tiene una cobertura de
medicamentos que se espera que pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura estándar de medicamentos con receta de Medicare.
Guarde estos avisos sobre cobertura acreditable porque puede necesitarlos más adelante. Si se
inscribe en un plan de Medicare que incluye cobertura de medicamentos de la Parte D, es posible que necesite estos avisos para demostrar que ha mantenido una cobertura acreditable. Si no recibió un aviso sobre cobertura acreditable de su empleador o grupo de jubilados, puede obtener una copia si la solicita al administrador de beneficios de su empleador o grupo de jubilados, o al empleador o sindicato.
Sección 9.4 ¿Qué sucede si está en un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare?
Los medicamentos nunca están cubiertos por el centro de cuidados paliativos y nuestro plan al mismo tiempo. Si usted está inscrito en un centro de cuidados paliativos de Medicare y necesita un medicamento contra las náuseas, un laxante, un analgésico o un ansiolítico que no está cubierto por su centro porque no está relacionado con su enfermedad terminal ni condiciones relacionadas, nuestro plan debe recibir una notificación, ya sea del profesional que receta o de su proveedor de cuidados paliativos, que indique que el medicamento no está relacionado para que nuestro plan pueda cubrir el medicamento. Para evitar demoras en la obtención de medicamentos no relacionados que deberían estar cubiertos por nuestro plan, puede pedir al profesional que receta o al proveedor de cuidados paliativos que se aseguren de que tengamos la notificación de que el medicamento no está relacionado antes de que usted pida a una farmacia que surta su receta.
En caso de que usted revoque su elección de centro de cuidados paliativos o que sea dado de alta del centro de cuidados paliativos, nuestro plan debe cubrir todos sus medicamentos. Para evitar demoras en una farmacia cuando finalice su beneficio de centro de cuidados paliativos de Medicare, debe presentar documentación ante la farmacia para verificar su revocación o alta del centro. Consulte las partes anteriores de esta sección que indican las reglas para obtener cobertura de medicamentos de la Parte D.
SECCIÓN 10 Programas sobre la administración y la seguridad de
los medicamentos
Sección 10.1 Programas para ayudar a los miembros a usar los medicamentos de manera segura
Realizamos revisiones del uso de medicamentos de nuestros miembros para ayudar a garantizar que reciban el cuidado adecuado y de manera segura. Estas revisiones son muy importantes para los miembros que tienen más de un proveedor que les receta medicamentos.
Realizamos una revisión cada vez que usted surte una receta. También revisamos nuestros registros periódicamente. En estas revisiones buscamos problemas potenciales como:
• Posibles errores con los medicamentos
• Medicamentos que quizás no sean necesarios porque está tomando otro medicamento para tratar la misma condición médica
• Medicamentos que tal vez no sean seguros o apropiados para su edad o sexo
• Ciertas combinaciones de medicamentos que podrían hacerle daño si se toman al mismo tiempo • Recetas de medicamentos que tienen ingredientes a los que usted es alérgico
• Posibles errores en la cantidad (dosis) de un medicamento que toma
Si identificamos un posible problema en su uso de los medicamentos, hablaremos con su proveedor para corregirlo.
Sección 10.2 Programas de Administración de Terapia con Medicamentos para ayudar a los miembros a manejar sus medicamentos
Tenemos programas que pueden ayudar a los miembros que tienen necesidades complejas de salud. Por ejemplo, algunos miembros tienen varias condiciones médicas, toman muchos medicamentos a la vez y tienen costos altos de medicamentos.
Estos programas son voluntarios y gratis para los miembros. Un equipo de farmacéuticos y médicos elaboró los programas para nosotros. Los programas pueden asegurar que nuestros miembros aprovechen al máximo los medicamentos que toman.
Uno de los programas se llama Programa de Administración de Terapia con Medicamentos (Medication Therapy Management, MTM). Algunos miembros que toman medicamentos para diferentes condiciones médicas podrían recibir servicios a través de este programa. Un
farmacéutico u otro profesional de la salud harán una revisión integral de todos sus medicamentos. Usted puede hablar sobre cuál es la mejor manera de tomar sus medicamentos, cuáles son sus costos y sobre cualquier problema o pregunta que tenga con respecto a sus medicamentos con y sin receta. Recibirá un resumen por escrito de esta conversación. El resumen tiene un plan de acción de medicamentos que le recomienda lo que puede hacer para aprovechar al máximo sus medicamentos, con espacio para que tome notas o escriba alguna pregunta para hacerle al profesional en la próxima conversación. También recibirá una lista de medicamentos personal que incluirá todos los medicamentos que usted toma y por qué los toma.
Sería conveniente que le realicen una revisión de medicamentos antes de su visita de “bienestar” anual, para que pueda hablar con su médico sobre su plan de acción y lista de medicamentos. Llévelos a la visita o téngalos consigo en cualquier momento en que hable con sus médicos, farmacéuticos y otros proveedores de cuidado de la salud. Además, mantenga consigo su lista de medicamentos (por ejemplo, junto con su ID) en caso de que vaya al hospital o a la sala de emergencias.
Si tenemos un programa que se ajuste a sus necesidades, lo inscribiremos automáticamente y le enviaremos la información pertinente. Si decide no participar, notifíquenos y lo retiraremos del programa. Si tiene preguntas sobre estos programas, comuníquese con el Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de esta guía).
SECCIÓN 11 Le enviamos un reporte mensual llamado Explicación de
Beneficios de la Parte D
Nuestro plan lleva un registro de los costos de sus medicamentos con receta cuando usted surte o resurte recetas en la farmacia. En particular, llevamos un registro del total de gastos en medicamentos. Esta es la cantidad que otros pagan en su nombre, más la cantidad pagada por
el plan.
Nuestro plan preparará un reporte por escrito llamado Explicación de Beneficios de la Parte D
cuando usted haya surtido una o más recetas a través del plan durante el mes anterior. Incluye:
• Información de ese mes. Este reporte le brinda los detalles de pago de las recetas que ha
surtido en el mes anterior. Indica el total de gastos en medicamentos, lo que pagó el plan y lo que pagaron otras personas en su nombre.
• Totales del año desde el 1 de enero. Esto se llama información “del año hasta la fecha”.
Indica el total de gastos en medicamentos y el pago total de sus medicamentos desde que comenzó el año.
Ayúdenos a mantener su información de pagos de medicamentos actualizada.
Para llevar la cuenta de los gastos en medicamentos y de los pagos que usted realiza por sus medicamentos, usamos registros que obtenemos de las farmacias. Esto es lo que puede hacer para ayudarnos a mantener su información correcta y actualizada:
• Muestre su tarjeta de ID de miembro cuando le surtan una receta. Para asegurarse de
que estemos al tanto de los medicamentos con receta que surte, muestre su tarjeta de ID de miembro del plan cada vez que surta una receta.
• Envíenos la información sobre los pagos que otros hayan realizado por usted. También
se debe llevar un registro de los pagos realizados por otras personas y organizaciones. Debe llevar un registro de estos pagos y enviárnoslos para que podamos hacer un seguimiento. • Lea el reporte por escrito que le enviamos. Cuando reciba una Explicación de Beneficios de
la Parte D por correo, examínela para verificar que la información sea correcta y esté completa.
Si piensa que falta algo en el reporte o si tiene alguna pregunta, llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de esta guía). Asegúrese de guardar estos reportes, ya que son un registro importante de sus gastos de medicamentos.